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血管吻合术1. 适应症躯体任何部位知名血管断裂、危及生命、影响肢(指)体远端血液循环者。
2. 禁忌症1、全身情况不能耐受手术者。
2、肢体不全离断，远侧肢(指)体已发生变性和坏死者。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备术前常规使用抗生素。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、麻醉：根据伤情及年龄选择合适的麻醉方式。
2、体位：根据部位选择合适的体位。
3、血管吻合术原则(1)应是正常血管：经血管清创，使两断端血管恢复正常结构与弹性，管腔内经肝素生理盐水冲洗，无任何血凝块、纤维素沉着，使内膜光亮、完整，开放血管夹后，近端动脉出现有力的喷血。
(2)血管口径相同：经清创及骨缩短，血管两断端口径应基本相同。
(3)无张力下缝合：一般肢(指)体离断经骨缩短后血管均能在无张力下缝合。
血管缺损者，可采用血管移植修复。
(4)良好的血管床及皮肤覆盖：血管吻合处应有健康平整的软组织床;在血管行径段要有正常的皮肤覆盖;皮肤缺损者，可采用转移皮瓣覆盖。
4、血管吻合术要领(1)边距、针距对称。
(2)垂直进出针。
(3)打结时维持缝线牵引张力，达到血管平整对合或内膜外翻。
5、血管缝合材料宜选用8-0~12-0带针无创伤缝线，断肢再植常选用8-0~9-0缝线，断指再植常选用9-0~12-0缝线。
6、血管缝合方法(1)端-端吻合术：血管端?端吻合法是临床最常用的血管吻合方法。
①二定点缝合法：于手术显微镜下按时钟位定点。
近术者位为6点，对应侧为12点，右中侧为3点，左中侧为9点。
先缝12点和6点，也可先缝3点和9点，按血管吻合要领缝合相对应2针后，在助手或牵引锤牵引下，使血管前壁形成一缝隙，经冲洗，在间隙间均匀加缝数针，把血管前壁反转180°，冲洗后再在后壁均匀加缝数针。
②等距四定点缝合法：是由二定点缝合法演变而来，即在12点、3点、6点和9点各缝1针后，其间再均匀加缝1或2针。
③三定点缝合法：仅是定点缝合位置的改变，先在12点4点和8点各缝1针后，在其间再均匀加缝1~3针。
第章：显微外科血管吻合方法Peirong Yu吻合前血管准备在显微镜下用弯刃的显微组织剪将供区和受区血管外周的疏松组织去除（图1），再用肝素盐水冲洗管腔（图2），用显微血管扩张器轻柔的扩张血管内腔（图3）。
端端吻合最常用的端端吻合的方法有两种：180度和120度（图4）。
作者偏爱180度的方法，用9个零的尼龙线缝合。
大部分头颈部的动脉吻合只需要8针（图5）。
先在180度方向各缝一针（图4中第1，2针）。
然后在前壁的中间缝第3针。
之后在第3针的两侧各缝一针（第4，5针）。
此时将血管翻转，在后壁的正中缝第6针，再在其两侧各缝一针，即可完成动脉的吻合。
管径在1.5- 2.5mm的动脉大多可以用8针完成。
静脉的吻合需要更多针才能完成，因为其管壁较薄（图6）。
也可用连续缝合（图7）。
但我们现在的端端静脉吻合都用静脉吻合器来完成（见下文）。
血管口径大于3mm的动脉可用120度的方法来完成。
先作等距离的3针缝合将血管壁分成等边三角。
然后在各边的中间缝一针，再在其两侧各缝一针即可完成，共12针。
有的只需9针。
端侧吻合端侧吻合的适应症是皮瓣的血管和受区血管管径相差悬殊，如两倍以上，或受区没有分支血管，只有颈外动脉或颈内静脉的主干。
吻合前先将血管两端夹闭，再在其间打孔。
动脉端侧吻合动脉端侧吻合前先在受区动脉的前壁打孔。
先用显微尖刀将动脉壁切开（图8），再用冠状动脉打孔器插入动脉内打孔（图9），一般孔的口径在2.0– 2.5mm左右（图10），与皮瓣的动脉匹配。
动脉的端侧吻合方法大多是间断缝合（图11），也可行连续缝合。
静脉端侧吻合在静脉两端夹闭后，用显微镊子将静脉前壁提起，再用显微组织剪剪去小块前壁（图12）。
