外伤费用报销承诺书

附件5无第三方责任外伤就医医疗费用报销证明告知承诺书一、申请人基本信息姓名（名称）：联系方式：证件类型：证件编号：二、经办机构告知（一）政务服务事项名称无第三方责任外伤门诊费用报销、无第三方责任外伤住院费用报销。

（二）证明事项（证明材料）内容交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料。

（三）证明事项设定依据根据《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办政务服务事项操作规范的通知》（医保办函〔2021〕7号）规定，意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的填写个人承诺书。

（四）告知承诺适用对象本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（五）承诺方式本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向经办机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

（六）承诺效力申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。

（七）不实承诺责任对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法依规处理。

三、申请人承诺申请人现承诺持有以下符合要求和有关规定的材料（在□里勾选）：□交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料本人已认真阅知并准确理解医保经办机构告知的全部内容，并对承诺内容的真实性、准确性负责。

以上所作承诺均为申请人的真实意思表示，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。

承诺人（签名）：年月日。

外伤住院报销承诺书范文
尊敬的[报销部门名称]：
我叫[你的姓名]，身份证号为[身份证号码]。

我于[受伤日期]因为[简单说明受伤原因，比如不小心摔了一跤、被东西意外砸到之类的]受了外伤，现在在[医院名称]住院接受治疗。

我知道外伤住院报销得符合相关规定，所以我在这儿给您写个承诺书。

我承诺我这个外伤就是个意外，没有什么打架斗殴、自残或者故意去做危险事儿导致受伤这些不良情况。

我就是个普通老百姓，好好地过着自己的小日子，突然就遭遇了这个意外，可把我折腾坏了。

我保证我向医院和你们提供的所有关于这次受伤的信息，像受伤经过的描述、病历啥的都是真实可靠的。

我要是撒谎或者提供假信息，那可就是不地道了，我也知道那是不对的，而且肯定会承担相应的后果。

我也会积极配合你们的调查核实工作。

你们要是有啥疑问，尽管来问我，我一定知无不言，言无不尽。

我不会藏着掖着，也不会故意给你们找麻烦。

希望你们能顺利审核我的报销申请，让我能减轻一点这个意外带来的经济负担。

我在这儿先谢谢你们啦！
承诺人：[你的姓名]
[具体日期]。

外伤费用报销承诺书尊敬的[公司名称]：本承诺书由[员工姓名]（以下简称“承诺人”）向[公司名称]（以下简称“公司”）出具，旨在明确承诺人因工作原因导致的外伤费用报销事宜。

一、承诺事项1. 承诺人在此承诺，若因履行工作职责过程中发生任何形式的外伤，该外伤所产生的医疗费用将由公司按照以下条款进行报销。

二、报销范围1. 医疗费用：包括但不限于门诊费、住院费、检查费、药品费、治疗费等。

2. 交通费用：因就医产生的合理交通费用。

3. 其他费用：经公司审核同意的其他与外伤治疗相关的费用。

三、报销条件1. 承诺人需在外伤发生后及时通知公司，并提供相应的医疗证明和费用明细。

2. 医疗费用的报销需符合国家及地方的医疗保险政策。

3. 承诺人应保证所提供的所有信息真实有效，不得有任何虚假或隐瞒。

四、报销流程1. 承诺人在外伤发生后，应尽快向公司提交医疗费用报销申请。

2. 公司在收到申请后，将对相关证明材料进行审核。

3. 审核通过后，公司将在规定时间内完成报销款项的支付。

五、承诺人的权利与义务1. 承诺人有权要求公司按照本承诺书的约定进行医疗费用的报销。

2. 承诺人有义务按照公司的要求提供真实、完整的医疗费用报销材料。

六、公司的权利与义务1. 公司有权对承诺人提交的医疗费用报销材料进行审核。

2. 公司有义务在审核通过后，按照约定及时支付报销款项。

七、其他事项1. 本承诺书自双方签字盖章之日起生效。

2. 本承诺书一式两份，承诺人和公司各执一份，具有同等法律效力。

承诺人签字：___________日期：____年____月____日公司代表签字：___________公司盖章：___________日期：____年____月____日请注意，本文档仅为示例，具体内容需根据实际情况和相关法律法规进行调整和完善。

