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神经吻合法时间：2009年06月11日15:03 来源：好医生网站在临床上，修复神经的手术方法主要包括：端端吻合法、端侧吻合法及侧侧吻合法。
一、端端吻合法：对于无缺损的周围神经损伤，通常采用端端吻合法。
端端吻合法是最常用，也是最有效的方法。
在有侧枝发芽的再生神经纤维支配的基础上，经端端吻合口再生的数量多、质量好的神经纤维进一步长入，提高远端胫神经的质量，改善最终肌肉功能恢复。
端端吻合法可以尽量恢复神经结构的解剖连续性；可以发挥远端神经的接触性引导作用。
利用近端神经再生时具有特异性与选择性的特点，使再生神经纤维较准确地生长达到靶器官，最大程度地恢复其支配功能。
但是，高位神经损伤行端端吻合后，因为距离长、神经再生速度慢，导致神经再生时间长；且因时间过长肌肉萎缩变性，运动终板退变、消失，导致再生的神经纤维长入靶器官后并不能恢复原有的功能。
端端吻合法二、端侧吻合法：神经端侧吻合法由Balance1903年提出，并用于面神经与副神经端侧吻合治疗面神经瘫，取得较好效果。
此后Ham和Low等将臂丛神经上干植入颈7神经根治疗臂丛上干损伤，取得一定疗效。
端侧吻合法的优点：1、对有缺损的周围神经损伤，应用此方法可避免神经移植；2、此方法可通过将吻合口尽量的靠近靶器官，使其得到较早的神经再支配；3、对供体神经不造成明显的损害。
但是关于端侧吻合法的恢复效果仍存在分歧。
大多数学者发现，端侧吻合无论是在数量、质量和时间上均不如端端吻合法；且端侧吻合后再生神经的质量仅为端端吻合的2/3，约为正常的一半；韦兆祥等通过HRP逆行追踪的方法，证实端侧吻合后神经可以再生，但其再生速度及再生神经数量均较对端端吻合法差。
【HRP（horse radish peroxidase），辣根过氧化物酶，是一种含亚铁血红素的蛋白质，广泛分布于植物界，它是由无色的酶蛋白和棕色的铁卟啉结合而成的糖蛋白，糖含量18％。
因为HRP的辅基和酶蛋白最大吸收光谱分别为403nm和275nm，所以它是一种很好的酶原标记物。
血管吻合名词解释1. 血管吻合的定义血管吻合是指在外科手术中，将两段断开的血管通过缝合或其他方法重新连接起来，恢复其正常的血液流动。
血管吻合是一种常见的外科操作，用于治疗血管疾病、创伤以及器官移植等情况。
2. 血管吻合的类型2.1 端到端吻合端到端吻合是指将两段断开的血管直接连接起来，使其形成一个连续通道。
这种吻合方式常用于直径较小的血管，如微小动脉或静脉。
通过缝合两段血管壁，可以恢复其正常的血液流动。
2.2 端到侧吻合端到侧吻合是指将一个断开的血管与另一个完整的血管侧面相连。
这种吻合方式通常用于较大直径的血管，如主动脉和冠状动脉之间的搭桥手术。
通过将一个断开的动脉与主动脉侧面连接，可以绕过狭窄或阻塞部位，恢复正常的血液供应。
2.3 侧到侧吻合侧到侧吻合是指将两个断开的血管的侧面相连。
这种吻合方式常用于修复较大范围的血管缺损，如动脉瘤切除后的血管重建。
通过将两个断开的血管的侧面缝合在一起，可以恢复其完整性和功能。
3. 血管吻合的材料和技术3.1 吻合材料•缝线：吻合过程中使用的缝线通常由生物可降解材料或不可降解材料制成。
生物可降解缝线会逐渐被身体吸收，避免了二次手术取出缝线的需要。
•补片：有时需要使用人工或自体组织制作的补片来加强吻合处的强度和稳定性。
3.2 吻合技术•缝合：传统的吻合方法是通过手工缝合将两段血管连接起来。
外科医生使用显微镜和特殊手术器械进行精细操作，确保缝线牢固且无泄漏。
•吻合器械：近年来，一些微创手术器械的发展使得血管吻合更加简便和快速。
例如，吻合器械可以通过夹持和缝合来实现血管的连接，减少了手工缝合的时间和复杂性。
4. 血管吻合的应用领域4.1 血管疾病治疗血管吻合术广泛应用于治疗各种血管疾病，包括： - 动脉硬化：通过搭桥手术或支架植入等方式恢复动脉的正常血液流动。
