脊柱转移瘤的治疗原则

微波消融治疗脊柱转移瘤临床指南（一）经皮微波消融治疗脊柱转移瘤的适应证和禁忌证临床问题1：脊柱转移瘤所致顽固性疼痛（不伴有神经压迫和轴向不稳定）是否适合采用经皮微波消融的方式治疗？推荐1：脊柱转移瘤所致顽固性疼痛（不伴有神经压迫和轴向不稳定）适合采用经皮微波消融的方式治疗（推荐强度：强推荐；证据等级：D）。

约40%的晚期恶性肿瘤患者会罹患脊柱转移瘤所致的癌性疼痛。

癌性疼痛的常规治疗方法包括口服非甾体类抗炎药、口服或皮下或静脉应用阿片类止痛药物和放射治疗。

采用以上常规止痛策略仍无法控制的疼痛定义为难治性疼痛，也称顽固性疼痛。

为评估经皮微波消融治疗脊柱转移瘤所致顽固性疼痛的临床效果，通过检索PubMed、Web ofScience、Embase、中国知网及万方数据库的相关文献，共12篇文献阐述了脊柱转移瘤癌性疼痛的治疗，其中9篇文献对289处脊柱转移瘤病灶采用经皮微波消融的治疗方式，术后获得较为满意的疼痛缓解。

其他3篇文献为微波消融治疗骨转移瘤的综合报道，文中虽提及脊柱转移病灶，但在结果中未单独针对脊柱转移病灶的疼痛情况进行评分及随访。

Pusceddu等对3个脊柱节段病灶采用经皮微波消融治疗，术后第1周疼痛已获得明显缓解，且在3个月的随访中疼痛未反复。

Ke等对疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）> 4 分且预期寿命超过3 个月的24 例顽固性疼痛患者行经皮微波消融治疗，疼痛缓解满意。

Zhang 等对VAS ≥4分且预期寿命≥3个月的顽固性疼痛患者的161个病椎采用经皮微波消融治疗，虽未对单纯脊柱转移瘤的疼痛评分进行分析，但整体微波消融的VAS 评分由术前的（6.4±2.3）分降至术后3 个月的（1.8±1.6）分。

因此，脊柱转移瘤所致顽固性疼痛（不伴有神经压迫和轴向不稳定）适合采用经皮微波消融的方式治疗。

临床问题2：不同破坏性质的病灶是否会影响经皮微波消融的疗效？推荐2：无论是溶骨性病灶还是成骨性病灶，经皮微波消融均能起到较好的止痛效果（推荐强度：强推荐；证据等级D）。

