康骨堂 跟骨骨折治疗方案

跟骨骨折的临床治疗方式作者：张振宇来源：《环球市场信息导报》2018年第29期跟骨骨折常见症状是足跟部剧烈疼痛、下地行走困难，此病症多发于成年人，发病原因主要是高处下坠或跟骨受到挤压致伤。

本篇文章基于跟骨骨折临床治疗的角度，从手术指征、手术时机和手术方式选择、内固定材料选择、手术操作要点几个方面进行详细论述。

跟骨骨折临床上较为常见，发病率为每十万人有大约11人患病，并且患病的群体主要集中在成年人，在所有患者中，60%患病部位为跗骨骨折，8.6～12%为合并脊柱骨折。

造成跟骨骨折的主要原因与高能量损伤以及关节内骨折有关，针对跟骨骨折的治疗方式，有内外固定技术以及创新治疗技术，随着医疗技术的发展，治疗方式有更多的选择。

1 手术指征的治疗策略基于保守治疗的观点，若是骨关节造成的骨折移位较小的情况，并且在闭合复位良好、关节内骨折无明显移位，此外还要观察患者的软组织身体情况，通过这些参考依据决定是否采取保守治疗。

采用手术指征的方式，针对骨关节移位严重且闭合困难的情况。

当关节面移位大于l毫米以上的，就会改变其应力分布。

出现关节外骨折，并且足部出现明显的后足内、外翻情况，应采取手术干预的措施进行治疗。

对于Sanders Ⅳ型的骨折情况，若是患处的软组织出现合并损伤，并且伴有其他骨折情况，可采用与Ⅰ期距下关节合并的方式进行治疗。

针对复位情况差的严重粉碎性骨折情况，采用Ⅰ期钢板固定将涉及的关节进行固定，实现距下关节融合。

需要特别注意的是，临床上的手术指征需综合实际情况进行考虑，针对关节内移位型骨折可采用解剖复位的方法，但是采用哪种方式，其治疗的基础需要关节良好复位以及完整的骨关节面。

2 手术时机和手术方式选择鉴于跟骨骨折的受伤方式主要由高能量损伤所致，造成关节闭合性骨折，同时根据受伤情况的好坏，软组织损伤程度来确定。

根据调查发现Tscherne Ⅱ型损伤占整体损伤案例的三分之二。

根据以上情况，在受伤初期可以通过冰敷、抬高患肢、使用消肿药物等，通过这些方法促使患部肿胀消退。

跟骨骨折临床特点及治疗分析跟骨骨折是临床最常见的跗骨骨折，主要表现为足跟部疼痛剧烈，瘀斑和肿胀明显，跟骨压痛，足跟不能着地行走。

多为高能量损伤，如高处坠落，足部着地后足跟遭受撞击或者车祸所致。

跟骨及其周围解剖结构复杂，且局部软组织覆盖的较少，骨折后后遗症多，所以治疗困难。

本文将对跟骨骨折的临床特点以及治疗方式做一些分析。

标签：跟骨骨折；临床特点；治疗1概述跟骨是体内最大跗骨，为内外纵弓后臂基本组成结构，解剖结构十分复杂，具有诸多骨性突起结构以及关节面。

跟骨骨折受伤机制为在垂直坠落等轴向负荷下，跟骨与处于相对静止状态的距骨发生撞击，致使距骨下表面的半冠状面发生向外侧突，从而引发跟骨骨折。

跟骨骨折会造成后关节面塌陷或移位，导致跟骨体变宽与足跟高度降低，导致足部力学机制改变，影响患者的正常足功能。

若未得到及时、有效治疗，生活质量会大幅降低。

跟骨骨折传统疗法为保守治疗，但是保守治疗在关节面整复上存在难度，且复位后难以维持，所以并发症相对较多，创伤性关节炎发病率较高。

今后的临床治疗中应注意跟骨骨折的并发症较多，最常见的有张力性水泡、神经血管损伤、肿胀和筋膜室综合征、伤口裂开与感染、骨折畸形愈合、跟垫疼痛、关节炎等等。

随着对跟骨的病理机制、生物力学以及治疗结果的观察等进行更进一步的研究，治疗方法的选择上应综合各种因素，采取最大限度恢复功能的治疗方法。

2跟骨骨折的发病机制2.1直接撞击为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。

2.2垂直压力约有80%的病例系因自高處跌下或滑下所致，视坠落时足部的位置不同，其作用力的方向亦不一致，并显示不同的骨折类型，但基本上以压缩性骨折为主，此外尚依据作用力的强度及持续时间不同，其压缩的程度呈不一致性改变。

2.3肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱；而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折，但后者罕见。

