经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见

肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（最全版）关键词肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。

本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。

本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。

1门静脉压力的评估目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度［1］（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。

HVPG 正常范围是3~5 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。

HVPG 变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。

2食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段2~5 cm 处。

该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。

近50％门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。

肝功能Child -Pugh 分级A级病人仅40％有静脉曲张，Child-Pugh C 级病人则为85％。

肝储备功能分级见表1。

在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。

HVPG<12 mmHg 时不会形成静脉曲张；HVPG≥12mmHg 时，易形成静脉曲张。

当HVPG≥20 mmHg 时则易发生早期再出血（入院第一周复发出血）或不可控制的大出血，而且1年内病死率较高。

未经治疗的病人约60％会发生迟发性再出血，多在上次出血后1~2 年内发生。

经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于1989 年始用于临床,经过10 余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[ 1- 40 ]。

为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效, 现制定此技术指南。

适应证与禁忌证：1、适应证: (1) 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血; (2) 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3) 门脉高压性胃病; (4) 顽固性腹水; (5) 肝性胸水; (6) Budd -Chiari 综合征。

2、禁忌证:TIPS 技术无绝对禁忌证, 但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。

(1) 右心或左心压力升高; (2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭; (3) 肝功能进行性衰竭;(4) 重度或难以纠正的肝性脑病; (5) 难以控制的全身感染或败血症; (6) 难以解除的胆道梗阻;(7) 肝脏多囊性病变; (8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大; (9) 重度或难以纠正的凝血功能障碍。

术前准备：一、病人准备1、择期病人术前准备: (1) 心肺肝肾功能检查, 功能不全者予以纠正。

(2) 凝血时间检查,不良者予以纠正。

(3) 血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。

(4) 肝脏彩色超声检查增强CT 及三维重建, 或MR 检查, 必要时可先行间接门脉造影。

重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。

门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。

(5) 术前3 d 预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。

(6) 术前2 d 低蛋白饮食, 避免应用含氨浓度高的血制品。

(7) 穿刺部位备皮。

(8) 术前1 d 做好碘过敏试验。

肝硬化诊疗要点（2024）肝硬化是由多种因素导致的以弥漫性肝细胞坏死、肝细胞异常再生、血管新生、纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的进行性慢性肝病。

本文根据中国肝硬化临床诊治专家共识意见，对肝硬化临床表现及临床治疗手段进行了总结，供大家参考。

01肝硬化腹水形成的主要机制1. 门静脉高压：门静脉高压是腹水形成的始动因素。

门静脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，液体漏入腹腔。

当门静脉压力< 23 mmHg（1 mmHg = 0.133kPa）时，很少形成腹水。

2. 钠水潴留：肝硬化门静脉高压时，血循环中扩血管物质水平升高、全身炎症反应加重，引起内脏和外周血管扩张，有效循环血容量下降，进而激活交感神经系统、RASS 等，导致肾脏血管收缩和钠水潴留。

门静脉高压与内脏血管扩张相互作用改变了肠道毛细血管压力和通透性，有利于液体在腹腔积聚。

3. 低白蛋白血症：肝细胞白蛋白合成功能减退，血浆胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。

02肝硬化的分期根据病程进展可将肝硬化分为代偿期和失代偿期，根据患者是否伴有食管胃静脉曲张（EGV）、出血、腹水、肝性脑病、黄疸等表现，肝硬化分为6 期。

1 期无静脉曲张和任何其他并发症，根据肝静脉压力梯度（HVPG）是否≥10 mmHg 分为1a 和1b 期；2 期出现静脉曲张，但无食管胃静脉曲张出血（EGVB）或腹水；3 期出现EGVB，但无腹水或肝性脑病等失代偿表现；4 期出现除EGVB 以外的任意一项失代偿表现，包括腹水、显性肝性脑病（OHE）、确定部位的细菌感染（以肺部感染和SBP 为主）、非梗阻性黄疸等，以腹水最为常见；5 期出现2 种失代偿表现；6 期表现为反复发作的感染、肝外脏器功能障碍、慢加急性肝衰竭（ACLF）、顽固性腹水、持续性肝性脑病或黄疸。

