跟骨骨折的治疗(教学)
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跟骨骨折PPT课件
WANGBIN
波 及 跟 距 关 节 面 骨 折
骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定， 弹性差，创伤性关节炎
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Essex-Lopresti(1952)分型
WANGBIN
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Sanders Classification
三、诊断要点
1、外伤史，多由高处坠下； 2、跟部肿痛，不能负重； 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁 平，后跟增宽及内、外翻畸形等
㈡波及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的
增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护 下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢 复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可 考虑作关节融合术。
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治
疗
现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上 的改变主要集中于：（1）关节结节角及Gissane角的 异常改变；（2）后关节面的平整性及完整性受到破 坏。
手术入路的选择：
1）外侧入路。 2）内侧入路。 3）载距突入路。 4）内、外侧联合入路。
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）
• Benirschke等于 1993年提出。 比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的 机会少，显露清晰， 目前最为常用。
自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
• 软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、 感染、 后关节 面骨折块坏死。
• 适用于绝大多数有移位的跟骨骨折, 特别是跟骨关节内骨折。
手术指征：
• 1)关节面不平整, 台阶≥1 mm • 2)跟骨长度短缩明显; • 3)跟骨宽度增加≥1 cm; • 4)跟骨高度降低超过 1.5 cm; • 5)Bohler‘s角≤15° • 6)Gissane 角≤90°或≥130° • 7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm； • 8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 • 9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、 短肌腱的活动。 • 10) 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角≥5°, 外翻≥10°
波 及 跟 距 关 节 面 骨 折
骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定， 弹性差，创伤性关节炎
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Essex-Lopresti(1952)分型
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Sanders Classification
三、诊断要点
1、外伤史，多由高处坠下； 2、跟部肿痛，不能负重； 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁 平，后跟增宽及内、外翻畸形等
㈡波及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的
增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护 下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢 复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可 考虑作关节融合术。
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治
疗
现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上 的改变主要集中于：（1）关节结节角及Gissane角的 异常改变；（2）后关节面的平整性及完整性受到破 坏。
