2013年脊柱肿瘤的手术治疗

四、脊髓损伤治疗的新进展
• 神经再生类药物
近期有文献报道了 BA-210（一种 Rho途径的 拮抗剂）的研究 结果。通过对48 例颈椎或胸椎脊髓损伤 AIS A 级 进行1 年随访，单 剂量（剂量范围为0.3至9mg）给予BA-210结合纤维蛋白封闭剂，直接 作用于减压后的硬脊膜内，结果发现：在 3mg 剂量组，运动神经改善 最明显，约 6% 的胸髓损伤患者会从 AIS A 级升高为 AIS C 级或 D 级，而颈髓损伤的患者该比例为 33%。但因纳入的研究患者人数较少， 上述结论的解释仍需要谨慎。
二、脊柱生物学的新进展
• 重组骨诱导蛋白质
美国FDA的相关实验数据表明后外侧融合高剂量（40mg） rhBMP-2的使用，其癌症发病率高于低剂量患者。提示这类药物 的副作用可能呈现剂量依赖性。其诱导肿瘤发生的机制可能是： 由于rhBMP-2在大多数癌细胞上缓慢生长，通过诱导血管内皮细 胞生长因子或促进肿瘤存活等因素诱发肿瘤。同期完成的一项研 究发现，使用 rhBMP 并不显著增加肿瘤的发生风险。
脊髓损伤的发病率较低，其在伤后3个月内是其快速恢复 期，任何研究均需将上述事实考虑在内。
四、脊髓损伤治疗的新进展
• 神经保护药物
利鲁唑（Riluzole）是钠通道阻断剂的一类药物，FDA 批准其 用于肌萎缩性侧束硬化，近期完成了一项有关利鲁唑的药代动力学和 安全性的前瞻性随机对照研究。利鲁唑通过结合并阻断电压门控钠通 道，来缓解神经兴奋毒性，同时阻断突触前钙依赖的谷氨酸释放。
• 过去数十年间，有3种人工椎间盘获得了相关监管机构的批准， 其长期随访取得了较为满意的结果。
一、颈椎病治疗的新进展
• 脊髓型颈椎病
Fehling 等人报道一项对 222 例脊髓型颈椎病患者进行 了术后1 年随访的多中心观察研究，结果发现术后疼痛、功能、 步态、生活质量等可以获得较好的改善。

胥梦霞住院医师：骨转移瘤CT表现：1、骨质破坏：①溶骨性骨质破坏：骨破坏成不规则斑点状，部分伴有轻度膨胀性改变，骨破坏边界清晰或有硬化边缘，病变范围广泛，包括椎体、横突、椎弓根、脊突、椎板及椎体小关节。②成骨性改变：CT表现为弥漫性密度增高，骨小梁融合不清，孤立的密度增高区。这种情况多发生于椎体、附件。③混合性改变：破坏和增生混合存在。2骨性椎管受累 表现为椎管变形，管壁破坏，瘤组织突入椎管致椎管变窄，脊髓受压。3椎旁软组织和腰大肌受累。
骨改变的CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，形态不一，且不规则多位于椎体后部表面，这可能是由于髓核脱出刺激引起反应性增生或掀起骨膜至骨膜下出血，骨化所致。
胥梦霞住院医师：腰椎间盘突出症的MRI表现：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。T1加权像突出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。T2加权像突出髓核可表现为高或低信号。信号强度比脑脊液低，比脊髓高，与硬膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核与未突出的髓核之间有“窄颈"相连，此征象于矢状位显示清晰。脱出的腰椎问盘块与椎间盘与椎间盘内残留髓核呈蒂状相连和横断面显示有残留通道，具有特征。
李咏梅住院医师：腰椎间盘突出症的CT表现：1.直接征象：①椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织快影，形态不一，边缘规则或不规则；②突出的椎间盘可有大小，形态不一的钙化，须与椎体后缘的骨质增生相鉴别，一般钙化是孤立存在，与椎间盘相连；③椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊。2.间接征象：①硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；②硬膜囊前缘或侧方及神经根受压征象；③椎间盘突出所致
疑难病例讨论记录科室：Fra bibliotek灸科床号：49
时间：2013年03月10日地点：针灸科医师办公室
参加人员：王鹏主任医师、刘照玺副主任医师、胥梦霞住院医师、石灵璇住院医师、李咏梅住院医师、王凯住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师病例报告人：叶振忠住院医师主持人：王鹏主任医师

