临床麻醉的新进展PPT课件

3）上述两者的结合应用。
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现代药理学认为，对绝大部分药物来说， 药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整 体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保 持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固 定的药效。
药物的药效作用是在效应部位而非血液产 生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平 衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象 概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。
临床麻醉的新进展
Advancement of Clinical Anesthesia
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近年来已经有了长足的发展和进步。临 床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉 的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼 痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、 麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新 与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随 着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的 不断深入，出现了很多新的理论和新的观点， 推动了临床麻醉学向更高水平的发展。
间变化的药物效应。目前在EEG分析的基础上，BIS、EP已 开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。
2）TCI与镇静、镇痛：将TCI与病人自控镇静/痛系统联合
使用可在提供足够镇静/痛同时，进一步完善系统安全性和 灵活性。
3）TCI在老年、儿童病人中的应用。 4）反馈控制系统：目前许多研究将效应信息反馈给靶控系
国际公认的标准是 MDPE<20%，MDAPE<30%， 表明应用药物达到此标准后，TCI系统所预计的血药浓 度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可 以接受的。
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TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种
闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不 断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整 麻醉药物的输注，从而控制相应深度的麻醉。由于 麻醉深度检测仍是一个未完全解决的问题，临床麻 醉具有复杂性和多变性，因此该系统现仍停留在实 验阶段。
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舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用强度为芬 太尼的８～１２倍。舒芬太尼脂溶性约为芬太尼地 倍，更易透过血脑屏障。主要作用于阿片受体１ 受体亚型，具有更高的受体选择性，镇痛效价更大， 作用时间更长。
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目标控制输注药物
目标控制输注即TCI，是由药代动力学理 论与计算机技术相结合而产生的静脉麻醉方 法，是目前静脉麻醉药应用较多、较方便和 精确的麻醉给药方法。目前TCI技术除应用 于异丙酚，尚用于巴比妥类、阿片类、咪唑 安定等药物的诱导和维持。
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TCI临床应用发展方向
1）效应室TCI：效应室TCI比血浆TCI能更精确的产生随时
开环系统则由麻醉医师根据需要调控TCI系统，获 得所需的体内药物浓度以实现合适的麻醉。TCI根 据直接调控目标的不同分为血浆靶浓度TCI和效应 室靶浓度TCI两种模式，分别适应于不同Keo（药 物流出效应室的速率常数）的药物。
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现代药理学认为，药物发挥药物效应以达 到效应室为准。因此，血浆靶浓度模式更使用 于Keo较大的药物，如丙泊酚、阿芬太尼等。 效应室靶浓度TCI血浆药物浓度有短时间的超 高，对循环的稳定可能不利，但调控更为快速 有效。
国内外在该领域的研究和应用已经积累了 丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻 醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于 计算机和高性能注射泵实现了临床应用。
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在TCI系统中，病人同一时点实测血药浓度（Cm） 与靶浓度（Ct）的差异，由执行误差的（PE）的百分 数表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct] 100。 TCI系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPE） 表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPE） 衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCI系 统的效能。
统，并自动完成对靶浓度的调节。TCI技术有广泛的应用前 景，近年有作者开始利用生理药代动力学模型研究麻醉药物 的药理特性，这一新模型的应用将使静脉麻醉的给药更精确、 合理。
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丙泊酚靶控全凭静脉麻醉
一、静脉药物给药方法 合理用药的概念应该包括三个方面：
1、合适的药物； 2、合适的药量； 3、合适的给药方法：
1）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大 量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给 药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生 较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。
2）连续给药：应用注射泵可有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ控制药物浓度的稳定。通常 的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速 度。
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一、新的麻醉技术和方法在临床 麻醉的应用
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1．目标靶控输注 （Target-controlled injection,TCI)
目标靶控输注技术的应用和发展，使静脉全身麻 醉和“监测镇静、镇痛术（Monitor anesthsia care, MAC)的有效实施，合理选用药物和苏醒控 制，围术期及有创腔镜检查的镇静、镇痛，解除 病人的紧张恐惧等方面均都得到了很大发展，明 显提高了静脉全身麻醉和镇静强度调控的灵活性 和可控性。
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理论上分析认为，效应部位浓度与 血液中浓度达到平衡的时间出现在峰 效应时。这样我们便可以得到了一种 研究效应部位药物浓度的方法，即通 过观测药物的效应来确定浓度。结合 相应的房室模型理论便可测算药物的 体内的变化趋势，建立药物学模型。
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TCI（Target Controlled Infusion）便是 建立在群体药代药效动力学模型基础之上， 借助于计算机技术实现药物输注的更为符合 药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI 技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午 发展方向。
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丙泊酚和舒芬太尼 与全凭静脉麻醉（TIVA）
丙泊酚的正式临床应用始于１９８３年，其作用机制
推测为通过中枢神经系统的主要抑制性递质 -氨基丁酸 （GABA）产生镇静与催眠作用。丙泊酚代谢迅速，脂溶性 高。起效快、长时间使用后仍恢复快的特点使其在临床上获 得广泛应用。
丙泊酚TCI系统经过长期的发展和完善，最终Marsh-模 型获得比较统一的认可。“Diprifusor”系统为丙泊酚血浆 浓度TCI输注系统，建立在Marsh-模型之上的 “Diprifusor” 系统，经临床使用验证与实测血药浓度有良好的平行性。国 人丙泊酚TCI参数仍需做进一步调整，但该系统已能基本满 足临床需要。