488重庆医学2022年3月第51卷第5期㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2022.05.035网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20220124.1906.013.h t m l(2022-01-25)脊柱转移肿瘤治疗决策系统的研究进展*钟远鸣1,赵庆瑞2综述,叶伟权2,邱伟2审校(1.广西中医药大学第一附属医院,南宁530001;2.广西中医药大学研究生院,南宁530001)[摘要]骨骼是晚期恶性肿瘤常见的侵犯部位,其中脊柱转移肿瘤由于其独特的解剖位置,往往容易压迫脊髓㊁神经等组织而产生严重的并发症㊂既往主要依据T o k u h a s h i㊁T o m i t a等经典预后评分系统对脊柱转移瘤患者进行预后评估,但上述系统未能从靶向治疗及其他一些新兴的治疗方式中获益,准确性逐渐降低㊂近年来立体定向放射外科手术(S R S)㊁微创外科技术(M I S)及生物治疗等不断发展,脊柱转移瘤患者的预后情况进一步改善,B a r t e l s㊁B o l l e n㊁L e i等现代预后评分系统应运而生,它们的出现提高了预后评估有效性,但仅依靠预期生存时间仍不能直接进行临床决策㊂N OM S及其他基于治疗原则的决策系统综合考虑了患者肿瘤学㊁脊柱稳定性㊁全身系统情况等多个方面制订治疗方案,应用广泛㊂该文简要综述脊柱转移性肿瘤评分决策系统的发展历史及研究进展,讨论其优缺点并对未来制订新型决策系统提出建议㊂[关键词]脊柱转移肿瘤;预后评估;决策系统;放射治疗;手术治疗;综述[中图法分类号] R738.1[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2022)05-0884-06A d v a n c e s i n d e c i s i o n-m a k i n g s y s t e m f o r t h e t r e a t m e n t o fs p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s*Z H O N G Y u a n m i n g1,Z HA O Q i n g r u i2,Y E W e i q u a n2,Q I U W e i2(1.t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f G u a n g x i U n i v e r s i t y,N a n n i n g,G u a n g x i530001,C h i n a;2.S c h o o l o fG r a d u a t e S t u d i e s,G u a n g x i U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i c i n e,N a n n i n g,G u a n g x i530001,C h i n a)[A b s t r a c t] B o n e i s a c o mm o n i n v a s i o n s i t e o f a d v a n c e d m a l i g n a n t t u m o r s.B e c a u s e o f i t s u n i q u e a n a t o m-i c a l p o s i t i o n,t h e s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s a r e o f t e n e a s y t o o p p r e s s t h e s p i n a l c o r d,n e r v e s a n d o t h e r t i s s u e s a n d p r o d u c e s e r i o u s c o m p l i c a t i o n s.I n t h e p a s t,T o k u h a s h i,T o m i t a a n d o t h e r c l a s s i c a l s c o r i n g s y s t e m s w e r e m a i n l y u s e d t o e v a l u a t e t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s w i t h s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s.B u t t h e y f a i l e d t o b e n e f i t f r o m s o m e e m e r g i n g t r e a t m e n t m e t h o d s,a n d t h e i r a c c u r a c y g r a d u a l l y d e c r e a s e d.I n r e c e n t y e a r s,w i t h t h e c o n-t i n u o u s d e v e l o p m e n t o f m i n i m a l l y i n v a s i v e s u r g e r y(M I S),s t e r e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y(S R S)a n d b i o t h e r a p y, t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s