下载文档原格式
根治性全膀胱切除术一概述根治性全膀胱切除术除膀胱全切外，尚需进行盆腔淋巴结清扫术，包括骼总、髂内、髂外及闭孔血管旁的淋巴组织。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式一般采用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。
2.术前准备（1）手术前肠道准备。
（2）贫血严重者先行输血等治疗。
（3）改善心、肺、肝及肾功能。
（4）备血1200～1600ml。
三适应证1.肌层浸润性膀胱癌，复发性膀胱癌；原位癌2.边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。
3.膀胱鳞状细胞癌及腺癌。
四禁忌证1.已有远处转移的膀胱癌。
2.心、肺、肝及肾功能严重障碍及体质极度衰弱，不能耐受手术者。
五手术步骤1.开放手术手术大体步骤：①剖腹探查。
②结扎髂内动脉。
③切断输尿管。
随后，结扎切断两输精管。
④处理侧后韧带。
⑤切断耻骨前列腺韧带。
最后，显露耻骨前列腺韧带，结扎后切断。
⑥切除膀胱，腹部切口应行减张缝合。
⑦切开髂血管鞘，沿髂总血管及髂外血管至腹股沟内环处将血管周围的淋巴脂肪组织整块切除。
⑧髂内动脉结扎后，将其旁淋巴脂肪组织切除。
⑨切除闭孔血管旁淋巴组织。
2.微创手术手术大体步骤：①制备气腹并放置套管。
②游离双侧输尿管并行扩大淋巴结清扫。
③游离精囊、输精管及前列腺背侧。
④离断输尿管，分别处理膀胱及前列腺侧血管蒂。
⑤显露耻骨后间隙，缝扎DVC，离断尿道。
⑥根据患者具体情况行尿流改道术。
⑦留置引流管，关闭切口。
六术后并发症1.出血。
2.感染。
3.直肠损伤。
4.无尿。
5.伤口破裂。
七注意事项1.注意保持各引流管的通畅。
防止上行感染。
2.盆腔引流管可考虑负压吸引，以防引流不畅而导致盆腔感染。
术后3天，无引流液时拔除。
3.应用抗生素预防感染。
4.禁食至肛门排气后进流质饮食，1周后进半流质饮食。
5.禁食期间由静脉补充水、电解质、氨基酸及脂肪乳等。
6.术后7～8天拆线。
八术后饮食待患者肠道吻合口逐渐愈合、肠功能逐渐恢复后给予适当饮食，饮食应清淡、富含营养，忌食辛辣刺激、粗纤维食物。
论文题目：膀胱癌的手术治疗技术与手术方式选择摘要：膀胱癌是泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一，手术治疗在膀胱癌的治疗中起着重要作用。
本文将综述膀胱癌的手术治疗技术及手术方式选择，包括传统手术、膀胱保留手术、机器人辅助手术等，并讨论其临床应用和发展趋势。
1. 传统手术治疗●膀胱全切除术（RC）：膀胱全切除术是治疗膀胱癌的标准手术之一，包括根治性膀胱切除和尿路重建，适用于肌层浸润性及更高级别的膀胱癌。
●部分膀胱切除术：对于早期、表浅性膀胱癌，可考虑进行部分膀胱切除术，保留膀胱功能的同时尽可能切除肿瘤组织。
2. 膀胱保留手术●经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）： TURBT是治疗早期非肌浸润性膀胱癌的常用手术方法，通过膀胱镜切除肿瘤组织，保留膀胱功能。
●膀胱黏膜剥离术：对于表浅性膀胱癌，可考虑进行膀胱黏膜剥离术，通过剥离病变组织保留膀胱功能。
3. 机器人辅助手术●机器人辅助膀胱全切除术（RARC）： RARC结合机器人技术对膀胱全切除术进行辅助，具有更精细的操作和更快的康复优势。
●机器人辅助部分膀胱切除术（RAPC）： RAPC结合机器人技术进行部分膀胱切除术，保留膀胱功能的同时尽可能切除肿瘤组织。
4. 术后管理和康复●尿路重建：膀胱全切除术后需进行尿路重建术，包括尿液引流方式选择和术后并发症的预防和处理。
●康复训练：对于膀胱保留手术和机器人辅助手术患者，进行术后康复训练，恢复膀胱功能和生活质量。
5. 发展趋势●个体化治疗：针对患者的肿瘤特征和个体情况选择最合适的手术方式和治疗方案。
●精准化手术：结合影像学、生物学和机器人技术的发展，实现膀胱癌手术的精准化和个体化。
结论：膀胱癌的手术治疗技术和方式选择取决于患者的肿瘤特征和个体情况。
传统手术、膀胱保留手术和机器人辅助手术各有优缺点，未来发展趋势是向个体化和精准化方向发展，以提高手术效果和患者生活质量。
“达芬奇”手术治疗膀胱癌
作者：刘宇春
来源：《健康博览》 2015年第9期
