医务科重点工作管理系统梳理：三级医院评审

三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【Ａ】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

1．2．4．1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1．1【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

1.3.2.1【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施1.3.4.1【Ｃ】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

1．3．6．1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

评价标准 评价要素 检查方法 1.1.3.1临床科室一、 二级诊疗 科目设置、 人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定【A 】 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。

□有□无×10查看卫生行政部门批文。

的标准。

评价标准 评价要素 检查方法查看相关资料。

⑴医技科室设置名录 ⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

现场核查科室设置情况。

1.1.4.1查看医院信息系统(电脑)，了解资源共享情况。

查看卫生行政部门批文。

1、有省级卫生行政部门批准的临床医学率先学科。

□有□无×5 查看卫生行政部门批文。

2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。

□有□无×32.医技科室实验室项目彻底达到集中设置、统一管理。

□是□ 否 ×33. 医技科室实验室项目可彻底实现资源共享。

□是□否 医技科室服务能满足 临床科室需要， 项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准： ⑴科室设置 ★是□否2.有国家级重点建设专科。

1.有国家级临床质控中心。

5.有省级重点实验室 4.有省级质控中心。

□有□无×10□有□无×8 □有□无×5 □有□无×3 自评结果自评结果评价标准 评价要素1.2.1.1 2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：坚持公立医院公益性， ★有□无 ⑷技术操作规程 ★有□无把维护人民群众健康 ⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理权益放在第一位。

控制诊疗费用的相关制度与具体措施。

★有□无评价标准 评价要素 ★有□无 ★有□无 ★有□无×3 ★有□无×3 □有□无×31.2.3.1将推进规范诊疗、 临床 路径管理和单病种质 量控制作为推动医疗 质量持续改进的重点1.有本院临床路径实施方案2.有单病种质量管理实施方案 4.有诊疗规范5.有医疗质量管理方案查看相关资料。

第一章 坚持医院公益性疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊务和定位明确，保持适度规模，符合三级医院设置标准第一章 坚持医院公益性承担服务区域料、台帐，现场查看。

得“C”第一章 坚持医院公益性要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省范开展住院医师规范化培训工作，做到制满 足临 床科室需要，项目设置、 人员梯队 与技术能力符 合省级卫 生行政部门规 定的标准院医师 规范化培训工作，料、台帐；人员访谈得“C”第一章 坚持医院公益性料、台帐；人员访谈第一章 坚持医院公益性制作为推动医疗质量持续改进的重点项目药品使用管理有关规 定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用疗质量持 续改进的重点项目医疗机构 药 品 使 用 管理 有 关 规 定，规范医师处方行为， 确保基本药物的优先合 理使用谈第一章 坚持医院公益性支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院国家基本药物临床应用指南》和《国家基药物临床 应用指南》和《援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，有实施查看现场、查阅资人员访谈得“C”第一章 坚持医院公益性第一章 坚持医院公益性关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障定相关的制 度、培训方案，并有具体 措施予以保障前急救与院内第一章 坚持医院公益性内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程立与实施 双向转诊 制度与相关服务流程人员访谈；现场追踪访视人员访谈；现场追踪访视得“C”第一章 坚持医院公益性疗保险制度、新型农村合作合突发公共卫生事件防控工作人员访谈；现场追踪访视第一章 坚持医院公益性家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急 医疗分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略法规，严 格执行各级政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 公共卫生事件防控工训和演 练，提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整 体应急能力1-4-4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力视医学教育和继续医学教育的要求毕业后医学教育和继续医学教育的要求现场查看资、设备设施1-5-1-1 教学师资、设备第一章 坚持医院公益性院医师（含全科医师）规范化培训和县级医院骨干医师（含全科医师）规范化培训和县级医院骨干医师培养任务查阅批文、资料、第一章 坚持医院公益性培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术B医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术查阅资料、台帐题批文第一章 坚持医院公益性级各类科研项目，获得院内外研究经费研项目，获得院内外研究经费第一章 坚持医院公益性有伦理委员会，并按要求开展工作员会，并按要求开展工作第一章 坚持医院公益性。

三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立已有628 次阅读2012-5-14 11:28 | 质量管理, 医疗医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标.随着医疗卫生体制改革的不断深入,医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈,作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力.作为三级综合医院,应清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势，采取切实有效的策略和措施,探索三级综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在新的医疗形势下立于不败之地。

一、医疗质量管理的基本理念：自改革开放以来，通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法,尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。

1、全面质量管理( total qualitymanagement，TQM).是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。

全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标.2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement，CQI）。

CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。

CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度.CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。

在这种氛围中，所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。

另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高,形成PCQI理论（personal continuousquality improvement）对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。

三级医院评审细则医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。

（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性彳壬务,制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）o （四）建立院前急救与院内急诊〃绿色通道〃有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。