孔径的大小根据皮瓣静脉的口径，或略大于皮瓣静脉。
静脉的端侧吻合方法大多是连续缝合。
先在180度方向各缝一针，不要剪线（图13）。
然后分别连续缝合前壁和后壁（图14）。
静脉吻合器的应用Synovis公司生产的静脉吻合器(vein coupler)最近几年已成为最常用的静脉端端吻合方法。
血管端端吻合术[适应证]利器切伤或经清创后，动脉缺损较小者，可直接作端端吻合[手术步骤]1.吻合处理⑴分离血管断端：动脉两端需先适当分离，并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力。
有时可以切断某些不重要的侧支，以增加主要动脉的长度。
年轻伤员健全的动脉可拉长2～3cm，以弥补缺损间隙，进行直接吻合。
⑵检查血流状况：按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时，动脉近端应有活动性喷血。
如喷血不旺，应考虑近段仍有阻塞，可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。
如仍不见效，则须再次切除段。
如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。
同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。
远段如有血栓也须加以吸除，通畅后才可吻合。
全屏显示表格⑴拉出血管外膜全屏显示表格⑵切除血管外膜⑶剥除血管外膜：用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去，以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。
一般每侧断端剥离外膜各0.5～1cm长[图1 ⑴⑵]。
⑶冲洗断端管腔图1血管吻合前处理⑷冲洗断端管腔：将两侧断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水（也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液）冲洗两断端的管腔，冲出凝血块[图1 ⑶]，以防止吻合口处血栓形成。
2.血管吻合法根据血管的大小，选择间断或连续缝合法进行吻合。
一般直径在2mm 以下者以间断缝合为佳；在2mm以上者，可用连续缝合。
连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩小。
缝线一般用4-0～8-0细丝线；小血管用8-0～11-0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适；也可用头发，但须打3个结结扎。
常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。
全屏显示表格⑴缝上、下定点缝线全屏显示表格⑵定点线间加针缝合⑴二定点间断缝合法：将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，上、下各作一定点缝合[图2 ⑴]，每针均应自血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。
血管吻合练习（二）：端-侧吻合上一篇讲了在鸡翅上练习端-端吻合的要点和注意事项,本篇讲端-侧吻合(End-to-Side Aanastomosis)。
端-侧吻合与端-端吻合相比,虽在技术上没有什么差别,但在理念上有很大差别。
就拿练武打比方,缝合技术只是招式,理念才是内功心法,很多时候我们看的手术录像和讲课,都只看了个招式。
当掌握了心法后,你再看高手们的手术时,就能看到很多tricks,仰慕大师们“随心所欲而不逾矩”的境界。
下面是我第一次练习端-侧吻合的视频,看完录像了解一下大致流程后,我们再来谈谈吻合的技法和心法。