其中1 和2 期为代偿期，3～5 期为失代偿期，6 期为晚期失代偿期，失代偿期肝硬化主要表现为肝功能减退和门静脉高压所致的两大症候。

经颈静脉肝内门体分流术门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。

1 TIPS技术1.1TIPS术前哪些影像学检查?多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构及通畅性、设计手术路径。

1.2TIPS术中穿刺门静脉的技术有哪些?（1）外周血管入路首选颈内静脉，右侧颈内静脉更佳 ;（2）超声引导下穿刺可减少并发症;（3）若经颈静脉无法插管至肝静脉，则考虑超声引导下经皮穿刺肝静脉;（4）若无可用肝静脉，可经下腔静脉直接穿刺门静脉);（5）应在实时超声引导下穿刺门静脉，以减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物(囊肿、血管瘤、肿瘤)的可能。

1.3门体压力梯度的测量方法有哪些?（1）基线PPG=门静脉压力ー位于肝静脉水平所测的下腔静脉压力;TIPS术后PPG=门静脉压力ー位于TIPS流出道水平所测的下腔静脉压力。

（2）异丙酚和瑞芬太尼所致的深度镇静可能增加PPG 测量的变异性和不确定性。

在此情况下，无论何时进测量的变异性和不确定性。

在此情况下，无论何时进行血流动力学测量，均应考虑到这一问题。

（3）若TIPS用于治疗食管静脉曲张出血，则PPG应降至12mmHg以下。

然而，当TIPS用于治疗难治性腹水时，血流动力学控制目标仍未确定。

1.4选用哪种TIPS支架?聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架。

1.5TIPS选用多大直径的支架更适合?（1）通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10mm的覆膜支架，直至:①PPG＜12mmHg以下(治疗静脉曲张出血时);或②临床症状明显缓解(治疗顽固性或难治性腹水时)。

（2）尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门静脉高压并发症。

1.6TIPS术后是否需立即行多普勒超声检查?正确植入聚四乙烯覆膜支架后，不需常规行多普勒超声检查(4，C)。

经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化术后并发症的预防和护理经颈静脉肝内门体静脉分流术是目前肝硬化门静脉高压治疗措施中一种有效和相对安全的治疗手段。

但该治疗手段也存在一定的并发症。

术后精心的护理，对减少术后并发症，提高疗效，改善患者生活质量有重要意义。

回顾性分析22例行TIPS术治疗肝硬化门静脉高压患者术后的临床表现及对其采取的相应护理措施，现分析总结如下：1资料和方法1.1一般资料2012年2月-2015年5月，我科对22例肝硬化患者实施了经颈静脉肝内门体静脉分流术。

22例患者均诊断为肝硬化失代偿期，均有中、重度食道静脉曲张，其中20例有反复食道曲张静脉破裂出血病史，10例有中、大量腹水或胸水。

其中男性为49名，女性为37名；年龄在34-76岁，平均年龄为49.6±6.7岁。

1.2手术方法局麻下行右颈内静脉穿刺，入门静脉分支行造影测压后在肝静脉及门静脉间放置金属支架建立门体静脉分流通路。

术毕颈部穿刺点予以无菌纱布覆盖，绷带缠绕包扎。

2 护理2.1术前护理给予心理指导，消除患者紧张焦虑情绪。

完善常规检查及肝脏CT增强扫描，了解全身及局部情况。

术前3天预防性应用抗生素，术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品[1]。

询问有无药物过敏史，做好碘过敏试验。

术前术前6h禁食水，行手术野皮肤准备，术前30 min排空大、小便，建立静脉通路。

2.2术后护理2.2.1一般护理术后按血管介入术后护理常规实施基础护理，注意穿刺点及呼吸情况，予以监护仪监测生命体征，记录尿量。

倾听患者主诉，注意有无肝区疼痛，胸闷等。

饮食指导，指导患者进食清淡柔软食物，忌高蛋白饮食。

心理护理，术后患者担心手术结果，此时医护人员应予以告知，缓解患者的担忧。

术后身体的不适也会给患者带来焦躁情绪，应及时安抚患者。

2.2.2术后并发症的预防和护理术后并发症的预防和处理是TIPS术治疗成功与否的关键。

因此术后护理的重点在于并发症的观察和护理。

《中国肝硬化临床诊治共识意见》2023肝硬化（livercirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。