- 血栓形成：通过清除或绕过血栓来恢复受影响血管的通畅。
- 动脉瘤修复：通过修复或替换受损的动脉壁来防止动脉瘤破裂。
动静脉内瘘三种不同吻合术式和三种不同缝合方式应用比较[权威资料]动静脉内瘘三种不同吻合术式和三种不同缝合方式应用比较本文档格式为WORD,感谢你的阅读。
摘要:目的探索血液透析患者动静脉内瘘吻合方式和缝合方式。
方法回顾性分析我院84例头静脉+桡动脉动静脉内瘘成形手术，比较3种不同缝合方式在动静脉内瘘成形术中的应用可能，及对手术成功率，吻合口渗血，动静脉内瘘远期发育的影响。
结果中端端吻合21例，成功15例;经典端侧吻合18例，成功16例;改良型端侧吻合45，成功43例。
结论前臂头静脉+桡动脉动静脉内瘘成形术推荐行端侧吻合尤其改良型端侧吻合，缝合方式可采用底层连续+上层简单缝合，临床疗效显著，值得推广应用。
关键词:血液透析;动静脉内瘘;吻合方式;缝合方式慢性肾衰竭长期行血液透析患者需建立起良好的血液循环通路，自2006年美国K-DOQI指南建议自体动静脉内瘘作为长期血液透析首选血管通路以来，我科先后采用端端吻合、端侧吻合、改良型端侧吻合行头静脉+桡动脉动静脉内瘘成形术，取得良好效果，现对不同吻合方式和缝合方式应用的优缺点比较报道如下。
1资料与方法1.1一般资料病例来自2007,2013年我院收治的需接受前臂自体动静脉内瘘成形术的长期透析患者84例，男58例，女26例，年龄18,83岁，平均59.6岁，手术部位为前臂腕横纹上方2,4 cm，头静脉桡动脉之间，其中左手65 例，右手19例，原发疾病包括慢性肾小球肾炎64例，糖尿病肾病12例，多囊肾6例，高血压肾病2例。
1.2方法术前判断患者基本情况，合并高钾血症、急性左心衰、肺水肿、严重低蛋白血症、高度水肿，先建立临时用血液透析通路，行充分血液透析治疗，加强超滤，营养支持，待患者一般情况改善后择期手术，手术当天血压120,160/80,100 mmHg，术前行前臂头静脉、桡动脉体格检查，判断动脉搏动是否有力，判断ALLEN试验阴性，判断头静脉是否充盈，血管弹性是否良好，有无血管硬化，是否存在较大分支，分支是否可能导致血管牵拉，是否会导致血液分流，判断静脉近心端是否通畅，询问静脉既往是否有穿刺史，尤其是静脉留置导管留置史。
第章：显微外科血管吻合方法Peirong Yu吻合前血管准备在显微镜下用弯刃的显微组织剪将供区和受区血管外周的疏松组织去除（图1），再用肝素盐水冲洗管腔（图2），用显微血管扩张器轻柔的扩张血管内腔（图3）。
端端吻合最常用的端端吻合的方法有两种：180度和120度（图4）。
作者偏爱180度的方法，用9个零的尼龙线缝合。
大部分头颈部的动脉吻合只需要8针（图5）。
先在180度方向各缝一针（图4中第1，2针）。
然后在前壁的中间缝第3针。
之后在第3针的两侧各缝一针（第4，5针）。
此时将血管翻转，在后壁的正中缝第6针，再在其两侧各缝一针，即可完成动脉的吻合。
管径在1.5- 2.5mm的动脉大多可以用8针完成。
静脉的吻合需要更多针才能完成，因为其管壁较薄（图6）。
也可用连续缝合（图7）。
但我们现在的端端静脉吻合都用静脉吻合器来完成（见下文）。
血管口径大于3mm的动脉可用120度的方法来完成。
先作等距离的3针缝合将血管壁分成等边三角。
然后在各边的中间缝一针，再在其两侧各缝一针即可完成，共12针。
有的只需9针。
端侧吻合端侧吻合的适应症是皮瓣的血管和受区血管管径相差悬殊，如两倍以上，或受区没有分支血管，只有颈外动脉或颈内静脉的主干。
吻合前先将血管两端夹闭，再在其间打孔。
动脉端侧吻合动脉端侧吻合前先在受区动脉的前壁打孔。
先用显微尖刀将动脉壁切开（图8），再用冠状动脉打孔器插入动脉内打孔（图9），一般孔的口径在2.0– 2.5mm左右（图10），与皮瓣的动脉匹配。
动脉的端侧吻合方法大多是间断缝合（图11），也可行连续缝合。
静脉端侧吻合在静脉两端夹闭后，用显微镊子将静脉前壁提起，再用显微组织剪剪去小块前壁（图12）。