3跟骨骨折的类型3.1跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致，很少移位，一般不需处理。

跟骨骨折治方
【病例】男,44岁。

跟骨骨折。

【初诊】1991年6月21日。

患者二天前搬重物时不慎从楼梯上跌下,右足疼痛不能行走,以后足跟肿痛加剧。

检查:跟部肿胀畸形,有瘀斑出现,压痛明显,踝关节亦有肿胀。

X线摄片示:右跟骨体部斜形骨折。

【治疗】手法复位与固定:患者仰卧,医者一手握住足部,手心对准患者足底,用力上屈。

一手拇食二指捏住患者跟骨底部用力拔伸,持续五分钟左右。

然后捏跟骨之手放开转而捏按跟骨两侧,将凹凸不平畸形向当中一一按平。

外敷断骨丹。

长形硬夹板二块,垂直夹于两侧,在跟部、踝上部两侧须衬棉垫或纸垫,以防夹伤踝骨。

内服活血化瘀止痛。

【处方】当归9g 生地12g 川芎9g 赤芍9g 丹参9g 红花4.5g 桃仁9g 地鳖虫4.5g 延胡索9g。

二周后疼痛不明显,口干,胃纳差,脉数,舌红,苔黄腻。

原方去当归,红花。

加茯苓9g 六神曲9g 干芦根9g 谷芽、麦芽（各）9g。

至7月25日X线摄片复查,骨折已愈合,跟骨外侧无隆起,去除固定,外用四肢洗方。

【说明】跟骨骨折在复位时必须注意跟骨外侧正常凹陷轮廓,除上述手法力量不够应在麻醉下,患者侧卧,医者从跟骨侧面手掌挤压,才能复位。

严重粉碎骨折影响关节面者,可考虑撬拨复位或手术治疗。

跟骨骨折的急救处理跟骨是人类足部最大的骨头，是连接足跟和腓骨之间的关键骨头。

它在行走、跑步和跳跃等活动中承受着身体的全部重量。

因此，跟骨骨折的发生率较高，特别是在高强度的锻炼中或在运动中出现错误姿势的情况下。

本文将详细介绍跟骨骨折的急救处理，以便在紧急情况下提供必要的帮助。

1. 判定跟骨骨折的症状当跟骨发生骨折时，受伤者会感到剧烈的疼痛，并出现以下症状：- 足跟肿胀变形- 足跟变得不稳定- 无法承受重量- 足底或踝关节的皮肤可能出现瘀伤或变色- 当移动脚部时会感到剧烈疼痛这些都是跟骨骨折的典型症状，当出现这些症状时应该立即采取急救措施。

2. 紧急处理如果怀疑跟骨骨折，正确的紧急处理对于受伤者的恢复非常重要。

以下是应该采取的一些紧急处理措施：- 立即拨打紧急电话或将伤者带到就近的医疗设施进行治疗。

- 不要让伤者自己移动，以免使伤势更加严重。

将伤者搬移到平坦舒适的地面上，使双腿保持伸直，用枕头或毛巾卷垫住膝盖下方，使足部升高。

这样可以减轻疼痛和浮肿，并控制可能出现的内出血。

- 如果伤者需要移动，需要使用担架等抬搬器，并注意固定跟部。

移动时应该避免给足跟带来额外的压力或移动，避免让受伤的部位移动。

- 冰敷受伤的部位可以减轻疼痛和肿胀，并进一步控制出血。

冰袋应用在毛巾上，有规律地用于受伤的足部（每次10-20分钟）。

- 疼痛和肿胀的缓解可以通过使用止痛药和抗炎药来实现，但需要遵循医生的建议和用量。

3. 骨折固定跟骨需要足够的固定来治愈。

如果骨折严重，需要手术进行修复。

如果骨折比较轻微，许多人选用石膏包扎作为治疗方法。

在应用石膏时，需要在医生和护士的指导下进行。

石膏应该固定足部，并向上覆盖整个小腿。

这样可以防止跟骨再次移位，并对伤势进行稳定的治疗，以加速愈合。

骨折固定时间应该在医生的指导下进行。

4. 康复治疗当跟骨骨折被稳定固定之后，需要进行康复理疗。

物理治疗师可以帮助患者进行体操、按摩、电疗和其他治疗方法来加速康复和恢复运动功能。

跟骨骨折的手术治疗跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。

对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。

为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。

跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。

这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。

足负重近50%通过跟骨。

骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。

内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。

而外侧跟距韧带较薄和较弱。

在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。

骨小梁密度最高的部位在后关节面处。

皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。

在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。

这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。

一、手术时机：跟骨骨折后选用手术时机很重要。

各种手术时机各有其优缺点。

1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。

缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。

注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。

这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。

2. 伤后3—7天：优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。

注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力3. 急诊延迟：伤后1—2周优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。

跟骨骨折手术治疗科普跟骨骨折是一种较为常见的足部骨折，其发病率占跗骨骨折的60%，也占到全身骨折的2%，大部分情况下，跟骨骨折都会涉及距下关节。

若是在发生跟骨骨折后，没有对其进行早期处理或是早期处理不当，很大可能性会导致患者发生足跟变宽、扁平足、跟腓撞击疼痛等后遗症，甚至还会导致病人出现创伤性关节炎，对患者的患肢功能造成严重影响。

因此在病人出现跟骨骨折后，需要做好早期手术治疗，避免发生严重后遗症。

一、手术治疗方法根据患者发病的轻重缓急，可以选择在骨折后6~12小时内进行急诊手术，若是病人骨折时间超过12小时，就进行择期手术，一般在骨折后7~14天完成手术。