《中国肝硬化临床诊治共识意见》主要针对就肝硬化的病因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。

关于肝硬化的诊断和治疗，共识主要提出以下推荐。

肝硬化的诊断肝硬化应依据肝功能减退和门静脉高压的临床表现、影像学和内镜检查、实验室检查结果等综合诊断，诊断困难者可行肝穿刺活体组织检查，同时应尽量进行病因筛查。

Child-PUgh分级和终末期肝病模型（MELD）评分是评估肝硬化病情严重程度的常用指标。

胃镜和CT检查是诊断和评估食管胃静脉曲张（EGV）的有效手段,胃镜检查是评估静脉曲张出血风险的金标准。

腹水实验室检查是明确腹水原因和性质的最主要方法。

对新发腹水、不明原因腹水加重、腹水治疗效果不佳的患者均需行诊断性腹水检查。

肝硬化患者应积极筛查有无隐匿性肝性脑病（CHE）0可根据检测目的、使用经验等选择肝性脑病心理学评分（PHES\斯特鲁普（Stroop）试验等神经心理学测试方法。

肝静脉压力梯度（HVPG）测定是诊断肝硬化门静脉高压的金标准,可用于门静脉高压治疗药物的疗效评价，但不适用于窦前性、窦后性门静脉高压和存在肝静脉间交通支或门静脉-下腔静脉分流的诊断。

营养不良是失代偿期肝硬化患者死亡的独立危险因素，应积极评估肝硬化患者的营养状态。

肝硬化的治疗去除病因是最重要的肝硬化治疗措施。

通过病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者进行抗病毒治疗和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆转部分患者的肝纤维化和肝硬化，或使部分失代偿期肝硬化患者向代偿期逆转。

保护肝细胞功能，抑制肝脏炎症、纤维化、血管新生是肝硬化临床治疗的重要策略。

肝硬化患者合并营养不良时建议能量摄入量为25~35kcal∙kg-1∙d-1（1kcal=4.184kJ）,蛋白质摄入量为1.0~1.5g∙kg-1∙d-1,提倡增加进食频率，夜间加餐并适当补充膳食纤维、维生素和微量元素。

现代消化及介入诊疗　２０２１年第２６卷第４期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２０２１牞Ｖｏｌ．２６牞Ｎｏ．４·综述·经颈静脉肝内门体分流术与肝癌关系的研究进展陈柳香，吴浩 【提要】　门脉高压是肝硬化患者的主要并发症，经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）是治疗门脉高压的有效方法，但有研究表明ＴＩＰＳ可引起肝硬化患者循环、血流动力学及肝脏功能的改变，从而对肝癌的发生发展存在影响，迄今为止，二者之间的关系尚无定论；因此，本文主要对ＴＩＰＳ与肝癌关系的研究进展予以综述，并着重讨论其潜在病理生理机制，以期对肝硬化患者的治疗以及肝癌的预防起到积极的指导作用。

【关键词】　肝硬化；经颈静脉肝内门体分流术；肝癌中图分类号：Ｒ５７　文献标志码：Ａ　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１５９．２０２１．０４．０２７作者单位：６１００４１四川大学华西医院通信作者：吴浩，Ｅ ｍａｉｌ：５９４２６４５１３＠ｑｑ．ｃｏｍ基金项目：华西临床研究孵化项目（２０１９ＨＸＦＨ０２４） 肝癌是全球癌症相关死亡的第四大常见原因，其恶性程度高，是威胁人类生命健康的重大疾病之一；同时，肝癌也是肝硬化患者死亡的主要原因之一，定期检测、早期诊断、及时治疗是改善患者预后的重要因素［１－２］。

经颈静脉肝内门体分流术（ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ）可显著降低门静脉压力，已广泛用于治疗肝硬化门脉高压相关并发症，如食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水、肝肾综合征等［３］；但门体分流可引起肝硬化患者循环、血流动力学及肝脏功能的改变，也可能对肝癌的发生发展存在影响。

近年来，不少专家学者针对ＴＩＰＳ和肝癌的关系进行了临床研究，但得出的结论并不一致；本文对二者关系的研究现状予以综述，并探讨其潜在的病理生理机制，以提高临床医生的关注，为降低相关疾病负担以及进一步的临床研究提供理论依据。