跟骨骨折治疗的手术技巧

『8分钟创伤』跟骨骨折手术技巧详解病例简介患者，男,43岁。

3天前不慎从3m高处摔下,左足着地。

伤后左足跟部疼痛、活动受限、不能站立行走。

否认伤后意识丧失及颈胸腰腹及髋膝部疼痛病史。

伤后3天由急诊收入院。

患者否认肝炎等慢性病史。

入院后常规化验检查未见异常，拍摄患足侧位及跟骨轴位片，并行CT两个平面扫描。

A：术前跟骨侧位X线片B：术前跟骨轴位X线片C：术前跟骨CT扫描(垂直距下关节)D：术前CT扫描(平行距下关节)依据临床表现、X线检查，诊断为跟骨骨折(左，sanders Ⅱ型）。

手术指征的选择•患者为年轻男性，跟骨后关节面骨折，移位，跟骨高度变低，骨折块向内侧移位，跟骨体部明显增宽，外侧壁突出，致外踝及跟骨外侧壁间隙明显缩小，有明确手术指征。

•从病史和检查方面，未见明显手术禁忌。

术前计划•术前X线片及CT检查示跟骨体部骨折波及后关节面，利用跟骨外侧扩大切口显露跟骨外侧壁，向外侧反转外侧壁后即可以显露跟骨后关节面塌陷的部分；利用骨刀通过骨折端撬拨复位跟骨的内侧壁，从而恢复跟骨的高度及力线。

•此时可用克氏针临时固定内侧骨块，也可以临时固定于距骨关节面，然后撬拨复位跟骨后关节面的塌陷部分，恢复后关节面的平整。

•复位外侧壁后，于关节面下以1枚3.5mm 皮质骨螺丝钉固定，再用AO跟骨接骨板及螺钉在跟骨外侧固定骨折。

•跟骨手术最为常见的并发症是手术切口感染和皮缘的坏死。

为减少伤口的并发症，一般于伤后7~10天局部肿胀消退后进行手术。

手术技巧•可采用平卧位或健侧卧位。

根据骨折分型采用跟骨外侧扩大切口入路手术。

▲跟骨外侧扩大切口，前起自跟骰关节，沿跟骨外侧在外踝下方作弧形切口，在外踝与跟腱之间后1/3处上行•切口的弧度不宜太小，切开皮肤后不做皮下组织剥离，在切口拐弯处切到骨膜下，以手术刀沿骨膜下做锐性剥离，从腓骨肌腱下方剥离掀起全层皮瓣，至显露距下关节，前方显露到跟骰关节，以3~4根克民针固定在外踝，距骨颈及骰骨上以阻挡皮瓣，以获得最佳显露，又减少对皮瓣的损伤。

切开复位内固定术治疗跟骨骨折跟骨骨折占附骨骨折的60%，多由垂直暴力所致。

我院自2005年8月－2008年2月采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折，取得满意效果。

1资料和方法1.1一般资料本组病例共10例，男性8例，女性2例。

均为高处坠落伤所致。

按Sanders分型：二型6例，三型3例，四型1例。

其中1例伤后发生骨筋膜室综合征，为四型骨折。

1.2手术方法采用腰麻+连续硬膜外麻醉，在驱血止血带下进行。

手术取足跟外侧L形可延长切口，全层切开皮肤、皮下至骨膜，于骨膜下锐性剥离，向前掀起皮瓣，以克氏针于腓骨、距骨钻入折弯后牵开皮瓣，注意保护腓肠神经，显露跟距关节合跟晒关节。

翻开外侧壁骨块，翘起塌陷之后关节面，牵引外翻内移纠正内翻、短缩，以克氏针临时固定。

复位前突骨折和后关节面与载距突对位并临时固定，复位外侧壁。

C型臂透视跟骨侧位、轴位及Broden位，了解跟骨高度、宽度、后关节面及Bohler氏角和Gissane氏角恢复满意，无内外翻畸形，于跟骨外侧以跟骨钛板固定。

伤口内置引流管引出皮外，分层缝合伤口，石膏托固定。

术后48－72小时取出引流管（在一个工作日内引流量少于30毫升），三周去线。

石膏固定6－8周不负重功能练习，12周逐步练习负重。

2结果本组病例无一例皮肤坏死感染，合并腓肠神经损伤2例，全部获得随访，随访4-20个月。

根据美国足踝骨科协会知足踝临床评分系统，好：8例；一般：2例。

术后一年取出内固定3例，其中2例要求取出，1例因外侧疼痛取出固定后缓解。

3讨论跟骨骨折中75%为关节内骨折，如不纠正跟骨的增宽、后关节面对位差，均会导致腓骨肌腱撞击、创伤性关节炎等。

虽然无论何种治疗方法均可导致慢性疼痛，但对于波及关节的跟骨骨折，后关节面塌陷、距跟关节失去正常对合关系，日后必将造成关节炎。

采用手术方法尽可能恢复关节对位、纠正内翻畸形，从而最大限度地改善患者功能，延缓关节炎的发生，取得了满意的效果。

对于四型骨折，手术效果差，建议保守治疗。

跟骨骨折复位微创手术治疗技巧技术指南常规外侧L入路是跟骨骨折手术治疗的经典入路，虽然暴露彻底，但切口长，软组织剥离多，容易导致软组织延迟愈合、坏死、感染等并发症。

