脊柱肿瘤诊疗规范(转载)

中国中医研究院望京医院脊柱二科主要病种诊疗规范颈椎病一、颈型颈椎病【诊断标准】1.主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。

2.Ｘ光片显示颈椎不稳。

3.应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。

4.一般可以采用推拿手法、理疗等治疗。

二、神经根型颈椎病【诊断标准】1.症状(1)神经根受压所致症状①上肢放射痛;②手麻木;③手力弱。

根性症状范围与颈脊神经支配区域相一致。

(2)颈椎病一般症状。

2.体征颈神经牵拉试验可出现阳性;Spurling征阳性，颈部僵直，活动受限，颈部肌肉痉挛，受累节段棘突压痛，感觉、肌力减退。

3.影像学表现(1)X线像改变钩椎关节增生、椎体间关节失稳、椎间孔狭窄、病变椎间孔可见钩突增生突入椎间孔内，生理弧度改变。

(2)CT或MRI 水平面示椎间孔狭小变形4.临床物理检查(1)肌电图(2)体感诱发电位5.排除其他疾病(1)糖尿病性神经炎(2)周围神经损伤(3)动脉硬化症【治疗原则】1.非手术疗法为基本疗法，90%以上病例可获得疗效，尤其因颈部不稳所致者，包括牵引、理疗、按摩、对症及体位控制等。

2.手术疗法(1)指征①有明显感觉运动障碍者；②经非手术治疗无效者。

(2)手术①颈椎不稳所致者给予前路植骨融合术；②后路小关节松解术。

三、脊髓型颈椎病【诊断标准】1.中年以上男性多见，发病缓慢或继发于外伤后2.开始多见双下肢元力、发软、行动缓慢易摔倒或伴双手麻木、行动不灵活。

病情逐渐加重，出现不能站立，生活不能自理，严重者可出现大小便失禁。

3.临床体征常见锥体束征，四肢生理反射亢进，Hoffmann征(+)、Babinski征(+)，下肢肌张力增高，膝、跟腱反射亢进，髌、踝阵挛（+），受累平面以下感觉减退。

若单侧脊髓受压则表现Brown-Sequad征(+)。

4.X线表现颈椎骨质增生，椎间隙变窄或颈椎曲线改变。

5.脊髓造影病变部位可出现不全或完全梗阻6.MRI观察到颈髓受压部位、范围及压迫情况。

脊柱肿瘤诊疗规范脊柱肿瘤诊疗规范（征求意见稿）2010年8月脊柱肿瘤大约占全身骨肿瘤的6%〜10%，各种类型的骨肿瘤几乎都可以在脊柱见到，如骨肉瘤、骨样骨瘤、动脉瘤样骨囊肿。

但脊柱肿瘤的诊断治疗指南原则仍未完整确立，有以下主要原因：1、脊柱肿瘤比较罕见，病理类型多种多样，临床表现和累及结构千差万别，因而难以全面评估、认识、比较；2、脊柱肿瘤属于骨肿瘤与脊柱外科的交叉领域。

外科分期、外科原则理应遵循肿瘤外科的一般原则。

但是，脊柱肿瘤部位深在、解剖结构复杂、与周边神经和血管等结构关系密切，肿瘤治疗与功能保护常存在尖锐矛盾，肿瘤外科分期与原则难以实施于脊柱肿瘤领域；3、脊柱肿瘤的分类和手术技术源于脊柱矫形、神经肿瘤外科。

侧重于各种各样的治疗技术，忽视了肿瘤外科的基本原则；4、随着影像学技术、脊柱外科理念、手术技术、内固定器械的快速发展，以往尚未完善的理念、原则往往又面临新的改变。

本诊断治疗规范的目的：一是提高早期诊断水平、减少漏诊和误诊；二是规范诊疗，提高脊柱肿瘤诊疗质量，降低非规范治疗带来的生存率损耗和医疗资源浪费；三是规范脊柱肿瘤的诊疗行为，保障医疗安全。

