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!J"!经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的研究现状陈功海１，王广川２，张春清１，２１山东大学附属省立医院消化内科，济南２５００２１；２山东第一医科大学附属省立医院消化内科，济南２５００２１摘要：肝性脑病是经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）后常见的并发症，目前尚无系统的防治策略。
在近些年国内外相关研究的基础上，重点分析并总结了ＴＩＰＳ术后肝性脑病的危险因素及防治进展，提出未来研究应注重隐性肝性脑病的早期诊断和预防，规范ＴＩＰＳ术后肝性脑病的预防策略。
关键词：门体分流术，经颈静脉肝内；肝性脑病；危险因素；治疗学；预防中图分类号：Ｒ５７５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０２１）０５－１２０１－０４ＣｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙａｆｔｅｒｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔＣＨＥＮＧｏｎｇｈａｉ１，ＷＡＮＧＧｕａｎｇｃｈｕａｎ２，ＺＨＡＮＧＣｈｕｎｑｉｎｇ１，２．（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎａｎ２５００２１，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＳｈａｎｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＳｈａｎｄｏｎｇＦｉｒｓｔＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎａｎ２５００２１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ（ＨＥ）ｉｓａｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎａｆｔｅｒｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔ（ＴＩＰＳ），ａｎｄｔｈｅｒｅａｒｅｓｔｉｌｌｎｏｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔａｔｐｒｅｓｅｎｔ．ＢａｓｅｄｏｎｒｅｃｅｎｔｓｔｕｄｉｅｓｉｎＣｈｉｎａａｎｄｆｏｒｅｉｇｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓ，ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅａｎａｌｙ ｚｅｓａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＨＥａｆｔｅｒＴＩＰＳａｎｄｔｈｅａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．ＩｔｉｓｐｏｉｎｔｅｄｏｕｔｔｈａｔｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｏｖｅｒｔＨＥｓｈｏｕｌｄｂｅｅｍｐｈａｓｉｚｅｄｉｎｆｕｒｔｈｅｒｒｅｓｅａｒｃｈ，ａｎｄｉｔｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｆｏｒＨＥａｆｔｅｒＴＩＰＳ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＰｏｒｔａｓｙｓｔｅｍｉｃＳｈｕｎｔ，ＴｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒＩｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ；ＨｅｐａｔｉｃＥｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ；ＲｉｓｋＦａｃｔｏｒｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２１．