孔径的大小根据皮瓣静脉的口径，或略大于皮瓣静脉。
静脉的端侧吻合方法大多是连续缝合。
先在180度方向各缝一针，不要剪线（图13）。
然后分别连续缝合前壁和后壁（图14）。
静脉吻合器的应用Synovis公司生产的静脉吻合器(vein coupler)最近几年已成为最常用的静脉端端吻合方法。
血管端端吻合术[适应证]利器切伤或经清创后，动脉缺损较小者，可直接作端端吻合[手术步骤]1.吻合处理⑴分离血管断端：动脉两端需先适当分离，并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力。
有时可以切断某些不重要的侧支，以增加主要动脉的长度。
年轻伤员健全的动脉可拉长2～3cm，以弥补缺损间隙，进行直接吻合。
⑵检查血流状况：按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时，动脉近端应有活动性喷血。
如喷血不旺，应考虑近段仍有阻塞，可用塑料管插入动脉内吸引冲洗。
如仍不见效，则须再次切除段。
如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。
同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。
远段如有血栓也须加以吸除，通畅后才可吻合。
全屏显示表格⑴拉出血管外膜全屏显示表格⑵切除血管外膜⑶剥除血管外膜：用血管镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去，以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。
一般每侧断端剥离外膜各0.5～1cm长[图1 ⑴⑵]。
⑶冲洗断端管腔图1血管吻合前处理⑷冲洗断端管腔：将两侧断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水（也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液）冲洗两断端的管腔，冲出凝血块[图1 ⑶]，以防止吻合口处血栓形成。
2.血管吻合法根据血管的大小，选择间断或连续缝合法进行吻合。
一般直径在2mm 以下者以间断缝合为佳；在2mm以上者，可用连续缝合。
连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩小。
缝线一般用4-0～8-0细丝线；小血管用8-0～11-0卡普隆线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适；也可用头发，但须打3个结结扎。
常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。
全屏显示表格⑴缝上、下定点缝线全屏显示表格⑵定点线间加针缝合⑴二定点间断缝合法：将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，上、下各作一定点缝合[图2 ⑴]，每针均应自血管内向外穿出，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。
两针同时在血管外侧结扎。
结扎时力求轻柔、稳定，慎勿撕裂管壁。
然后，在二定点线之间再缝一针[图2 ⑵]，随即根据血管口径大小适当加针。
一般针距和边距各为0.5～1mm，对小血管则各为0.3～0.5mm。
每缝一针结扎后，助手可轻轻提起缝线，以便缝下一针[图2 ⑶]。
前壁缝毕后，将两端血管夹向上翻转，按上法缝合血管后壁[图2 ⑷]。
缝合过程中，随时以平头针伸入管腔，用肝素液冲洗。
在缝合最后一针时，再度检视管腔，轻轻冲洗，以免凝血块留在里面。
后壁缝毕后，转回血管夹，使血管恢复正常位置。