93岁的陈大爷因膀胱癌在南京鼓楼医院泌尿外科接受了机器人辅助根治性手术治疗，手术进行得非常顺利，由于机器人手术创伤小，术中出血少，手术时间短，术后恢复非常顺利，很快就出院了。
陈大爷除了血压和血糖稍高外，平素身体还不错，但两个月前出现血尿，经过一番检查，发现患有膀胱癌，由于肿瘤侵犯了尿道口，引起双侧肾积水和血尿，如果不及时手术，最终可能会引发大出血危及生命，如果采用传统手术，手术创伤大、手术时间长、术中出血多，对于93岁的老人来说，这些都不利于其后期康复，因此，鼓楼医院泌尿外科郭宏骞主任对老人各方面的情况进行权衡后决定为其采用最为微创的机器人手术。
机器人手术可以用于普外科、泌尿外科及妇产科手术，其优点就是微创和精准。
南京鼓楼医院2014年引进达芬奇机器人（全称为“机器人辅助内窥镜手术操作系统”），截止目前，已完成机器人手术共计200余台，其中泌尿外科达芬奇机器人手术150例，其中约95%为泌尿系统肿瘤，包括前列腺癌、肾癌、肾盂癌以及膀胱癌等，其中前列腺癌根治术最多，达41例。
据郭宏骞主任介绍，在泌尿外科手术中，达芬奇机器人手术系统主要用于盆腔的前列腺癌切除、膀胱尿道吻合等，其设备优势在于可更精细地辅助手术医师完成分离切除等操作，保护血管神经，使得术后并发症出现概率大大降低，尤其是尿失禁及性功能障碍等。
3D放大的高清影像系统可更清晰准确地在镜下还原盆腔深处器官的解剖位置，显示神经及血管脉络，显现微小淋巴结，机械手臂辅助手术医师实现人手无法比拟的稳定、精确、细致操作，可进一步降低术中出血及邻近血管神经损伤的发生，显著改善患者术后康复。
（刘宁春）
编辑/朱建平。
机器人辅助技术与普通腹腔镜手术行根治性膀胱切除术的效果比较黄新冕;郑玮;王帅;祁小龙;张琦;刘锋;张大宏【摘要】目的比较机器人辅助技术与普通腹腔镜手术行根治性膀胱切除术的围手术期结果及并发症发生情况.方法回顾性分析84例接受腹腔镜膀胱癌根治性切除术(LRC)与75例接受机器人辅助膀胱癌根治性切除术(RARC)患者的临床资料,比较两组患者手术时间、术中出血量、术中输血比例、术中输血量、术后进食时间、住院时间及并发症发生率等指标.结果经单因素分析,LRC组在手术时间、术后并发症发生率等方面均优于RARC组(均P＜0.05);两组患者术中出血量、术中输血比例、术中输血量、术后进食时间、住院时间等比较,差异均无统计学意义(均P ＞0.05).经多因素分析,相较于LRC,RARC组手术时间更长(OR=42.96,95％CI:19.03～66.88,P＜0.05).结论与普通腹腔镜手术比较,机器人辅助技术对膀胱癌的围手术期结果及术后并发症发生率方面无明显优势.【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2019(041)007【总页数】3页(P694-696)【关键词】膀胱癌;机器人辅助腹腔镜手术;腹腔镜;膀胱癌根治性切除术【作者】黄新冕;郑玮;王帅;祁小龙;张琦;刘锋;张大宏【作者单位】310014杭州,浙江省人民医院泌尿外科;310014杭州,浙江省人民医院泌尿外科;310014杭州,浙江省人民医院泌尿外科;310014杭州,浙江省人民医院泌尿外科;310014杭州,浙江省人民医院泌尿外科;310014杭州,浙江省人民医院泌尿外科;310014杭州,浙江省人民医院泌尿外科【正文语种】中文膀胱癌发病率在全球所有恶性肿瘤中排第11位，在男性恶性肿瘤中排第7位[1]。
2015年我国膀胱癌发病率为80.5‰，死亡率为32.9‰，其中男性患者的发病率和死亡率分别为62.1‰和25.1‰[2]。
开放膀胱癌根治性切除术及盆腔淋巴结清扫是肌层浸润型膀胱癌的传统标准治疗方式，但开放膀胱癌根治性切除术后并发症发生率往往较高。
机器人辅助泌尿外科手术的技巧1. 简介随着科技的不断发展，机器人技术在医疗领域扮演着越来越重要的角色。
在泌尿外科手术中，机器人辅助手术已经成为一种常见的选择。
本文将介绍机器人辅助泌尿外科手术的技巧，并探讨其在提高手术效果和患者康复方面的优势。
2. 机器人系统机器人辅助泌尿外科手术主要依赖于先进的机器人系统，其中最常用的是达芬奇机器人系统。
该系统由一个外科手术台、操纵杆和视觉控制台组成。
外科医生通过操纵杆进行操作，同时视觉控制台提供高清晰度、三维图像，使医生能够更准确地进行操作。
3. 操作技巧3.1. 确定适应症在选择机器人辅助泌尿外科手术时，首先需要确定适应症。
目前，机器人辅助手术主要用于前列腺癌、肾癌和膀胱癌等疾病的治疗。