w i t h s p i n a l m e t a s t a s e s h a s b e e n f u r t h e r i m p r o v e d.M o d e r n s c o r i n g s y s t e m s s u c h a s B a r t e l s,B o l l e n a n d L e i e m e r g e a s t h e t i m e s r e q u i r e,w h i c h h a v e i m p r o v e d t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e p r o g n o s i s e v a l u a t i o n.H o w e v e r,t h e e x p e c t e d s u r v i v a l t i m e a l o n e i s s t i l l n o t a d i r e c t b a s i s f o r c l i n i c a l d e c i s i o n-m a k i n g. N OM S a n d o t h e r d e c i s i o n s y s t e m s b a s e d o n t r e a t m e n t p r i n c i p l e s c o m p r e h e n s i v e l y c o n s i d e r m u l t i p l e a s p e c t s s u c h a s p a t i e n t s'o n c o l o g y,s p i n a l s t a b i l i t y a n d s y s t e m i c c o n d i t i o n s t o f o r m u l a t e t r e a t m e n t p l a n s,w h i c h a r e w i d e l y u s e d.T h i s p a p e r b r i e f l y r e v i e w s t h e d e v e l o p m e n t h i s t o r y a n d r e s e a r c h p r o g r e s s o f t h e s c o r i n g d e c i s i o n s y s t e m f o r s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s,d i s c u s s e s t h e i r a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s,a n d p u t s f o r w a r d s o m e s u g-g e s t i o n s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a n e w d e c i s i o n s y s t e m i n t h e f u t u r e.[K e y w o r d s] s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r;p r o g n o s t i c a s s e s s m e n t;d e c i s i o n s y s t e m;r a d i o t h e r a p y;o p e r a t i v e t r e a t m e n t;r e v i e w s脊柱是恶性肿瘤转移最常见的部位之一,仅次于肺和肝,它影响着约70%的晚期癌症患者[1-3]㊂在对*基金项目:国家自然科学基金项目(81760874);广西壮族自治区重点研发计划(桂科A B20159018);广西中医药大学2021年研究生教育创新计划项目(Y C X J2021048)㊂作者简介:钟远鸣(1963-),博士生导师,教授,主任医师,博士,主要从事脊柱脊髓疾病的诊治研究㊂晚期癌症患者尸检的研究中,乳腺癌和前列腺癌被发现是主要的原发类型,其发生脊柱转移概率高达70%~90%[4-5]㊂疼痛往往是脊柱转移患者最先出现的临床症状,夜间尤为明显㊂随着病情的进展,约有10%~20%患者会因为脊髓或马尾神经受压而出现更严重的神经系统症状,例如顽固性疼痛㊁感觉异常㊁性功能障碍㊁大小便失禁㊁瘫痪等,进而导致生活质量严重下降[6-8]㊂脊柱转移性肿瘤的治疗目标主要是控制肿瘤进展,保持脊柱稳定性,保护神经功能,减轻疼痛,从而改善生活质量,并最终延长患者生存期[9-10]㊂为了给脊柱转移患者提供适当的治疗选择,已经有多种决策系统在文献中被提出,例如T o k u h a s h i㊁T o m i-t a评分系统等㊂随着诸如立体定向放射外科(s t e r-e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y,S R S)㊁微创外科手术技术(s t e-r e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y,M I S)及生物治疗等方法的不断发展,有关脊柱转移瘤患者的临床治疗方案选择已经发生了改变㊂本篇综述主要介绍脊柱转移肿瘤治疗决策系统的发展历史及研究进展,分析其优缺点并对新型决策系统的制订提出建议㊂1脊柱转移肿瘤的预后评分系统当为脊柱转移瘤患者选择适当的治疗方案时,准确地预计患者剩余生存时间有着重要的意义㊂许多学者通过研究提出了一些评分系统,如T o k u h a s h i㊁B a u e r㊁T o m i t