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tips基本原理及禁忌症
tips基本原理: 经颈静脉肝内门体静脉分流术，俗称TIPS。
首先要穿刺颈内静脉，然后把导管导丝送到人体上腔静脉，进入上腔静脉、分支肝静脉，然后通过肝静脉在肝内穿刺到门静脉，建立肝静脉跟门静脉的分流通道，这样就把压力较高的门静脉血，通过分流通道引入体静脉内，压力降低以后门静脉的属支，即胃冠状静脉压力会降低，出血风险也自然就会降低。
同时因为高压门静脉血流入体静脉，门静脉系统的压力降低以后，对肝脏的肝功能恢复，包括顽固性腹水的吸收等都是有很大的帮助。
tips的禁忌症
1、严重肝功能损害重度黄疸（总胆红素>171mmol/L），SGPT 显著升高（>500u），PT明显延长（>20秒），严重肝性糖尿病。
2、门静脉狭窄或阻塞门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量。
3、肝脏占位性病变肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第
一、第二肝门部肿瘤的血行转移。
远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗。
4、器质性心脏病TIPS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭。
5、严重肝性脑病TIPS可诱发或加重肝性脑病。
值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPS控制出血后即可改善症状。
6、严重感染，肺炎，腹膜炎等。
经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于1989 年始用于临床,经过10 余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[ 1- 40 ]。
为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效, 现制定此技术指南。
适应证与禁忌证：1、适应证: (1) 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血; (2) 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3) 门脉高压性胃病; (4) 顽固性腹水; (5) 肝性胸水; (6) Budd -Chiari 综合征。
2、禁忌证:TIPS 技术无绝对禁忌证, 但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1) 右心或左心压力升高; (2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭; (3) 肝功能进行性衰竭;(4) 重度或难以纠正的肝性脑病; (5) 难以控制的全身感染或败血症; (6) 难以解除的胆道梗阻;(7) 肝脏多囊性病变; (8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大; (9) 重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备：一、病人准备1、择期病人术前准备: (1) 心肺肝肾功能检查, 功能不全者予以纠正。
(2) 凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3) 血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4) 肝脏彩色超声检查增强CT 及三维重建, 或MR 检查, 必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5) 术前3 d 预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6) 术前2 d 低蛋白饮食, 避免应用含氨浓度高的血制品。
(7) 穿刺部位备皮。
(8) 术前1 d 做好碘过敏试验。
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
·规范与指南·经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南《中华放射学杂志》编委会介入组 经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)于1989年始用于临床。
经过10余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[1240]。
为了大力推广和不断规范TIPS 技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效,现制定此技术指南。
适应证与禁忌证11适应证:(1)难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血;(2)食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3)门脉高压性胃病;(4)顽固性腹水;(5)肝性胸水;(6)Budd2 Chiari综合征。