本规范起草单位：北京大学第三医院本规范主要起草人：刘忠军IV、范围 (1)二、术语和定义 (1)三、 .......................... 缩略语1四、脊柱肿瘤诊疗流程 (1)五、脊柱肿瘤诊断规范说明 (2)（一）诊断依据 (3)（二）........................ 诊断4（三）................................... 脊柱肿瘤的外科分期5（四）............................. 鉴别诊断5六、脊柱肿瘤的治疗规范说明 (6)（一）................ 脊柱肿瘤的外科治疗原则6（二）................................... 脊柱原发肿瘤的治疗7（三）................................. 脊柱转移瘤的治疗7（四）.................................... 血液源性脊柱肿瘤的治疗.. (10)（五）................................ 瘤样病变的治疗11七、随访 (12)附录A脊柱肿瘤的Enneking分期 (13)附录B脊柱肿瘤的Enneking分期的治疗原则 (14)附录C胸腰椎肿瘤的WBB分期 (15)附录D胸腰椎肿瘤的Tomita分型 (16)附录 E 颈椎肿瘤的WBB分期 (17)范围本规范制定了脊柱肿瘤的分类、分期、诊断依据、诊断、治疗原则和治疗方案。

脊柱肿瘤诊治指南疾病简介：脊柱良性肿瘤(Spinal benign tumors)一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。

脊柱恶性肿瘤则发展较快，病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。

脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手术之历史。

分型分期脊柱肿瘤(Spinal tumor)可分为三类，即原发良性骨肿瘤(Primary benign bone tumors)、原发恶性骨肿瘤(Primary malignant bone tumors)和转移瘤(metastases)。

原发良性骨肿瘤与原发恶性骨肿瘤的发病率，大致相等或恶性者较多，美国Mayo医院统计，发生在脊柱和骶骨的良性原发骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的5.9%(57/956)，而脊柱原发恶性骨肿瘤则占全身恶性骨肿瘤的19.5%(186/9536)，我国刘子军等报道，发生于脊柱良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的4%，恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的9.31%，恶性肿瘤均多于良性者，随着人寿命的延长及检查手段的进展，转移瘤的发生及检出有增加之趋势，转移瘤的数量已超过了脊柱原发恶性肿瘤，因此总的来说发生于脊柱的肿瘤，恶性多于良性。

1.原发良性肿瘤主要有骨样骨病(osteoidosteoma)，成骨细胞瘤(osteoblastoma)，动脉瘤样骨囊肿(aneurismacl bone cyst)，血管瘤(hemangioma)，嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)，骨软骨瘤(osteochondroma)和良性巨细胞瘤(giant cell tumor)等。

(1)骨样骨瘤和成骨细胞瘤好发于儿童及青年人，男多于女，二者均系成骨性质，发病部位以腰椎和胸椎最多，其次为颈椎和骶椎，约有1/2病变在椎弓或椎板，1/5 发生在小关节，还可发生在横突，其生长造成脊柱不平衡，发生脊柱畸形，脊柱侧弯，有时局部可触及肿物，症状主要为疼痛，突然发病，或慢性发病，服阿司匹林可能缓解疼痛，出现神经受压症状者不少。

脊柱肿瘤的辅助诊断和治疗技术刘晓光北京大学第三医院骨科100083脊柱肿瘤包括原发性肿瘤、继发性肿瘤、肿瘤样病变以及滑膜肿瘤等。

其发生部位涉及组成脊柱的骨骼及其附属组织（血管，神经，脂肪，脊髓等）。

脊柱肿瘤的发生率在全身骨肿瘤中占 3.4 ～8.8% ，虽比其它系统的肿瘤发病率低，但其临床病理及影像学表现却复杂而多变。

治疗上以手术治疗为主，但是因脊柱本身结构复杂，部位深在，周围与血管、脊髓、外周神经组织密切相临，也甚为棘手。

所以对辅助的诊断和治疗技术进行深入研究十分必要。

一、CT 、MRI 、骨扫描技术CT 机在临床的应用，脊柱肿瘤的诊断率有了明显提高，分为溶骨性改变，混合性改变和成骨性改变。

它弥补了普通X 光片的不足，能清晰显示X 线片不能显示的或显示不清楚的微小骨破坏病灶，对椎弓根，关节突，横突，棘突，椎板等附件病灶的显示更显优点，避免结构间重叠。

