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医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。
专业技术水平与质量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
三、急诊绿色通道管理2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
![三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]](https://img.taocdn.com/s1/m/bb4c872315791711cc7931b765ce0508763275c2.png)
三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案[5篇范文]第一篇：三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
2、查看护理人员准入管理制度。
3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。
4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作是医院质量管理的重要环节，通过评审工作可以发现医疗
过程中存在的问题，及时进行改进和提高医疗质量。
在过去的一年里，我们医务科三甲评审工作取得了一定的成绩，也积累了一些经验和教训。
首先，我们在评审工作中注重了团队合作和沟通。
医务科三甲评审需要多个部
门的协作，包括医生、护士、药师等多个专业人员，因此我们注重了团队的合作和沟通，确保评审工作的顺利进行。
在评审过程中，我们充分听取各个部门的意见和建议，形成了共识，为下一步的改进工作奠定了基础。
其次，我们在评审工作中发现了一些问题，并及时进行了改进。
在评审过程中，我们发现了一些医疗过程中存在的问题，比如手术室的消毒流程不规范、护士对病人的护理不到位等。
针对这些问题，我们及时进行了整改措施，制定了相应的改进方案，并对相关人员进行了培训和教育，确保医疗质量的稳步提高。
最后，我们也总结了一些评审工作中的教训。
在评审工作中，我们也遇到了一
些困难和挑战，比如评审工作的时效性不够、评审结果的落实不到位等。
在总结中，我们也提出了相应的改进建议，比如加强评审工作的监督和考核、建立评审结果的跟踪机制等，为今后的评审工作提供了有益的借鉴。
综上所述，医务科三甲评审工作是医院质量管理的重要环节，通过评审工作可
以发现问题并及时进行改进，提高医疗质量。
在今后的工作中，我们将继续加强团队合作和沟通，发现问题并及时进行改进，不断提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。
2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
1. 住院医师培训：⑴有资质□有□无 ⑵有计划 □有□无⑶有具体实施方案□有□无方案中包括以下支持细则：①师资□有□无 ②培训经费 □有□无评审要点：1 评价要素：2③培训空间□有□无⑷培训率100%□是□否 ⑸按时转科 □是□否⑹定期考核□是□否⑺合格率≥90%□是□否2.定期有评估总结。
□有□无评审要点：4 评价要素：111.资料查阅：⑴查看卫生行政部门批文。
查看培训的相关资料（计划、排班表、病历、手册等）和档案（轮转的计划、考核记录等）。
⑵查看主管部门的评估总结资料。
2.个案追踪：随机抽取1-3名住院医师，查阅培训的轨迹（按计划轮转及考核等）。
1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
1.资料查阅。
查看相关资料。
【A】符合“B”，并1.针对出现的问题有：【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。
1.定期征求住院医师意见和建议。
□是□否2.定期征求输送单位意见和建议。
□是□否⑶反馈□有□无⑷整改措施□有□无2.持续改进。
□有□无评审要点：1 评价要素：5资料查阅：查看相关资料及证明材料。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
⑴记录□有□无⑵分析□有□无1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
评审要点：3 评价要素：51.资料查阅：查看相关资料。
医院的医务科工作职责（最新18篇）医院的医务科工作职责篇1一、在院长领导下，拟定医院医疗工作计划和进行医疗工作总结；负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高质量意识，树立“质量第一”观点；对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
二、协助主管院长制订诊疗计划和组织实施，检查各级医技人员执行规章制度和技术操作规程等工作情况；负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈）及质量实施细则。
以《陕西省三级医院质量综合考核标准》为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
三、教育与组织各级诊疗人员，认真贯彻执行国家政策和法规,提高职业道德水准和服务质量；负责对临床、医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见，与相关职能科室密切协作，限期整改。
对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；四、采取有效措施，防范医疗事故及差错的发生，对发生的医疗纠纷和医疗差错、事故进行调查、报告和处理；每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控纪录；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；五、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并组织相关部门进行处理；六、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；七、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；八、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；九、完成院领导及医院感染管理委员会交办的其他工作。
医务处（质控科）迎评工作汇报各位领导、各位专家：首先对诸位能够莅临医务处检查指导工作，我仅代表我处全体工作人员表示崇高的敬意和衷心的感谢，下面请允许我简要汇报一下我处的工作。
医务处（质控科）在院长、分管院长的领导下，具体负责医院医疗质量和医疗安全的管理以及医院医疗规章制度、技术准入和医疗信息工作制度的制定和督查整改。
医务处下设医患沟通办公室，负责医疗质量投诉和医疗纠纷的接待处理工作；并且医务处还兼管图书室、病案信息科相关工作。
人员结构：医务处主任一名，兼任质控科科长；医务处副主任一名，兼任医患沟通办公室主任；医务处干事共计4名。
质控科副科长一名；质控科干事共计2名。
人员分工：医务处（质控科）主任全面负责医务处（质控科）的各项工作；医务处副主任、质控科副科长负责临床医技科室的医疗质量及质量持续改进工作、医疗安全管理；负责医疗核心制度、运行病历的监督检查与考核；负责临床路径、单病种管理、三级医生负责制度等工作的开展及推进；负责医疗质量投诉与医疗纠纷的处理及防范；并协助主任做好医务管理等各项工作。
另外，医务处、质控科干事分别做好各自负责的工作项目，并完成领导交办的各项任务。
工作职能：一、计划职能根据医院工作计划要求拟定符合医院实际情况和发展特点的业务计划，经院长和业务副院长批准后组织实施，定期总结汇报。