21禁忌证:TIPS技术无绝对禁忌证,但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1)右心或左心压力升高;(2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭;(3)肝功能进行性衰竭;(4)重度或难以纠正的肝性脑病;(5)难以控制的全身感染或败血症;(6)难以解除的胆道梗阻;(7)肝脏多囊性病变;(8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大;(9)重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备一、病人准备11择期病人术前准备:(1)心肺肝肾功能检查,功能不全者予以纠正。
(2)凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3)血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4)肝脏彩色超声检查,增强CT及三维重建,或MR检查,必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)术前3d预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6)术前2d低蛋白饮食,避免应用含氨浓度高的血制品。
(7)穿刺部位备皮。
(8)术前1d做好碘过敏试验。
(9)术前6h禁食水。
(10)向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
经颈静脉肝内门体分流术门静脉高压是肝硬化的主要并发症之一。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门静脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。
1 TIPS技术1.1TIPS术前哪些影像学检查?多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构及通畅性、设计手术路径。
1.2TIPS术中穿刺门静脉的技术有哪些?（1）外周血管入路首选颈内静脉，右侧颈内静脉更佳 ;（2）超声引导下穿刺可减少并发症;（3）若经颈静脉无法插管至肝静脉，则考虑超声引导下经皮穿刺肝静脉;（4）若无可用肝静脉，可经下腔静脉直接穿刺门静脉);（5）应在实时超声引导下穿刺门静脉，以减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物(囊肿、血管瘤、肿瘤)的可能。
1.3门体压力梯度的测量方法有哪些?（1）基线PPG=门静脉压力ー位于肝静脉水平所测的下腔静脉压力;TIPS术后PPG=门静脉压力ー位于TIPS流出道水平所测的下腔静脉压力。
（2）异丙酚和瑞芬太尼所致的深度镇静可能增加PPG 测量的变异性和不确定性。
在此情况下，无论何时进测量的变异性和不确定性。
在此情况下，无论何时进行血流动力学测量，均应考虑到这一问题。
（3）若TIPS用于治疗食管静脉曲张出血，则PPG应降至12mmHg以下。
然而，当TIPS用于治疗难治性腹水时，血流动力学控制目标仍未确定。
1.4选用哪种TIPS支架?聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架。
1.5TIPS选用多大直径的支架更适合?（1）通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10mm的覆膜支架，直至:①PPG＜12mmHg以下(治疗静脉曲张出血时);或②临床症状明显缓解(治疗顽固性或难治性腹水时)。
（2）尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门静脉高压并发症。
1.6TIPS术后是否需立即行多普勒超声检查?正确植入聚四乙烯覆膜支架后，不需常规行多普勒超声检查(4，C)。
经颈静脉门体分流术（TIPS）背景肝硬化是一种进行性疾病，可导致门静脉高压症。
在肝硬化门静脉高压症众多临床表现中，胃食管静脉曲张（GEV）破裂出血最为紧急，且病死率最高。
目前，门静脉高压相关并发症的预防和治疗主要包括药物治疗、内镜手术和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是借助介入器材，利用外科分流术的基本原理，经颈静脉入路插管至肝静脉后，穿刺肝实质至肝内门静脉分支，将可扩张的金属支架植入后建立肝内门静脉与下腔静脉之间的分流道，从而使整个肝外门静脉系区域的压力显著降低，达到治疗和预防胃食管静脉曲张破裂出血和腹水等门静脉高压并发症的一种治疗方法。
该方法创伤较小，可重复率高。
使用TIPS治疗门静脉高压相关出血的时机使用TIPS治疗门静脉高压相关出血的时机注：AVB，急性静脉曲张出血；NSBB，非选择性β受体阻滞剂；PHG，门脉高压性胃病；EcV，异位静脉曲张超前性TIPS的适用范围超前性TIPS是指在具有出血未能控制（5天内）和出血相关死亡风险的高危患者中预防性进行TIPS。
超前性TIPS应作为高危AVB患者的标准治疗，高危AVB患者定义为Child-Pugh评分C级（10-13分）或Child-Pugh评分B级且内镜证实有活动性出血。