更能清晰显示肿瘤侵犯椎管内外组织的情况，尤其是结合静脉增强扫描，阳性对比剂脊髓造影（CTM ），矢状或冠状位重建等，使脊柱肿瘤的诊断及鉴别诊断有了明显提高。

核素骨显像在脊柱肿瘤的早期诊断中有重要价值。

应用TC — MDP 为骨显像剂，对于脊柱肿瘤的阳性检出率高，方法简单，尤其在脊柱转移癌的早期诊断中最重要价值。

核素骨显像虽然灵敏度高，但特异性差，骨组织的其它病损，如炎症、骨折以及代谢性病变都可引起核素异常浓聚。

核磁共振是检查脊柱肿瘤非常敏感的手段，它可以在核素骨显像发现异常之时或之前就会发现病灶。

可以在多方向成像显示肿瘤对脊柱的破坏，无骨伪影的干扰，特别是显示肿瘤侵犯椎管及周围软组织的情况及其与周围的关系有独到之处，此点尤其在确立手术切除范围时重要，可以显示背柱全长，避免漏诊远隔的其它肿瘤病灶，尤其是采用抑脂技术及Gd-DTP A 静脉增强扫描，对肿瘤更显示较好的诊断作用。

但是依然有特异性差，对各种脊柱肿瘤的定性诊断缺少典型的特征，除血管瘤有典型的表现外，其它肿瘤的诊断，其T1 、T2 相的信号有时不具备特征性，尤其是合并病理骨折，出血坏死时将更难以做出定性诊断，有待进一步探讨。

脊柱肿瘤护理常规脊柱肿瘤是对脊柱来源肿瘤的总称，大致可分为原发性脊柱肿瘤和转移性脊柱肿瘤两类。

来源于脊柱的原发性肿瘤中，60％为良性肿瘤，包括血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿、骨样骨瘤和骨母细胞瘤等；原发性恶性脊柱肿瘤包括多发性骨髓瘤、脊索瘤等。

转移性脊柱肿瘤中，原发性肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肝癌等都可发生脊柱转移，其中乳腺癌的脊柱转移率最高。

转移部位以腰椎多见(约占70％)，胸椎、颈椎、骶椎依次降低。

治疗方法包括放疗、化疗、手术治疗。

手术方法是神经、椎管减压以及脊柱稳定性重建手术。

近年来，对于术后预计生存时间较长的转移性脊柱肿瘤患者，多采取以根治为目的的转移灶摘除术。

一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。

二、护理措施(一)术前护理1、同骨科术前护理。

2、疼痛护理患者的早期局部症状以疼痛多见，并随病情进展而逐渐加重，严重影响患者的生活质量，因此应指导患者学会疼痛评估的方法(如NRS评分)，每日为患者进行疼痛评估，根据三阶梯镇痛原则，采取相应措施，达到缓解患者疼痛，提高其生活质量的目的。

3、局部制动要求患者绝对卧床，并卧硬板床．如为颈椎肿瘤，应指导佩戴颈托。

协助患者翻身及搬运患者时，应动作轻柔，防止发生病理性骨折。

4、增加全身的抵抗力，加强营养，给予高蛋白质、高维生素、高热量饮食，必要时遵医嘱进行静脉内高营养治疗。

5、恶性肿瘤是发生静脉血栓栓塞的高危因素之一，因此需尽早采取预防措施，包括指导患者进行双足跖屈背伸运动及双下肢按摩，遵医嘱为患者穿着抗栓袜或进行双下肢气压式血液循环驱动器治疗，应用低分子肝素钙注射液(速碧林)、低分子吁素钠注射液(克赛)等进行药物预防等。

6、评估患者双下肢的感觉和活动情况，与术后作对比。

7、部分患者因肿瘤压迫脊髓和马尾神经，产生感觉运动障碍，严重者会出现截瘫，因此应做好截瘫护理，预防并发症的发生(见截瘫患者护理)。

8、心理护理(1)因病程长，病情重，脊柱肿瘤可能造成患者截瘫甚至四肢瘫痪，生活不能自理，导致患者产生不同程度的痛苦、恐惧、焦虑。

脊索瘤临床诊疗规范样本[定义]脊索瘤为发生于残存脊索的原发恶性肿瘤。

少见，好发年龄为50～70岁，男性多于女性，肿瘤好发于脊椎两端，骶骨和颈椎是其最好发部位，前者为35%，后者为50%，其他椎骨为15%。

发生在中轴骨骼以外者罕见。

[诊断依据]一、病史脊索瘤为IB期肿瘤生长缓慢，表现为无痛性局部缓慢增长，很少发生转移，晚期有肺转移，常可致死。

二、症状和体征发生于枕、蝶部肿瘤，可产生头痛、颅神经受压症状，骶部肿瘤压迫症状出现较晚，主要症状为下腰痛，肿块向前挤压盆腔脏器，产生机械性梗阴，引起小便障碍和大便秘结。