加之对微创美观追求，跟骨骨折微创手术治疗得到推崇。

广泛外侧入路，切口垂直部分起于腓骨尖端稍近端、跟腱的前方。

切口水平部分正好在跟骨外侧动脉供血的瘀紫皮肤的远端，止于第五跖骨基底部。

两部在足跟部相连，形成一个略呈弧形的直角。

图源：坎贝尔骨科手术学。

经皮撬拨复位上世纪20 年代，Böhler 发展了牵引下复位跟骨的微创治疗方法，此后相当长时间内，牵引下经皮撬拨复位成为治疗跟骨骨折的主流方法。

适用于距下关节内骨折块移位程度较轻的骨折，如Sanders II 型及部分 Sanders III 中舌型骨折。

对于距下关节面塌陷严重的 Sanders III 型及粉碎性Sanders IV 型骨折，撬拨复位难度较大且不易实现跟骨后关节面的解剖复位。

其对跟骨宽度的恢复比较困难，不能很好纠正畸形，常遗留不同程度跟骨外侧壁外膨，导致外踝下方与跟骨外侧壁撞击，腓骨长肌腱移位或卡压，引起腓骨肌腱撞击综合征、跟腓撞击痛及腓骨长肌腱炎。

Westhues/Essex-lopresti 技术。

A．侧位透视确认塌陷的舌形骨折块；B．水平面 CT 扫描显示为 Sandess IIC 型骨折。

两图中均可见跟骨前部明显粉碎。

S. 载距突。

C. 因严重的软组织肿胀和水疱而无法使用外侧切口；D. 侧位透视显示关节面（虚线）和距骨塌陷（实线）。

E 和 F. 沿舌形骨折块下方平行置入两枚空心钉导针，虚线为关节线。

G. 屈曲膝关节，上撬导针，同时跖屈中足复位骨折：H．由于跟骨前突粉碎，一枚 6.5 mm 空心螺钉固定至骰骨，另两枚 2.0 mm 克氏针跨距下关节固定维持复位。

图源：曼氏足踝外科学。

跗骨窦小切口切口为腓骨尖远端 1 cm 至第四跖骨基底部。

1948 年， Palmer 首次报道跗骨窦小切口。

跟骨骨折手术治疗科普跟骨骨折是一种较为常见的足部骨折，其发病率占跗骨骨折的60%，也占到全身骨折的2%，大部分情况下，跟骨骨折都会涉及距下关节。

若是在发生跟骨骨折后，没有对其进行早期处理或是早期处理不当，很大可能性会导致患者发生足跟变宽、扁平足、跟腓撞击疼痛等后遗症，甚至还会导致病人出现创伤性关节炎，对患者的患肢功能造成严重影响。

因此在病人出现跟骨骨折后，需要做好早期手术治疗，避免发生严重后遗症。

一、手术治疗方法根据患者发病的轻重缓急，可以选择在骨折后6~12小时内进行急诊手术，若是病人骨折时间超过12小时，就进行择期手术，一般在骨折后7~14天完成手术。

若是病人需要择期进行手术，就需要在手术之前进行石膏轻度内翻位固定。

同时若病人出现了较为严重的局部水肿、张力性水泡整张，就需要加用脱水药物。

①手术在止血带下进行，对病人实施硬膜外麻醉。

②麻醉后，在患肢外侧作一延长L形切口。

③其后将皮肤及皮下组织，直至骨膜下，将全层皮瓣又下向上从骨膜上掀起，同时主要将跟腓韧带切断，让他能够留在皮瓣中，使得腓骨长短腱鞘的完整性能够得到保存，其手术切口需要到达跟骰关节。

④使用克氏针钻入骰骨和腓骨，将其弯曲，其后对皮瓣进行牵拉，使患者的患处能够暴露在手术视野中。

⑤将骨折皮质掀起，将塌陷的关节面撬开，对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行整理复位，让跟骨后关节面与距骨后关节面能够恢复到平行位置，其后对跟骨中、跟骨前的关节面进行整理复位。