０５．０４７收稿日期：２０２０－１０－３０；修回日期：２０２０－１２－１５基金项目：济南市临床医学科技创新计划项目（２０１８０５０６９）；国家自然科学基金项目（８１７７０６０６）作者简介：陈功海（１９９４—），男，主要从事门静脉高压症及其并发症的防治研究通信作者：张春清，135****8661＠１６３．ｃｏｍ 肝性脑病（ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＥ）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉－体循环分流（以下简称门－体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征；轻者可仅表现为神经心理测试异常，重者可表现为扑翼样震颤、定向障碍、行为异常、嗜睡甚至昏迷［１］。
·规范与指南·经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南《中华放射学杂志》编委会介入组 经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)于1989年始用于临床。
经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[1240]。
为了大力推广和不断规范TIPS 技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。
适应证与禁忌证11适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd2 Chiari综合征。
21禁忌证:TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备一、病人准备11择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。
(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4)肝脏彩色超声检查,增强CT及三维重建,或MR检查,必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)术前3d预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6)术前2d低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。
(7)穿刺部位备皮。
(8)术前1d做好碘过敏试验。
(9)术前6h禁食水。
(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
我国门静脉高压症外科的现状与发展
我国门静脉高压症外科的现状与发展如下：
1. 诊断技术的提高：随着医学技术的不断进步，我国门静脉高压症的诊断技术得到了显著提升。
目前常用的诊断方法包括超声检查、CT扫描、MRI等影像学技术，以及门静脉压力测定、肝静脉造影等侵入性检查。
这些技术的应用有效地提升了门静脉高压症的早期诊断能力。
2.外科治疗方法的丰富：门静脉高压症的外科治疗方法主要包括分流手术和肝移植。
分流手术主要分为体外、体内和内科治疗三种方式，如肝内分流术、门静脉内支架等。
肝移植是治疗晚期门静脉高压症的最有效方法，但由于供肝紧张和手术费用高昂等原因，目前在我国的应用还相对有限。
3. 围手术期管理的改进：围手术期的管理是影响门静脉高压症手术成功的关键因素之一。
随着麻醉技术和术后护理的不断改进，门静脉高压症手术的围手术期并发症率逐渐降低。
4. 专科化建设与专家队伍培养：我国各大医院正逐步建立门静脉高压症外科专科，提供个性化的治疗方案和团队式的治疗服务。
同时，逐步培养和引进更多的专家，提升门静脉高压症外科治疗的水平和质量。
虽然我国门静脉高压症外科治疗的发展取得了一定的成绩，但仍存在一些挑战和问题。
