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二级综合医院评审中有关医务科的制度综合医院作为医疗机构的重要组成部分，承担着为广大患者提供高质量医疗服务的重任。
在评审过程中，医务科的制度是一个至关重要的方面，它不仅关系到医院内部的管理效率和专业水平，更关乎病患的权益和医疗安全。
本文将围绕二级综合医院评审中有关医务科的制度展开论述，旨在探讨如何建立健全医务科的制度，促进医务科的科学管理和发展。
一、医务科的职责与功能医务科是医院管理部门中的一个重要部分，其职责涉及医务人员的管理、妥善处理医患纠纷、评估医疗质量、推动医疗技术的进步等。
具体而言，医务科应负责以下几个方面的工作：1. 协助制定和完善医疗服务规范和标准，确保医疗行为符合法律法规和伦理要求；2. 监督医务人员的日常工作，包括考勤、出诊、医疗记录、药物使用等方面；3. 处理医患纠纷，保护医务人员的合法权益，维护医患关系的稳定；4. 组织医疗质量评估和医疗事故的调查处理，强化医疗风险管理；5. 推动医疗技术的更新和创新，促进医院的科研与学术交流。
二、医务科的内部管理制度为了保证医务科的职责顺利履行，二级综合医院应建立起一套科学完备的内部管理制度。
以下是一些必要的制度：1. 医疗服务规范与标准建立医疗服务规范与标准，确保医疗行为的合法、安全、有效。
这包括制定医疗操作规程、医疗记录规范、医疗质量评估指标等，以规范医务人员的行为，提高医疗质量。
2. 医务人员管理制度医务人员是医院的核心力量，建立健全的医务人员管理制度至关重要。
医务科应制定医务人员招聘、考核、晋升、奖惩等方面的制度，确保医务人员的专业素养和工作表现。
3. 医患纠纷处理制度医患纠纷是医院管理中的敏感问题，为了保障医患双方的合法权益，医务科应建立医患纠纷处理机制，规范处理程序，推动和谐医患关系的建立。
4. 医疗质量评估制度医疗质量评估是医院的必备制度之一，医务科应建立科学可行的医疗质量评估指标体系，通过定期评估和追踪，查找问题，改进医疗服务质量。
目录1.1 医院功能定位1.1.1 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供 24 小时急危症诊疗服务1 、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系( 1) 科室(2)人员(3)管理体系2 、能够 24 小时提供危（wei）险重症诊疗服务，必设急诊内、外科( 1) 24 小时提供急症服务(2) 必须设有内、外科1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1 、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准( 1) 检查临床一、二级诊疗科目设置(2)医技科室设置必须达到二级标准2 、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准( 1) 人员梯队配置必须达到二级水平(2) 临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1 、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责( 1) 纳入院长目标计划(2) 相关实施方案(3)专人负责2、对政府安排的人材培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施( 1) 相关制度(2)培训方案(3)保障措施3、至少与 1 家社区卫生服务中心或者乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成份级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1 、有双向转诊制度( 1) 需要医务科制定相关制度2 、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务( 1) 需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3 临床医学教育与科研1.3.1 教学部门和人员配置满足教学要求1 、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员( 1) 教学管理部门(2) 教学工作规章制度和工作规划(3)专职管理人员1.3.2 能够承担相应的临床医学教学任务1 、有承担医学院校教学实习条件和能力( 1) 条件(2) 能力1.3.3 实施住院医师规范化培训1 、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4)资金支持2 、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估( 1) 方案组织落实(2)质量监督评估1.3.4 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1 、积极参预“ 万名医师支援农村卫生工程”、“ 城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员( 1) 参与农村医疗支援工作(2) 有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于 10 人/年( 1) 培训规划(2)实施方案(3)培训条件(4) 下级医疗机构进修人员≥ 10 人/年1.3.5 支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1 、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果( 1) 制度、经费(2) 开展本区域常见病、多发病的调研(3)取得成果二、医院服务2.1 优化诊疗服务2.1.5 入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1 、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷( 1) 入院与出院(2) 诊断与治疗(3) 转科与转院2 、有急危重症患者优先处置的制度和程序( 1) 制度(2)程序2.2 保障患者合法权益2.2.1 能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1 、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房( 1) 普通门诊、专科门诊和专家门诊(2)住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2 、医院无拒诊情况( 1) 不能拒诊2.2.2 尊重和维护患者的知情允许权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1 、开展实验性临床医疗 (临床人体模型试验 ) 应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意( 1) 遵守相关规定(2)审核管理程序(3) 患者书面允许2 、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或者其他医务人员在场( 1) 医患有效沟通、书面允许手续(2) 门诊独立接诊空间(3)辅检科室保护患者隐私(4)检查异性有第三者在场3 、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利( 1) 患者有选择的权利2.2.3 建立并落实医患沟通制度1 、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流( 1) 医患沟通制度(2) 加强医患交流2 、定期召开座谈会及落实患者反馈意见( 1) 座谈会(2)患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训( 1) 理念教育(2) 技能培训2.3 医德医风与医院文化2.3.6 严禁推委、拒诊患者。
医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）XXX科临床实习教学文件1、XXX科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、XXX科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）胸部检查考核记录表（三）胸膜腔穿刺术考核记录表（四）XXX科临床实习小讲座记录表（五）XXX科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总她含着笑，切着冰屑悉索的萝卜，她含着笑，用手掏着猪吃的麦糟，她含着笑，扇着炖肉的炉子的火，她含着笑，背了团箕到广场上去晒好那些大豆和小麦，大堰河，为了生活，在她流尽了她的乳液之后，她就用抱过我的两臂，劳动了。