［１５】杨 晓 平 ，Ｍａ比 ｈｉａｆａｖａ—Ｂｉｇ．ａｍｉ病 ９倒 临床 分 析 Ⅱ］中风 与 神 经 疾 病 杂 志 ， ２００６，２３（３）：３６４—３６５ 【１６】李 建 章 ．神 经 系 统 疾 病 疑 难 病 例 分 析 ［ＭＪ北 京 ：人 民卫 生 出 版 社 ，２００８：９１—
目前脊柱肿瘤主要采取的方法是手术治疗 。单一的脊柱肿瘤患 者可以采用非手术治疗。术前通 过影像 学和病理诊 断肿瘤来判断肿 瘤 的分类和性质 ，待明确肿瘤的分类及性 质后 再制定肿 瘤的最佳手 术 人路 、手术方式 ，以达到解除 因肿瘤产生 的相应症状 ，防止肿瘤今
收稿 日期 ：２０１２—２—１０
后复发 ，控 制脊髓因受肿瘤直接 的压迫或椎 体破坏导致脊 柱不稳所 产生 的疼痛 和瘫痪 ，改善病患 的生存质量 。对于转移性肿瘤 患者只 要患者 的生存期 限大于 ６个 月的 ，均可通过手 术来治疗 。对易 复发 的恶性转移癌应行广 泛切 除。除 了提高患者生 活质量 ，还可 以改善 缓解脊髓受压的相应 症状 ，增加稳 定性 ，更可延长生存期限 。根据肿 瘤来源不 同、性质及 自身情况需要制定不 同的术式。根据 国外学 者 的研究 提 了多个 外科分 期系统 用于指导脊 柱肿瘤 在治疗上 的策 略选择。包括脊柱转移性肿瘤 目前亦有各种外科分期 和治疗方法 ， 在 目前多种 常见治疗 方法 中，仍首先 考虑外科手 术 ，主要 有治疗疼 痛 、脊髓减 压和提供脊 柱的稳 定性 的功效 ，而选 择外科手 术对于是 否能延 长生存期 ，则要综合患者 目前 的全身综合情况。 ２．１药物治疗法 目前临床上适 用于药 物治疗 的患 者常规选 用皮质 固醇类药物来 治疗脊柱肿 瘤 ，类 固醇能有 效的减轻 脊髓水肿 ，并减 少造血 肿瘤的转移种植 ，有时也 能降低 因原发病灶 为乳腺 癌的肿瘤 转 移 ，尤其适用 于伴有 脊髓压 迫的病患 ，但是类 固醇的适用 指针和 合适 剂量 目前 仍存在着 不少争议 ，尚无统 一规范 ，亦没有适 用类 固 醇药物来 治疗 脊柱肿瘤的ｌ临床用药指导 ，ｌ临床医生也无法 给出治疗 时确定 的首选 给药剂量 ，尚只能根据 临床 医生的经验及患者 目前病 情来决定 。 ２．２放射治疗 法 传 统的放射治疗 法不仅 常规适用 于手术前后 的辅 助性 治疗 ，并且还 在脊柱 肿瘤 的姑息性 治疗 中有着 十分重要 的地 位 ，能 达到预防病理性 骨折 、缓解疼痛 、防止 神经功能恶 化 ，甚至 还 能达到改善受损神经 功能的 目的。根据 Ｓｃｉｕｂｂａ等学者提 出的转 移 性脊柱肿 瘤单独放疗 的指征 为 ：① 明显的椎 管内骨损 害 ；②继发 于 对放疗 敏感的肿瘤并 不伴有脊 柱失稳 ；③ 预计寿面小于 ３个月 ；④迅 速进展 的神经损伤 ；立体定 向放射手术 （ＳＲＳ或 ＳＢＲＳ）是一种 目前来 说 较为新颖的放射治疗技术 ，它有效的弥补 了之前传 统放射治疗法 不能对病 灶进行精 确照射 的缺点可 以向病灶组 织提供精 确且集 中 的多束 、分 次的放射线 ，所 以 ＳＲＳ与可调节强 度的放射能 对病灶进 行精 确打击而又能使周边正 常组织受 到的放射最小化 ，所 以 ＳＲＳ在 小 范围的转移性肿瘤 和对放疗不敏感 的情况下 ，ＳＲＳ是一 种值得考 虑采取 的治疗手段 。 ２．３手术治疗 法 脊柱肿瘤在行手术 治疗 之前 ，应熟练的掌握手术治 疗脊 柱肿瘤 的适 应症 ：① 原发肿 瘤不 明的单发性转 移瘤 ，适 宜在冰 冻活检 的同时切 除转 移性肿瘤 ；②对放化疗 治疗不敏感 的单 发性肿 瘤转移 ，估计存 活时间超过 ６个月 的患者 ，宜切除转移性肿瘤 ，同时 使用 内固定与骨