⑥对结节块与距突的位置关系进行纠正，使其能够恢复Bhler角。

⑦在跟骨后侧方使用克氏针向前钻入，以此来达到稳定距下关节面的作用。

之后将外侧壁移位骨块复位，使用钛跟骨板进行固定。

在固定的时候需要将根骨板螺钉固定在跟骨结节、跟骨前突、跟骨丘部这“三极”位置。

⑧手术完成后，将引流管放置好，并逐层缝合手术切口，在经过X线检查确认骨折部位愈合之后可以循序渐进进行负重行走训练。

二、术中注意事项（1）将皮肤全层切开，骨膜下需要锐性切取，对皮缘进行保护；（2）使用克氏针钻入后弯曲进行皮瓣牵拉，而不使用拉钩；（3）对骨折块进行保护，不随意将游离骨块摘除；（4）在复位后使用克氏针进行固定，因此来使距下关节面及跟骨形态得到稳定。

“跟骨骨折”怎么手术切口如何选择?跟骨骨折是指跟骨断裂或破碎的情况。

跟骨是人体足部最大且最重要的骨骼之一，位于脚踝后侧，承担着身体的重量并起到支撑和平衡的作用。

跟骨骨折应该如何进行手术？在手术中如何选择切口呢？本文将详细介绍这些内容。

一、跟骨骨折的原因跟骨骨折通常是由外力暴露导致的，如从高处摔下，脚跟先着地，导致跟骨受到巨大的冲击力，造成骨折；车辆碰撞、摩托车事故和行人被撞等，这些意外的高速冲击常常引起跟骨骨折；参加高冲击性的活动，如跳跃、奔跑、滑雪和攀爬等运动时，如果落地方式不当或遭受外力冲击，可能引发跟骨骨折；在平稳的地板上失去平衡或踩到不稳固的物体时，可能出现跌倒并在着地时造成跟骨骨折；重物直接撞击或压迫到足部，如工业事故或建筑物坍塌等情况，可能导致跟骨骨折。

一旦发生跟骨骨折，及时就医是非常重要的。

医生将根据骨折类型和严重程度选择适当的治疗方法。

二、跟骨骨折的手术方式跟骨部位骨折是人们常见的骨科问题，一旦根骨部位骨折，则需及时修复。

在手术前，医生会详细研读患者的X光片，了解骨折状况，不能仅凭经验进行手术。

如，医生需考虑位移或翻转程度、骨折块位置以及是患者在根骨部位骨折时是否存在关节脱位等。

跟骨常常被形容为生鸡蛋，难以捏碎，但一旦骨折，则需要进行缝合手术，难度取决于骨折程度。

手术开始时，医生需全面了解患者跟骨骨折情况，取出碎裂的骨折碎片，观察跟骨在足弓中的位移和角度。

修复手术的首要任务是还原跟骨的位置，优先恢复高度，然后是宽度。

医生可使用小型骨膜剥离器利用向上的压力恢复患者跟骨的高度。

随后，向下推动结节使骨块向上移动，并最终通过向内推动来调整宽度。

这一系列的步骤可以有效地恢复患者跟骨的水平宽度及垂直高度。

使患者根骨与骨外侧壁达到平行。

跟骨宽度的判定标准是与骨外侧壁平行。

在完成复位后，医生会插入固定用的骨圆针以防止再次偏移。

随后，恢复后关节。

复位过程则需从内向外进行，以最里面的关节为基准，保持每个骨折碎块的关节面与其平行。

"跟骨骨折"怎么手术?切口如何选择?在医学界，“跟骨骨折”大多是关节内骨折，属于跗骨损伤。

一旦患者出现“跟骨骨折”，就要根据实际情况，科学选择有效的手术疗法和切口。

从外形来看，“跟骨骨折”的切口分为两种，一种是L形，另一种是U形。

本文将举例分析“跟骨骨折”怎么手术？切口如何选择？某医院对本院79例“跟骨骨折”病例进行了研究分析，在这些患者医治过程中，采用外侧改良疗法，切口有L形与U形，等患者复位后，医护人员会用钢板进行内部固定，实施放射学评估。

在这79名患者中，切口并发症的发生率是3%，因此，可以说手术后的并发症概率很小。

所有患者在手术后，Gissane 角和Bohler 角均得以正常恢复，并发症概率也比较小。

在本医院79名“跟骨骨折”患者中，48名患者为男性，31名女性，年龄在18岁到69岁之间。

骨折的原因大致是高空坠落、交通事故、滑冰等，其中，60名患者是高空坠落导致的“跟骨骨折”，10名患者是走路摔倒受伤，另外9名患者因为交通事故。

在这些患者中，有20足是II型，42足是III型，还要17足是IV型。

医护人员对70足采用了跟骨外侧改良疗法，切口为L型；9足采用的切口是U型。

患者入院后，医护人员立刻会给患者的脚踝部实施冰敷处理，然后，用下肢血液循环泵配合消肿药物进行治疗。

在“跟骨骨折”手术中，医护人员会等患者腰麻后，引导患者取侧卧位，在止血带的控制下进行手术。

如果选用的切口为L形，就会将切口的起点选在患者的外脚踝尖近端3厘米的部位，与此同时，在患者跟腱外侧 1.5 厘米往下到足底以及足背皮肤的相接的部位，保持与足底的平行关系，然后向前切开两厘米，紧接着，要斜着切向患者的跟骨前结节位置。