手术入路的选择：
1）外侧入路。 2）内侧入路。 3）载距突入路。 4）内、外侧联合入路。
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）
• Benirschke等于 1993年提出。 比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的 机会少，显露清晰， 目前最为常用。
自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
• 软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、 感染、 后关节 面骨折块坏死。
• 适用于绝大多数有移位的跟骨骨折, 特别是跟骨关节内骨折。
手术指征：
• 1)关节面不平整, 台阶≥1 mm • 2)跟骨长度短缩明显; • 3)跟骨宽度增加≥1 cm; • 4)跟骨高度降低超过 1.5 cm; • 5)Bohler‘s角≤15° • 6)Gissane 角≤90°或≥130° • 7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm； • 8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 • 9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、 短肌腱的活动。 • 10) 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角≥5°, 外翻≥10°
跟骨骨折健康教育
跟骨骨折健康教育一、概述跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走中起重要的作用。
跟骨骨折很常见，约占跗骨骨折的60%。
二、治疗原则1．非手术治疗：（1）无移位的跟骨骨折给予关节制动，消肿止痛的药物并做功能锻炼。
（2）有移位的跟骨骨折应尽可能复位，予石膏固定或跟骨牵引。
2．严重移位，难以手法复位者，可行切开复位内固定术。
三、术前指导1．保证患者充足的休息和睡眠。
2．消除恐惧心理，告知患者与疾病、手术、麻醉相关的知识。
3．协助完善各项辅助检查。
4．做好与手术、麻醉及患者配合所需的健康教育和准备。
5．遵医嘱定血型，完成药物过敏试验。
备好术中用物：病历、术中用药、影像资料等，与手术室做好交接，并正确填写手术患者交接记录单。
6．取下活动性义齿、首饰等个人物品，交家属保管，检查患者手术部位标记，执行术前用药。
7．整理床单位，铺麻醉床，备好氧疗装置、各种监护设备等。
四、术后护理1．体位根据患者所采取的手术麻醉方式，安置不同的术后体位。
用软枕抬高患肢，消除肿胀。
2．切口护理保持伤口敷料清洁干燥，预防感染。
3．保持情绪稳定积极配合治疗和护理4．饮食护理宜进食高热量、高蛋白、清淡、易消化食物，多吃蔬菜、水果。
5．并发症处理术后密切观察患者神志、生命体征、尿量、伤口出血，如若出现患肢苍白、疼痛剧烈、感觉减退、麻木或其他异常情况，应及时报告护士或医生，及时处理。
6．引流管护理保持负压引流通畅、固定，不可反折或扭曲，避免拉扯或滑脱，一般于术后2～3天拔除。
（或视引流液量而定，引流液量少于50ml时可考虑拔除）。
7．大小便护理①留置导尿保持尿管通畅固定，每日会阴护理两次，术后2～3天拔除导尿管。
②观察排便情况，必要时腹部按摩，遵医嘱给予开塞露或灌肠。
五、功能锻炼1．功能锻炼于复位固定、充分休息后即可开始。
早期1周内可练习膝关节、趾间关节、足趾活动，进行股四头肌等长收缩练习、直腿抬高练习、侧腿抬高练习、膝关节被动、主动屈髋练习，增加下肢肌肉的力量，但应禁忌过早负重离床及踝关节背伸、跖屈，以免影响骨折处稳定。
跟骨骨折治方
跟骨骨折治方
【病例】男,44岁。
跟骨骨折。
【初诊】1991年6月21日。
患者二天前搬重物时不慎从楼梯上跌下,右足疼痛不能行走,以后足跟肿痛加剧。
检查:跟部肿胀畸形,有瘀斑出现,压痛明显,踝关节亦有肿胀。
X线摄片示:右跟骨体部斜形骨折。
【治疗】手法复位与固定:患者仰卧,医者一手握住足部,手心对准患者足底,用力上屈。
一手拇食二指捏住患者跟骨底部用力拔伸,持续五分钟左右。
然后捏跟骨之手放开转而捏按跟骨两侧,将凹凸不平畸形向当中一一按平。
外敷断骨丹。
长形硬夹板二块,垂直夹于两侧,在跟部、踝上部两侧须衬棉垫或纸垫,以防夹伤踝骨。
内服活血化瘀止痛。
【处方】当归9g 生地12g 川芎9g 赤芍9g 丹参9g 红花4.5g 桃仁9g 地鳖虫4.5g 延胡索9g。
二周后疼痛不明显,口干,胃纳差,脉数,舌红,苔黄腻。
原方去当归,红花。
加茯苓9g 六神曲9g 干芦根9g 谷芽、麦芽（各）9g。
至7月25日X线摄片复查,骨折已愈合,跟骨外侧无隆起,去除固定,外用四肢洗方。
【说明】跟骨骨折在复位时必须注意跟骨外侧正常凹陷轮廓,除上述手法力量不够应在麻醉下,患者侧卧,医者从跟骨侧面手掌挤压,才能复位。
严重粉碎骨折影响关节面者,可考虑撬拨复位或手术治疗。
跟骨骨折
跟骨的解剖学特点
Anatomyof calcaneus
CT检查及3D 重建