［ ２ ］ Ｍ ａ Ｚ Ｔ ，Ｌ ｉ Ｈ Ｇ， Ｓ ｈ ｉ Ｘ Ｄ ．Ｃ ｈ ｅ ｍ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ｏ ｆ
ｏ ｓ ｔ ｅ ｏ ｓ ａ ｒ ｃ ｏ ｍａ ． Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｏｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ，２ ０ ０ ０， ２ ０， ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ １ ： ｓ ４ ４ 一 ｓ ４ ６ ．
的穿 刺 技 术 、 微 创 的 方式 ， 为 那 些 失 去 手术 机 会 和
放射性粒子治疗的理论基础 ： 肿瘤的生长繁殖 周期 中， Ｇ ２ 、 Ｍ期 ， 少 量 的 Ｙ射 线 （ ３ ｃ Ｇ ｙ ） 即 能 破 坏 肿瘤 细胞核 的 Ｄ Ｎ Ａ。 使 肿瘤 细胞失去繁殖能力而 凋亡 ． ． 其它 阶段的肿瘤细胞 ，对 Ｙ射线敏感度较 差， 外 放疗 分 次短 时 照射 只 能 对肿 瘤 繁 殖 周期 中一 部分时相的细胞起治疗作用 ， 其它时相的肿瘤细胞 仍能很快恢复繁殖能力 。 持续性维持照射是 目前恶
【 关键词】 。 Ｉ 粒子； 组织间植入； 脊柱； 转移性骨肿瘤
国 内 骨肿 瘤 中心 采 用 新 辅 助 化 疗 治 疗 恶 性 骨
粒子 ，在美 国食 品药 品 管理 局 （ ｆ ｏ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ｄ ｒ ｕ ｇ ａ ｎ ｄ
ａ ｄ ｍ ｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ， Ｆ Ｄ Ａ） 的注册号 为 ９ ６ １ ４ ５ ０ ３ ， Ｉ Ｓ ０ ９ ０ ０ １
心血 管病 防 治知 识
２ ０ １ ３年 第 ５期
综述 及其他
Ｉ 粒 子永久组 织 间植入治疗 脊柱 转移性 骨肿瘤 的初探
陆晓 涛 罗开元 侯 开 宇 张 伟 李 勇 刚 （ 云 南省 第二 人 民 医院 ，云 南 昆明 ６ ５ ０ ０ ２ １ ）