a㊁V a n d e r L i n d e n评分等㊂尽管每个系统包含的预后评价因素各不相同,但大多数系统都包含了原发肿瘤组织学和内脏转移情况,这两个因素也被认为是与肿瘤预后最具相关性的[11-12]㊂1.1经典预后评分系统T O K UH A S H I等于1990年将卡式功能评分(K P S)㊁脊髓外骨转移病灶数量㊁椎体转移病灶数量㊁重要脏器转移情况㊁肿瘤原发灶部位及脊髓麻痹程度纳为评价因素提出了一种对脊柱转移瘤患者进行术前评估的预后评分系统㊂随后B a u e r㊁T o m i t a㊁V a n d e r L i n d e n评分也相继被提出并被临床医师应用㊂这些经典预后评分系统常用来评估脊柱转移瘤患者的预计生存时间及生存率,对治疗具有一定意义㊂但近期越来越多的研究报告发现,经典预后评分系统评估患者预后的准确性在逐渐降低,特别是对预后较差的原发癌,如肺癌[13-15]㊂其中的原因在于这些评分系统是在20世纪90年代设计的,而大多数抗癌药物(如靶向疗法)是从2005年开始使用[16-17]㊂经典评分系统并未把前沿的治疗方案纳入考虑范畴,导致准确性下降㊂因此,迫切需要新的预后评分系统㊂1.2不断更新发展的现代预后评分系统为了获得更加准确的预后评估,部分经典预后评分系统进行了更新,新的预后评分系统也不断被提出㊂有研究者发现一些实验室检查指标,如血红蛋白㊁清蛋白等,对患者的预后评估有着一定指导意义[18-21]㊂此外,在一些新系统中,患者之前接受的全身治疗(如化疗㊁免疫治疗㊁激素治疗等)也被建议作为影响预后的独立因素[21-22]㊂K A T A G I R I等[22]首次将患者的既往化疗情况纳为预后影响因素,通过随访350例患者并对其进行C o x风险分析,提出了K a t a g i r i评分系统㊂2014年该系统进行了修订,新增C反应蛋白㊁乳酸脱氢酶㊁清蛋白㊁血清钙㊁血小板计数和总胆红素6个实验室指标作为评价因素,并根据肿瘤原发灶生长速度进行了更准确地分类[23]㊂T O K UH A S H I等[24]在2005年对之前提出的评分系统进行了修订,新系统仍由之前的6个评价因素构成,但增加了肿瘤原发灶这一因素的积分权重㊂2017年则再次修订了之前的评分系统,剔除了椎体外骨转移灶数量因素,并将肿瘤原发灶分级由6级改为5级[25]㊂2007年,B A R T E L S等[26]通过对219例接受非手术治疗患者的回顾性研究提出了一个新的预后评价系统,其主要由5个变量构成:性别㊁原发灶㊁原发肿瘤是否有效治疗㊁是否有颈椎转移和K P S㊂2011年,B A R T E L S等[27]对原评分系统进行了修订,并使其可以通过互联网在线访问,该系统被应用于荷兰的脊柱转移瘤临床治疗指南[28]㊂L E I T HN E R等[29]研究发现病理性骨折对脊柱转移瘤患者预后影响较小,其通过对69例患者的8个预后因素进行评价,制订了病理性骨折这一因素,提出了更简单的改良B a u e r评分㊂R A D E S等[30-31]发现长程放射治疗对脊柱转移瘤局部控制效果更佳,其2008年在对1852例接受放射治疗的转移性脊髓压迫症患者进行多变量生存分析的基础上,提出了一个新的评分系统用于评估患者6个月的生存率,为患者选择更适合的放疗方案㊂2013年,B A L A I N等[32]通过199例脊柱转移瘤患者的前瞻性研究数据比较了修订的T o k u h a s h i, T o m i t a和修订的B a u e r评分3个系统预测生存率的能力,并基于这些系统中最有价值的评价因素,提出了O S R I系统㊂O S R I系统主要包括原发肿瘤病理学(p r i m a r y t u m o r p a t h o l o g y,P T P)和患者一般情况(g e n e r a l c o n d i t i o n,G C)两个因素,通过公式O S R I= P T P+(2-G C)计算得分,简单有效㊂2014年,B O L L E N等[33]回顾性研究了1043例脊柱转移瘤患者的临床特征数据,通过统计分析,选588重庆医学2022年3月第51卷第5期取了原发肿瘤临床表现,内脏或脑转移情况及患者K P S作为预后评估因素,提出了一个新的评分系统㊂2018年,C HO I等[34]对国际多中心1469例患者进行了一项前瞻性研究,发现相比T o k u h a s h i㊁B a u e r㊁T o-m i t a㊁V a n d e r L i n d e n㊁R a d e s系统,B o l l e n评分系统更具准确性㊂2015年,G HO R I等[35]在修订的B a u e r评分的基础上增加了清蛋白和患者完整的活动功能2个评价因素,提出了新英格兰脊柱转移评分(N e w E n g l a n d s p i n a l m e t a s t a s i s s c o r e,N E S M S),该评分系统重视患者的基本健康状况,对外科医生的手术决策具有重要意义㊂2016年,L E I等[16]回顾性研究了206例行脊髓减压和脊柱稳定手术治疗的转移性脊髓压迫症(m e-t a s t a t i c s p i n a l c o r d c o m p r e s s i o n,M S C C)患者,通过分析其不同特征(如年龄㊁原发肿瘤生长速度㊁椎体转移数量等)对术后生存时间的影响,选取患者是否具有行走能力及是否有内脏转移等5个评价因素,建立了一个新的评分系统,以帮助外科医生判断是否适合手术治疗㊂2016年,骨骼肿瘤研究小组(s k e l e t a l o n c o l o g y r e s e a r c h g r o u p,S O R G)通过对649例患者的回顾性研究,提出了S O R G经典算法㊁列线图和增强算法㊂在该研究中,S O R