补救性TIPS的适用范围血管活性药物、预防性抗生素和限制性输血是AVB初始药物治疗的基石。
但10%-20%的患者尽管应用了上述治法，静脉曲张出血仍未得到控制或在短时间内（5天内）再次出现。
此时，大多数情况下，尤其是对于出血更严重的患者，需要进行补救性TIPS。
食管支架应被视为行TIPS前的桥接治疗选择。
虽然球囊填塞（BT）同样可作为进行补救性TIPS的桥接治疗选择，但BT经常引起严重的并发症。
食管支架已被证明至少与BT同样有效，而且在AVB的治疗中比BT更安全。
此外，支架可以在原位留置更长时间（通常长达7天），从而在行补救性TIPS之前为维持患者病情的稳定（控制可能的败血症或吸入性肺炎）留出更多时间。
经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）于1989 年始用于临床,经过10 余年的临床检验证明,其可有效降低门脉压,从而在治疗急慢性食管、胃、肠的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有成效[ 1- 40 ]。
为了大力推广和不断规范TIPS技术在临床上的应用,进一步提高该技术的临床疗效, 现制定此技术指南。
适应证与禁忌证：1、适应证: (1) 难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血; (2) 食管、胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发;(3) 门脉高压性胃病; (4) 顽固性腹水; (5) 肝性胸水; (6) Budd -Chiari 综合征。
2、禁忌证:TIPS 技术无绝对禁忌证, 但下述情况因易引起并发症而作为相对禁忌证。
(1) 右心或左心压力升高; (2)心功能衰竭或心脏瓣膜功能衰竭; (3) 肝功能进行性衰竭;(4) 重度或难以纠正的肝性脑病; (5) 难以控制的全身感染或败血症; (6) 难以解除的胆道梗阻;(7) 肝脏多囊性病变; (8)原发或转移性恶性肿瘤范围巨大; (9) 重度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备：一、病人准备1、择期病人术前准备: (1) 心肺肝肾功能检查, 功能不全者予以纠正。
(2) 凝血时间检查,不良者予以纠正。
(3) 血常规检查,失血性贫血者应予以纠正。
(4) 肝脏彩色超声检查增强CT 及三维重建, 或MR 检查, 必要时可先行间接门脉造影。
重点了解肝静脉与门静脉是否闭塞,二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5) 术前3 d 预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6) 术前2 d 低蛋白饮食, 避免应用含氨浓度高的血制品。
(7) 穿刺部位备皮。
(8) 术前1 d 做好碘过敏试验。
(9) 术前6 h 禁食水。
(10) 向患者本人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性, 以及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。
(11) 术前给予镇静,必要时可给予止痛处理。
2、急诊病人术前准备: 急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准备,尤应行急诊CT 以明确肝脏及门脉血管情况可否行TIPS ,并于术中行间接门脉造影,以确定穿刺角度、方位。
二、器材及药品准备：1、门脉穿刺系统：如RUPS - 100 ( Cook 公司) 和RTPS - 100( Cook 公司) 肝穿装置。
2、球囊导管：如直径8～12 mm。
3、管腔内支架：如目前主张选择直径8～10 mm 的激光切割或编织式钛合金自膨式支架。
4、造影导管等：0.035 in (1 in = 2.54 cm) 的超滑导丝,超硬导丝,穿刺针,导管鞘等常规器材。
5、术中用药: (1) 局麻药,常用1 %普鲁卡因或2 %利多卡因。
(2) 抗凝剂, 常用肝素钠。
(3) 对比剂：离子型或非离子型对比剂。
(4) 止痛镇静剂。
主要操作步骤与方法一、股动脉穿刺术(亦可行CO2肝静脉楔入法门静脉造影术代替) 患者仰卧，腹股沟区消毒、铺巾，在腹股沟韧带下方内侧，左手食指和中指触及股动脉搏动最明显处并固定，以2%利多卡因局部麻醉后，以Seldinger技术穿刺股动脉，引入导丝、导管鞘，用5F-C2或5F-RH 导管选择至肠系膜上动脉，“冒烟”后确定位置，连接高压注射器，行肠系膜上动脉造影（流率：6-7ml/S,量/次：30-40ml,压力：300-400PSI，曝光延迟：3S），间接显影门静脉，选择最清晰的门静脉显影图片调作参考图片，供TIPSS手术中参考。
二、颈内静脉穿刺术患者仰卧,头偏向左侧或右侧。
以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心,行常规皮肤的消毒和局部麻醉。
在拟穿刺点皮肤横切口 3 mm 后, 充分扩张皮下通道,采用静脉穿刺针呈负压状态进针, 行颈内静脉穿刺术。
穿刺针呈45 °角进针,针尖指向同侧乳头方向,进针深度约3～5 cm。
穿刺成功后,将导丝送入下腔静脉,并用10～12 F 扩张鞘扩张局部穿刺通道; 引入静脉长鞘,通过导丝及肝静脉管选择性插入肝静脉,一般选择右肝静脉进行测压、造影,在少数情况下,选择左或中肝静脉具有优势。