医保外伤个人承诺书范文一、本人已了解自己的伤情，并确认其属于医保报销范围。

若因本次外伤导致的一切医疗费用、误工费、护理费等经济损失，均由本人承担，与医保部门无关。

二、本人将积极配合医保部门的相关调查工作，提供真实、完整的证据材料。

如因本人隐瞒事实或提供虚假材料而导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

三、本人在受伤后，将及时就医，并选择医保定点医疗机构进行治疗。

如有特殊情况需转院治疗或购买药品等，将事先咨询医保部门并征得其同意。

四、本人将严格遵守医保部门的各项规定，如未按规定办理相关手续或违反医保政策造成医保费用无法报销的，本人将承担相应的法律责任。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书约定，导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

承诺人：____________日期：____________医保外伤个人承诺书范文（1）一、本人已了解并同意医保部门对此次外伤事件的调查和处理。

同时本人将积极配合医保部门的工作，提供真实、准确的相关材料和信息。

二、本人承诺此次外伤事件属于意外事故，与他人的伤害行为无关。

本人将承担由此产生的一切后果和责任，包括但不限于医疗费用、误工费、残疾赔偿等。

三、本人将在XXXX年XX月XX日内，及时向医保部门提交相关材料和费用清单，以便医保部门尽快处理此次外伤事件。

如因本人不及时提交材料导致医保部门无法及时处理的，本人将承担相应后果。

四、本人将严格遵守医保部门的医保政策和管理规定，确保今后不再出现类似的外伤事件。

同时本人也将积极宣传医保政策，提醒身边的亲朋好友注意保护自己的身体健康和安全。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书的内容，愿意承担相应的法律责任。

承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日医保外伤个人承诺书范文（2）一、本人承诺所提交的资料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒事实的情况。