G列线图被认为是最直观的,已经有学者进行了外部验证,发现其能够准确预测患者3个月和12个月的存活率,并帮助临床医生制订手术策略[36]㊂2019年,S O R G使用机器学习算法开发了一种新的脊柱转移肿瘤预后模型,为预后评估增加了部分实验室检查评价标准,进一步完善了S O R G生存预测工具,在对该模型后续进行的外部验证中发现,其对患者3个月的生存率预测准确率更高[37-39]㊂1.3小结与经典预后评分系统相比,现代预后评分系统具有以下优点㊂首先,这些评分是在2005以后开发的,因此,它们的设计者大都考虑了2005年开始逐渐广泛使用的抗癌药物对肿瘤患者生存期的影响㊂其次,现代预后评分系统纳入的研究对象更多,可以带来更好的统计能力㊂最后,现代预后评分系统相对方便记忆和实践应用㊂如O S R I是两个项目的简单加法,即O S R I=P T P+(2-G C);B a r t e l s系统可以通过网络访问线上计算患者的预后生存期㊂新提出或修订的现代预后评分系统提升了脊柱转移瘤患者预后评估的准确性,但仍存在一定不足㊂预期寿命仅仅是影响治疗选择的一个重要因素,并不能直接为脊柱转移瘤患者制订最优的治疗方案㊂还应考虑患者的症状,如病理性骨折和脊柱不稳定导致的神经功能缺损或疼痛等因素,最终的治疗方案应由肿瘤科㊁放射科和脊柱外科医师多学科合作共同做出㊂与此同时,个人的治疗意愿也需要被尊重㊂2基于治疗原则的决策系统为了弥补这类积分形式的预后评分系统无法直接指导具体治疗方案的缺陷,一些学者提出了基于肿瘤治疗原则的决策系统㊂这类系统基于快速发展的治疗方式(包括生物治疗㊁放射外科和微创手术等)的整合,在考虑患者预期生存率的同时根据患者各方面的不同情况给出治疗建议㊂2.1 N OM S决策系统B I L S K Y等[40]在2006年首次提出了N OM S系统,该系统是在大量文献和专家共识的指导下,采用循证医学方法开发的㊂N OM S决策系统包括了神经病学㊁肿瘤学㊁机械稳定性和全身系统性情况4个因素,是一种整合了包括S R S和M I S等在内的新型多模式疗法[41]㊂在N OM S决策系统中,对于高级硬膜外脊髓压迫或脊柱不稳定的放射抗性肿瘤患者,如果系统性评估可以耐受手术,建议手术治疗㊂对于放射敏感性肿瘤患者,无论脊髓压迫程度如何,都可行体外放射治疗㊂对于无明显脊髓压迫的放射抗性肿瘤患者,建议行S R S治疗控制肿瘤发展,若存在压迫,则可行 分离手术 后行S R S治疗㊂2.2 L MN O P决策系统P A T O N等[42]2011年引入了L MN O P决策系统,其在N OM S决策系统基础上增加了2个新的考虑因素:(1)肿瘤侵犯的脊柱水平及椎体范围[前柱和(或)后柱];(2)患者对先前治疗(放疗㊁化疗等)的反应㊂该系统更全面地考虑了脊柱受累的程度及患者之前所接受系统性治疗的效果,使N OM S决策的系统性评价部分更加明确㊂2.3 MN O P决策系统N OM S和L MN O P决策系统虽然考虑了影响脊柱转移瘤患者治疗方案的各个因素,但忽略了全身系统治疗的重要性㊂2017年,S P R A T T等[43]创建了MN O P决策系统,该系统把评估脊柱转移瘤患者的一般情况㊁全身疾病负荷和全身治疗方案有效性放在首位,然后评估其机械稳定性㊁神经功能状态㊁肿瘤病学,从而为患者制订最佳的治疗方案㊂2.4 MO S S决策系统2018年MA R C O等提出了MO S S决策系统,该系统与N OM S决策系统评价原则相似,全身疾病情况和个人治疗意愿被认为是评估转移瘤及指导治疗方案的首要因素㊂MA R C O等偏向于使用放疗㊁化疗688重庆医学2022年3月第51卷第5期或靶向治疗等无创干预手段,没有重视外科手术㊂事实上,椎体成形术及其他微创术式既可以改善患者的疼痛及功能障碍,又不会影响后续的放疗及化疗[44-46]㊂3总结与展望本篇综述讨论了脊柱转移瘤预后评分系统和基于治疗原则的决策系统㊂其中预后评分系统为选择治疗方案提供了一定的依据,但仅依靠预期生存时间并不能直接进行临床决策㊂同时,该类系统是相对静态的,它们包含了原发肿瘤类型㊁肿瘤扩散程度等评价因素,但这些因素仅能反映当前阶段对肿瘤的认识,随着日后医疗水平和治疗技术发展仍可能需要更新才能保证其预后评价的效能㊂基于治疗原则的决策系统是动态的,是一种治疗脊柱转移瘤的临床思路,医师通过评估神经病学㊁肿瘤学㊁机械稳定性和全身系统性情况4个方面为患者制订最适合的治疗方案㊂该类系统没有固定的得分限制,能够纳入不断发展的治疗手段,为医师临床决策提供良好的指导㊂癌症生物学和治疗模式的进步使脊柱转移肿瘤决策系统的发展成为必要㊂笔者认为建立新型的决策系统应考虑使用多中心或跨国数据库,总结更新肿瘤组织学数据,将预后评分系统与基于治疗原则的决策系统相结合㊂综上所述,脊柱转移性肿瘤患者的治疗决策是复杂的,并不能仅依靠预后评分,N OM S及其他基于治疗原则的决策系统也是不错的选择㊂多学科医师共同协作㊁多种治疗手段综合应用是脊柱转移性肿瘤的发展趋势,个性化治疗方案才能为患者带来最大的收益㊂参考文献[1]H A N X X,T A O F,WA N G G W,e t a l.E f f e c to f c o m b i n e d t r e a t m e n t i n c l u d i n g s u r g e r y a n dp o s t o p e r a t i v e a d j u v a n t t h e r a p y o n s p 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脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快?大家对脊柱肿瘤都了解么?相信很多人对肿瘤这种疾病都是很害怕的，但只要大家能够正确认识这种疾病，相信一定会有一个好的病情发展。

