跟骨骨折中医诊疗方案
跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于青壮年男性, 常由高处坠下或挤压伤所致。
一、诊断: 中医诊断：骨折病西医诊断：跟骨骨折
（一）疾病诊断标准：
1.中医诊断依据：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。
（1）有明显外伤史。
（2）好发于青壮年，多有高处坠下致伤。
（3）跟骨肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可成足底扁平，增宽或外翻畸形。
（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。
X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。
其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。
（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。
2．西医诊断依据：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。
（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。
（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。
（二）骨折分类及证候诊断
1．骨折分类（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。
（2）
关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。
（3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。
2. 证候诊断（1）气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。
血离经脉，淤积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。
（2）瘀血凝滞证：骨折中期，伤后2周-4周。
瘀血未尽，筋骨未愈；瘀肿减退，筋骨不舒。
（3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后4周后。
筋骨未坚，肝肾不足；瘀肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。
（三）常见合并症如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引起脊柱的压缩骨折或骨盆、髋臼的骨折，故凡是跟骨骨折如系从高处坠落致伤，均应检查骨盆、脊柱，以防漏诊。
二、治疗方案治疗目的主要是恢复B ö hler′ｓ角，恢复跟骨外形（足弓高度和宽度）以及距下关节面的平整，重建距下关节面和跟骰关节面，恢复关节活动功能。
（一）手法复位、钢针撬拨经皮内固定及夹板或石膏外固定。
手法及器械整复的要点：①运用双掌或者器械给予跟固体横向挤压，以恢复跟骨体宽度；②纵向拔伸牵引，以纠正跟骨塌陷、嵌插，恢复跟骨正常高度；③牵引时保持跖屈位，以后跟部发力为主，有助于恢复B ö hler′ｓ角；④在持续牵引的同时，小幅度内外翻和背伸跖屈踝关节，有助于恢复距下关节面的磨合平整与正常活动范围；⑤固定时在跖屈位基础上适当保持内收，可防止骨块挤压腓骨长短肌腱产生的后期疼痛。
在具体操作的时候，根据骨折的不同类型，选择不同的整复方法。
在整
复过程中，往往多种方法同时运用。
对于无移位的骨折，无需手法复位。
1.未波及跟距关节面的骨折（1）跟骨结节纵行骨折：若跟骨结节骨骺分离，骨块上移明显，应予以整复。
整复方法：使患膝屈曲90°，一助手扶持小腿，另一助手握前足使足跖屈。
竖着两拇指臵于移位骨折块上方跟腱两侧，余四指托于足底，相向用力挤压使骨块复位。
如未能复位者，可在局麻下以斯氏针穿过结节中部，钢针两端连接牵引弓，术者紧握牵引弓先将骨块向后牵拉，以松解骨折面的交锁，然后向下牵引复位。
（2）跟骨结节横行骨折：系跟腱牵拉造成的撕脱骨折。
若骨折块大且向上移位明显者，需给予手法复位或撬拨固定术，必要时手术治疗。
（3）跟骨体骨折：患者屈膝90°，近端助手扶住小腿远端助手握前足病史足踝不跖屈。
术者面对患者站立，双手四指交握足跟底，双掌侧鱼际部相对挤压跟骨两侧，纠正跟骨体增宽畸形，然后双掌扣住跟骨结节，轻缓摇动松解嵌插，并用力向后下方牵引，恢复结节关节角。
此外，尚可采用牵引挤压法恢复结节关节角。
倘结节关节角仍难以恢复，可以加用钢针牵引。