患者的 Ｆ ｒ ａ ｎ ｋ ｅ １ 分级好转 ，差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ，治疗半年后 的 Ｅ Ｃ Ｏ Ｇ分 级水平也 发 生改善 ，差异有 统计 学 意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 根据 患者的临床症状 选择 针对性 的手 术方式能 够有效减 轻脊柱 转移性肿 瘤患者 的疼 痛 ，有
极度扩张 ，肌纤维拉长 或撕 裂 ，尿生殖裂 孔受损松 弛而扩大 ， 特别是助产手术分娩所 导致 的损 伤 ，导致维 持子 宫正 常位置 的盆腔深浅筋膜及肛提肌损伤 ，该损伤若未缝 合或缝合不佳 ， 或产妇产后过早参加体 力劳 动 ，特别 是重 体力 劳动 ，会 影响 盆底组织张力 的恢复 ，削 弱子宫 支持 力 ，使未 复 旧的大 子宫 不 同程度 的下移… 。治疗子 宫脱垂 的一种传 统手 术方式 即阴 道前后壁修补术 ，其 作用 （ １ ）修补子宫前壁 的 目的是为 了 能够有效地改善患者泌 尿生殖 功能及 促使肛 提肌 功能进 而使 之增强 ； （ ２ ）修补子宫后壁 的 目的是为 了能够有效地 改善患 者肛提肌裂 以及增强 肛提肌 的功能 。该修补 术有 效地将 膀胱 以及直肠筋膜进行缝合 ，能够改 善膀 胱 以及 直肠 的膨 出进 而 达到修补 的 目的。进而子宫脱 垂得 到 了有效 地治 疗 ，同时较 好地改善 了应力性尿失禁 。通 过长期 临床治 疗发 现 ，传统 的 修补术存在术后的治愈率较 低 ，复发 率较 高 ，尤 其是 年纪 较 大并且子宫脱垂程度严 重的患者 而言 ，不 但不 能彻底 的缓 解 疾病 的痛苦 ，反而带来更 多的思想负担 。 随着我 国医疗技术 的不断发 展 ，对 于传统 修补术 的缺 陷 也有 了更深入 的了解。经 过不 断探 索和研 究 ，推 出 了一种 新

或 ３Ｇ ０ ｙ分为 １ ０个疗 程 治疗 比较 ］７ ５个患者 的生存 、 １ ，６ ６ 镇 痛、 病理性骨折 、 脊髓 压 迫及其 副 作用等 结果 基本 相 同。然
而， 低剂量 组 的 生存 期 较 短 ， 再 治疗 的风 险增 加 。Ｒ ｄｓ 且 ａｅ 等¨ 回顾性分析 了 １０ ３ ４例经 过五 种不 同方案放疗 患者 ， 结
果发现 ， 组间生存率 、 镇痛 、 治疗 副作用 均无统计 学差异 。然 而， 他们却发现治疗后 １ 内低 剂量组 的复发率 明显高于 高 年 剂量组 。其结 论是 ， 评估 为生存 期较 短的患者 应给予 ８ ｙ剂 Ｇ 量放疗 ， 而预后 良好 的患者应 给予 ３ Ｇ 分 为 １ 疗程剂量 ０ｙ ０个
患者于 １ 内逐 渐进展 为 截瘫 。当截 瘫超 过 ２ 周 ４小 时 ， 其 尤 是症状恶化迅速 的患者 ， 神经功能恢复 的可能性很低 。
１ 药 物 治 疗
在放射治疗 应用于临床之前 ， 板切 除背侧减压是 转移 椎 瘤脊髓压迫患者 的唯一 治疗 方案 。在 ２ Ｏ世纪 ５ ０年 代 引进 了脊柱放疗 ， 一些 回顾性研究 和前 瞻性随机试 验将放疗 与椎 板切除减压手术的疗效进行 比较 ， 果显示手 术减压并 无明 结 显优势 。。因此 ， 。 多年来 ， 纯常规 放疗被 认为 是脊 柱转 单 移性肿瘤的标准 治疗方 法。 目前 尚无 直接将 放疗 与单 纯支 持疗 法 比 较 的 报 道 ， 没 有 与 单 纯 的 手 术 比 较 的 研 也
提高 ， 中 ３ ％ 一５ ％ 的癌 症 患者 发 生 脊柱 转 移 ＩＪ 其 ０ ０ ３。通 常， 严重疼痛 、 骨折 、 由于脊髓 压迫引起瘫 痪 等肿瘤相关 并
发症明显影响 了患 者 的生活质 量。早期 发现并 适 当治疗是