那么，脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快?下面我们请医生来为大家介绍一下。

脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快：脊柱肿瘤的治疗方法，医生指出：脊柱肿瘤的早期诊断非常重要, 因为功能结果依赖于就诊时的神经状态。

而脊柱转移瘤本身常无症状, 并且经常仅在行常规骨扫描检查时被发现。

出现症状可能是下列一种或几种原因造成的: ①椎体内逐渐增大的肿块突破骨皮质侵入椎旁软组织;②压迫或侵入邻近神经根; ③椎体破坏继发病理骨折; ④病理骨折后出现脊柱不稳定, 特别是并发后侧附件溶骨性破坏时; ⑤脊髓受压。

脊柱肿瘤的治疗方法，一般需要首先通过活检明确诊断。

原发脊柱肿瘤的治疗原则与肢体肿瘤相同。

对于脊柱转移瘤的治疗主要有三种方法:化疗、放疗和手术。

内外科治疗转移瘤的目标都是大可能地改善生活质量。

一旦转移瘤的诊断确立,则手术或手术联合其他治疗手段所能发挥的作用就是缓解疼痛、改善或维持神经功能和恢复脊柱结构完整性。

确定脊柱转移瘤的治疗方案需要诸如肿瘤内科、普通内科、放射科、放疗科、神经科和骨科等多学科参与。

脊柱肿瘤的诊治原则：近年来，随着恶性肿瘤治疗水平的不断提高，恶性肿瘤病人存活时间也不断延长，同时恶性肿瘤出现远处转移的病人也越来越多。

而脊柱是恶性肿瘤转移的多发部位，其发生率也有逐步上升趋势。

脊柱肿瘤分为原发性和转移性两大类。

脊柱原发性肿瘤是指从脊柱本身生长出来的肿瘤，脊柱的转移性肿瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤经血液循环转移而来的肿瘤，称为转移瘤。

脊柱肿瘤中，转移瘤约占50%、原发的恶性及低度恶性肿瘤约占25%、原发的良性肿瘤约占25%。

脊柱肿瘤对人体的危害，就全身而言，良性肿瘤一般不对病人的生命构成威胁，而恶性肿瘤将可能会危及病人的生命;就局部而言，肿瘤不断生长常常早期出现脊髓及神经根损害的并发症，包括肿瘤对脊柱强度的破坏而出现病理性骨折以及肿瘤本身对脊髓、神经根的压迫使病人局部剧烈疼痛、肢体瘫痪，严重影响病人的生存质量。

骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。

随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。

骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。

晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其他头颈癌25%。

多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。

恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。

癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。

恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。

激活的破骨细胞释放细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。

恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related event, SREs)。

骨相关事件是指骨转移所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。

骨转移所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。

恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。

止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治疗中起重要作用。

控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。

因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。

(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。

骨转移瘤诊疗规范一、恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗(一）概述骨骼是晚期恶性肿瘤最常见的转移部位。

随着抗癌治疗方法的不断改进，晚期癌症患者的生存时 间不断延长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也随之明显增加。

骨转移常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、甲状腺癌、宫颈癌、骨及软组织肉瘤等恶性肿瘤。

晚期恶性肿瘤的骨转移发生率：乳腺癌65%〜75%，前列腺癌65%〜75%，鼻咽癌67%〜75%，肺癌30%〜40%，甲状腺癌 60%,黑色素瘤14%〜45%，肝癌13%〜41%，肾癌20%〜25%,结直肠癌1%〜7%，胃癌13%,其 他头颈癌25%。

多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%〜95%。

恶性肿瘤骨转移的确切发病机制尚未完全弄清。

癌细胞转移至骨骼导致RANK/RANKL系统的平衡 破坏被认为是恶性肿瘤骨转移和骨破坏的主要发病机制。

恶性肿瘤细胞转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。

激活的破骨细胞释放细 胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。

恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨疼痛和多种骨 并发症，其中包括骨。

骨相关事件是指骨转移所致相关事件（skeletal related event, SREs)的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等[12]。

骨转移所致的骨骼病变及骨 相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。

恶性肿瘤骨转移虽然都是肿瘤疾病晚期预后差，但是合理的治疗对患者仍然有积极意义。

止痛药治疗、双膦酸盐类药物治疗、放射治疗、手术治疗等方法均在骨转移治 疗中起重要作用。

控制恶性肿瘤骨转移病变，常常需要接受多种方法综合治疗。

因此，深入认识恶性肿瘤骨转移病变、综合治疗骨转移病变可减少骨转移并发症，减少或避免骨相关事件，是改善骨转移患者生活质量的重要策略。

(二）诊断确诊为恶性肿瘤的患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性憐酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根 压迫或高钙血症相关症状等临床表现，应进一步检查排除骨转移病变。

脊柱转移瘤的 Tomita 评分
脊柱转移瘤的修正 Tokuhashi 评分
Tomita 评分2-3分者, 预期寿命较长, 外科治疗以长期局部控制脊柱转移瘤为目的，对肿瘤椎体
采取广泛性或边缘性肿瘤切除术；4-5分者, 以中期局部控制肿瘤为目的, 可行边缘性或囊内肿瘤切除术；6-7分者, 以短期姑息为目的, 可行姑息减压稳定手术； 8-10 分者, 以临终关怀支持治疗为主, 不宜手术。

在Tokuhash i 修正评分系统中, 总分0～8 分、9～11 分、12～15 分, 预示着患者的预期生存时间分别为6月以下、6～12 月、12月以上。

Frankel 神经功能分级：A级，损伤平面以下感觉及运动功能完全消失；B级，损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能；C级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；D级，损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全；E级，感觉、运动及括约肌功能正常。

该分级比较简单，只需要做一般的感觉和运动功能检查就可以完成。

美国东岸癌症临床研究合作组织体能状态评价表（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, ECOG-PS）
Karnofsky 体能状态评价表
ECOG评分≤ 3，或Karnofsky评分≥ 30，是脊柱转移瘤手术的前提条件。

脊柱转移瘤解剖形态的Tomita分型
脊柱转移瘤解剖形态的WBB分型
脊柱肿瘤不稳定评分（SINS）
(注)以上6个项目积分总和，分值为0-18分。

如总分为0-6分，脊椎稳定；如7-12分，潜在不稳；如13-18分，不稳。

当分值7-18分，建议手术干预。

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理Ｑ：１２骨转移瘤外科治疗专家共识中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组一、骨转移瘤概述骨骼是除肺和肝脏以外，恶性肿瘤最常见的转移部位，约７０％一８０％的癌症患者最终会发生骨转移，其发病率约为原发恶性骨肿瘤的３５＂－４０倍，是骨科医生经常遇到的问题。