二、组织职能：1、定期开展全院医务人员业务培训和技术考核，提高年轻医师专业水平；协助人事部门做好医务人员的晋升聘岗、奖惩、人才引进等工作。
2、组织召开医疗技术委员会专家委员会议，对重大医疗纠纷、疑难案例等进行讨论。
3、对政府、卫生行政部门和上级主管单位指派的任务，负责组织和安排相关医务人员参加；负责组织和协调突发医疗事件的抢救和会诊工作。
三、控制职能1、根据医院工作规划，制定医疗质量管理方案、标准及评价检查办法，并组织实施和评估，为医院决策提出建议。
2、审核医疗技术项目的准入，并按规定申报；与人事部门协同做好医务技术人员的资格准入和执业医师注册工作。
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范三级书第8页1.3.4.1【Ｃ】1. 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。
【A】主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
三级书第8页1.3.6.1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【B 】主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
三级书第9页1.4.1.1【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
【Ｂ】1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
【Ｃ】5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
【Ｂ】1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2．有信息报告和信息发布相关制度。
【Ａ】2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理2．4．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2．4．1．1【Ｂ】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．4．3．1【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
★医院医疗技术管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，结合我院实际，制定本制度。
一、医疗技术是指医院及医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
二、我院开展医疗技术临床应用严格遵守卫生部《医疗技术管理办法》的相关规定。
医疗技术临床应用遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
三、各科开展医疗技术应当与各科的功能任务相适应，应具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。
四、由医务科负责医疗技术管理工作，严格遵守医疗技术临床应用准人和管理制度，并对医疗技术实行分类、分级管理。
五、医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理向题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
1、心血管疾病介入诊疗技术（含先天性心脏病介入治疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）2、综合介入诊疗技术3、外周血管介入诊疗技术4、神经血管介入诊疗技术5、四级妇科内镜诊疗技术6、人工关节（髋、膝关节）置换技术7、人工耳蜗植入技术8、角膜移植手术9、血液净化技术（含血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、腹膜透析等技术）10、临床基因扩增检验技术（不含基因芯片诊断技术）11、三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife、TOMO等治疗技术）12、颌面部轮廓整形技术13、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术14、我县区首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技术第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【B】1、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。
□有□无×51、资料查阅：查看卫生行政部门批文。
2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。
□有□无×3【A】 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。
□有□无×10 1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。
专业技术水平与质量处于本省前列。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【C】1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：⑴科室设置★是□否1、资料查阅：查看相关资料。
⑴医技科室设置名录⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。
2、实地访视：现场核查科室设置情况。
【B】2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。
□是□否×32.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解资源共享情况。
3. 医技科室实验室项目可完全实现资源共享。
□是□否4.有省级质控中心。
□有□无×35.有省级重点实验室□有□无×5【A】1.有国家级临床质控中心。
□有□无×81.资料查阅：查看卫生行政部门批文。
2.有国家级重点建设专科。
□有□无×10二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【C】2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：⑶诊疗规范★有□无⑷技术操作规程★有□无⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的相关制度与具体措施。
★有□无2.资料查阅：查看相关资料。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点【C】1.有本院临床路径实施方案★有□无1.资料查阅：查看相关资料。
2.有单病种质量管理实施方案★有□无3.有诊疗指南★有□无×34.有诊疗规范★有□无×35.有医疗质量管理方案□有□无× 3项目。
【B】1.有专门部门和人员管理：⑴诊疗规范★有□无⑵临床路径★有□无⑶单病种★有□无2.对诊疗规范定期检查，有：⑴记录□有□无⑵分析□有□无⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否3.对临床路径定期检查，有：⑴记录□有□无⑵分析□有□无⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否4.对单病种定期检查，有：⑴记录□有□无⑵分析□有□无⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
