三级医院评审医务科负责部分

★医院多部门质量管理协调机制为了保障医疗安全，提高医疗质量，本着加强各部门间在部署医院质量与安全管理工作时的统筹运作和协调联动，促进医院正常运转和工作全面发展，结合医院工实际制定本机制。

一、协调工作的重要性在医院管理过程中，由于权责划分不清，政出多门，工作互相不协调，甚至不团结，有时一项工作按职责应由两个或以上部门共同完成，同时在工作运转过程中出现的新任务、新项目，而现有职能又不能完全涵盖等现象经常发生，往往导致工作相互推诿、扯皮，影响工作任务的顺利完成，如果不及时排除这些矛盾和理顺各方面的关系，组织机构的协调运转和训划凵标就不可能实现，医院的发展将会受到严重影。

因此，建立职能部门长效的协调机制十分重要。

这时就需要领导和相关部门做好协调工作，才能顺利完成任务。

二、协调工作的组织领导为了加强对协调机制工作的组织领导，成立医院质量管理协调领导小组。

院长任领导小组组长，副院级领导任副组长，各职能科室的主要负责人任成员。

办公室设在医务科。

领导小组工作职责:1、负责对各部门之间质量管理工作的协调。

2、负责院领导、职能科室、业务科室之间的质量管理工作协调，做到统一认识、统一口径、统一目标、统一行动。

3、负责各项质量管理工作的领导与协调，督促监督检査，严格落实奖惩制度，确保医院完成计划、目标、任务。

三、协调的范围和内容针对医院质量管理工作中需要协调解决的问题及时与相关部门沟通、协调，提出相应的对策，追踪协调事宜的落实情并有记录，保证质量管理工作的顺利进行。

在医院质量管理工作运行过程出现的各种矛盾和冲突，都在协调范围之内。

1、主要协调好两个方面的关系:一是上下级之间的质量工作关系，包括职能科室与院级领导、临床与医技各科室、与上级有关部门之间的工作关系:二是同级之间的质量关系，包括职能科室与各职能科室之间、临床科室与医技科室之间。

2、协调的内容主要有以下几个方面:协调思想认识，协调工作计划，协调职权关系，协调政策措施，协调责任奖惩等。

等级评审中医务部需要督导的内容及相关条款（★为核心条款）医务科1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。

1．3．6．1在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。

主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。

2．3．2．2（★重点）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。

有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。

2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。

2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。

2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

有主管职能部门监督检查2．7．1．2（★重点）妥善处理医疗纠纷。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。

评价标准 评价要素 检查方法 1.1.3.1临床科室一、 二级诊疗 科目设置、 人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定【A 】 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。

□有□无×10查看卫生行政部门批文。

的标准。

评价标准 评价要素 检查方法查看相关资料。

⑴医技科室设置名录 ⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

现场核查科室设置情况。

1.1.4.1查看医院信息系统(电脑)，了解资源共享情况。

查看卫生行政部门批文。

1、有省级卫生行政部门批准的临床医学率先学科。

□有□无×5 查看卫生行政部门批文。

2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。

□有□无×32.医技科室实验室项目彻底达到集中设置、统一管理。

□是□ 否 ×33. 医技科室实验室项目可彻底实现资源共享。

□是□否 医技科室服务能满足 临床科室需要， 项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准： ⑴科室设置 ★是□否2.有国家级重点建设专科。

1.有国家级临床质控中心。

5.有省级重点实验室 4.有省级质控中心。

□有□无×10□有□无×8 □有□无×5 □有□无×3 自评结果自评结果评价标准 评价要素1.2.1.1 2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：坚持公立医院公益性， ★有□无 ⑷技术操作规程 ★有□无把维护人民群众健康 ⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理权益放在第一位。

控制诊疗费用的相关制度与具体措施。

★有□无评价标准 评价要素 ★有□无 ★有□无 ★有□无×3 ★有□无×3 □有□无×31.2.3.1将推进规范诊疗、 临床 路径管理和单病种质 量控制作为推动医疗 质量持续改进的重点1.有本院临床路径实施方案2.有单病种质量管理实施方案 4.有诊疗规范5.有医疗质量管理方案查看相关资料。

项目设置、人员梯队与技术能力符合
区、农村培养人才的
生行政部门规定，完
卫生事件防控工作。

务科、护理部类人员的应急素质和
医院的整体应急能力
符合医学院校教育要求，承担研究生学历
医师培养任务。

肿瘤技术人员提高诊疗水平，推广适宜肿教科
务科
控制中心工作，制定本省（区、市）/或全国肿瘤诊疗规范等
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