三、经肝静脉门静脉穿刺术当静脉长鞘送入靶肝静脉后, 根据造影确定门脉穿刺点,一般选择距肝静脉开口2 cm 左右的静脉点,此点向前距门脉右干约 1.5 cm ,向下距门脉右干2～3 cm ;在少数肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的患者,应适时选择更高或更低的位置。
根据门静脉穿刺针柄部方向调节器的指引穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺。
当穿入肝内门脉 1 级或 2 级分支后,将导丝引入门脉主干, 将 5 F 穿刺针外套管沿导丝送入门脉,置换超硬导丝,沿导丝将肝穿刺装置插入门脉主干后,保留带标记长鞘导管,经此导管插入带侧孔造影导管（PIG-TAIL 导管）行门脉造影及压力测定。
四、肝内分流道开通术门脉造影后,将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉,沿该导丝置换球囊导管行分流道开通术,分别充分扩张门静脉入口、肝实质段、肝静脉出口。
五、管腔内支架置入术分流道开通后,沿导丝将装有管腔内支架的输送器送入分流道,精确定位后释放, 一般推荐选用直径8～10 mm ,长度60～80 mm 的自扩式金属覆膜内支架。
六、食管下段胃底静脉硬化栓塞术肝内分流道建立后,对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管、胃底静脉血流仍然较明显或有活动性出血患者, 可同时行此项治疗。
其步骤为:经TIPS 入路送入单弯导管,根据门脉造影情况,将导管插入胃冠状静脉等侧支血管, 经导管注入硬化栓塞剂。
常用硬化剂推荐5 %鱼肝油酸钠和（或）无水乙醇;栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵颗粒或聚乙烯醇颗粒、BIOSPHERE微球（三羟甲基-丙烯酸明胶微球）。
术中、术后注意事项一、术中注意事项1、颈内静脉穿刺: 应选择三角区的顶角或颈动脉搏动外侧2～5 mm 处作为穿刺点,并负压进针。
注意回血颜色以区别于动脉;穿刺不宜过低,以免引起气胸;有条件者可在超声指引下穿刺,必要时也可术中经股静脉置入导丝于颈内静脉内作为穿刺指引。
2、肝内穿刺:入门脉后, 试推对比剂“冒烟”, 观察有无门脉显示及显示哪些结构,以判断入门脉的部位。
一般选择门静脉分叉部偏右侧主干1～2 cm 处, 若门脉左右干均显影可疑穿刺入分叉部或分叉下门脉,应特别小心肝外分流所致的出血;应注意与肝静脉和肝动脉的鉴别, 密切注意有无对比剂外溢。
3、球囊:其有效长度以4～6 cm 为宜,推荐选用长度在4cm 以下的超薄高压球囊; 球囊的直径可根据门脉的自然分流量(侧支循环的多少) 确定,一般选择8～12 mm ,必要时选用6 mm 直径的小球囊作预扩张。
球囊扩张完成后, 抽空球囊但勿急于撤出,密切观察患者血压和脉搏变化; 如发生肝外门脉撕裂引起大出血, 则可充盈球囊止血以争取手术时间。
4、管腔内支架: 所选管腔内支架的管径应与扩张分流道所用的球囊导管直径一致或略大1～2 mm ;支架应伸入门脉内1～2 mm ,伸入肝静脉内可略长或覆盖肝静脉。
5、硬化栓塞剂:导管插入胃冠状静脉后,应先行造影观察,并充分了解血流状态和方向再注入硬化栓塞剂。
注入硬化剂的量一般为10～15 ml ,若发现有反流或血管“铸型”应立即停止注射, 以防止硬化剂反流入门脉导致门脉系统栓塞。
同时注意，术中应给予5000单位低分子肝素钠防止血栓形成。
二、术后注意事项(1) 注意患者生命体征,发现异常及时对症处理。
( 2) 常规应用广谱抗生素以预防感染。
(3) 注意肝肾功能变化,加强保肝及水化保肾治疗。
( 4) 抗凝治疗,术后三日，每日上下午分别给予低分子肝素钠5000单位，术后第四日嘱病人口服阿司匹林每日100mg,波利维（硫酸氢氯吡格雷片）每日75mg，二者联合服用一月后单服阿司匹林，剂量同前持续半年后停药。
( 5) 降氨、促代谢治疗。
(6) 分流道通畅性的监测,推荐术后分流道留置管早期干预策略。
并发症的预防与处理一、心包填塞为TIPS 操作时器械损伤右心房所致。
术中应谨慎操作, 避免动作粗暴。
如发生应紧急做心包引流或心包修补术。
二、腹腔内出血术前充分研究肝静脉、门脉立体关系, 减少盲穿次数。
有条件者在超声指引下穿刺,推荐术中经肝静脉CO2 造影显示门脉系统的方法。
若术中患者出现急性失血性休克表现,应及时行肝动脉造影,明确有无肝动脉损伤, 必要时应行肝动脉栓塞术止血。
若为门脉损伤导致的腹腔内出血,往往比较凶险,患者可很快出现失血性休克表现,在抗休克的同时行外科门脉修补术。
三、胆系损伤穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞了肝内胆管,术后可出现胆系出血或梗阻性黄疸,发生率较低,对症处理多可缓解。
四、术后感染以胆系及肺部感染多,强调围手术期抗生素的应用。
五、肝性脑病术前肝功能储备的评估是预防肝性脑病的关键,分流量的控制和充分的肠道准备是围手术期的重要环节,辅以保肝降氨治疗。
疗效判定一、技术成功标准肝内分流道成功建立,管腔内支架释放准确, 展开程度达到目的要求,分流道通畅。
二、临床疗效判定临床症状缓解或治愈。
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