对于特定的患者，机器人辅助手术可能是更好的选择，因为它可以提供更精确、更稳定的操作。
3.2. 术前准备在手术前，医生需要进行详细的术前评估和准备。
这包括患者的身体检查、影像学检查和实验室检查等。
医生还需要规划手术方案，并与团队成员进行充分沟通和讨论。
3.3. 操作步骤机器人辅助泌尿外科手术的操作步骤如下：3.3.1. 麻醉和定位患者会接受全身麻醉，并被放置在手术台上。
医生会利用机器人系统进行定位，以确保手术器械能够准确地进入体内。
3.3.2. 插管和气腹在插管过程中，医生会将气管插管引入气管，并通过机器人系统进行监控。
随后，医生会注入二氧化碳气体，以便扩大腹腔，为手术提供更好的视野和操作空间。
3.3.3. 手术器械进入通过机器人系统，医生可以将手术器械准确地引入体内。
这些器械包括镜头、剪刀、钳子等。
医生可以通过操纵杆进行精确的操作，并通过视觉控制台获得清晰的图像。
3.3.4. 操作和缝合在手术过程中，医生会根据需要进行切除、缝合和修复等操作。
机器人系统提供了高精度的操作平台，使医生能够更加准确地处理组织和血管。
3.4. 术后护理手术结束后，患者需要进一步的康复和护理。
这包括监测患者的生命体征、观察伤口愈合情况以及提供必要的药物治疗等。
ADOPT护理模式在机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除术中的应用效果张小青，陈慧，张银，周泽宇（南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科 江苏 南京 210008）摘 要目的：探究以解决问题为导向的态度-定义-开放思维-计划-实施护理模式在机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除术（RALRC）中的应用效果。
方法：采用回顾性研究方式，选取2022年4月-2023年6月于鼓楼医院泌尿外科ADOPT解决问题护理模式下行RALRC手术患者66例为观察组，选取2020年1月-2022年3月入院并在本院行常规护理管理模式下RALRC手术患者60例为对照组。
比较两组患者引流管放置时间、胃管拔除时间、排气时间、住院天数、住院总费用、术后疼痛评分、自我护理能力实施量表（ESCA）评分的差异。
结果：观察组引流管放置时间、胃管拔除时间、排气时间、住院天数较对照组更短、住院总费用较对照组更少，自我护理能力更好，术后24 h、术后2 d 、3 d、5 d 疼痛视觉模拟（VAS）评分更低（P<0.05）。
结论：以解决问题为导向的ADOPT护理模式可提高RALRC患者康复效率，改善患者自我护理能力。
关键词态度-定义-开放思维-计划-实施护理模式；机器人辅助手术；腹腔镜根治性膀胱切除术中图分类号 R694 R473.6 文献标识码 A 文章编号 2096-7721（2024）02-0199-07ADOPT nursing care model in robot-assisted laparoscopic radicalcystectomyZHANG Xiaoqing, CHEN Hui, ZHANG Yin, ZHOU Zeyu(Department of Urology, Nanjing Drum Tower Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University, Nanjing 210008, China)Abstract Objective: To explore the effect of the ADOPT (Attitude, Definition, Open mind, Planning, Try it out) problem solving model in robot-assisted laparoscopic radical cystectomy (RALRC). Methods: A retrospective study was conducted. A total of 66 patients who underwent RALRC with ADOPT nursing intervention in the Department of Urology, Nanjing Drum Tower Hospital from April 2022 to June 2023 were selected as the observation