机制和处理预案，提高快速反应能力。

患者的科室，根据医院实际情况设置适宜
费科、各临床科室
续是否便捷；有无为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施。

、出院手续个性化服务和帮助。

信仰。

、引导、咨询服务。

至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的
手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，有转科交接登记
完成后方可下达手术医嘱。

术风险评估制度与流程。

（★）
管措施。

药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作是医院管理中非常重要的一环，它能够有效地提高医院的服务质量，保障患者的安全和健康。

在过去的一段时间里，我们医务科三甲评审工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。

在此，我将对我们医务科三甲评审工作进行总结，以期能够更好地改进和提高我们的工作水平。

首先，我们医务科三甲评审工作在医疗质量管理方面取得了一定的成绩。

我们建立了一套完善的评审制度，对医疗服务进行全面、系统的评估，及时发现和解决存在的问题，确保医疗服务的安全和有效性。

同时，我们还加强了对医务人员的培训和教育，提高了他们的专业水平和服务意识，为患者提供更加优质的医疗服务。

其次，我们医务科三甲评审工作在患者满意度方面也取得了一定的成绩。

我们积极倾听患者的意见和建议，及时改进医疗服务，提高了患者的满意度。

我们还加强了对患者的宣传和教育，增强了他们的健康意识和自我保健能力，为他们提供了更加全面的健康服务。

然而，我们医务科三甲评审工作也存在一些问题和不足。

首先，我们的评审工作还不够全面和深入，有些医疗服务的问题没有得到及时发现和解决。

其次，我们在患者满意度方面还有待提高，有些患者对我们的医疗服务不够满意。

最后，我们的评审工作还存在一些管理上的问题，需要进一步加强和改进。

为了更好地改进和提高我们的医务科三甲评审工作，我们将采取以下措施，一是加强对医疗服务的评审力度，及时发现和解决存在的问题；二是加强对患者的宣传和教育，提高他们的满意度；三是加强对医务人员的培训和管理，提高他们的服务水平。

相信在我们的共同努力下，我们的医务科三甲评审工作一定会取得更大的成绩。

放射防护检测与评价制度1目的保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害。

2范围放射科3定义无4制定依据《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》、《中华人民共和国职业病防治法》5 职责无6 工作内容6.1、本制度适用于本单位放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

6.2、医务科负责本单位的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。

6.3、本单位新、改、扩建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托有资质的放射卫生技术服务机构进行放射性职业病危害预评价，取得评价报告后及时向有管辖权的卫生健康行政部门申请建设项目卫生审查。

经审查符合国家相关标准和要求并取得认可批复文件后，方可施工。

6.4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托有资质的放射卫生技术服务机构进行放射性职业病危害控制效果评价，取得评价报告后应及时向辖区有权的卫生健康行政部门申请建设项目竣工验收。

经竣工验收合格且取得《放射诊疗许可证》，方可投入使用。

6.5、在取得预评批复文件后，应委托有资质的检测机构对该项目涉及的放射诊疗工作场所和设备进行验收检测（场所检测、性能检测）。

6.6、应每年委托有资质的检测机构对本单位的放射诊疗工作场所和正常使用的放射诊疗设备进行一次状态检测（场所检测、性能检测）。

6.7、应按照标准要求对正常使用的放射诊疗设备进行稳定性检测。

6.8、保证放射诊疗工作场所的周围剂量当量率符合有关标准，同时对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7 监督与考核无8相关文件及附件无9流程与表单无放射人员职业健康监护管理制度1目的有效管理健康档案及监测健康状况。

2范围放射科3定义无4制定依据《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》、《医疗照射放射防护的基本要求》、《中华人民共和国职业病防治法》5 职责无6 工作内容6.1、放射工作人员职业健康档案包括：6.1.1放射工作人员职业健康体检结果，包括岗前体检、在岗体检及离岗体检；6.1.2放射工作人员的职业史、既往史和放射性职业病危害接触史；6.1.3放射工作人员放射防护培训证书与相关记录；6.1.4放射工作人员辐射安全与防护培训证书与相关记录6.1.5放射工作人员个人剂量检测报告与相关记录6.1.6工作场所放射防护检测及设备质量控制检测结果；6.1.7其它6.2、档案管理要求6.2.1档案资料字迹清楚且图表清晰；6.2.2根据单位放射工作人员的变动情况，及时调整和补充档案；6.2.3放射工作人员有权查阅、复印本人的职业健康监护档案，放射工作单位应当如实、无偿提供。