例如，门静脉高压症外科治疗的费用较高，限制了部分患者的选择；门静脉高压症手术后的并发症和术后护理仍然是需要进一步改善的方面；肝移植资源的不足也限制了肝移植在门静脉高压症治疗中的应用。
因此，未来仍需要进一步加强研究，探索更有效的治疗方法，提高患者的生存质量。
国内静脉产业发展历程及现状在我国, 静脉产业出现的比较早，大致可分为以下五个阶段。
一20 世纪50 年代就开始萌芽, 但是得不到足够的重视度, 只是处于废旧物资回收与利用阶段, 与今天所讲述静脉产业相差甚远。
二20 世纪70 年代至80 年代, 国家为了扶持再生资源行业的发展, 投资进行技术改造和设备更新，先后投资2亿元。
与此同时，民间自主的废旧物资回收也逐渐发展，形成了一个相当有力量的一些个体私人回收形式。
三20 世纪80 年代后期, 随着市场经济的发展,再生资源的经营逐渐放开, 民营企业不断介入废旧物资的回收, 形成了相当规模的个体私人回收大军。
四20 世纪90 年代后期, 循环经济理念被引入我国, 成为社会各界关注的焦点, 静脉产业也得到了进一步的发展，资源循环再生体系初步形成。
五21世纪至今，进入新世纪，经济飞速发展，一些列的环境问题日益凸显。
发展静脉产业得到各界的高度重视。
我国政策导向日趋明确，经费投资力度逐年加大。
发展静脉产业园成为我过部分生态工业园以及垃圾处理厂等的转型趋势。
目前，我国静脉产业的发展虽取得一些成效，但是相对于许多发达国家，我们的静脉产业还是相对滞后的。
我国再生资源利用水平大大低于发达国家，再生资源回收利用技术开发投入严重不足，再生资源供需矛盾突出。
我国废弃物的回收利用及再生资源化水平还不高，总的二次资源利用率仅相当于世界先进水平的30%左右，每年因再生资源流失造成的经济损失约250~300 亿元。
2003 年我国钢铁工业年废钢利用量为5 800多万吨，占粗钢产量的比例为26%，而世界平均水平为43%；再生铜产量93 万吨，占铜产量的22%，而世界平均水平为37%。
工业用水重复利用率不足60%，比国外先进水平低15.25个百分点。
此外，我国每年还有大量的废旧家电和电子产品、废有色金属、废纸、废塑料、废玻璃等，没有实现高效利用和循环利用。
这预示着我国废弃物的回收利用及再生资源化水平还有较大的上升空间，静脉产业的发展空间巨大。
•述评•我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化褚建国 作者单位：100142 北京，解放军空军总医院放射科（Email ：cjgchina@ ）迄今，世界范围内尚无某项介入诊疗技术在推广和普及方面进展得如此之慢，能够开展的医院如此之少。
但却有大量的患者来源，这就是经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS ）。
究其原因，就是TIPS 具有相当高的技术难度和难以补救的术中并发症。
笔者经过21年5 680余例TIPS 的临床应用研究发现，TIPS 的影像学分析确定术中的术式选择，肝内门静脉分支的选择性穿刺确定分流道的位置、形态及其术后并发症的多寡和程度以及目前市面上可得到的肝内穿刺套装不适合国人已发生肝硬变的肝脏，是导致我国介入医师难以掌握此项技术，穿刺成功率明显降低的原因。
最后应该指出的是，到目前为止尚无一款真正意义上适合TIPS 分流道的覆膜支架，而采用非TIPS 所用的覆膜支架，可出现诸多术后并发症，应引起高度重视。
一、我国TIPS 发展现状1992年TIPS 开始在中国临床应用，时至今日已经过21年的发展历程。
初期，由于国内的介入治疗才刚刚起步，该技术仅使用单根导管在极少数病种（肺癌、肝癌）的灌注和栓塞治疗中使用。
一台TIPS 手术要采用如此多的器材，在20年前不但令人眼花缭乱而且不可思议。
技术难度之大、环节之多、术中并发症凶险都令人无所适从，望而却步。
由于该技术需要在肝内从一支血管向另一血管（肝静脉至门静脉）穿刺，误穿肝外门静脉所致腹腔大出血，出现失血性休克而死亡的严重并发症频频发生，使TIPS 技术陷入低潮，有人亦称之为“冬天”，绝大多数医院放弃TIPS ，回归原点，继续做那些在亚洲尤其是中国永远也做不完的肝动脉化疗栓塞(TACE)和射频消融(RF)。
而在极少数没有“冬天”的医生的坚守下，将TIPS 一直带到了今天。