group, and 60 patients who were performed RALRC from January 2020 to March 2022 under the conventional nursing intervention were selected as the control group. The differences in drainage tube indwelling time, removal time of gastric tube, total hospitalization cost, postoperative pain score, incidence of adverse reactions, and Self-care Ability Implementation Scale (ESCA) scores were compared between the two groups. 收稿日期：2023-11-20 录用日期：2023-12-30Received Date: 2023-11-20 Accepted Date: 2023-12-30基金项目：国家自然科学基金项目（81802535）Foundation Item: National Natural Science Foundation of China (81802535)通讯作者：陈慧，Email：*******************Corresponding Author: CHEN Hui, Email: *******************引用格式：张小青，陈慧，张银，等. ADOPT护理模式在机器人辅助腹腔镜下根治性膀胱切除术中的应用效果[J].机器人外科学杂志（中英文），2024，5（2）：199-205.Citation: ZHANG X Q, CHEN H, ZHANG Y, et al. ADOPT nursing care model in robot-assisted laparoscopic radical cystectomy [J]. Chinese Journal of Robotic Surgery, 2024, 5(2): 199-205.Results: The drainage tube indwelling time, removal time of gastric tube, exhaust time and length of hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group, and the total hospitalization cost was less than that in the control group. The self-care ability of patients in the observation group was better and the visual analogue scale (VAS) scores were lower at 24 h, 2 d, 3 d and 5 d after surgery (P<0.05). Conclusion: ADOPT nursing intervention can improve the self-care ability and rehabilitation efficiency of patients under RALRC.Key words Attitude-Definition-Open mind-Planning-Try it out Nursing Care Model; Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Radical Cystectomy随着医疗技术的不断发展，机器人辅助腹腔镜手术在临床中的应用越来越广泛[1-2]。
机器人辅助手术在现代医学领域中，机器人辅助手术已成为一种越来越普遍的技术。
随着科技的不断进步，机器人辅助手术在手术领域发挥着日益重要的作用。
本文将就机器人辅助手术的定义、应用领域以及优势等方面进行讨论。
一、机器人辅助手术的定义机器人辅助手术，简称RAS (Robotic-Assisted Surgery)，是指在外科手术过程中通过机器人系统实现手术器械的灵活操控和精确操作的一种新技术。