能够更加直观的观 察其三维解剖结构 及全面分析跟骨骨 折后全骨形态改变。 对跟距下关节面出 现骨质移位、分离、 凹陷性骨折的严重 程度及关节内是否 有碎骨片存在能做 出更准确的判断。 为医师治疗方案的 选择提供准确的参 考。
骨折机制
跟骨关节内骨折是
由于垂直应力经过 距骨作用于跟骨后， 由于跟骨和距骨的 轴线不同，先造成 一个平行距骨后上 缘的跟骨剪力骨折。 骨折线从跟骨后内 向前外，该骨折线 又称初级骨折线。 它经过跟骨后关节 面，将跟骨分为两 部分：1.跟骨后外 侧部分，即跟骨结 节骨折块2.跟骨内 侧部分，即截距突 骨折块。
承受压力和张力 和压力方向排列 为固定的两组， 即压力骨小梁和 张力骨小梁。两 组骨小梁之间形 成一骨质疏松的 区域，在侧位X片 上呈三角型，称 为跟骨中央三角。
临床表现
①疼痛：压疼或叩击疼，与骨折出血量有关 ②足跟部肿胀，张力性水疱形成 ③骨擦感；
④患足畸形：内外翻畸形，足弓塌陷，足跟增宽， 踝关节和距下关节活动受限，足跟不能着地
6.跟骨后表面：后表面呈卵圆形，其下方2/3部分
是跟腱止点。其中比目鱼肌纤维止于内侧，腓肠 肌纤维止于外侧。跟腱止点上方，跟骨后上缘与 跟腱之间是跟骨后滑囊。 7.软组织结构：跟骨内侧面覆盖着致密的筋膜脂 肪层、足拇趾收肌和足底方肌内侧头，浅筋膜与 支持带覆盖跟腱内缘与胫后肌之间的间隙，组成 踝管的顶部，其前方为胫骨与内踝，踝管底为跟 骨内侧壁。胫后神经跟骨支分出2条分支支配足与 足跟内侧的感觉，跟骨内侧入路时容易损伤。神 经血管束后方是屈足拇趾长肌腱，前方是屈趾长 肌腱，最前方是胫后肌腱。三角韧带位于肌腱神 经血管束深层。跟骨外侧有腓肠神经位于腓骨肌 腱后方，体标标志位于外踝尖上10cm跟腱外缘， 它在第五跖骨基底处分为2个终末支。
跟骨骨折的治疗
跟骨骨折切开复位内固定术——入 路选择
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）：比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结 构的机会少，显露清晰，目前最为常用。
自外踝上3～5cm、 跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中 点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水 平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
撕脱骨折——联合腱猛烈收缩牵拉跟腱附着部 鸟嘴样骨折——直接暴力 无移位：跖屈位石膏固定4~6周或经皮空心螺钉固定 复位失败可切开复位固定
治疗————关节外骨折
（三）跟骨结节内、外侧突骨折
少见、多无移位，石膏外固定或经皮螺钉、钢针内固 定
治疗————关节外骨折
（四）载距突骨折 有移位者予手法复位，石膏外固定6周 不要轻易切除骨折块
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路。
内侧入路。
载距突入路。
内、外侧联合入路。
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
外侧入路较为符合根骨的解剖特点，能较为 方便地实现根骨内固定，显露较为清晰，也 有建议采用扩大的外侧入路
足外侧跟腱止点处， 弧形向前止于外踝前 下约２.５～３ｃｍ
带
外侧切口骨折的显露：
3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯， 显露跟骨外侧面。
跟骨骨折切开复位内固定术— —围手术期关键问题的处理
7.手术切口是足背与足底皮肤交界，腓骨后院与跟腱 外缘连线后三分之一处，切口不能偏前或偏足背，宁 可偏足跟、足底一些
8.缝合：深筋膜一层是关键，缝好该层就好，然后直 接缝合皮肤
跟骨骨折切开复位内固定术— —入路选择
选用广泛外侧入路和术中软组织保护，能明显减少术 后切口愈合问题。感染及神经损伤的发生率也明显降 低。
跟骨骨折小讲课课件
X线是诊断跟骨骨折最常用的影 像学检查方法，可以显示骨折 部位和程度。
CT和MRI检查
对于复杂或隐匿性跟骨骨折， 可能需要进一步行CT和MRI检 查，以更全面地评估骨折情况
。
跟骨骨折与其他疾病的鉴别
跟腱炎
跟腱炎常表现为跟腱部位 的疼痛和活动受限，但通 常无肿胀和瘀斑。
足底筋膜炎
足底筋膜炎表现为足底疼 痛和不适，尤其在早晨起 床后明显，但通常无骨折 征象。
软组织损伤
软组织损伤如韧带拉伤等 也可能导致跟部疼痛和肿 胀，但一般无皮下瘀斑。
03
跟骨骨折的治疗
非手术治疗
石膏固定
对于轻微的跟骨骨折，可以使用石膏固定来 帮助骨折部位愈合。
药物治疗
使用消炎止痛药和促进骨折愈合的药物，缓 解疼痛并促进康复。
牵引治疗
通过牵引的方法，使骨折部位复位并保持稳 定，等待骨折愈合。
保持健康生活习惯
保持合理的饮食和适当的运动，增强骨骼和 肌肉的力量。
护理方法
冷敷和热敷
在受伤后的24小时内进行冷敷，减轻 肿胀和疼痛；48小时后进行热敷，促
进血液循环和恢复。
药物治疗
根据医生的建议，使用消炎止痛药、 活血化瘀药等药物治疗。
抬高患肢
将受伤的脚抬高，以利于血液回流， 减轻肿胀。
功能锻炼
康复训练
在疼痛可忍受的情况下进行足部活动和负重 训练，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。
手术治疗