倘跟骨增宽尚未纠正，可采用跟骨夹挤压整复，应用时注意以软绵垫保护皮肤。
2.波及跟距关节面的骨折硬膜外麻醉后，取侧卧位，患足在上，消毒、铺巾，患足臵于C形臂X线机上，在跟腱止点两侧平行插入2根斯氏针，针尖沿跟骨纵轴向前并略微偏向足底，达骨折断端下方后，一手四指抓住2根斯氏针，拇指抵住足底部，另一手四指抓住前足中部，拇指亦抵住足底部，三点折顶，撬起塌陷的跟骨后距关节面的骨折片，旨在恢复B ö hler′ｓ角至正常范围。
再于内外踝下方、跟骨内外两侧用跟骨夹或者两手掌根部，或用器械（如夹棍等）挤压，使跟骨外侧壁膨突移位之骨折块复位，纠正增宽的横径，C形臂X线机透视证实跟骨外形正常后，由助手于跟腱止点两侧斯氏针下方沿跟骨纵轴交叉钻入2根克氏
针以维持复位。
夹板或石膏固定于屈膝跖屈位。
治疗后以石膏或夹板外固定于屈膝跖屈位4周-6周。
克氏针于4周-6周后取出。
(二)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.气滞血瘀证治法：行气活血，消肿止痛。
推荐方药：复元活血汤方加减。
柴胡12g 天花粉12g 当归10g 红花8g 生甘草5g 炮山甲10g 大黄18g(酒浸) 桃仁12g(酒浸)
每日1剂，水煎2次，早晚分服自制中成药：伤筋断骨片3粒一日三次
2.气血凝滞证治法：活血合营，接骨续筋。
推荐方药：和营止痛汤加减。
当归15g 桃仁10g 川芎20g 赤芍15g 续断15g 乳香10g 没药10g 苏木10g 陈皮10g 乌药10g 木通6g 甘草10g 每日1剂，水煎2次，早晚分服
自制中成药：伤筋断骨片3粒一日三次3.肝肾不足，气血亏虚证治法：补益肝肾，调养气血。
推荐方药：八珍汤。
人参9g 白术9g 白茯苓9g 当归9g 川芎9g 白芍药9g 熟地黄9g 甘草9g 生姜3片大枣5枚
水煎，早晚两次温服。
自制中成药：伤筋断骨片3粒一日三次
（三）外治法解除石膏或夹板外固定后辅以中药外敷或熏洗。
熏洗可选择“海桐皮汤”加减或用海桐皮、桂枝、木香、天麻、人参、羌活、独活、牛膝、狗脊、石斛、黄芪、防风、萆薢、麻黄等熏洗，以舒筋活络，舒利关节。
使用方法：熏洗，每日2次。
（四）手术治疗
1. 开放性跟骨骨折占所有跟骨骨折的5%，应该急诊手术，进行标准的冲洗和清创。
2. 对于闭合性粉碎性跟骨骨折，具有较好的软组织条件和具有2或3个大关节骨折块(SandersⅡ、Ⅲ型骨折)的跟骨骨折进行修复，并重建跟骨的形态。
一般选择在伤后7-14天行手术治疗，以避免足跟部皮肤坏死
（五）其他疗法可根据病情选用中医诊疗设备如骨折治疗仪等以活血化瘀消肿止痛。
适应症：闭合性跟骨骨折。
使用方法：每日2次，每次30分钟。
三、预防与护理
（一）功能锻炼
1.早期治疗伤后即鼓励病人活动足趾。
2.中期治疗从第2周起，手术患者可加大踝关节自主活动范围，并辅以被动活动（只做背伸或趾屈活动，不能旋转及翻转），2周后病人可扶拐下地，患肢不负重下步行。
3.晚期治疗4-6周后解除外固定，在平地上练习步行，从部分负重，宜循序渐进，忌用暴力。
另还可扶床头作起蹲活动。
（二）护理调摄
1.心理护理：护理应重点从心理上解除患者顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。
2.生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。
下床等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。
3.外固定后护理：臵患肢于治疗体位，保持有效的外固定。
夹板或石膏或弹性绷
带固定者应及时调整各种固定带的松紧度，以患足跟部无明显挤压感为宜。
四．难点分析
1.创伤性关节炎：多见于涉及关节面、关节面有严重塌陷的Ⅲ、Ⅳ型关节内跟骨骨折。
故这类骨折应行切开复位内固定术，术中应将关节面尽量复位，植骨支撑。
2.手术治疗切口愈合不良：手术治疗的常见并发症。
切口边缘的皮肤坏死通常发生在广泛外侧入路的尖端。
另外，深部感染虽不常见，但会产生灾难性的结果。
开放骨折，吸烟和糖尿病是出现切口感染的危险因素。
五、疗效评价
（一）评价标准疗效评价参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》进行评定。
治愈：足跟外观无畸形，对位满意，骨折线模糊或消失，行走无不适，功能完全或基本恢复。
好转：骨对位良好已愈合，或足跟轻度畸形，足弓轻度变平，行走轻度疼痛，距下关节活动轻度受限。
未愈：足跟畸形明显，足弓塌陷。
或骨折未愈合，疼痛明显，行走困难，距下关节活动障碍。
（二）参照疗效标准，在治疗后三个月分别有专门人员对患足外形、疼痛、肿胀、行走功能及X线片愈合情况等作出评价。
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