如血管较粗，可作二定点外翻褥式缝合，使内膜外翻更为满意。
全屏显示表格⑶均匀缝合前壁全屏显示表格⑷翻转缝合后壁图2血管二定点间断缝合法⑵三定点连续缝合法：操作技术基本上与二定点法相同，仅选点不同而已。
即在血管周径上先作等距离的三针定点线，牵拉各线即成等边三角形[图3 ⑴]。
全屏显示表格⑴作三针定点缝合⑵连续缝合前1/3边先结扎后壁，再结扎前壁的定点缝线。
以后提起两个定点线，用无损伤针线连续缝合定点线之间血管的前1/3边。
每针均应使两端血管的内膜对合，并把线适当拉紧，但不可过紧，以免缩小管腔。
缝到最后，将缝线与定点缝线打结[图3 ⑵⑶]。
全屏显示表格⑶缝线与定点线结扎⑷缝另一1/3边以同样方法缝合另一侧1/3边[图3 ⑷]，最后将两血管夹向上翻转，露出血管后壁的1/3边，同样作连续缝合[图3 ⑸]。
全屏显示表格⑸缝后壁1/3边，完成吻合图3血管三定点连续缝合法3.吻合后处理⑴松开血管夹：吻合完毕后，先松远端血管夹如吻合口有少许漏血，般用纱布轻压几分钟即可停止，必要时可在漏血较处补缝1～2针，但应尽量避免发生此类事情，以防止血栓形成。
吻合时应力求完善。
如已无漏血，随即开放近端血管夹。
⑵处理动脉痉挛：检查吻合口上、下方动脉的搏动情况和肢体远端的颜色、温度、脉搏。
如动脉有痉挛现象，可敷以2.5%罂粟硷液纱布。
如伤肢的血运不佳，可用普鲁卡因液作交感神经节或血管周围神经阻滞。
⑶处理并行静脉：并行静脉（尤其是股静脉和髂外静脉）如有损伤，应加以修复，以减少静脉郁滞。
如不便进行，则可于结扎后切断。
4.缝合伤口⑴覆盖吻合口：缝合好的动脉和静脉不可裸露，必须用周围组织（最好用肌肉，也可用皮肤或皮下组织）很好地覆盖，可起保护和供给营养的作用。
缝合处附近有骨折时，要用肌肉将血管与骨折端隔开，以防骨痂形成而压迫血管。
⑵避免死腔：缝合时应避免遗留死腔，以防血浆潴留导致感染。
⑶引流、缝合：若伤口清洁新鲜，可行一期缝合，并从另一小切口放置引流条，但不可直接接触血管吻合处。
引流条须早日取出。
若伤口污染较重，皮肤必须敞开，5～10日后作延期缝合。
[术中注意事项]同血管清创术和血管修复术，但尚需注意下列几点：1.血管断端分离的长度要合适，过短时血管缝线处张力过，必致失败。
在端端吻合时，有时须将血管上、下段适当分离并结扎、切断某些侧支，但不能切断股深、旋股或肱深等比较重要的动脉。
如果张力还很大，宁可采用血管移植以重建血运，也不可勉强进行端端吻合术。
血管移植也不可过长，不然血管将曲折而阻碍血流。
同时，吻合时尚须注意使血管的纵轴一致，避免血管扭转。
2.缝线牵拉和结扎要松紧适宜，不可过松，以免漏血；不可过紧，以免造成吻合口狭窄。
3.松开血管夹后，远段的血运即可恢复，表现肢体的远段皮肤泛红、皮下静脉充盈、毛细血管充盈现象恢复、可触及动脉搏动、静脉回血良好等。
如上述现象不出现，或出现一段时间后又消失，即应检查吻合部及其远段血管有无阻塞。
常见原因有：①吻合技术不完善，使吻合口狭窄或闭锁；②血栓形成；③血管痉挛。
一般先用温盐水纱布热敷，普鲁卡因封闭血管周围，或用2.5%罂粟硷液湿敷。
如短时间内未见显效，不宜再观察等待，应及时拆除吻合口缝线探查；用平头针或塑料管插入血管腔内吸引、冲洗以清除血栓，并注入肝素盐水或普鲁卡因液，以解除血管痉挛。
如血流仍不畅通，有血管内膜损伤、外膜嵌入或吻合口狭窄者，应切除吻合部，重新吻合。
[术后处理]同血管清创术和血管修复术。
带血管蒂组织移植的正常血管[适应证]带血管蒂组织移植的正常血管（包括可以切断的接受血管也必须是正常的）；血管断裂两断端之间无血管缺损，可以在无张力下缝合；吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。
[手术步骤]全屏显示表格图1沿血管纵轴分离1.显露血管依据血管的解剖部位和走行方向，切开皮肤，皮下组织及筋膜，拉开肌层，即可显露血管神经束。
出血点用双极电凝止血，或用3-0～5-0尼龙单丝结扎。
