太阳病变证-热证

太阳病变证伤寒杂病论中太阳病本证可根据太阳病脉证提纲可以容易辨别，但是太阳病的变证不容易辨别，不容易新手拿捏，现在归纳伤寒论太阳病篇中的变证重点总结如下：1、坏病的处理原则太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。

观其脉证，知犯何逆，随证治之。

（16）2、辨寒热病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

（11）3、辨虚实发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

（70）4、辨表里先后本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。

本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

（90）5、辨标本缓急伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救裹；后身疼痛，清便自调者，急当救表。

救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

（91）病发热，头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其裹，宜四逆汤。

（92）6、太阳蓄水证太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

（71）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则叶者，名曰水逆，五苓散主之。

（74）治法：外散风寒，内化水饮方药：五苓散（猪苓泽泻白术茯苓桂枝）7、太阳蓄血证（1）桃核承气汤证太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

（106）病机：太阳蓄血证热重瘀轻治法：泻热化瘀方药：桃核承气汤（桃仁大黄桂枝甘草芒硝）（2）抵当汤证太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。

所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。

抵当汤主之（124）病机：太阳蓄血证瘀重热敛治法：破血逐瘀方药：抵当汤（水蛭虻虫桃仁大黄）（3）抵当丸证伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。

太阳病的变证及类证热证虚烦证第一个汤证是桅子豉汤（热扰胸膈证）“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，桅子豉汤主之。

若少气者，桅子甘草豉汤主之，若呕者，桅子生姜豉汤主之。

”（76）*首先这个病经过发汗，经过催吐，经过泻下，表邪入里化热。

*临床症状来看，是邪热留扰胸膈，郁热扰心，出现了“虚烦不得眠”。

这个虚不是正气的虚，而是指这个热没有和有形的病理产物相结。

（痰、水、饮、食积、瘀血、虫积，这些都可以把它叫做有形的病理产物。

）是太阳病误治以后使无形邪热蕴郁胸膈，留扰心胸，郁热扰心，轻的就见心烦不得眠，它心烦它就不能够闭目静心，这个眠字指的不是睡觉，仲景用寐指的睡觉，这个眠通瞑，瞑的意思是指的闭目，成语有“死不瞑目”那个“瞑目”就是闭目。

眠和瞑一声之转，眠就是闭目。

它因为心烦瞪着两个眼睛，不闭眼睛。

“若剧者”，就是严重一点的，“反复颠倒”，碾转反侧，坐卧不宁，“心中懊恼”，心中烦郁，无可奈何。

这个心中懊憹这个症状实际上就是胃脘部的一种噪杂，那种似饥非饥、似热非热，似胀非胀，似痛非痛的那种说不出的难受。

*桅子豉汤来清宣郁热，桅子是清理三焦之热的药，豆豉是宣散的药，两个药结合起来，有清有宣。

上焦的热因为上焦离表很近，所以要清宣，把热散出去。

*“若少气者”，这是火热伤气，这个火热邪气是容易伤人体的正气的，这就是古人所说的“少火生气，壮火食气”，少火是指的人体的阳气，人体的阳气有温煦的作用，有气化的作用，那就可以化生人体的正气，壮火是指的实热，指的人体的邪气，壮火是邪气，有消耗人体正气的作用，壮火食气，他指的是少气，（少气和短气不是一个概念，短气是指的无形邪气的阻滞，气不畅的一种感觉，少气是气不足的一种感觉。

）用桅子甘草豉汤主之，在桅子豉汤上加上甘草，它的作用是清宣郁热，兼以益气。

甘草是补气的，用的是灸甘草，不用人参，因为用人参怕助热，所以用甘草来补气。

*“若呕者，桅子生姜豉汤主之”这个呕吐，是火热扰胃，导致了胃气上逆，加一味生姜，兼以和胃降逆止呕。

伤寒脉络之太阳病变证——热证六：太阳病变证【辨证治则】：观其脉证，知犯何逆，随证治之。

此原则不仅仅适用于太阳病，凡不属于六经之病者，皆可以此条作为治疗原则。

详见于本篇第16条。

第16条：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。

观其脉证，知犯何逆，随证治之。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。

常须识此，勿令误也。

（一）：热证1：栀子豉汤类证（1）栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证【原文】：76、发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。

发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

77、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

【栀子豉汤原方原量】：栀子（擘，十四个）香豉（绵裹，四合）上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

【栀子甘草豉汤原方原量】：栀子（擘，十四个）甘草（炙，二两）香豉（绵裹，四合）上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。

温进一服，得吐者，止后服。

【栀子生姜豉汤原方原量】：栀子（擘，十四个）生姜（五两）香豉（绵裹，四合）上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。

温进一服，得吐者，止后服。

【病机】：无形邪热，郁扰胸膈。

【主症】：尚轻者可见虚烦不得眠；剧者则见反复颠倒，心中懊憹，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。