肛诊于骶前可触及一大的包块。

三、辅助检查X线检查头颅脊索瘤,骨质破坏边界尚清楚。

骶尾部脊索瘤，骨膨胀性改变，呈毛玻璃样阴影，有时穿破骨皮质，形成边缘清晰的软组织块影，软组织包块突向前方。

同位素扫描在血液相和骨相同位素摄取均增高。

CT检查病灶边界较清楚，伴有明显的骨质破坏,增强后肿瘤呈均匀或不均匀强化。

MRI检查在T1加权像上呈低信号，在T2加权像和STIR 像上呈高信号，其信号常较均匀。

病理检查镜下见小叶结构由大的空泡细胞组成，核位于中央，嗜酸性的胞质透亮，细胞膜清楚。

[鉴别诊断]一、骨髓瘤脊索瘤好发于脊椎两端，骶骨和颈椎是其最好发部位，多有巨大的软组织包块。

免疫球蛋白电泳检查多无异常。

但最终确诊任须病理组织学检查。

二、骨巨细胞瘤脊索瘤多为中心性，溶骨性破坏，多有较为巨大的软组织肿块，周围无骨壳形成。

病理学检查易于鉴别。

[治疗]一、非手术治疗（一）放疗一些脊索瘤病人对放疗敏感。

（二）化疗多无效二、手术治疗手术应选用包括部分健康组织在内的瘤段切除方法。

位于骶一尾部的脊索瘤，特别是位于第二骶孔以下时，应行广泛切除术，甚至不惜切除一些受累的神经根。

对膨胀和浸润严重的脊索瘤应尽可能彻底切除，但其复发率极高。

三、药物治疗术后可予以活血祛瘀，清热解毒之剂，内服活血止痛汤加蒲公英、地丁、连翘等；西药可选用适当的抗生素。

脊柱肿瘤诊疗技术一、评估（一）病史1.疼痛（局部疼痛与放射痛）是最常见的主诉（85%），其他常见的主诉有活动无力（41%）和触及包块（16%）。

2.脊柱肿瘤引起的疼痛常为局部疼痛、进行性加重、不能缓解、与应力无关。

（1）夜间疼痛加重。

（2）患者休息后疼痛不能缓解。

3.全身系统症状和体征（1）发热、寒战。

（2）常感无精神、无生气。

（3）难以解释的体重减轻。

4.可能会出现一些神经系统症状，例如肌肉无力、感觉异常或者大小便功能障碍。

5.患者的发病年龄有助于缩小鉴别诊断范围，如老年病人转移瘤或多发性骨髓瘤多见。

6.患者既往如有其他部位的肿瘤史，要注意脊柱转移性瘤的可能。

（二）脊柱的查体包括触诊、脊柱活动度检查以及神经功能检查1.神经功能检查（1）运动功能检查。

（2）感觉功能检查，包括轻触觉、针刺觉、振动觉。

（3）反射检查，进行腱反射功能检查，反应脊髓长传导束功能。

2.原发灶的检查（三）实验室检查1.化验检查有助于鉴别肿瘤和感染：感染时白细胞计数、血沉和C反应蛋白会升高，但肿瘤上述指标正常或轻度升高，然而淋巴瘤除外，该病白细胞会升高。

2.多发性骨髓瘤尿液或血清蛋白电泳会出现异常蛋白峰（本-周蛋白）。

3.促甲状腺激素和游离T，水平对鉴别甲状腺疾病有帮助。

4.前列腺特异性抗原（PSA）对检查前列腺癌有帮助。

5.患者常有钙、磷电解质水平异常，需要进行纠正。

（四）影像学检查（五）常见的各种肿瘤（六）肿瘤分期Weinstein-Boriani-Biagini脊柱肿瘤分期系统，是反应肿瘤侵袭程度的三维空间分期，包括三方面内容。

1.肿瘤所处的解剖部位：从棘突开始沿顺时针分为12个等份的区域。

2.横断面上肿瘤累及的不同层面。

（1）向外侵犯到骨外的软组织中。

（2）局限在骨内（浅层）。

（3）局限在骨内（深层）。

（4）向内侵犯到骨外（椎管内硬膜外）。

（5）向内侵犯到骨外（进入硬膜内）。

3.脊柱肿瘤所位于的脊柱节段范围。

二、治疗（一）目标1.获得确切诊断。