将显微血管钳或显微镊子的尖端伸入血管神经之间，沿血管的纵轴分离，即可逐一显露血管、神经[图1]。
全屏显示表格图2背衬有色塑料薄膜，虚线示血管切断处2.置放显微血管夹及显微合拢器，分离血管或其断端后，用连于合拢器的显微血管夹阻断血流，其方向应与血管垂直，2只血管夹相距为10～15mm或断端处5～8mm。
血管的后面置放一块约10×10mm2大小的有色塑料薄膜，以作背衬[图2]。
全屏显示表格图3平血管断端剪去外膜旁膜3.切断血管，剥离外膜用直显微剪开与血管成直角切断血管或修整血管断端，断端回缩。
此时可用合拢器将两断端靠拢，以减少张力。
再用冲洗针头伸入血管断端的管腔，用肝素盐水冲出腔内的血液和血块。
最后，左手持镊子夹持血管断端外面的外膜旁膜向断端牵拉，右手持剪，平血管断端剪去外膜旁膜，剩余的外膜旁膜即行回缩，使白色的血管断端裸露约2～3mm，以便缝合[图3]。
4.缝合全屏显示表格⑴于血管断端的上角和下角，自内向外进针，结扎后即成两定点⑴两定点缝合法：用小血管夹闭合管腔后，血管断端的上角和下角即为圆的0°及180°，术者左手将镊尖伸入管腔撑开，右手用持针钳持双针的无损伤针线，在血管两断端对应的0°及180°两点，距边缘约0.1～0.2mm自内膜向外膜各缝一针[图4⑴]。
全屏显示表格⑵结扎时，轻轻加压，使内膜外翻进针时，针与血管壁垂直，同时用镊尖反向加压以助出针。
打结时先轻轻提拉缝线，助手用镊尖轻轻加压使内膜外翻对合[图4⑵]而后打结，一般连续打3个平结。
全屏显示表格⑶在两定点的中点缝第3针打结后，剪去1根缝线，另一根缝线留作牵引。
在两定点牵引线的相对牵引下先缝前壁，即于第1针与第2针的中点，自外向内，再自内向外缝第3针[图4⑶]缝线暂不结扎，以便看清管腔。
全屏显示表格⑷在第3针与两定点的中点，各缝一针然后，在第3针与第1针和第2针的中点，各缝1针[图4⑷]。
全屏显示表格⑸翻转血管夹和显微合拢器，显露后壁将合拢器翻转180°，观察第3、4、5针是否缝及后壁，如未缝及后壁，即可将第3、4、5针的缝线打结、剪断。
前壁缝合完成后调转牵引线，同时将显微合拢器及血管夹翻转180°，使后壁显露[图4⑸]。
全屏显示表格⑹在两定点的中点，缝合第6针用同样方法缝合后壁，即先缝第6针[第1针与第2针的中点][[图4⑹]，然后在第6针与第1针和第2针的中点，缝第7针和第8针[图4⑺]。
全屏显示表格⑺在第6针与两定点的中点，缝合第7和第8针一般外径1mm左右的血管，缝合8针足够。
因血管外径不同，有的只需缝6针，有的需缝10针，其缝合的顺序如图所示[图4⑻]。
全屏显示表格⑻缝合顺序示意图图4两定点缝合法⑵三定点缝合法：即在血管两断端的90°，210°及330°，各缝合1针，使内膜妥善对合后打结，形成3个定点[图5 ⑴]。
全屏显示表格⑴三定点进针部位然后，在3针之间，依血管外径的大小，各缝合1～2针，总针数6～9针[图5 ⑵]。
在第1针与第2针之间缝合时，助手可将第3针的缝线轻轻向后牵拉，使前、后壁分离，这样，可以避免缝针缝及血管后壁。
但三定点缝合法的缺点是定点不易正确，难以达到等距缝合和针距保持均匀。
故适用于管壁较薄，前后壁易贴合在一起的血管缝合。
全屏显示表格⑵缝合顺序示意图图5三定点缝合法5.恢复血流动脉吻合完成后，先去远心端的血管夹，再去近心端的血管夹，以恢复血流。
如缝合良好，松开血管夹后，可见血管充盈良好，远侧动脉有搏动，吻合口只有轻微的漏血，用盐水棉球轻压1～2分钟，即可停止。
反之，如缝合的针距不均匀，则吻合口有喷血或严重漏血，常须再阻断血流，加针补漏，但这种加针容易误缝后壁，可导致缝合失败。
全屏显示表格图6勒血试验6.检查吻合口通畅（勒血试验）漏血停止后，术者用2把显微镊子轻轻夹住动脉或静脉血流近端吻合口以上部位，1把镊子向吻合口的远侧移动，以驱出血管腔内的血液并夹住不松，压瘪血管后再移去血流近端的镊子，以恢复血流。
如血液迅速通过吻合口，使压瘪的血管充盈，提示吻合口通畅[图6]。