一、技法这里引用Lawton教授《Seven Bypasses: Tenets and Techniques for Revascularization》一书中的图例说明,想具体学习的小伙伴,推荐认真读一读这本书。
Step1:穿刺受体血管,为吻合部位切开作准备Step 2:剪开受体血管吻合口,长度要与供体血管直径相近Step 3:缝合第一针,注意进针方向和顺序Step 4:第一针打结Step 5:第二针缝合的位置Step 6:正面吻合口连续缝合(running suture)Step 7:对合好每一针的位置,收紧每一针线脚Step 8:打好收尾的结Step 9:反转供体血管,显露吻合口背面,缝合之前先从血管腔内查看一下正面的缝合情况Step 10:背面吻合口连续缝合时,显微镊在缝合过程中提供一个被动的助力,让针更好的穿过血管壁,避免捏、提、拉的动作Step 11:第二个收尾巴结Step 12:先撤除受体动脉上临时阻断夹,先观察吻合口在反流血液的压力下的情况,再松开供体血管上的阻断夹,观察动脉压下吻合口的情况大致12个步骤展示了Lawton教授的端-侧吻合方法,在技法层面上,我们需要的是观察细节,比如吻合口的处理,进针的方向和角度,撤除阻断夹的顺序等。
缝合技术目前有间断缝合、连续缝合和连续缝合间断打结等。
一文”读透“端端血管吻合技术
佟小光教授独家连载专栏
脑血管搭桥手术培训-端端吻合技术
天津市环湖医院佟小光
1.端端吻合的训练阶段
基础培训方法：人工模拟血管的缝合技术；
软组织适应性培训：鸡翅膀血管的吻合训练；
大鼠模型的培训：大鼠尾部动脉的端端吻合；大鼠颈动脉的端端吻合，大鼠肾动脉和肾静脉吻合；
2.临床应用
颞浅动脉-颞浅动脉（长度不够）；
分离时颞浅动脉损伤，去掉损伤段；
颈内动脉-桡动脉端端吻合；
大脑中动脉M3-颞浅动脉-M3；
大脑中动脉M2末端-桡动脉-M3;
颌内动脉-桡动脉；
桡动脉-椎动脉颅内段吻合；
颈内动脉-颈内动脉（颈部CEA）
3.端端吻合的基本技术和理念：
（图1）间断缝合
（图2）连续缝合
端端吻合是最基础的血管吻合技术，但其临床应用时有许多变化，简单总结如下：
3.1）间断缝合与连续缝合的比较：
目前应用最多的吻合方法：
间断缝合（图1）的关键在于针间距和线结的张力；如果针间距过大，中间会渗漏，不得不补针；如果线结张力不够，一旦松懈，也会渗漏；合理的针距、有力的打结是关键。
间断缝合的优势在于：技术简单，缝合可靠，弯曲部分由于线结的存在，不会漏血；
间断缝合的缺点：缝合针数过多，缝合时间长；针间距掌握不好，容易漏血或缝合的过密；多数医生在做显微血管吻合手术的初期会采用间断缝合，有人甚至始终采用间断缝合。
主要是上述的优点和缺点。
佟教授个人体会：
“间断缝合尤其适合初学者，因为吻合口漏血比吻合不通还可怕；初学者对于血管弯曲度技术掌握的有限，术后难免弯曲血管，缝合过程中屈伸血管吻合口，造成漏血和局部扩张。
”
连续缝合（图2）的优势在于：缝合针数少，速度快；连续缝合减少了不断的换针，提高手术效率；连续缝合后，针距间有线固定，减少渗漏。
连续缝合的缺点在于：缝合技术差时，容易断线，由于连续缝合，一但断线对于连续缝合是彻底的失败，需要重新缝合；连续缝合如果不注意，在血管弯曲部位，容易出现线结的滑动，出现漏血；
佟教授个人体会：
“技术初期多数采用间断缝合，技术发展到一定阶段，一定会连续缝合，这种自然的过渡是最佳的技术过程。
3.2）两种连续缝合方法的比较：
1）倾斜进针的连续缝合：这样的缝合效率最高，对断端边缘有一种卷曲力量，针距间有缝合线连续，缝合的快速而且渗漏少；缺点：连带入的血管边缘过多，在血管弯曲部位容易易松解，出现局限性渗漏。
术后吻合口狭窄发生率高。
2）垂直进针的连续缝合：这样的缝合类似于间断缝合的连续，既有间断缝合的优点，又在针距间有缝合线固定，缝合的比较可靠，在弯曲部位不容易渗漏；卷入的吻合口边缘宽度可控；缺点：缝合效率差，需要掌握针距，必要时需要中途打结，防止松解。
佟教授个人体会：