这种技术使得外科医生可以通过控制台上的操作臂进行手术，同时借助机器人系统的高精确度和灵活性，提高手术的精确性和安全性。
二、机器人辅助手术的应用领域1.泌尿外科手术：机器人辅助手术已成功应用于肾脏切除、膀胱手术等泌尿外科手术中，通过精确的操作，减少手术创伤、缩短术后恢复时间。
2.胸外科手术：在肺癌手术等胸外科手术中，机器人辅助手术可减少手术损伤，提高手术精确度，缩短住院时间。
3.妇科手术：机器人辅助手术在妇科手术领域中得到广泛应用，如子宫肌瘤切除、子宫及卵巢手术等，减少了手术对患者的创伤，提高了手术的安全性。
4.神经外科手术：机器人辅助手术在脑部手术中，可提高手术切除的精确性，降低手术风险，减少对患者的创伤。
三、机器人辅助手术的优势1.精确性：机器人辅助手术通过高精度的机器人系统，使外科医生能够进行更加精确的手术操作，大大降低手术风险。
2.稳定性：机器人系统能够消除人手颤抖等因素，保持手术过程的稳定性，提高手术效果。
3.三维视觉：机器人辅助手术系统提供高清晰的三维视觉功能，使医生能够清晰地观察手术部位，准确定位和操作。
4.小创伤：相比传统开放手术，机器人辅助手术只需要进行少量的切口，减少了手术对患者的创伤，缩短了术后恢复时间。
5.快速恢复：机器人辅助手术能够减少手术创伤和出血量，使患者更快恢复正常生活及工作。
四、机器人辅助手术的挑战与展望虽然机器人辅助手术在许多领域已经取得了显著的进展，但仍然存在一些挑战。
首先，机器人辅助手术的设备和培训费用较高，限制了其在医疗机构中的普及和应用。
•指南与共识•《中国机器人辅助根治性膀胱切除术专家共识》—全腹腔内尿流改道解读王东范世达（四川省医学科学院・四川省人民医院机器人微创中心，四川成都610072）【摘要％根治性膀胱切除术（RC）是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准，但尿流改道方式目前*无统一标准&对一般情况较好、术后生活质量要求较高46者可选择正；可控膀胱替代术，但手术步骤复杂、手术时间长、术后并发症相对较多，且对主刀医生要求较高，故限制了其推广&随着人工智能在医学领域4不断发展，医用手术机器人已广泛应用，机器人辅助全腹腔内尿流改道具有较多优势，且术后并发症、肿瘤学及功能学结果均较好，预测该法将会成为一种主流术式&本文就《中国机器人辅助根治性膀胱切除术专家共识》一全腹腔内尿流改道进行解读，以指导临床医生学习与应用&【关键词】膀胱切除；尿流改道；达芬奇机器人手术系统；解读【中图分类号】R737.14【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.16723511.2019.0&002Interpretation of expert consensus on total intraperitoneal urinary diversion in robotcc assisted radical cystectomy in ChinaWANG Dong，FAN Shida(Robot Minimally Invasive Center，Sichuan Academy of Medical Science，Sichuan Provincial People"s Hospital，Chengdu610072，China)【Abstract】Radical cystectomy is the gold standard for the treatment of myometrial invasive bladder cancer，but there is no uniform standard for urinary flow diversion.For patients with better general condition and higher quality of postoperative quality of life，patients with orthotopic bladder control can be selected，but the surgical procedure is complicated theoperatontme,slong thepostoperatvecomplcat,onsarerelatvely more andtherequ,rementsforthesur-geon are more High，so limit its promotion.With the