若是病人需要择期进行手术，就需要在手术之前进行石膏轻度内翻位固定。

同时若病人出现了较为严重的局部水肿、张力性水泡整张，就需要加用脱水药物。

①手术在止血带下进行，对病人实施硬膜外麻醉。

②麻醉后，在患肢外侧作一延长L形切口。

③其后将皮肤及皮下组织，直至骨膜下，将全层皮瓣又下向上从骨膜上掀起，同时主要将跟腓韧带切断，让他能够留在皮瓣中，使得腓骨长短腱鞘的完整性能够得到保存，其手术切口需要到达跟骰关节。

④使用克氏针钻入骰骨和腓骨，将其弯曲，其后对皮瓣进行牵拉，使患者的患处能够暴露在手术视野中。

⑤将骨折皮质掀起，将塌陷的关节面撬开，对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行整理复位，让跟骨后关节面与距骨后关节面能够恢复到平行位置，其后对跟骨中、跟骨前的关节面进行整理复位。

⑥对结节块与距突的位置关系进行纠正，使其能够恢复Bhler角。

⑦在跟骨后侧方使用克氏针向前钻入，以此来达到稳定距下关节面的作用。

之后将外侧壁移位骨块复位，使用钛跟骨板进行固定。

在固定的时候需要将根骨板螺钉固定在跟骨结节、跟骨前突、跟骨丘部这“三极”位置。

⑧手术完成后，将引流管放置好，并逐层缝合手术切口，在经过X线检查确认骨折部位愈合之后可以循序渐进进行负重行走训练。

二、术中注意事项（1）将皮肤全层切开，骨膜下需要锐性切取，对皮缘进行保护；（2）使用克氏针钻入后弯曲进行皮瓣牵拉，而不使用拉钩；（3）对骨折块进行保护，不随意将游离骨块摘除；（4）在复位后使用克氏针进行固定，因此来使距下关节面及跟骨形态得到稳定。

跟骨骨折怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍跟骨骨折的治疗方法，治疗跟骨骨折常用的西医疗法和中医疗法。

跟骨骨折应该吃什么药。

*跟骨骨折怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.非手术治疗(1)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动4～6周。

待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎，促进肿胀消退。

同时作功能锻炼。

但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后。

(2)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。

可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位4～6周。

后结节骨折需固定于跖屈位。

(3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折：采用功能疗法。

即休息3～5天后用弹性绷带包扎局部，再作功能锻炼，同时辅以理疗按摩等。

2.手术治疗(1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者：可在麻醉下用骨圆针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4～6周。

(2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折：应行切开复位，加压螺丝钉内固定。

术后石膏固定于功能位4～6周。

(3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折：有人主张早期即行切开复位并植骨，以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。

视情况用或不用内固定。

术后用小腿石膏固定6～8周。

(4)跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节。

但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。

待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。

(5)手术方式：①骨圆针撬拨复位及固定：手术在麻醉后气囊止血带下进行。

于跟骨后结节跟腱外侧方，用尖刀戳一小口，由此插入一粗骨圆针，到近折块内。

然后将膝屈曲，以松弛腓肠肌。

术者握住骨圆针向足跖面下压，使骨折块复位。

最后将骨圆针击入远位骨折块内固定。

②切开复位加压螺丝钉内固定：自外踝后下2～3cm始向前作一弧形切口，止于舟骨。

切开深筋膜后，将腓骨肌腱牵向后方，显露跟骨体横形骨折及跟距关节。

直视下用骨膜剥离子将移位骨折复位，由后骨折块的外面向前上用一枚加压螺丝钉固定。

跟骨骨折中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为跟骨骨折。

2.西医诊断：第一诊断为跟骨骨折。

（二）诊断依据1.疾病诊断中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》。

2.骨折分类波及跟距关节面的骨折关节面轻度受累的骨折关节面严重受累的骨折。

3.证候诊断：参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《跟骨骨折中医诊疗方案》。

（1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。

血离经脉，淤积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。

（2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后2周-4周。

瘀血未尽，筋骨未愈；瘀肿减退，筋骨不舒。

（3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后4周后。

筋骨未坚，肝肾不足；瘀肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。

（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《跟骨骨折中医诊疗方案》。

1.诊断明确，第一诊断为跟骨骨折。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合跟骨骨折诊断标准的新鲜骨折患者。

2.除外开放性骨折、跟骨关节面严重受累的骨折和病理性骨折。

3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1.必需的检查项目：跟骨正侧位、轴位X线片；血常规、凝血功能、尿常规；肝功能、肾功能；心电图；胸部CT或胸部X线片。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，必要时行CT或磁共振检查。

（八）治疗方法1.手法复位、钢针橇拨经皮内固定或石膏外固定。

2.辩证选择口服中药汤剂或中成药。

（1）骨断筋伤，气滞血瘀证治法：行气活血，消肿止痛。

推荐方药：复元活血汤方加减。

柴胡12g 天花粉12g 当归10g 红花8g 生甘草5g 炮山甲10g 大黄18g(酒浸)桃仁12g（2）瘀血未尽，筋骨未愈证治法：活血和营，接骨续筋。