切开复位内固定
对于严重的跟骨骨折，可能需要切开 骨折部位，将骨折复位后用钢板和螺 钉固定。
植骨术
对于跟骨塌陷或骨质缺损的情况，可 能需要植入自体骨或人工骨来填充缺 损。
关节镜辅助手术
对于跟距关节面的损伤，可以使用关 节镜辅助手术修复关节面。
CT和MRI检查
对于复杂或隐匿性跟骨骨折， 可能需要进一步行CT和MRI检 查，以更全面地评估骨折情况
。
跟骨骨折与其他疾病的鉴别
跟腱炎
跟腱炎常表现为跟腱部位 的疼痛和活动受限，但通 常无肿胀和瘀斑。
足底筋膜炎
足底筋膜炎表现为足底疼 痛和不适，尤其在早晨起 床后明显，但通常无骨折 征象。
软组织损伤
软组织损伤如韧带拉伤等 也可能导致跟部疼痛和肿 胀，但一般无皮下瘀斑。
03
跟骨骨折的治疗
非手术治疗
石膏固定
对于轻微的跟骨骨折，可以使用石膏固定来 帮助骨折部位愈合。
药物治疗
使用消炎止痛药和促进骨折愈合的药物，缓 解疼痛并促进康复。
牵引治疗
通过牵引的方法，使骨折部位复位并保持稳 定，等待骨折愈合。
保持健康生活习惯
保持合理的饮食和适当的运动，增强骨骼和 肌肉的力量。
护理方法
冷敷和热敷
在受伤后的24小时内进行冷敷，减轻 肿胀和疼痛；48小时后进行热敷，促
进血液循环和恢复。
药物治疗
根据医生的建议，使用消炎止痛药、 活血化瘀药等药物治疗。
抬高患肢
将受伤的脚抬高，以利于血液回流， 减轻肿胀。
功能锻炼
康复训练
在疼痛可忍受的情况下进行足部活动和负重 训练，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。
手术治疗
切开复位内固定
对于严重的跟骨骨折，可能需要切开 骨折部位，将骨折复位后用钢板和螺 钉固定。
植骨术
对于跟骨塌陷或骨质缺损的情况，可 能需要植入自体骨或人工骨来填充缺 损。
关节镜辅助手术
对于跟距关节面的损伤，可以使用关 节镜辅助手术修复关节面。
跟骨骨折
p3
跟骨骨折不复位可以发生的问题
• 1• 距下关节十/一跟骰关节的关节炎或融合。骨折涉及距下关节面或跟骰关节 面，并造成关节面的不平整，可以引起距下关节或跟骰关节的骨性关节炎。 严重的关节面破坏和软骨缺损，可以发生以上关节的融合。 2• 腓骨肌腱撞击征十/一跟腓撞击征，跟骨外侧壁的外膨和跟骨高度降低，下 降的外踝可与外膨的跟骨外侧壁嵌卡腓骨长短肌腱。严重粉碎性跟骨骨折， 引起明显的跟骨短缩和外侧壁外膨，明显下降的外踝，可以直接接触或碰撞 跟骨外侧壁。 3• 增宽的跟部伴有穿鞋困难。严重的跟骨宽度增加达2cm以上，明显地影响 正常鞋的穿着。 4• 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激。 5• 由于距骨处于相对的背屈位而减少踝关节的背屈活动度，导致前胫距紧靠 和紧接着发生骨性关节炎。 6• 跟腱止点的上移，导致腓长肌和比目鱼肌的肌力减弱。 7• 肢体长度不均衡。由于最严重跟骨粉碎骨折，距骨可以嵌入跟骨之中下降 接触地面，如果不进行良好的复位，可以造成肢体短缩长于4cm. 8• 缩短的跟骨减小了小腿三头肌的杠杆力臂，以致降低它的力量 。
p5
全部跟距关节塌陷骨折
现在比较常用的是sanders分型：
跟骨骨折的治疗：
• 早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。 Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为"将牛奶蛋糊陷 饼钉到墙壁上"。Cotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内 侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。 尽管最初他们对这一技术是很热情的，到1920年，他们完全放弃了对 急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。 • 事实上在1931年有Bohler倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术 方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。麻醉不总是有 效;X摄片和透视未很好的发展;抗生素不存在以及缺乏对内固定原理的 充分了解。手术引起的感染、畸形愈合、不愈合和有可能需要截肢的 严重并发症，使很多外科医生相信跟骨骨 折应该选择非手术方法治疗。 • 60年代以后，随着对跟骨解剖知识的不断完善，CT等影像学的发展 及内固定材料的不断更新，现已达成手术治疗疗效优于非手术治疗的 共识 。
跟骨骨折ppt课件
跟骨骨折后常可在 跟骨侧位X光片上 看到两个角改变。 跟骨结节关节角 (Bolher角)，正常 为25°~40°，由 跟骨后关节面最高 点分别向跟骨结节 和前结节最高点连 线所形成的夹角。
1.跟骨关节外骨折--跟骨前突、 载距突、内侧突骨折，多由扭 转暴力所致。
跟骨结节骨折多由肌肉牵拉暴 力所致。
1.患者多有明显足部外伤史，多为高处坠落 或车祸等高能量损伤所致。
2.足部的疼痛，足跟着地站立和行走困难。
3.检查足部的肿胀、瘀斑和压痛 X线检查
跟骨骨折后应常规 拍摄的足的正位X 片、侧位片外，还 需包括轴位片。通 过这些X片了解有 无骨块撕脱，跟骨 的形态（高度、宽 度以及长度）有无 变化和关节面有无 压缩等情况（图1跟