二甲医院评审之医务科工作文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]目录医院功能定位1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作临床医学教育与科研1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务优化诊疗服务1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗（3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度（2）程序保障患者合法权益1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间（3）辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利（1）患者有选择的权利1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育（2）技能培训医德医风与医院文化1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制（2）责任追究制三、患者安全目标严格执行手术安全核查1、有围手术期管理制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度（2）工作流程2、术前检查与评估工作3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度（2）风险评估制度2、严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。
二级综合医院评审中有关医务科的制度医务科是综合医院中非常重要的科室之一，其职责涉及招聘、培训、管理和评估医务人员的工作。
在二级综合医院评审中，医务科的制度是评审的重要考核内容之一、下面是关于医务科制度的一部分详细内容，供参考。
一、医务科概述医务科是负责医疗团队管理和医务人员培训的科室，其主要职责包括合理规划和组织医务人员的编制、人事工作、医师执业注册管理、医务人员继续教育和培训、考核评价等。
二、医务科组织架构1.医务科应设置一位具备丰富医务管理经验的科长，并配备相应的副科长、主管医生和人事助理等人员。
2.医务科下设有医师培训和继续教育、医务人员管理、职称评定等工作组或小组。
三、医务人员管理制度1.医务人员编制管理(a)合理规划医务人员编制，根据医院的规模和现有医务人员情况进行科学规划，确保医务人员的合理配备。
(b)严格按照编制表进行招聘，遵循公开、公平、公正的原则，确保招聘程序合法合规。
(c)每位医务人员应有明确的工作岗位、职责和工作量要求。
2.医师执业注册管理(a)医务科负责医师执业注册的管理工作，包括新进医师的执业注册和离职医师的注销。
(b)注册医师应根据规定定期参加执业资格考试，医务科应组织相关的培训和考试工作，并对参加考试的医师进行管理文书的编制和考核工作。
(c)医务科应定期核查医师执业情况，确保医师的执业行为符合法规和伦理规范。
3.医务人员岗位培训和继续教育(a)医务科应建立完善的医务人员培训体系，包括进修学习、参加学术会议、临床案例讨论、技术培训等。
(b)定期对医务人员进行职业道德、伦理规范和患者安全相关知识的培训。
(c)积极鼓励医务人员参加相关考试，提升其专业技术水平。
4.职称评定制度(a)医务科应制定职称评定的相关制度和规定，明确评定要求和程序。
(b)医务科应组织职称评定工作，根据医师的绩效和学术水平进行评定。
(c)职称评定结果应及时公示，确保评定过程公正透明。
四、医务人员考核评价制度1.绩效考核(a)设立医务人员绩效考核制度，以工作量、质量和效益为主要考核指标。
二甲医院评审资料之医务科工作一、引言医务科作为医院管理的重要部门，负责协调医院内各个科室的工作，提高医疗服务质量。
本文将从医务科工作的职责、组织结构、工作内容、工作流程和未来发展方向等方面进行详细介绍。
二、医务科的职责医务科作为医院的中心协调部门，主要承担以下职责：1.负责协调医务人员的工作安排，确保医疗服务的有效进行。
2.管理医疗资源，包括医院设备、药品、人员等，合理调配和使用资源。
3.领导医务人员的培训和继续教育，提升医疗技术水平。
4.组织医院内部评审工作，监督医疗质量，推动病案质量管理。
三、医务科的组织结构医务科的组织结构一般包括科主任、副科主任和医务秘书等职位。
其中，科主任负责管理整个医务科的工作，包括协调各个子科室之间的合作，副科主任负责协助科主任处理日常工作，医务秘书负责协助科主任、副科主任处理各类文件和会议安排等事务。
四、医务科的工作内容医务科的工作内容主要包括以下几个方面：1.协调医务人员的工作安排，根据医院的需求和资源情况，制定科室的工作计划和人员调度安排。
2.管理和调配医学资源，包括设备、药品和人员等，确保医疗服务的顺利进行。
3.组织医学培训和继续教育，为医务人员提供专业知识和技术的更新和提升机会。
4.负责病案质量管理，确保病案记录的完整、准确和及时性。
5.参与医院内部评审工作，及时发现和解决医疗服务中存在的问题，提高医疗质量。
五、医务科的工作流程医务科的工作流程主要包括以下几个环节：1.制定工作计划和人员调度安排，根据医院的需求和资源情况，确定科室的工作重点和目标。
2.管理和调配医学资源，及时补充和更新医院的设备、药品和人员，确保医疗服务的连续性和有效性。
3.组织医学培训和继续教育活动，提供专业知识和技术的培训机会，提升医务人员的综合素质。
4.定期对病案质量进行评审，检查病案记录的完整性、准确性和及时性，及时发现和解决问题。
5.参与医院内部评审工作，与其他部门合作，共同推动医疗服务质量的提升。
医院二甲评审(医务科)医院评审医务处相关工作内容概要1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。
2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。
有调研、有具体实施措施。
3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。
4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。
有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
6、有出院患者健康教育相关制度并落实。
2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。
有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。
(精文办)11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。
有培训效果评价。
12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。
对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。
14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
17、3、4执行手卫生。
职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。
职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★)22、3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
(★)并建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库,有培训,对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。
23、3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制,激励措施有效执行。
24、3.9.3.1定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。