如果患者的跟骰关节受到了损伤，其骨折处必须要加以安全固定，医护人员就为他们选用U 形切口。

该切口的起点在患者外踝尖后两厘米的位置，并往下到患者的足底与足背的皮肤相交的部位，保持与足底的平行关系，向前切，一直到跟骨的前结节下，接着，切口要再转向上，沿着患者的跟骰关节一直到患者跟骨的前结节上方部位。

手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折
手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折是一种常见的治疗方法，它是利用手法和穿针技术来将骨折骨头复位并固定。

这种治疗方法适用于某些类型的跟骨骨折，如非移位性跟骨骨折、部分移位的跟骨骨折和未合并的跟骨骨折。

手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折的操作分为两个过程。

首先是手法整复，这是最基本的步骤。

医生会用手轻轻地拉扯患者的脚和踝部，以达到复位的效果。

如果骨折部位比较明显，医生可能会用钳子等工具来辅助手法复位。

然后是穿针固定，医生会穿过骨折两端的皮下和骨皮质，将导线或铁丝固定在骨头上，使其保持复位的状态。

固定后，需要进行X光检查，以确保骨折正确固定。

手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折有许多优点。

首先，这种治疗方法不需要进行大规模手术，因此可以减少术后合并症、感染率和手术时间。

其次，这种治疗方法的复原期较短，通常只需要约6-12周。

最后，与传统手术治疗方法相比，手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折更适用于年轻、健康的患者，因为这种治疗方法不需要骨切开，减少了恢复期的影响。

然而，手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折也有一些缺点和风险。

其中包括复位不完全、骨折重新移位、软组织感染、导线脱出等。

总的来说，手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折是一种非常可靠的治疗方法，可以通过简单的步骤和低风险的方式来对跟骨骨折进行治疗。

但是，在接受治疗之前，患者应该寻求医生的建议，根据实际情况决定最佳治疗方法。

同时，患者应该遵照医生的指导进行恢复训练，以达到最佳的康复效果。

跟骨骨折的微创手术治疗-上篇跟骨骨折的治疗方法很多，对于关节内骨折的治疗，最常采用的是切开复位内固定的手术方式。

这种手术采用跟骨外侧延长切口，可以取得良好的骨折复位效果，但术后切口并发症的高发生率一直是困扰手术医师的主要问题。

跟骨骨折的微创手术技术跟骨骨折的微创手术经历了一个多世纪的发展变化。

1855年出现了使用跟骨牵引的方法，1935年出现了撬拨复位的方法，之后又出现了使用撬拨复位结合空心螺钉固定的方法治疗跟骨骨折。

通过闭合撬拨复位可以获得良好的骨折复位，切口并发症的发生率低，但由于使用克氏针或螺钉进行固定，稳定性差，容易出现复位的丢失。

近几年出现了微创复位后结合接骨板进行固定的手术方法，这主要包括跗骨窦切口和后外侧纵切口两种。

跗骨窦切口可以直视下对跟骨关节面进行复位，使用经过特殊设计的接骨板对骨折进行固定，适用于Sanders II型和一部分III型的骨折。

后外侧纵切口主要使用牵引撬拨等闭合复位的方法进行复位，接骨板无需特殊设计，经皮置入接骨板和螺钉进行固定，适用于Sanders II型、III型和一部分IV型的骨折。

今天我主要介绍后外侧纵切口的手术方法。

手术时患者取俯卧位或侧卧位，应用下肢气压止血带。

首先在跟骨结节处用1枚直径为4.0 mm的斯氏针行跟骨牵引，牵引时助手握住患肢小腿进行对抗，通过牵引恢复跟骨的长度，牵引结束后拔出斯氏针。

在跟骨结节的跟腱附着处的下方，将2枚直径为3.0 mm的克氏针沿跟骨纵轴方向平行置入，克氏针达到跟骨后关节面下方的骨折线，但不超过骨折线。

术者一手握住足背将踝关节跖屈，一手握住克氏针持续撬拨跟骨后关节面，助手用两手持续挤压跟骨两侧，通过撬拨和挤压恢复跟骨的Böhler角、Gissane角和跟骨宽度，同时纠正跟骨内翻。

通过C型臂X线机透视观察复位满意，用2枚直径为2.0 mm的克氏针自跟骨结节下方平行置入，克氏针穿过骨折线和跟骨关节面到达距骨以维持复位。