（一）临床特点骨转移瘤好发于中老年，男女比例约为３：１，多数病例为多发骨破坏。

脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位。

常见临床表现包括：（１）疼痛（５００／ｅ－．９０％）；（２）病理性骨折（５％，－４０％）；（３）高钙血症（１０％￣２０％）；（４）脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状（＜１０％）；（５）骨髓抑制（＜１０％）。

（－－）常见骨转移瘤８０％以上的骨转移瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌…（表１）。

表１常见肿瘤骨转移的发生率和预后１．乳腺癌骨转移：发生率高达６５％＇－－７５％，这与乳腺癌良好的预后有关。

因为乳腺癌患者发现骨转移灶之后的中位生存期仍长达２年。

所以应采取相对积极的治疗策略。

２．前列腺癌骨转移：与乳腺癌类似，前列腺癌也有很高的骨转移发生率，转移灶多为成骨性，前列腺特异性抗原ＰｓＡ是重要临床参数，大多数早期前列腺癌具有激素依赖性，因而预后较好。

３．肺癌骨转移：发生率为３０％，－，４０％，预后很差，１年生存率在５％左右。

４．肾癌骨转移：发生率高达２５％，在切除肾脏原发灶后，部分病例的转移性病灶会出现自愈倾向，因此对肾癌骨转移的预防性内固定应采取积极态度。

５．甲状腺癌骨转移：甲状腺癌也容易出现骨转移，病灶溶骨破坏程度往往非常严重，病理性骨折的发生率很高，预防性内固定可有效地预防骨折发生，术后可配合１３１Ｉ内照射或ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—２３５２．２００９．１２．０２４通信作者：郭卫，北京大学人民医院骨肿瘤科，１０００４４·１１７７．·会议纪要·放疗，预后良好。

一、引言肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其转移发生率较高，其中脊柱转移是较为常见的转移部位之一。

肝癌脊柱转移对患者的生活质量及预后影响较大，因此，针对肝癌脊柱转移的治疗方案至关重要。

本文将对肝癌脊柱转移的治疗方案进行探讨。

二、肝癌脊柱转移的诊断1. 影像学检查：影像学检查是诊断肝癌脊柱转移的重要手段，包括CT、MRI、PET-CT等。

CT和MRI可显示脊柱的形态、骨质破坏、软组织肿块等改变，而PET-CT则可早期发现脊柱转移灶。

2. 血清肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）是肝癌的特异性标志物，对于肝癌脊柱转移的诊断具有一定的参考价值。

3. 病理学检查：病理学检查是确诊肝癌脊柱转移的金标准，可通过穿刺活检、手术切除等方式获取转移灶组织进行病理学诊断。

三、肝癌脊柱转移的治疗方案1. 保守治疗（1）药物治疗：针对肝癌脊柱转移，可使用以下药物治疗：1）靶向治疗：如索拉非尼、仑伐替尼等，可抑制肿瘤细胞生长和转移。

2）化疗：如奥沙利铂、吉西他滨等，可抑制肿瘤细胞生长和繁殖。

3）免疫治疗：如PD-1抑制剂、CTLA-4抑制剂等，可增强机体对肿瘤的免疫反应。

（2）放射治疗：放射治疗可抑制肿瘤细胞生长和繁殖，减轻肿瘤负荷。

放疗方式包括外照射和近距离放疗。

2. 手术治疗（1）脊柱转移灶切除术：对于脊柱转移灶较大、局部症状明显者，可行脊柱转移灶切除术。

术后可进行放疗或化疗等辅助治疗。

（2）姑息性手术：对于肿瘤广泛转移、手术切除风险较高者，可行姑息性手术，如脊柱固定术、神经减压术等，以缓解症状。

3. 综合治疗（1）多学科协作治疗（MDT）：针对肝癌脊柱转移，MDT模式包括外科、放疗科、肿瘤科、影像科、病理科等多学科专家共同讨论制定治疗方案。

（2）个体化治疗：根据患者的具体病情，制定个体化治疗方案，包括药物治疗、放疗、化疗、手术治疗等。

四、预后及随访1. 预后：肝癌脊柱转移患者的预后与肿瘤分期、转移灶数量、治疗方法等因素有关。