手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤： 8.伤口止血
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤：
因伤口较大，周围肌肉较多，故在闭合切 口前应充分止血。对硬膜囊附近的出血点 可用双极电凝止血。止血后用脉冲冲洗器 以含有庆大霉霉素的生理盐水冲洗伤口。 并逐层缝合。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
注意事项： 1.手术前应采用体位架、沙袋等将病人固 定牢靠，防止术中病人移位。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤： 1.切口
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤：
在腰背部正中做一倒Y形（图3.13.6-4）或 （图3.13.6-5）切口，切口中央置于腰2棘突处，Y形夹角为120°。切口 长度依据病变范围及固定范围而定。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤：
外侧可将上、下关节突及椎弓根连同所见瘤组织逐一切除。由于术前应用 栓塞技术，术中没有过去常见的威胁性出血，手术野较干净，可以清楚辨 认肿瘤边缘以及肿瘤和硬膜囊之间关系。完成上述步骤手术野中可见显露 段的硬膜及两侧神经根（图3.13.6-7）。 4.椎体显露及切除
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术后护理： 4.注入抗生素，防治切口和肺部感染，尤 于免疫机能偏低的患者。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术后护理： 5.术后采用闭式负压引流，应在第3d～5d 停止，并拔除引流管。术后10d～14d拆线。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术后护理： 6.鼓励术后肢体功能锻炼。
谢谢！
手术资料：脊柱肿瘤切除术

骨肿瘤学科建设的总结与思考
上海长征医院骨科医院 骨肿瘤外科（骨外四科）
肖建如
2014.02.15
科室荣誉
荣获校基层建设标兵科室 校先进党支部 院科研先进科室
医疗工作
面临的困境
床位数少 （12-19张床）
手术日少 手术难度风险大 耗时长
应对措施（12人 7+5）
充分调动科室全体人员的积极性 发扬"吃苦耐劳/连续作战"优良传统作风 以时间换空间 加快周转
加床
接台手术
医疗
医疗指标（ 2013.1-2013.12 ）
• 出院病人
1022人
• 住院病人
956
• 手术人次
902台
• 手术/住院人次比
94.35%
• 年出院数/床位数
53.79
• 年手术量/床位数
51.35
• 床位使用率
131.00%
• 平均住院日
6.47日
• 全年医疗发生额 9004 .6万元
科研
学术任职
肖建如
全军骨科专业委员会骨肿瘤分会 主任委员
中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组 副组长
中国抗癌协会脊柱肿瘤学组
副组长
上海市抗癌协会肉瘤专业委员会 副主任委员
中国脊柱脊髓学会脊柱肿瘤分会 副主任委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会 常务委员
中华外科杂志
编委
新增学术任职
刘铁龙 全军骨科专业委员会青年委员会 副主任委员
290万元
70 万元 30 万元
23 万元
50 万元
10 万元 29 万元 5 万元 5 万元 3 万元 2 万元
科研
2013年 SCI论文 21篇 ( 总IＦ76.468)

手术界限
手术类型 囊内手术 切除范围 在病损内 井下所见达到要求 肿瘤限于边缘 手术方法 保肢 截肢 囊内刮 Nhomakorabea 囊内截肢
恶性骨肿瘤治疗依据
分期 分级 部位 转移 治疗要求 ⅠA 广泛手术：广泛局部切除 G1 T1 M0 ⅠB 广泛手术：截肢 G1 T2 M0 ⅡA 根治性手术：根治性整块切除+其他治疗 G2 T1 M0 ⅡB 根治性手术：根治性截肢+其他治疗 G2 T2 M0 外科分级（ grade G）；T是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界 Ⅲ A 肺转移灶切除+根治性切除或姑息手术+其他 G1-2 T1 M1 （Territory,T）； M是转移（ Metastasis,M）。 ⅢB 肺转移灶切除+根治性解脱或姑息手术+其他 G1-2 T2 M1
Tomita分期
Tomita分期
A 病变局限在椎骨质内 Ⅰ型：单纯前部或后部的原位病灶 （1或2或3） Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根 （1+2或3+2） Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累 （1+2+3） B 病变累及椎骨外 Ⅳ型：累及蛛网膜下腔（任何部位 +4） Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5） Ⅵ型：累及相邻脊椎 M - Ⅶ型：多发或跳跃性病灶
单侧 无
1 0
3 1 0
SINS评分
0～6 分表示稳定，7～12 分表示可能不稳 定，13～18 分表示不稳定。SINS 对潜在的 不稳定或不稳定损伤预测的敏感性和特异性 分别达到 95．7% 和 79．5%。
Tokuhashi修订评分
1990年，Tokuhashi等提出；2005 Tokuhashi等 对评分进行了修正，并制订了Tokuhashi外科修 正评分