三级医院评审医务科负责部分

三级综合医院评审工作分工
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错
D】
八、防范与减少患者压疮发生
十、患者参与医疗安全。

评价标准 评价要素 检查方法 1.1.3.1临床科室一、 二级诊疗 科目设置、 人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定【A 】 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。

□有□无×10查看卫生行政部门批文。

的标准。

评价标准 评价要素 检查方法查看相关资料。

⑴医技科室设置名录 ⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。

现场核查科室设置情况。

1.1.4.1查看医院信息系统(电脑)，了解资源共享情况。

查看卫生行政部门批文。

1、有省级卫生行政部门批准的临床医学率先学科。

□有□无×5 查看卫生行政部门批文。

2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。

□有□无×32.医技科室实验室项目彻底达到集中设置、统一管理。

□是□ 否 ×33. 医技科室实验室项目可彻底实现资源共享。

□是□否 医技科室服务能满足 临床科室需要， 项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准： ⑴科室设置 ★是□否2.有国家级重点建设专科。

1.有国家级临床质控中心。

5.有省级重点实验室 4.有省级质控中心。

□有□无×10□有□无×8 □有□无×5 □有□无×3 自评结果自评结果评价标准 评价要素1.2.1.1 2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：坚持公立医院公益性， ★有□无 ⑷技术操作规程 ★有□无把维护人民群众健康 ⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理权益放在第一位。

控制诊疗费用的相关制度与具体措施。

★有□无评价标准 评价要素 ★有□无 ★有□无 ★有□无×3 ★有□无×3 □有□无×31.2.3.1将推进规范诊疗、 临床 路径管理和单病种质 量控制作为推动医疗 质量持续改进的重点1.有本院临床路径实施方案2.有单病种质量管理实施方案 4.有诊疗规范5.有医疗质量管理方案查看相关资料。

项目设置、人员梯队与技术能力符合
区、农村培养人才的
生行政部门规定，完
卫生事件防控工作。

务科、护理部类人员的应急素质和
医院的整体应急能力
符合医学院校教育要求，承担研究生学历
医师培养任务。

肿瘤技术人员提高诊疗水平，推广适宜肿教科
务科
控制中心工作，制定本省（区、市）/或全国肿瘤诊疗规范等
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

机制和处理预案，提高快速反应能力。

患者的科室，根据医院实际情况设置适宜
费科、各临床科室
续是否便捷；有无为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施。

、出院手续个性化服务和帮助。

信仰。

、引导、咨询服务。

至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的
手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，有转科交接登记
完成后方可下达手术医嘱。

术风险评估制度与流程。

（★）
管措施。

药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

三级综合医院评审标准（卫生部2011年版）各科室任务分解同济陈欢老师转，不代表任何官方机构意见！(仅提供给大家参考、借鉴) 衷心希望给大家的评审工作有所帮助。

目录1.院办篇 (1)2.纪检监察篇 (4)3.党办篇 (4)4.人事科篇 (5)5.医务科篇 (6)6.护理部篇 (12)7.质控科篇 (16)8.院感科篇 (17)9.发展科篇 (19)10.医保科篇 (19)11.信息科篇 (20)12.总务科篇 (28)13.保卫科篇 (29)14.财务科篇 (30)15.核算室篇 (33)16.药械科篇 (33)17.检验科篇 (35)18.病理科篇 (37)19.放射科篇 (38)20.介入中心篇 (39)21.急诊科篇 (39)22.感染科篇 (40)23.供应室篇 (41)24.血透室篇 (41)25.儿科篇 (42)26.手术室篇 (42)27.麻醉科篇 (43)28.高压氧室篇 (44)29.电子胃肠镜室篇 (45)30.各临床科室篇 (45)31.各临床医技科室篇 (48)（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。

（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。

四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。

（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

四、应急管理(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

(三) 对医护人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言及患者及其家属沟通，并履行书面允许手续。

七、投诉管理(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或者指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

(二)发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时发布上级部门投诉电话。

建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

(四) 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。

一、确立查对制度，识别患者身份(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是 ICU、新生儿科 (室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志 (腕带及床头卡) 。

(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障及有效的监管措施。

(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求 (手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。

五、特殊药物的管理，提高用药安全(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存及使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用及管理规章制度。

(二)处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危（wei）险值”报告制度七、防范及减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危（wei）险，采取措施防止意外事件的发生。

【C】 1．根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【A】 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

【C】 1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【C】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

【C】 1．对政府指令的社区、农村人材培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人材项目的实施计划，并组织实施【C】 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

2．有急诊与住院联贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。

【B】 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危（wei）险重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

(3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。

【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【A】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

【B】 1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程负责医院应急管理工作。

【C】 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

【B】 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

三级医院评审细则医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。

（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性彳壬务,制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）o （四）建立院前急救与院内急诊〃绿色通道〃有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14个)：1.急诊绿色通道的管理:2.急危重症的管理:3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者和隐私的防护管理；6.医疗核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.抗菌药物应用管理；11.多重耐药菌管理；12.输血与药物不良反应管理；13.有创诊疗操作管理；14.新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个)1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:1.多部门联席会议制度及相关规定2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案1.内儿科系统质量检测指标100分2.外科系统质量检测指标100分3.麻醉科月质量考核细则100分4.急诊科月质量考核细则100分5.ICU月质量考核细则100分6.科室质量与安全管理小组考核细则10分7.核心制度检查评分细则12分8.病历质量管理办法9.临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理：1.医疗风险防范、控制制度及工作流程2.医院医疗风险管理方案3.医院关于对重点病人加强管理的规定4.医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标另册1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：1.合理使用抗生素和其他药品2.合理使用血液和血制品3.围手术期管理与手术分级管理4.各类手术与介入操作及并发症：众阳5.麻醉操作：升级6.医院感染7.病历质量8.急危重症管理9.医疗护理缺陷与纠纷10.患者满意度医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容㈠新技术审核与准入制度。