倾斜进针的连续缝合适合于大血管，比如颈动脉内膜剥脱术等；由于拉紧缝合线后作用力方向的不同，容易出现吻合狭窄和吻合口紧缩的情况，但倾斜进针缝合的速度快，渗漏率低；垂直进针的连续缝合适合于各种类型的血管，其相当于间断缝合的加强，尤其是有很好间断缝合基础的术者，可以通过间断打结调整张力，即提高了效率，又可减少渗漏。
多数间断缝合的术者，逐渐会过度到这种缝合方法。
三种缝合方法的比较：（图3）
三种缝合方法的比较：
间断缝合：拉紧线的作用方向为垂直切口，有线间距，如果打结可靠，对吻合口的影响最小，吻合口边缘进入的长度可控；
垂直连续缝合：拉紧线的作用力方向为垂直或稍稍倾斜，间距上有缝合线固定，但连续缝合不可太长，容易改变作用力方向，通过间断打结控制；
倾斜的连续缝合：缝合效率高，但拉紧线的作用力为卷曲，容易拉紧吻合口和缩窄，折曲时容易在一侧渗漏；可以通过间断打结减少上述的问题；切忌过长的倾斜连续缝合，拉紧线后虽然不渗漏，血管扭曲后出现出血。
拉的过紧出现吻合口缩窄。
最常用的端端吻合方法：（图4）
最常用的端端吻合方法：
1.在一端缝合一针，打结后连续缝合到一端；根据血管直径、张力选择是否中间打结；
2. 后壁缝合严密后，连续缝合前壁；
3.注意两段缝合起止点部位的情况，防止针距过大或遗漏
直径不同的端端吻合方法：（图5）
直径不同的端端吻合方法：
1）可将粗血管断端，剪开一个三⻆形，修剪血管时，可以将缺口缝合，形成渐渐变细的等直径吻合口；优点：逐渐的减缓压力；缺点：费时、繁琐；
2）修剪时对比细血管，直接剪掉部分血管壁，可以用镊子夹好，直接修剪；之后，连续缝合缺口和吻合口。
优点：简单实用；缺点：吻合连接部位容易漏血；
3）在粗血管的一端，垂直断端剪开吻合口，将细血管侧方吻合到粗血管上；用动脉瘤夹阻断断端；适用于大隐静脉的替代缝合，降低压力；
端端吻合的间断缝合方法：（图6）
端端吻合的间断缝合方法：（图6）
两断端张力高时，常用间断吻合方法；在一些特殊情况下，尤其是深部吻合，翻转血管很困难；主要是后壁的缝合一定要可靠，一旦吻合口漏血，很难补针。
1.尽量先靠近上方后壁缝合，之后将吻合口拉向下方，继续缝合
后壁；
2.向下方靠近后壁缝合，由下向上缝合后壁；如确实翻转困难，可以在腔内缝合；
这有很大争议；但确实是最后的选择。
经过动物证实：4-6针的10-0线结在血管腔内，不会形成血栓，很快被内皮覆盖。
但一定要注意线结大小，如果线结过大，动脉很细，仍然要注意血栓问题。
尽量还是把线结打在外面。
增加吻合口面积的端端吻合：（图7）
增加吻合口面积的端端吻合：（图7）
1）将粗血管的吻合口修剪成斜面或垂直
2）将细血管的一侧剪开，形成一个扇形；
3）将细血管吻合在粗血管上，将多余的吻合口缝合封闭。
多数用在高压力细血管补充或替代粗血管；颞浅动脉-桡动脉吻合
缩窄缝合—二期再通的缝合方式：（图8）
缩窄缝合—二期再通的缝合方式：（图8）
1）颈内动脉等大动脉需要缩窄以减轻对动脉瘤的压力；
2 )将动脉直接剪开4 / 5 ；剩余20%；形成了狭窄程度80%；
3）如动脉瘤缩小，或临床需要，可以将疤痕去除，再次吻合。
斜面吻合—平面吻合的不同：（图9）
斜面吻合—平面吻合的不同：（图9）
1.在临床实践中，平面缝合的吻合长度最短、吻合口面结小；斜面缝合的吻合长度长，吻合口面积大；
2.在连续缝合时，斜面吻合的吻合口面积要大，而且减少吻合口的缩窄。
增加吻合口面积的端端吻合：（图10 图11）
这样的端端吻合可以增加吻合口的面积；而且在弯曲时，减少吻合口渗漏。
个人体会：把断端修剪成弧形，不但可以增加吻合口面积，而且还可以调整血流的旋转。
最常用的端端吻合方法：（图4）
斜面吻合口与平面吻合口比较：
平面吻合口在弯曲部位，吻合口顶端可能收到冲击；而且扭曲时容易渗漏；
斜面吻合口如果合理利用血管自然弯曲，可以避免吻合口受冲击；扭曲时减少渗漏；
在斜向连续缝合时，这样的斜面吻合口尤其重要。
视频版即将播出，敬请期待。
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