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膀胱癌诊疗规范膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
一、膀胱癌的诊断膀胱癌诊断及病理分级、分期的基本原则如下。
1）需询问病史，体格检查、超声、泌尿系 CT/MRI 检查或CTU/MRU 检查、胸部 X 线/或胸部 CT 检查。
2）怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者，建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT 明确病理结果及病理分期。
3）怀疑原位癌、尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤、无黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4）肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者，建议骨扫描检查。
5）尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中、高危尿路上皮癌患者术后是否复发转移有辅助作用。
6）推荐采用膀胱癌 2017 TNM 分期系统（AJCC）进行病理学分期荐采用2004年及2016版的分级标准（表3）。
7）尿路上皮癌分子分型根据 CK5/6、CD44、CK20 和P53 表达情况分为基底样型（Basal）、管腔样型（Luminal）和野生型P53 样型，与预后相关，基底样型预后最差，野生型 P53 样型预后最好。
表 1 2017 年 AJCC 膀胱癌 TNM 分期表 2 WHO 2016 版非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤分类和浸润性膀表 3 WHO 1973 年及 2004 年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO 1973 年分级WHO 2004 年分级乳头状瘤乳头状瘤Grade 1：高分化低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤Grade 2：中分化低级别乳头状尿路上皮癌Grade 3：低分化高级别乳头状尿路上皮癌二、膀胱癌的治疗1.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）：标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。
２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2014年后尚无更新，但国外指南更新迅速。
目前最新的２０２０版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。
１介绍主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。
２流行病学与病因学请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。
本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌或有膀胱癌病史的患者开吡格列酮。
３诊断评估检查３．１经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗ＭＩＢＣ包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌肌肉膀胱壁，切除区域的边缘。
３．２尿道切除术如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖部进行冰冻活检。
３．３伴发前列腺癌有２１％～５０％ＭＩＢＣ患者发现前列腺癌，偶然发现临床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。
３．４影像学诊断肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。
进行计算机扫描尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。
３．５病理诊断巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。
３．６内镜诊断仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管镜检查和活检。
３．７手术相关并发症３．７．１年龄因素与７０岁患者相比，８０岁老人的死亡风险更高（４.３％ｖｓ．２．３％）。
３．７．２术式选择多数患者接受了回肠膀胱术。
３．７．３手术并发症相关因素肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。
膀胱癌治疗指南疾病简介：膀胱癌(Bladder cancer)是指膀胱内细胞的恶性过度生长。
最常见的过度生长位于膀胱腔内，也就是膀胱的粘膜上皮。
人体内，空腔脏器的表面通常由上皮细胞构成。