回首来时路，至今在中国只有不足50所医院零星开展TIPS ，而能够连续上规模（200例/年）的医院应该不足5~6家。
但是，令人欣喜的是近来多数医院对TIPS 重新燃起了兴趣，纷纷派人出去进修学习，立志在短期内迎头赶上，尤其是那些医院拥有大量肝硬变门静脉高压症患者的专科医院。
也有一些医院感觉到TIPS 技术高不可攀，索性干脆不学、自己不做，逐例均请人“操刀”，既可将TIPS 技术在本院实施，又规避了严重并发症的风险。
TIPS 也有其适应证，可介入医生接诊的门静脉高压症患者多数已是Child C 级，全部患者中曾行切脾断流术者占39%，经内镜下套扎硬化者占32%，经皮经肝胃冠状静脉栓塞者占3.6%，如此差的患者状态及肝功能储备，令介入医师开展TIPS 更是难上加难。
患者的医疗信息是不对称的，对治疗方案的选择也非常局限，由患者直接选择TIPS 去治疗既不可能也不现实，多数患者都要辗转周折，最后才能够进行TIPS 手术，而患者的状态、门静脉结构及血流动力学已不能与当初同日而语。
即便如此，此类患者经过TIPS 治疗后，生命得到了拯救，状态日益好转，也让介入医生看到了曙光。
同时见到曙光的不乏传统意义上的内外科医生，放下手术刀和内窥镜的他们也拿起了导管，正在熟悉到熟练导管的操作。
这就是目前中国TIPS 技术的发展现状。
二、关于TIPS 术前影像学检查1.门静脉系统CT 血管造影（CT angiography ， CTA ）三维重建：TIPS 术前影像学检查是关乎手术成败的重要环节，磁共振血管造影检查，由于成像原理的特殊性，对判定门静脉血流的方向（向肝性或离肝性血流）受到限制。
CTA 三维重建图像对术中门静脉分支的定位起到较好的辅助作用。
目前TIPS 术中应用超声引导门静脉穿刺的科室尚少。
CTA 三维重建技术可以明确提供所需肝内、外静脉血管的形态、血管间关系及侧支循环静脉的直径、血流方向。
为术前病例筛选、确定TIPS 术式提供完整的空间解剖资料。
否则，属于盲穿。
2.间接门静脉造影：TIPS术中门静脉穿刺前，间接门静脉造影可以进一步确定门静脉及其相关属支的位置和血流方向。
由于肝硬变门静脉高压症患者多伴有低凝状态及大量腹水，采用经皮经肝穿刺门静脉直接造影时，并发症较多且严重，间接门静脉造影是安全可行的。
一般采用肠系膜上动脉，少数采用脾动脉由于采用脾动脉做间接门静脉侧位造影时，对比剂于造影脾脏实质期将门静脉完全遮挡，与门静脉完全重叠，无法显示和观察。
为缩短造影时间，使门静脉显示更清晰，常采用造影前经导管注入扩血管药物，如罂粟碱30 mg、前列腺素E1 100 μg等。
3.经皮经肝直接门静脉造影：如遇门静脉内血栓形成或海绵样血管变性患者，间接门静脉造影无法显示门静脉且患者腹水量较少时，可以采用此方法。
穿中肝内门静脉分支后，可以设法将导管置于血栓远、近端分别造影，以显示门静脉轮廓、概貌及其门静脉血栓的范围和程度。
为提高术中门静脉分支穿刺的命中率，可以置入合适直径的球囊导管，将其充盈后作为欲穿刺门静脉分支目标的引导。
经皮经肝直接门静脉造影所提供的门静脉及其属支的影像更为清晰，信息量更大，令人遗憾的是门静脉高压患者的大量腹水、低凝状态及并发症较多，使该造影方法的广泛使用受到了限制。
三、TIPS手术器材的选择TIPS术使用的是一套特殊专用套装器材，该穿刺套装与其他介入手术所使用的器材区别较大，它是按照欧美国家人种的体型、病肝体积（酒精肝）设计的，不完全适合我国乙型肝炎后肝硬变肝萎缩的患者，不但术中门静脉分支穿刺的命中率低，同时也是国内医师常穿出肝包膜误入肝外门静脉主干造成腹腔大出血的主要原因。
所以术中采用此类器材在向肝内门静脉分支穿刺前，应根据上述门静脉造影所显示的门静脉位置、形态及肝静脉与门静脉分支的前后关系，将RUPS-100在体外进行手工修改，至于修改的角度、弯曲程度是否合适依术者的经验而定，但绝大多数是加大弯度而不是减小弯度。
TIPS术中穿刺肝内门静脉分支的器械主要是RUPS-100，其他类型器材应用较少或已绝迹。
RUPS-100穿刺套装由外鞘、塑料导向管、金属导向管及套管针组合而成，由于穿刺套管为塑料材质，向门静脉分支穿刺抽出针芯后，塑料套管留在门静脉分支内比金属套管更加安全。