【A】1.开展临床路径试点工作符合：⑴专业数≥15个。
★是□否×5⑵病种数≥60个。
★是□否×5至少包括以下病种：①心血管介入★有□无②神经血管介入★有□无③骨关节植入治疗★有□无④肿瘤性疾病★有□无⑶符合进入临床路径患者入组率≥50%。
□是□否×5⑷入组后完成率≥70%。
□是□否×52.实行单病种规范管理的病种有：⑴心肌梗死★是□否⑵心衰★是□否⑶脑梗死★是□否⑷肺炎★是□否⑸髋、膝关节置换术★是□否⑹冠状动脉旁路移植术□是□否3.单病种有完整的管理资料。
□是□否4.有信息化支持临床路径管理。
★是□否×35.有信息化支持单病种管理。
★是□否×31.资料查阅：⑴查看职能管理部门的相关统计资料。
⑵查看单病种相关管理资料。
⑶抽查临床路径及各类单病种病历各3份。
2.实地访视：随机抽查临床科室，查看信息系统，了解临床路径及单病种管理执行情况。
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【C】2、对以上调研结果制定相应措施。
□是□否1.资料查阅：查看调研资料（调研报告）。
3、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
□有□无4、对以上调研结果制定相应措施。
□是□否5、缩短患者诊疗等候时间的措施。
□是□否6、缩短患者住院天数的措施。
□是□否【B】1、缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段：⑴有多部门协调机制□有□无⑵落实整改措施□是□否⑶优化服务流程□是□否1.资料查阅：查看相关资料。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院【C】1.支援下级医院工作：⑴纳入院长目标责任制管理□是□否⑵有计划□有□无⑶有实施方案□有□无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
□有□无×2长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）3.针对受援医院的需求：⑴有重点扶持计划□有□无⑵按计划组织实施□是□否⑶有重点扶持的2～3个一、二级专业□有□无⑷实施系统的技术指导□是□否⑹进行管理帮扶□是□否4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
□是□否×2【B】1.主管部门对以下工作有监管：⑴医院管理□是□否⑵学科建设□是□否⑶医疗质量与安全□是□否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
2.定期对以上监管有：⑴记录□有□无⑵总结□有□无3.帮扶效果得到提高。
□是□否【A】1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
□是□否2.原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
□是□否1.资料查阅：查看相关证明资料。
1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急【C】9.门诊：⑴有传染病预检、分诊制度。
□有□无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊1.资料查阅：⑴查阅确定专门部门或者人员承担传染病管理工作的文件。
⑵查阅医院原始文件：有传染病防治工作组织负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
□是□否10.儿科：⑴有传染病预检、分诊制度。
□有□无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊□是□否11.急诊：⑴有传染病预检、分诊制度。
□有□无⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊□是□否12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施：□有□无13.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料。
□有□无⑶查阅对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要治疗和控制措施的相关资料。
⑷查阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
2.实地访视：⑴随机抽查2个临床科室对传染病污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置情况。
3.个案追踪：追踪病例，查看对结核病、艾滋病等患者的医疗救助情况。
·【B】 4.传染病诊疗规范。
□是□否 1.资料查阅：查看登记信息。
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
□有□无1.资料查阅：查看相关资料2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。
□有□无3.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。
□有□无【B】1.有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的协调机制。
1.个案追踪：急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪。
2.资料查阅：查看相关资料。
3.实地访视：2.有“绿色通道”病情分级相关规定。
□有□无3.有危急重症优先诊治的相关规定。
□有□无4.有保证急诊手术流程畅通的措施。
□有□无5.有妥善处理如下患者的工作流程：⑴特殊人群□有□无⑵特殊病种□有□无⑶群体性（3人以上）伤、病、中毒□有□无【A】1.有主管职能部门定期督导检查，有记录。
□有□无1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
2.持续改进。
□是□否1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.6.1在国家医疗保险制度、【C】 1.有双向转诊制度。
□有□无×2 1.资料查阅：查看相关资料及记录。
新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
2.有双向转诊的流程。
□有□无3.有双向转诊的协议。
□有□无×24.有完整的双向转诊相关资料。
□有□无【B】1.主管部门对双向转诊结果有：⑴追踪随访□有□无⑵结果总结□有□无⑶分析□有□无⑷效果评价□有□无1.资料查阅：查看相关资料及记录。
【A】1.定期召开联席会□是□否×31.资料查阅：查看会议记录及持续改进相关证明材料。
2.持续改进□是□否第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
评价标准评价要素检查方法自评结果2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有预约转诊服务措施。
□有□无1.资料查阅：⑴查看预约转诊服务的管理文件（包括规范、流程等）。
⑵查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的协议。
⑶查看预约转诊服务的具体病例。
2.有预约转诊服务流程。
□有□无3.有与基层医疗机构预约转诊协议。
□有□无4.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
□是□否5.转诊预约患者能够携带转诊相关资料。
□是□否【B】1.有提高转诊质量的相关培训，有：⑴培训计划□有□无⑵讲义或课件□有□无⑶签到□有□无⑷评价□有□无1.资料查阅：查看培训和指导资料。