例如你的脸颊内侧，胃，肠子，胆囊，也包括膀胱均是由一层上皮细胞组成的。
每个脏器都有它自己的一类上皮细胞。
膀胱的粘膜上皮细胞称作尿路上皮细胞，由它生成的癌就称作尿路上皮癌，占到了所有膀胱癌的90%-95%，是最常见的一类膀胱癌。
其他不太常见的膀胱癌有鳞状细胞癌和腺癌。
疾病分类广泛地讲，膀胱癌主要包括两种类型：原发癌和转移癌。
原发性膀胱癌起源于膀胱本身，转移癌来源于其它器官，只是癌细胞扩散到了膀胱，一般通过血流、淋巴系统或者直接从邻近器官侵袭到膀胱，如前列腺、直肠、子宫颈。
原发性膀胱癌(Primary cancer of the bladder)要比转移性膀胱癌常见得多。
其中最常见的是尿路上皮癌，占90%以上。
膀胱癌可以有多种形态：1)乳头状的，外形看上去有的像花菜,有的像水草，有一个细蒂与膀胱壁相连;2) 扁平状的，外形看上去呈片状或条状，天鹅绒样，表面发红，没有蒂与膀胱壁相连;3)实体状的，外形看上去像疣样赘生物，块状，基地广，有一个宽蒂与膀胱壁相连。
大约70%的尿路上皮癌是乳头状的，它比广基和无蒂的肿瘤有更好的预后。
比较少见的膀胱癌有鳞状细胞癌、腺癌和脐尿管癌等。
鳞状细胞癌大约占膀胱癌的3%-7%;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。
一种叫做血吸虫病的寄生虫感染在埃及很普遍，感染这种寄生虫后，会在膀胱内形成一种慢性刺激，数年之后，患者就容易发生鳞状细胞癌。
其它能够造成膀胱内慢性刺激的情况如长期留置导尿管，也能使病人易于发生鳞状细胞癌。
鳞状细胞癌不像尿路上皮癌那样淋巴结转移比较多，但是容易直接扩散，穿透膀胱到达邻近器官。
鳞状细胞癌局部侵犯比较严重，而且对放化疗不敏感，因此比尿路上皮癌预后差。
膀胱腺癌非常少见，大约占所有膀胱癌的2%。
2021年非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识解读（全文）我国男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位，女性膀胱癌发病率排在第十位以后。
膀胱癌的分期膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱癌预后最有价值的指标之一，目前普遍采用国际抗癌联盟（UICC）2017年第8版TNM分期法。
非肌层浸润性膀胱癌的诊断及治疗的首选方案为TURBT，其术后的肿瘤高复发率与TURBT不完全导致肿瘤细胞残留及TURBT术后膀胱内游离的肿瘤细胞立刻种植创面有关，因此，TURBT术后需进行辅助治疗，其常用的术后辅助治疗方法为膀胱灌注治疗。
非肌层浸润性膀胱癌危险分层根据复发风险及预后的不同，可将NMIBC分为低、中、高三个危险度，近年来，在高危中又分出另一类——最高危（最高危NMIBC在拒绝或不适合进行膀胱根治性切除术的情况下可以进行膀胱灌注治疗）。
低危必须同时具备以下条件：单发；Ta期；低级别（G1）；肿瘤直径＜3cm。
中危除外低、高危的其他情况，包括肿瘤：多发；复发；Ta期低级别（G1-G2）；肿瘤直径＞3cm。
Tis；具备以下任一条件：多发且复发的Ta期低级别；高级别（G3）；T1期。
最高危满足以下任何一项：T1期高级别癌合并原位癌；多发、复发或肿瘤直径＞3cm的T1期高级别癌；TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润或特殊类型尿路上皮癌（腺样分化、鳞状分化、神经内分泌分化、浆细胞样改变和微乳头样改变等）。
膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗即通过向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞或注入免疫抑制剂（如卡介苗（BCG）、干扰素等）直接杀伤肿瘤细胞或诱导体内非特异性免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险。
膀胱灌注治疗可以单独使用，亦可作为经尿道手术后的局部辅助治疗手段，对机体影响小，患者接受度较高，是目前泌尿外科最常见的操作之一。
膀胱灌注治疗方案可根据危险分层，选择不同的膀胱灌注治疗方案：低危TURBT术后即刻进行单次剂量膀胱灌注化疗，后续可以不进行膀胱维持灌注。
2023非肌层浸润性膀胱癌患者如何选择保膀胱治疗方案专家共识解读膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，其中大约70%的患者为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）,即肿瘤没有侵犯到膀胱壁的肌层。
这类患者的治疗目标是保留膀胱功能，避免进行根治性膀胱切除术（RC）,即切除整个膀胱和周围组织。
但是,NMIBC患者的治疗并不简单，因为肿瘤很容易复发或进展，即肿瘤再次生长或侵犯到肌层。
那么，NMIBC患者应该如何选择合适的保膀胱治疗方案呢？目前，《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》关于NMIBC患者保膀胱治疗方案的共识，它提出了三个建议：建议一：对于BCG灌注失败或无应答的NMIBC患者，应根据患者个体情况综合考虑选择RC或保膀胱治疗；对于有意愿保膀胱治疗的NMIBC患者，在充分了解相关风险和可能获益的情况下，建议经由多学科诊疗（MDT）团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施。