CT检查
CT扫描通常可以发 现X线片难以发现 的关节面损伤情况， 如关节面是否受累、 有无短缩，骨块移 位程度等（图2）， 对累计关节面的骨 折评价信息更为详 实，这对跟骨骨折 的治疗方案是具有
跟骨骨折的治疗原则：
准确复位，涉及关节面的骨折应解剖复位；
恢复跟骨整体外形和长、宽、高等几何参数；
恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常 解剖关系；
恢复Cissane角、Bohler"s角和后足的负重轴线。 另外，固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和
负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软 组织损伤及切口并发症。
治疗方法：
非手术治疗；保守治疗、手法复位石膏托 固定、闭合撬拨复位石膏固定
易导致畸形愈合。
2.闭合复位石膏托外固定术
适用于关节外跟骨骨折、无移位或移位很 小的关节内骨折、有手术禁忌症的患者或 术前临时处理。
不能达到解剖复位，易骨折再移位、遗留 骨折畸形愈合、造成后足关节僵硬足跟疼 痛。
跟骨骨折PPT演示课件
骨质疏松
骨质疏松患者骨骼脆性增 加，轻微外力即可引起骨 折。
应力性骨折
长期、反复、轻微的直接 或间接损伤可致应力性骨 折。
相关生物力学原理
力学传导
软组织损伤
跟骨是足部力学传导的重要结构，其 形态和位置对维持足部稳定性和平衡 具有重要意义。
跟骨骨折常伴有周围软组织损伤，如 韧带、肌腱等，这些软组织损伤对骨 折愈合和预后有重要影响。
CT和MRI在诊断中应用
CT检查
CT扫描能够更清晰地显示骨折的细节，特别是复杂骨折和关 节内骨折，有助于准确评估骨折的严重程度和制定治疗方案 。
MRI检查
MRI对于软组织损伤和骨髓水肿的显示具有优势，可用于评 估跟骨骨折合并的软组织损伤情况，以及早期发现骨髓炎等 并发症。
影像学表现与分期评估
影像学表现
技巧
选择合适的内固定材料，确保固定牢固；对于粉碎性骨折，可采用多枚螺钉或钢板进行固定；注意内固定物放置 位置，避免影响关节活动和软组织修复。
06
并发症预防与处理措施
感染风险防控策略
术前准备
术前对患者进行全面评估，积极治疗潜在感染源，如皮肤感染、 呼吸道感染等。
术中操作规范
严格遵守无菌操作规范，减少手术室内人员流动，降低交叉感染风 险。
患者进行功能锻炼。
深静脉血栓形成防范
风险评估
预防措施
对高龄、肥胖、长期卧床等高危患者进行 深静脉血栓形成风险评估。
鼓励患者早期下床活动，避免长时间卧床 ；使用弹力袜、间歇充气加压装置等物理 方法，促进下肢静脉回流。
药物预防
观察与处理
对于高危患者，可使用抗凝药物如低分子 肝素等进行预防。
密切观察患者下肢肿胀、疼痛等情况，一 旦发现深静脉血栓形成迹象，及时采取治 疗措施。
跟骨骨折(讲稿)
跟骨前结节骨折
1骨折无移位：石膏固定4～6周 2骨折块较大：可ORIF 3陈旧性骨折或骨折不愈合并有症状： ＜20～25%，可手术切除骨折块 ＞25% ，行ORI
无移位骨折：小腿石膏固定6W 移位骨折：手法复位，骨块较大时可ORIF
并发症： 1骨不连（小的切除，大的ORIF) 2 长屈肌腱损伤(减压术）
Harris 位： 踝关节最大限度背屈
特殊位置
Broden 位：
伤足内旋40 度，球管 对准外踝并向头侧分别
。
倾斜 10 20 30 40
。
。
。
。
便于术中术后了解距下 关节面损伤与复位情况
Broden 位：
Broden 位
Computed Tomography Scanning 关节内骨折尤其有用 ，CT能为ORIF提供 补充信息 但所有伤者均行CT扫描的必要性仍存在某 些争议
6医生经验与条件：条件不具备的应转其它 有条件的医院or采用非 手术治疗
具体的治疗方法
1 闭合复位（ Essex-Lopresti）疗法：
俯卧 跟腱止点插入一根Steinmann针 针尖沿跟骨纵轴向前略偏向外侧 到达后关节面的下方后撬拨复位 复位后用双手在跟骨侧方做挤压 侧位、轴位透视，位置满意后，将斯氏针穿入跟骨前方 （粉碎骨折时也可将斯氏针穿入跟骰关节内） 然后将斯氏针固定于管型石膏内，6w后去除石膏和斯氏 针，该方法适合于舌状骨折
Modified Sanders titanium plate
普通型跟骨接骨板AO
锁定型跟骨接骨板AO
AO接骨板临床适应征：
各类跟骨骨折包括：跟骨关节外骨折、关 节内骨折、关节面塌陷骨折、舌形骨折和 跟骨粉碎性骨折。
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❖ 跟隆结节角（ Bohler ‘s角）：正常 范围27°~40°，此角 缩小表明承重面及后 关节面有压缩、下陷 。
跟骨的解剖学特点
❖ 轴位X-Ray 片
❖ 通常用来确 定骨折类型 及严重程度 。判定预后 情况及指导 手术方案。
跟骨的解剖学特点
❖ CT检查及3D 重建
❖ 能够更加直 观的观察其 三维解剖结 构及全面分 析跟骨骨折 后全骨形态 改变。
波及跟距关节的跟骨骨折
❖ 跟骨骨折的治疗
Hale Waihona Puke ❖ 1989年 Paley 的著名文章
❖ Can we put Humpty Dumpty together again?