continuous development of artificial intelligence in the medical field，medical surgical robots have been widely used in the medical field.Robot-assisted total intra-abdominal urinary diversion hasmanya;vantages an;postoperativecomplications oncologyan;functionalresultsarewelcome pre;ictthatitwi l become a mainstream.【Key words%Bladdertomy；Urinary diversion；Davinci Surgical System；Interpretation执行编委简介：王东，教授，主任医师，硕士生导师，四川省人民医院机器人微创中心主任，中德机器人手术合作中心中方主任，达芬奇手术机器人中国泌尿外科临床手术教学示范中心负责人，首批中华医学会县级医院泌尿腔镜培训基地负责人，四川省卫生计生首席专家、学术技术带头人；全省首位全球注册达芬奇医生，完成机器人手术1200余例，2018年获亚洲机器人大会最高荣誉“机器人大师”奖；四川省医学会医用机器人和医学智能化专委会主委，中华医学会泌尿外科学分会（CUA）机器人学组副组长，CUA泌尿男科工程学组委员，中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会常委，中国医师协会医学机器人医师分会、内镜医师分会、智慧医疗分会委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员，中国研究型医院学会/海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专委会委员，成筍市人工智能产业协会医疗人工智能专委会主委。
机器人辅助根治性膀胱切除术＋体内回肠膀胱术手术经验分享（附光盘）沈周俊;王晓晶;何威;谢欣【摘要】虽然开放根治性膀胱切除术（open radical cystectomy ，ORC）是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准，但机器人辅助根治性膀胱切除术（robot‐assisted radical cystectomy ，RARC）的应用报道目前越来越多。
RARC在达到和ORC 一样的瘤控手术效果的同时更为微创。
机器人手术系统的巨大优势是开放和传统腹腔镜无法比拟的，例如手术视野、灵巧性、精确性和稳定性。
因此， RARC在背深静脉复合体缝合，新膀胱和尿道吻合，神经血管束的保留等操作方面有得天独厚的优势。
机器人手术系统的应用也使完全体内尿流改道成为可能。
%Although open radical cystectomy (ORC) remains the gold standard of care for muscle‐invasive bladder cancer , robot‐assisted radical cystectomy (RARC) continues to gain wider acceptance .RARC maintains the oncologic principles of open radical cystectomy while providing the potential benefits of a minimally invasive approach .The unsurpassed visualization , precision ,dexterity and control provided by the da Vinci System offer the potential benefits for precise suturing of the DVC , creating of watertight urethra‐neobladder anastomosis ,and enhanced ability to preserve the neurovascular bundles in appropri‐ately selected patients ,which makes intracorporeal urinary diversion possible .Total intracorporeal RARC aims to offer the benefits of a complete minimally invasive approach while replicating the oncologic outcomes of open surgery .