【治法】：清宣郁热。

2：麻黄杏仁甘草石膏汤证【原文】：63、发汗后，不可更行桂枝汤。

汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

162、下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

【麻黄杏仁甘草石膏汤原方原量】：麻黄（去节，四两）杏仁（去皮尖，五十个）甘草（炙，二两）石膏（碎，绵裹，半斤）上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。

太阳病变证热证之栀子厚朴汤证条文：7979、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

【解说】伤寒下后，余热未尽，留扰胸膈，气壅于腹，则心烦腹满，卧起不安。

由心烦再见腹满，说明无形邪热已由胸膈下行及腹，病变部位已渐趋里。

故在栀子豉汤中减去轻浮上越之香豉，加厚朴、枳实以下气消满。

若有燥屎结聚，大便秘结而腹满，则为承气汤证也。

----摘自陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

栀子厚朴汤方栀子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄）上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

这个病也很多，同是误下，使着表热内陷的一种病。

“心烦腹满”，心烦就是上面（所说）虚烦的状态了，厉害了也心中懊憹，而腹胀满，卧起不安。

卧起不安就说明心中懊憹的这么一种状态，“剧者必反复颠倒”，他不能安卧嘛，起来，趴下，起来，趴下，就这样（反复折腾）。

那么这个（病症）用栀子以解烦热，用厚朴、枳实以去胀满。

这个病也很多（见），在病新发作的时候误治了，常有这种情况的。

这就是栀子加上厚朴、枳实这两味药。

我方才说了栀子去烦躁、卧起不安，厚朴、枳实去胀满。

卧起不安有两种原因，一种是因为胀的，另一种是热烦，两种原因搁到一起更使他折腾了。

--------摘自《胡希恕伤寒论讲座》79、伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

这一条论述虚烦兼腹满的证治。

伤寒误下以后，热邪内入，上到胸中，故见心烦，甚则卧起不安；下到胃脘，胃气不利，故见腹满。

这种腹满和阳明胃家实不同，只是热与气结而壅于胸腹之间。

如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。

治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。

栀子厚朴汤由栀子、厚朴、枳实组成；实际就是小承气汤去大黄加栀子。

因其腹满仅是气滞而无腑实，故不用大黄泻下；因其表邪已化热入里，迫及脘腹，故不用豆豉之宣透。

方用栀子清热除烦，枳实、厚朴利气消满。

太阳病篇之热证方及临床鉴别今晚讲几个伤寒论错综复杂的热证方，及临床鉴别应用。

（2022.3.17）先发一个三年前医案王某，大年三十临晨两点过就诊，女，三岁，感冒一天，出现咳嗽喘急，半夜突然高烧，有时说胡话，无汗，口渴，三日未大便，精神尚可，看舌苔不配合，脉浮滑数有力。

处方：麻杏石甘汤合升降散，加桑白皮连翘银花。

麻黄4杏仁4甘草3石膏10僵蚕4蝉蜕2姜黄2大黄4桑白皮6连翘4银花4，一副，四天量，一天吃三次。

服药两次出汗，大便通，咳喘减轻。

再服两次体温恢复正常，咳嗽愈，停药。

这个肺炎初期，用中药一两天就治愈了，全家人得以安心过个好年。

照以往经验，输液要五天以上才会好，所以家属对西医失去信心，孩子一发烧就找我抓中药。

先讲讲麻杏石甘汤。

第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

此邪热雍肺证，不可更行桂枝汤，是告诉你，不是太阳中风兼喘，鉴别桂枝加厚朴杏仁汤。

无大热，是没有阳明里大实里大热。

汗出而喘，这句用来鉴别麻黄汤，小青龙汤，小青龙加石膏汤。

此证也有大热，是邪热雍肺出现的汗出而喘，常常和后世的时方相配，如银翘散、升降散。

治疗经验：麻杏石甘汤，可以治疗风温，风温：头项强痛与伤寒同，惟不恶寒而渴以别之，表里俱热，用麻杏石甘汤解表清里。

既然是表里俱热，为何还要用麻黄辛温燥烈之药？后面还会专门讲。

麻杏石甘汤，汗后可以用它来平内热，下后可以用它来透留恋之伏邪。

前两天讲了热郁胸膈证，用栀子豉汤来宣透，还说了，在胸膈以上的热，都可以用宣透法来宣透热邪，也不单是栀子豉汤，比如升降散、凉膈散，荆芥连翘汤，麻杏石甘汤等等。

肺热病，特别某些慢性肺热病，肺炎、肺痈、肺癌等等，长期用清肺药，肺上的热没有清除，倒把身体其他部位搞寒了。

就是忽略了宣透法。

一味的去清热。

麻杏石甘汤，就是一个宣肺热的好方子。

不管他有没有表证，不管他脉浮还是脉沉，不管他有汗还是无汗，只要不虚，属实热，都可以用麻杏石甘汤，宣透肺上的郁热。