❖
（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）
❖ 治疗方案发展简史 ❖ 18-19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部
分切除术，预防感染，挽救生命。 ❖ 1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复
不波及跟距关节跟骨骨折
❖ 跟骨体及跟骨结节后上移位的骨折
❖ 跟骨结节纵形骨折：单纯跟骨双侧挤压
❖ 跟骨结节横形骨折：俯卧位-屈膝-足跖曲-拇 指跟腱两侧推挤
病例
波及跟距关节跟骨骨折
❖ 对有关节面塌陷、粉碎移位较多者。复位方 法：手掌叩挤足跟-摇晃足跟-向下牵引
病例
跟骨骨折手法复位
❖ 闭合撬拨复位
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后 跟骨高度降低
跟骨宽度增加 向内侧成角
高度降低
鉴别诊断
❖ 跟骨骨髓炎 ❖ 跟骨骨刺综合症
跟骨骨折分类（了解）
跟骨骨折的分类
一、不波及跟距关节的跟骨骨折（约占跟 骨骨折的20%）
二、波及跟距关节的跟骨骨折（约占跟骨 骨折的80% ）
不波及跟距关节的跟骨骨折
❖ 治疗原则
❖
❖ (1)准确复位, 对涉及关节面的骨折应解剖复 位,
❖ (2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何 参数,
❖ (3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间 的正常解剖关系,
❖ (4)恢复Gissane角、Bohler‘s角和后足的负 重轴线。
❖ 治疗方法: ❖ （1）非手术治疗（手法复位石膏固定
❖方法：向下、 向后牵拉粗 隆骨折块
❖ （拔伸）
❖ 宽度增加的纠正
❖方法：抬起跟骨的丘部和向内复位 外膨的跟骨外侧壁 （顶、挤）
❖ 高度降低的纠正
❖方法：向下向后 牵拉粗隆骨折块 和向上抬起跟骨 后关节面 （拔 伸、顶）
❖ Böhler's角缩小、 消失或反角的纠正
❖ 方法：抬起跟骨后 关节面、向下拉粗 隆骨折块和向后下 旋转骨折块 （顶、 拔伸、旋转）
、闭合撬拨复位石膏固定、药物治疗等 ）。 ❖ （2）手术治疗（钢板、空心加压螺钉 、克氏针等）。
手法复位方法（重点掌握）
❖ 正骨八法（医宗金鉴-正骨心法要旨）：摸、 接、端、提、按、摩、推、拿
❖ 基本手法：拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、 摇摆、碰撞、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬 顶、杠杆
❖跟骨长度缩 短的纠正
位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。 ❖ 1920年， Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟
骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治 疗。 ❖ 1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治 疗跟骨骨折。1960s~1970s，又流行非手术治疗 。 ❖ 1980年后，CT及影像技术的发展，使切开复位手 术成为公认的最佳治疗方案。
❖ 牵拉力
❖
❖ 垂直压缩力
❖
❖ 剪式力
❖
跟骨骨折(calcaneus fractures)的特点： ① 最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%, 约75%为关节内骨折,20%～
45%伴有跟骰关节损伤。 ② 预后差； 因跟骨及周围解剖结构复杂, 骨折多涉及关节面，局部软组织覆盖质量差, 即使
❖ 切口很小, 很少出现感染或坏死, 可有效维 持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想 的复位。
病例
跟骨骨折撬拨复位
跟骨结节牵引（了解）
❖ 适用于跟骨结节骨骺分离，骨折明显上移， 或者跟骨体部冠状位骨折，后骨折段上移位 者。
❖ 方法：跟骨结节后上方进针，作向后向下牵 引。
❖ 复位质量的判断： ❖ 通过侧位、轴位X线透视等摄片, 观察各个
❖ 对跟距下关 节面出现骨 质移位、分 离、凹陷性 骨折的严重
病史（了解）
外伤史：高处坠落，外力挤压
病因病机（熟悉）
本病成年人较多发生，多由传达暴力造成。 常由高处坠下或挤压致伤，部分可由跟腱牵 拉致撕脱性骨折。
“损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，筋骨的损 伤必然累及气血伤于内，因脉络受损，气滞 血瘀，为肿为痛”