对改进措施的执行情况进行评估。
25、3.10.1 针对患者疾病诊疗,患者主动参与医疗安全管理。
尤其就是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管,有定期的检查、总结、反馈,并提出整改措施,有持续改进。
26、4.1.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价与监督职能。
根据医院总体目标,制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
对重点部门、关键环节与薄弱环节进行定期检查与评估。
定期分析医疗质量评价工作的结果。
有履行指导、检查、考核的工作记录。
有多部门质量管理协调机制。
27、4.1.1.3科主任就是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
28、4.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。
29、4.2.1.1有医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
30、4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
主管部门履行监管职责,对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈,有改进措施。
31、4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。
32、4.2.2.2执行医疗质量管理制度,重点就是核心制度。
有医院及科室的培训,有主管职能部门监管。
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
33、4.2.2.3有临床技术操作规范与临床诊疗指南。
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
34、4.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点与培训计划。
35、4.2.4.1有医疗风险管理方案。
针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落实,对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
建立跨部门的协调与讨论机制。
36、4.2.4.2落实患者安全目标。
医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务,有培训,有考核,主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
37、4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训,有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
有对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。
38、4.2.5.2科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。
39、4.2.6.1有全员质量与安全教育与培训。
40、4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,合理使用抗生素与其她药品、合理使用血液与血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
41、4、3医疗技术管理。
42、4、4临床路径与单病种质量管理与持续改进。
43、4.5.1.1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等,并有培训。
44、4.5.2.1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范与药物临床应用指南等,用于指导医师的诊疗活动,有培训,主管部门履行监督职责,评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。
45、4.5.2.2根据病情,选择适宜的临床检查。
临床检查适宜性有定期分析与评价,有持续改进。
46、4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。
47、4.5.2.4(5、6)规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
48、4.5.2.7开展单病种过程质量管理,主管部门能用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量。
49、4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。
科室医师分级管理,职责明确,诊疗规范。
50、4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准。
2.有院科两级的质量监督管理制度,对存在问题及时反馈。
51、4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。
重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
主管职能部门履行监管职责。
对会诊相关科室间沟通、会诊及时性与有效性定期评价,对问题与缺陷进行反馈,并提出整改建议。
52、4.5.4.2有医师外出会诊管理制度与流程,主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。
53、4.5.5.1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。
54、4.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。
55、4.5.6.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价,有改进措施。
56、4.5.6.2对特定患者采用多种形式定期随访。
57、4.5.6.3出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。
主管部门对上述工作落实情况有总结及评价,有改进措施。
58、4.5.7.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量与安全管理,有质量与安全管理小组工作职责、工作计划与工作记录,有适用的各项规章制度、岗位职责与相关技术规范、操作规程、诊疗规范,进行质量与安全管理培训与教育。
主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析与反馈。
59、4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标,包括:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标。
医院与科室定期评价,有持续改进的效果。
60、4.5.7.3根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。
病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
61、4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
(★)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。
有提升医院信息化建设,合理配置与利用现有医疗资源的措施。
应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
62、4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室。
63、4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件,主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。