【期刊名称】《现代泌尿外科杂志》【年(卷),期】2014(000)012【总页数】4页(P773-776)【关键词】机器人辅助根治性膀胱切除术;体内尿流改道术;回肠【作者】沈周俊;王晓晶;何威;谢欣【作者单位】上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025;上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科，上海 200025【正文语种】中文【中图分类】R737目前开放根治性膀胱切除术（open radical cystectomy，ORC）＋双盆腔淋巴清扫术＋尿流改道术仍是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准［1］。
根治性膀胱切除术（4）：机器人辅助根治性膀胱切除术
一、术前检查和护理
RARC 和ORC 在术前准备方面没有关键区别。
手术后加速恢复(ERAS) 协议是多学科和多模式的围手术期护理途径，旨在通过维持术前器官功能和减少手术后的压力反应来实现手术后的早期恢复[ 149 ]。
ERAS 途径还包括术前咨询和教育，提供有关手术和尿流改道的口头和书面信息。
术中建议包括保持体液平衡和避免硬膜外麻醉[ 150]。
在我们的机构，所有计划RARC 的膀胱癌患者都会参加每周一次的NEEW（营养、教育、运动和福祉）膀胱切除术路径会议，由外科医生、麻醉师、物理治疗师、职业治疗师、营养师对他们进行评估、社会工作者、造口护士和肿瘤专科护士 [ 151 ]。
建议患者在手术前 2 天食用低残留饮食，但可以在手术前 6 小时继续进食，并在手术前 2 小时饮用液体。
不进行肠道准备。
患者在诱导时给予一剂厄他培南用于围手术期预防。
二、患者定位和端口放置
在全身麻醉下，患者以30° 截石特伦德伦伯卧位定位，双臂内收并塞入两侧。
必须填充所有压力点，并将患者固定在桌子上。
对于肥胖患者等心肺并发症风险较高的患者，使用Xi Da Vinci® 时，机器人可以停靠在患者的一侧，而患者则处于仰卧位。
手术区域（腹部、会阴和腹股沟）消毒后，插入一根18 French Foley 导管和鼻胃管。
使用气腹针或使用开放式Hasson 技术对腹部进行充气。
使用标准的六端口经腹膜方法（图14.11）。
8 毫米相机端口首先放置在脐上方和左侧一英寸处。
然后检查腹腔。
所有其他端口都在视觉下引入。
除了15-mm 辅助端口和 5-mm 吸入端口外，还引入了三个 8-mm 机器人套管针。
额外放置一个 15 毫米短的耻骨上端口，以便在手术结束时进行肠吻合。
图 14.11
端口配置
三、机器人辅助男性根治性膀胱切除术
“空间技术”之前已经描述过[ 152 ]。
该技术将程序解构为离散
的步骤，便于教学和可重复性。
保留神经的RARC 可考虑作为低疾病阶段且术前有效的患者的一种选择。
应首先排除前列腺癌，仅应向积极主动的患者提供保留神经的治疗[ 153 ]。
（使用的仪器是ProGrasp 钳、单极钩、马里兰双极钳、眼镜蛇钳和针头驱动器）。
输尿管周围空间
使用第四臂牵开右侧的升结肠和左侧的乙状结肠，以暴露腹膜后。
随后在髂总动脉分叉处纵向切开后腹膜。
然后用足够的输尿管周围组织识别和解剖输尿管，直到输尿管膀胱交界处（图14.12）。
图 14.12
输尿管周围空间
骨盆外侧空间
这是通过以曲棍球棒方式在内侧脐韧带外侧切开腹膜来识别的。
输精管被遇到、解剖和分裂。
进行钝、扫和横向到内侧的运动。
继续解剖直到到达盆腔内筋膜（图14.13）。
如果计划保留神经 RARC，则骨盆内筋膜保持完整。
此步骤通过将输尿管周围空间与骨盆外侧空间连接来完成。
输尿管的远端被 2 个连续的 Hem-O 锁夹住，输尿管在夹子之间分开。
取初始远端输尿管标本进行组织病理学分析。
图14.13
骨盆外侧空间
直肠前间隙
此步骤首选零度透镜。
该空间由后方的直肠和前方的膀胱、前列腺和精囊组成。
横向边界是血管和神经血管蒂。
横向切开两个输尿管之间的腹膜。