关节面骨折的复位及 Bohler 角、Gissane 角的复位。
固定方法（掌握）
❖ 无移位一般不做固定；
❖ 有移位的跟骨结节横断骨折、接近跟距关节骨折及 跟距关节面骨折。可用夹板或者石膏托固定，部分 需加有限内固定。
夹板固定
石膏托固定
药物治疗（掌握）
中药治疗
❖ 《灵枢 本脏》：“是故血行则经脉流行，营复 阴阳，筋骨劲强，关节清利。”
跟骨骨折
❖ 概述 ❖ 病因病机 ❖ 诊断要点 ❖ 疾病分型 ❖ 治疗方法 ❖ 预后
概念
跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑， 足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。
跟骨的解剖（熟悉）
跟骨的解剖学特点
❖ 侧位X-Ray片
❖ Gissane's角：正常范 围125°~145°，跟距 关节内骨折常造成此 角增大或缩小。
精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。 。 ③治疗方案个体化强，方法多不统一。
诊断要点（掌握）
❖ 病史 ❖ 症状体征 ❖ ①疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症） ❖ ②张力性水疱形成；血性；清亮。 ❖ ③骨擦感； ❖ ④患足跟畸形（如足跟横径增宽、足弓扁平等）； ❖ X片检查、CT检查明确骨折类型 ❖ 注意并发症：颅底骨折、胸腰椎骨折
❖ 《备急千金要方》：“肾应骨，肾与骨合”； “肝应筋，筋与肝合。”
❖ 说明了治疗伤骨必须行气消淤，同时注意 调补肝肾。
中药内治
❖ 1、气血瘀阻型(早期) ❖ 早期经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，
阻塞气血，气滞血瘀。局部肿胀明显、压痛， 舌质淡、苔薄白、脉弦。 ❖ 治则：活血化瘀，消肿止痛 ❖ 处方：接骨I号方 ❖ 药物：桃仁 红花 当归 丹参 香附 自然铜 牛膝 延胡 川断
跟骨的解剖学特点
❖ 轴位X-Ray 片
❖ 通常用来确 定骨折类型 及严重程度 。判定预后 情况及指导 手术方案。
跟骨的解剖学特点
❖ CT检查及3D 重建
❖ 能够更加直 观的观察其 三维解剖结 构及全面分 析跟骨骨折 后全骨形态 改变。
波及跟距关节的跟骨骨折
❖ 跟骨骨折的治疗
Hale Waihona Puke ❖ 1989年 Paley 的著名文章
❖ Can we put Humpty Dumpty together again?
❖
（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）
❖ 治疗方案发展简史 ❖ 18-19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部
分切除术，预防感染，挽救生命。 ❖ 1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复
不波及跟距关节跟骨骨折
❖ 跟骨体及跟骨结节后上移位的骨折
❖ 跟骨结节纵形骨折：单纯跟骨双侧挤压
❖ 跟骨结节横形骨折：俯卧位-屈膝-足跖曲-拇 指跟腱两侧推挤
病例
波及跟距关节跟骨骨折
❖ 对有关节面塌陷、粉碎移位较多者。复位方 法：手掌叩挤足跟-摇晃足跟-向下牵引
病例
跟骨骨折手法复位
❖ 闭合撬拨复位
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后 跟骨高度降低
跟骨宽度增加 向内侧成角
高度降低
鉴别诊断
❖ 跟骨骨髓炎 ❖ 跟骨骨刺综合症
跟骨骨折分类（了解）
跟骨骨折的分类
一、不波及跟距关节的跟骨骨折（约占跟 骨骨折的20%）
二、波及跟距关节的跟骨骨折（约占跟骨 骨折的80% ）
不波及跟距关节的跟骨骨折
❖ 治疗原则
❖
❖ (1)准确复位, 对涉及关节面的骨折应解剖复 位,
❖ (2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何 参数,
❖ (3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间 的正常解剖关系,
❖ (4)恢复Gissane角、Bohler‘s角和后足的负 重轴线。
❖ 治疗方法: ❖ （1）非手术治疗（手法复位石膏固定
❖方法：向下、 向后牵拉粗 隆骨折块
❖ （拔伸）
❖ 宽度增加的纠正
❖方法：抬起跟骨的丘部和向内复位 外膨的跟骨外侧壁 （顶、挤）
❖ 高度降低的纠正
❖方法：向下向后 牵拉粗隆骨折块 和向上抬起跟骨 后关节面 （拔 伸、顶）
❖ Böhler's角缩小、 消失或反角的纠正