医保报销外伤无第三方责任承诺书范文尊敬的医保部门：
我叫[你的名字]，身份证号为[具体身份证号码]。

我在此郑重承诺，关于我此次申请医保报销的外伤相关事宜，不存在第三方责任。

写这个承诺书的时候啊，我就觉得一定要把关键的事情说清楚。

首先呢，我得详细说说这个外伤是怎么发生的。

我的受伤经过是[简要描述受伤过程，如在自家院子里不小心摔倒等]。

这个过程中啊，没有任何人或者其他因素导致我受伤，完完全全是我自己不小心造成的。

我知道医保是为了保障咱们老百姓的健康权益，可不能用来钻空子。

所以我承诺，要是之后发现存在第三方责任，我愿意承担所有的法律责任和退回已经报销的费用。

这一点真的非常重要啊！从我的经验来看，诚实守信是做人的根本，在医保报销这件事上也绝不能含糊。

我还想补充一点，在填写这份承诺书的时候，一定要字迹清晰，表达明确。

可别让工作人员因为看不清楚或者理解不了咱们的意思而产生麻烦。

这部分其实还蛮简单的，但别忘了前面提到的几点哦。

我相信，只要我们都按照规定来，医保制度就能更好地为大家服务。

你们说是不是这个理儿呢？希望医保部门能够认可我的这份承诺，让我顺利完成医保报销的相关事宜。

这样的承诺书结构是不是既简单又能把关键信息表达清楚呢？我觉得这种表达更有力，能让医保部门直观地了解我的情况和态度。

你也可以尝试这样写，这样可能会更有吸引力！。

外伤报销承诺书样本一、申述背景在日常生活中，人们经常会遭受到各种外伤，例如交通事故、摔伤、扭伤等。

这些外伤不仅给患者带来身体上的创伤，还会给患者或家庭带来巨大的经济负担。

为此，我公司特别制定了外伤报销承诺书样本，给予客户更好的售后保障。

二、承诺内容1.为顾客提供及时、准确、高效的保险理赔服务，保障顾客在外伤事件发生后的经济权益。

2.迅速审核，办理客户的外伤报销事宜，保证客户的合法权益不受侵害。

3.合规操作，确保申报部门的审核通过，提高客户的报销速度和效率。

4.提供优质的客户服务，及时解答顾客的问题，并根据顾客需求提供个性化的服务。

三、承诺说明1.为确保报销顺利进行，客户务必在收到医疗机构开具的外伤证明、医疗费用清单等相关证明文件后，及时提交报销申请，以尽快进行审核和办理。

2.如有需要，客户应当及时向我公司提供相关证明，以便迅速办理报销事宜。

3.如遇特殊外伤情况，客户可主动联系我公司客服人员协商解决，解决方案需事先与我公司协商达成一致。

4.若因客户原因造成报销难以进行或遇到审核失败的情况，本公司概不负责。

四、承诺期限本承诺书自签署之日起生效，有效期为一年，届时双方可另行商定续签或结束合作。

五、其他事项1.本承诺书为我公司正式送达给客户的文件，客户签收即视为认可，具有法律效力。

2.本公司保有对本承诺书内容的最终解释权。

3.本承诺书内容如有变动，本公司将通过合法渠道提前通知客户，并协助客户进行调整。

六、签署人我公司代表人员：XXX客户签名：XXX签署日期：XXXX年XX月XX日结语本外伤报销承诺书样本全面阐述了我公司提供的报销服务内容和承诺，确保客户在遇到外伤情况时可以得到及时保障和高标准服务。

希望通过该承诺书的签订，双方可以建立互信、互利、互惠的长期合作关系。

外伤报医保承诺书
兹有本人（以下简称“承诺人”），因近期遭受意外伤害，需向社会保险机构申请医疗保险报销。

在此，本人郑重承诺如下：
1. 本人所提交的所有外伤医疗资料、证明文件及相关信息均真实、准确、完整，无任何虚假或误导成分。

2. 本人承诺，此次外伤非因本人故意行为或违法行为所致，且未涉及任何第三方责任。

3. 本人理解并遵守社会保险相关法律法规，保证不通过任何不正当手段获取医疗保险报销。

4. 若社会保险机构在审核过程中发现本人提交的资料存在问题，本人愿意承担由此产生的一切法律后果，并配合社会保险机构进行相关调查。

5. 本人承诺，若此次外伤报销存在任何违规行为，本人愿意接受社会保险机构的处罚，并承担相应的法律责任。

6. 本人保证，此次报销所得款项将仅用于支付因外伤所产生的医疗费用，不挪作他用。

7. 本人承诺，若社会保险机构需要，本人将随时提供进一步的资料或说明，以证明此次外伤报销的合理性。

8. 本人已阅读并理解本承诺书的所有内容，并对以上承诺负有完全的法律责任。

承诺人签字：________________
身份证号码：_______________
联系电话：_______________
日期：____________________
（注：本承诺书为模板，具体内容需根据实际情况进行调整。