这个空间被直截了当地解剖，通常在 Denonvilliers 筋膜的前缘和后缘之间，并在远端直到前列腺的顶点（图14.14）。
图14.14
直肠前间隙
外侧血管蒂的控制
使用带有ProGrasp 的第四臂对膀胱施加内侧牵引有助于暴露膀胱的外侧血管蒂。
如果计划使用非神经保留RARC，则使用血管吻合器 Endo-GIA™（美国明尼苏达州弗里德利的美敦力公司）分割外侧椎
弓根（图14.15）。
然而，如果计划进行保留神经的 RARC，则进行神经血管蒂的无热解剖，并使用Hem-o-lock 夹和明智的双极烧灼来实现止血（图14.16）。
图 14.15
神经血管束的非神经保留控制图 14.16
神经血管束的神经保留控制
前膀胱间隙和根尖剥离（DVC 控制和尿道横断）
一旦后部解剖完成，切开正中脐韧带（脐尿管）以从前腹壁释放膀胱。
这也被称为“膀胱下垂”。
解剖耻骨后脂肪，烧灼浅背静脉。
如果计划进行回肠导管尿流改道，则使用电灼或Endo-GIA 吻合器分割背静脉复合体(DVC)。
对于大陆尿流改道候选者，用冷剪刀对DVC 进行无热分割（图14.17）。
将Hem-o-lock 夹应用在前列腺尖远端的尿道上，以防止尿液溢出，然后切割尿道以释放标本。
对于保留神经的 RARC，DVC 被直接解剖和控制。
在½ 圆针上使用 2–0 带刺 V-loc ™ 可吸收缝合线（美国明尼苏达州美敦力公司），水平连续缝合线用于固定DVC 复合体。
切开尿道后，将膀胱放入Endo Catch 袋（Covidien，都柏林，爱尔兰）中。
冲洗盆腔并检查是否有出血。
图14.17
背静脉复合体
四、机器人辅助女性骨盆前部切除术
男性和女性膀胱切除术有共同的步骤。
关键差异将在下面突出显示。
保留内生殖器官的膀胱切除术（保留器官的膀胱切除术）在患有低风险和局限膀胱癌的女性中是可行的，并且通过适当的病例选择，该技术已显示出令人满意的功能和肿瘤学结果[ 154、155、156 ]。
卵巢蒂的控制
在双侧髂总血管上方几厘米处进行垂直切口。
在划分任何解剖标志之前识别所有解剖标志至关重要。
完成输尿管解剖后，使用第四机械臂上的眼镜蛇抓握器收回子宫。
使用 Hem-o-lok® 夹（北卡罗来纳
州三角研究园的 Teleflex Medical）或 Endo-GIA 45-mm 血管吻合器识别、解剖和分割漏斗部盆腔悬韧带和卵巢蒂（美敦力，弗里德利，美国明尼苏达州）。
沿输卵管外侧的阔韧带向两侧的膀胱进一步切开后腹膜。
当遇到圆韧带时，将它们切开。
解剖子宫动脉并在每一侧分开（图1）。
14.18 )。
图 14.18
卵巢蒂的控制输尿管周围和盆腔外侧间隙类似于男性膀胱切除术的步骤。
直肠前间隙
使用第四臂，将子宫向前抬向腹壁。
切开外侧盆腔间隙和子宫后部之间的后腹膜。
使用由右侧助手手动操作的苹果或海绵棒，可以识别子宫阴道交界处的正确平面。
使用单极烧灼打开该平面（图14.19）。
图 14.19
直肠前间隙血管蒂和前膀胱间隙步骤与男性膀胱切除术相似。
根尖剥离（DVC 控制和尿道横断）
通过近端牵引和手动操作Foley 导管，在体内进行尿道解剖以完成尿道切除术（图14.20）。
如果计划的尿流改道是新膀胱，应尝试用冷剪刀解剖最大限度地保留尿道长度。
将整个标本放入回收袋中，然后经阴道取出。
图 14.20
尿道切除术
阴道闭合
第四臂用于向前翻转阴道后壁。
两条 2/0 Vicryl V-loc 缝合线用于闭合阴道（图14.21）。
直到盆腔淋巴结切除术完成才能取出所有标本，阴道才会关闭。
图 14.21
阴道闭合
机器人辅助扩大盆腔淋巴结清扫
作者更喜欢进行扩大盆腔淋巴结清扫术(PLND)。
边界是远端的Cloquet 淋巴结和回旋髂血管，内侧是闭孔神经和血管，外侧是生殖股神经，近端是髂总动脉。
扩大的PLND 包括闭孔、骶前和髂淋巴结。
在穿过髂总血管的输尿管水平切开腹膜后。
继续解剖，暴露腰大肌和生殖股神经。
首先收获髂内淋巴结，暴露闭孔神经和血管。
然后继续
进行尾部解剖，直到到达Cloquet 的淋巴结。
然后通过打开髂外动脉和静脉之间的筋膜来解剖马赛三角区内的淋巴结。
髂外静脉向内侧回缩，附着在腰大肌上的淋巴结被释放，直到看到闭孔神经（图14.22）。
图 14.22
盆腔淋巴结清扫
结论
机器人辅助根治性膀胱切除术已获得广泛接受并越来越受欢迎。
尽管机器人辅助手术与开放手术具有相同的基本原理，但它可以提供更好的可视化和触及范围。
将根治性膀胱切除术分成离散的步骤有助于可重复性和教学。