建议二：最大化TURBT仍是主要的手术治疗措施，辅助药物治疗目前有相关临床证据的可选方案包括：（1）膀胱内灌注（2）PD-1/PD-11单抗为基础的免疫治疗。
建议三：患者保膀胱治疗期间应注意密切随访。
下面，我们就来详细解读一下这三个建议。
01首先，建议一是针对BCG灌注失败或无应答的NM1BC患者的。
什么是BCG 灌注呢？BCG灌注是一种常用的辅助药物治疗方法，它是将卡介苗（BCG）,一种活性弱化的结核杆菌制剂，注入到膀胱内，让它刺激机体产生免疫反应，抑制肿瘤生长。
BCG灌注可以降低NM1BC患者复发和进展的风险，但也存在一些问题，如供应不足、副作用较大、耐药性发展等。
有些患者在BCG灌注后仍会出现复发或进展，这些患者被称为BCG无应答患者。
对于这些患者，如果不想接受RC,就需要寻找其他的保膀胱治疗方案。
那么，如何选择RC或保膀胱治疗呢？这需要根据患者个体情况综合考虑。
RC 是切除整个膀胱和周围组织，并通过手术或人工器官重建排尿方式的一种根治性手术。
2022肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识（全文）
根治性膀胱切除术（RC）是治疗肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的主要手术方式，可有效提高患者的生存。
但RC手术创伤大，术后并发症较多，影响患者生活质量；同时会有一定的围手术期病死率。
另外，部分患者可能不愿意或不能耐受RC o保留膀胱综合治疗可以作为不愿意接受或不适合行根治手术的MlBC患者的一种替代治疗方案。
中华医学会泌尿外科学分会和中国膀胱癌联盟推出了《肌层浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗专家共识》，医脉通整理如下。
MIBC保留膀胱的理想人群选择
对于身体条件可耐受Ru依从性好的MIBC患者，96.10%的专家认为cT2N0M0期患者可根据自身意愿选择保留膀胱，达成共识；40.30%的专家认为cT3aN0M0期患者亦有保留膀胱机会，仅有极少数专家认为≥cT3bN0M0期患者可主动选择进行保留膀胱治疗。
81.8%的专家同意综合应用新型生物标志物以指导筛选保留膀胱治疗的理想患者。
多数专家认为合并肿瘤相关肾积水、合并膀胱原位癌、合并前列腺部尿道肿瘤、膀胱鳞癌、神经内分泌肿瘤、膀胱腺癌、尿路上皮癌伴鳞状分化、尿路上皮癌伴腺性分化的患者不适合保留膀胱治疗。
MIBC保留膀胱的手术治疗方案
MIBC保留膀胱的手术方式主要有两种最大限度经尿道膀胱治疗切除
术(CTURBT)和膀胱部分切除术(PC)o
CTURBT指对肉眼可见膀胱治疗的彻底切除,是MlBC保留膀胱综合治疗中至关重要的部分。
92.2%的专家认为CTURBT须完全切除肉眼可见病灶，切缘.基底、可以病灶活检均需阴性。
对于无法通过CTURBT彻底切除的肿瘤，在特定患者中可考虑行PC o相对于TURBT,PC联合盆腔淋巴结清扫能提供更精准的分期和对手术切缘的充分评估。
MIBC保留膀胱的综合治疗方案
在临床实践中，保留膀胱治疗的具体实施方案目前仍无统一标准，需根据患者个体情况、实施单位的技术条件等综合选择。
保留膀胱综合治疗强调在手术彻底切除肿瘤的基础上联合放疗、化疗，其中CTURBT联合系统化疗和局部放疗的TMT是目前循证医学证据最充分的方案。
在局部手术切除的基础上，84.22%的专家推荐联合同步放化疗
(TMT)f75.30%的专家推荐联合同步放化疗和免疫治疗。
同步放化疗后达到完全缓解(CR)是否需要进行膀胱内灌注治疗预防肿瘤腔内复发,是保留膀胱综合治疗中的重要临床问题。
63.64%的专家认为同步放化疗结束后需要行膀胱腔内灌注治疗。
新辅助化疗时MIBC的保准治疗方案，多个大型前瞻性研究已证实顺粕为基础的新辅助化疗能使MIBC患者生存获益。
但先行化疗再行TMT能否较直
接TMT提高疗效仍无定论。
本次，63.64%的专家同意保留膀胱综合治疗的方案可以选择直行TMT；54.55%的专家认为经过3-4周期新辅助治疗后达到CR或接近CR（Ta/Tis期）的患者可以选择行TMT;61.04%的专家建议TMT治疗后获得CR患者维持免疫治疗，但均未达成共识。
在MIBC保留膀胱综合治疗结束后若存在可疑病灶（膀胱镜或尿细胞学/FISH检杳阳性），81.82%的专家认为需要再次行TURBT,达成共识。
随访和监测
专家建议对所有行膀胱保留综合治疗的MlBC患者都应密切随访和监测。
随访和监测可以提高膀胱癌患者的自我管理水平，及时发现复发并有效处理，一定程度上保证了患者的疗效和生活质量。
多数专家认为随访必检项目包括：膀胱镜、尿细胞学.CT∕MRIβ
复发后挽救性治疗方案
MlBC患者接受保留膀胱治疗后，26%-31%的患者会出现非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）复发。
对于NMIBC复发患者，复发病灶如为Tis期、≥T1期、高级别肿瘤，约70%的专家推荐行挽救性RC;如出现Ta期或低级别肿瘤复发，82.00%的专家并不认可即刻挽救性RC z采用TURBT+膀胱灌注是NMIBC复发患者可选择的挽救性治疗方案。
表1达成共识的MlBC保留膀胱综合治疗内容。