）。

外伤报销承诺书
本文档是针对外伤报销的承诺书，使员工在遭受工伤或意外伤害治疗时，能够
获得公司的报销支持，以减轻员工的负担，提高员工获得感与幸福感。

承诺内容
公司承诺在员工发生工伤或意外伤害治疗的情况下，将会对员工医疗费用进行
部分或全部报销。

以下是公司的具体承诺内容：
1.对员工在工作岗位上遭受的意外伤害的治疗费用，公司将会全额报销。

包括但不限于：严重创伤、四肢骨折、火灾烧伤等。

2.对员工在工作场所外遭受的意外伤害的治疗费用，公司将会部分报销。

具体报销比例根据伤害情况和公司的相关规定而定。

报销范围包括但不限于：交通事故、自然灾害等。

3.对员工在非工作时间遭受的外伤的治疗费用，公司不予以报销。

4.员工在申请报销时需要提供相关的医疗证明和费用发票，申请报销需
在伤害发生后的14天内完成。

注意事项
1.公司提供的报销支持仅在医疗费用发生时有效，在员工离职后不予以
报销。

2.在员工治疗过程中，我们会派出专人进行关爱和协调，让员工尽早康
复，并恢复正常的工作状态。

3.如有疑问，请联系人事部门或公司负责人。

公司相关政策随时可能发
生变化，变更内容将另行发布通知。

结语
本文档是公司对员工外伤报销事宜的承诺书，目的是为了保障员工在工作和生
活中的安全和健康，并减轻员工医疗费用的负担。

我们希望员工以安全和健康为首要任务，遵守公司的安全管理制度和相关规定，在工作和生活中多加警惕，提高防护意识。

同时，我们也希望员工能够积极协作，并为公司的发展做出自己的贡献。

外伤报销承诺书范文背景在现代社会生活中，外伤事故时有发生。

由于外伤事件的发生往往并非个人能够预测和掌控的，所以保险公司为满足客户的需求，在签订合同时通常会包含外伤报销条款。

这些条款规定了保险公司将为客户报销一定的医疗费用。

而为了确保客户利益得到最大化的保障，一些保险公司也会向客户提供外伤报销承诺书，以证明其可信赖度。

承诺书内容本外伤报销承诺书是由保险公司开具，向客户作出承诺，下面是一个范文：尊敬的客户：本公司为向您提供最优质的客户服务，并切实维护您的合法权益，针对您在设定的险种中因意外外伤医疗产生的费用，我们承诺按合同约定免赔额和限额赔付范围，为您提供最及时、最优质的报销服务。

具体来说，我们承诺在收到您的理赔申请书及相关材料后的24 小时内提交审核结果，并在审核通过后5个工作日内发放理赔款项到您指定的银行账户上。

在给您报销期间，我们将为您全程跟进，并协助解决在报销过程中遇到的问题，如有任何需要协助的地方请随时与我们联系，我们将全心全意为您服务。

此致敬礼！签署为了方便客户根据自身需求对承诺书进行有效使用，一般情况下会包含客户和保险公司两方签署的空白部分。

客户在签署此承诺书时，应当确保其已经仔细阅读并理解了合同中的条款，包括外伤事故的定义、保险公司的限额和免赔额等，以避免在理赔过程中发生任何争议。

结论在现代社会生活中，外伤事件常常会给个人和家庭带来很大的困扰。

而为了让我们的客户能够获得适当的安全保障，各大保险公司都会制定出合适的保险条款，帮助客户有效解决相关问题。

同时，我们也需要再次提醒客户在签订合同时一定要认真阅读并理解条款，以免发生任何不必要的纠纷。

外伤报销保证书尊敬的领导：您好！我谨以此书面向贵公司保证，我（姓名：XXX，身份证号：XXX）在外伤事故中所产生的费用将严格按照国家相关规定进行报销，保证内容如下：一、保证事故真实性1. 我保证所报告的外伤事故是真实、准确的，绝无虚假和隐瞒。

事故发生时间、地点、经过及涉及人员均如实陈述。

2. 事故发生时，我均在合法合规的范围内进行活动，并未违反国家法律法规及公司规章制度。

二、保证费用报销合规性1. 我将严格按照国家医疗保险政策、工伤保险政策和公司相关规定，提交相关报销材料，确保报销流程的合规性。

2. 我承诺在报销过程中，提供的医疗费用凭证、事故证明等相关材料均真实有效，不存在虚报、多报现象。

3. 我将在事故发生后及时向公司报告，并遵循公司的报销流程和要求，确保报销工作的顺利进行。

三、保证积极配合调查1. 在公司或相关部门进行调查时，我将积极配合，如实提供事故发生的相关情况和证明材料。

2. 如发现我有虚报、多报等违规行为，我愿意承担相应的法律责任，并接受公司的处罚。

四、保证用途合法性1. 我承诺所报销的外伤治疗费用将全部用于事故导致的伤势治疗，不得用于其他用途。

2. 我将在治疗结束后，向公司提供治疗情况的说明和证明，以便公司了解我的治疗情况和恢复状况。

五、保密承诺1. 我保证在本次外伤事故报销过程中，不向无关人员泄露相关信息，保护公司和个人的隐私。

2. 我将在报销结束后，妥善保管相关材料，防止信息泄露和损失。

六、法律声明1. 本保证书一式两份，甲乙双方各执一份。

2. 本保证书自签署之日起生效，有效期至本次外伤事故报销结束。

3. 本保证书未尽事宜，按照国家法律法规和公司相关规定执行。

签署人：（签名）签署日期：XXXX年XX月XX日敬请领导予以审查，如有任何疑问，我愿随时提供必要的解释和配合。

感谢贵公司对我的关心和支持！此致敬礼！。