1.导丝的选择：均应采用0.035英寸的超滑导丝及加硬导丝，而180 cm，150 cm及260 cm长度均可能出现过短无法交换或过长影响操作的问题。
2.直头侧孔导管：穿中门静脉分支后，应该先置入该导管。
由于该导管形状为直端，较为容易进入门静脉，其他前端具有一定形状的导管均难以随导丝进入门静脉。
同时该导管具有多侧孔，可以安全地进行直接门静脉造影和门静脉压力测定。
3.侧支循环静脉栓塞与否及栓塞材料：TIPS 技术包括门-腔静脉分流和侧支循环静脉栓塞两部分，如果仅完成前者，由于侧支循环静脉的离肝性分流依然存在，致所植入支架的血流逐渐减少而闭塞。
所以，在TIPS术中必须尽可能地将所见侧支循环静脉逐一栓塞，尤其是向胃底食管分流的胃冠状静脉应该彻底栓塞；而通向脾肾分流的异位分流往往极少造成上消化道出血，侧支循环静脉可以不予栓塞。
常用的栓塞材料为金属弹簧圈，可根据造影所测量的血管直径选取，一般应大于血管直径的30%。
明胶海绵、微球类、液体组织胶及硬化剂均不宜在此单独使用，否则极易造成肺动脉栓塞，对于心肺功能储备较差的老年患者更应绝对禁用。
需要提醒的是，金属弹簧圈直径的选择虽然应依据造影测量结果，但非全程、流率及压力不足的造影常会误导术者，所置入的弹簧圈会挤过侧支循环静脉无法停留，直至漂流至肺动脉嵌顿误栓，产生严重的并发症，甚至死亡。
4.球囊扩张导管：球囊导管的直径决定TIPS肝实质分流道的口径，直接制约着门静脉分流量的大小，经过21年临床实践发现，国人TIPS术后的门静脉压力应该保持在25 cmH2O水平（1 cmH2O=0.098 kPa），球囊导管应选用7~8 mm为宜，大于或小于该直径的球囊导管，常出现肝性脑病或TIPS术后分流量不足，久之发生分流道再狭窄或闭塞，在成角形态的分流道早闭现象较为普遍。
5.TIPS支架的选择：自20世纪90年代初，金属血管内支架在世界范围内开始广泛应用于临床以来，到目前为止与Seldinger技术、球囊导管一样被列为介入放射学技术的三大里程碑。
金属血管内支架依释放方式分为自膨式和球囊膨胀式两种。
不同种类的支架适用于不同部位的血管。
TIPS术中所用支架与其他金属血管内支架基本一样，所不同的是应用部位的差异。
由于TIPS 技术特定部位的限制，在肝内只能用自膨式支架，TIPS技术早期也曾使用过球囊膨胀式支架，如采用高原子序数的金属钽丝编制而成的Strckerstent支架，该支架的可视性极佳，但钽丝非常柔软，难以抵抗和支撑肝体积进行性萎缩的压迫和分流道较大角度的折曲而出现早期分流道闭塞而弃用。
另外，由于该支架是球扩式释放方式，支架本身没有自膨力，与肝实质间几乎没有摩擦系数，当门静脉压力超过50 cmH2O以上时，支架释放后极易被冲走移位。
术后1年造影复查，支架形态与TIPS术当时相比可谓面目皆非，惨不忍睹。
20世纪90年代初，在TIPS术中用过的Z型或改良的螺旋形Z型支架可视性虽好，但过强的形态恢复力将支架两端均牢牢嵌入肝静脉和门静脉壁内，分流道的早闭也实属无奈。
该支架不适合TIPS肝内应用。
目前，自膨式支架从材质看，主要分为镍鈦温度记忆合金及医用316L低碳不锈钢两种，但后者的应用日益减少。
从结构上看，镍钛合金分为激光镂刻和编织两种。
前者每一小节均可视为一个小单元，在肝实质弹性回缩外力的作用下，支架不能作为一个整体对外力进行抵抗，每一小节的外力屈从性，可造成支架腔内的分流道凸凹不平，尤其在角度较大的分流道内常出现折曲。
这在随访造影时经常见到。
这倒不是镍钛合金材质本身的问题，而是镍钛合金管在经过镂刻加工后的结构力学所造成的，镍钛合金丝编制的支架现在已经很少使用了，支架加工的主流工艺是激光镂刻。
镍钛合金的X线可视性极差，支架壁越薄可视性越差，在TIPS术中定位及其释放过程中就越困难，即使在分辨率较高的平板DSA设备下释放，亦常常需要将导管室的照明灯全部熄灭，仔细观察支架两端的marker点，尚只能看个大概，遇此必须依靠术者的经验和球囊切迹点片留下的B点标记，在选定支架长度的前提下释放，在某种程度上带有盲目的色彩。
在经过了21年TIPS的临床实践，肝区及上腹部是全身密度最高、最厚的部位，加之此类患者常带有大量的腹水，真可谓雪上加霜，应用在此部位的支架，对可视性的要求较高。
释放时，看不清支架就可能将支架错放位置，支架远端极可能进入门静脉主干过深而近端却未与肝静脉搭界，反之亦然。