❖ 方法：抬起跟骨后 关节面、向下拉粗 隆骨折块和向后下 旋转骨折块 （顶、 拔伸、旋转）
、闭合撬拨复位石膏固定、药物治疗等 ）。 ❖ （2）手术治疗（钢板、空心加压螺钉 、克氏针等）。
手法复位方法（重点掌握）
❖ 正骨八法（医宗金鉴-正骨心法要旨）：摸、 接、端、提、按、摩、推、拿
❖ 基本手法：拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、 摇摆、碰撞、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬 顶、杠杆
❖跟骨长度缩 短的纠正
位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。 ❖ 1920年， Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟
骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治 疗。 ❖ 1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治 疗跟骨骨折。1960s~1970s，又流行非手术治疗 。 ❖ 1980年后，CT及影像技术的发展，使切开复位手 术成为公认的最佳治疗方案。
❖ 牵拉力
❖
❖ 垂直压缩力
❖
❖ 剪式力
❖
跟骨骨折(calcaneus fractures)的特点： ① 最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%, 约75%为关节内骨折,20%～
45%伴有跟骰关节损伤。 ② 预后差； 因跟骨及周围解剖结构复杂, 骨折多涉及关节面，局部软组织覆盖质量差, 即使
❖ 切口很小, 很少出现感染或坏死, 可有效维 持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想 的复位。
病例
跟骨骨折撬拨复位
跟骨结节牵引（了解）
❖ 适用于跟骨结节骨骺分离，骨折明显上移， 或者跟骨体部冠状位骨折，后骨折段上移位 者。
❖ 方法：跟骨结节后上方进针，作向后向下牵 引。
❖ 复位质量的判断： ❖ 通过侧位、轴位X线透视等摄片, 观察各个
❖ 对跟距下关 节面出现骨 质移位、分 离、凹陷性 骨折的严重
病史（了解）
外伤史：高处坠落，外力挤压
病因病机（熟悉）
本病成年人较多发生，多由传达暴力造成。 常由高处坠下或挤压致伤，部分可由跟腱牵 拉致撕脱性骨折。
“损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，筋骨的损 伤必然累及气血伤于内，因脉络受损，气滞 血瘀，为肿为痛”
关节面骨折的复位及 Bohler 角、Gissane 角的复位。
固定方法（掌握）
❖ 无移位一般不做固定；
❖ 有移位的跟骨结节横断骨折、接近跟距关节骨折及 跟距关节面骨折。可用夹板或者石膏托固定，部分 需加有限内固定。
夹板固定
石膏托固定
药物治疗（掌握）
中药治疗
❖ 《灵枢 本脏》：“是故血行则经脉流行，营复 阴阳，筋骨劲强，关节清利。”
跟骨骨折
❖ 概述 ❖ 病因病机 ❖ 诊断要点 ❖ 疾病分型 ❖ 治疗方法 ❖ 预后
概念
跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑， 足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。
跟骨的解剖（熟悉）
跟骨的解剖学特点
❖ 侧位X-Ray片
❖ Gissane's角：正常范 围125°~145°，跟距 关节内骨折常造成此 角增大或缩小。
精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。 。 ③治疗方案个体化强，方法多不统一。
诊断要点（掌握）
❖ 病史 ❖ 症状体征 ❖ ①疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症） ❖ ②张力性水疱形成；血性；清亮。 ❖ ③骨擦感； ❖ ④患足跟畸形（如足跟横径增宽、足弓扁平等）； ❖ X片检查、CT检查明确骨折类型 ❖ 注意并发症：颅底骨折、胸腰椎骨折
❖ 《备急千金要方》：“肾应骨，肾与骨合”； “肝应筋，筋与肝合。”
❖ 说明了治疗伤骨必须行气消淤，同时注意 调补肝肾。
中药内治
❖ 1、气血瘀阻型(早期) ❖ 早期经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，
阻塞气血，气滞血瘀。局部肿胀明显、压痛， 舌质淡、苔薄白、脉弦。 ❖ 治则：活血化瘀，消肿止痛 ❖ 处方：接骨I号方 ❖ 药物：桃仁 红花 当归 丹参 香附 自然铜 牛膝 延胡 川断