外伤医保病人知情承诺书修订稿

外伤承诺书范本参考
篇一：外伤费用报销的承诺书
外伤费用报销承诺书
患者姓名身份证号码社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人签字：年月日
篇二：外伤费用报销承诺书
外伤费用报销承诺书
患者姓名：社保编码：联系电话：
外伤发生的时间、地点、原因：
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：
一、是否有责任方（）
二、是否对赔偿事宜进行协商（）
三、是否得到相应赔偿（）
四、是否在工作时间发生外伤（）
五、是否在工作场所内发生外伤（）
六、是否因工作原因受到伤害（）
现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退
还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：
年月日。

医保外伤个人承诺书范文英文回答：I understand that accidents can happen at any time, and it's important to be prepared for unexpected medical expenses. As a responsible individual, I am willing to sign a personal commitment letter stating that I will cover any medical costs that are not covered by my health insurance.For example, if I were to be involved in a car accident and require emergency medical treatment, I would be responsible for any expenses that exceed the coverage provided by my insurance. By signing this commitment letter, I am acknowledging that I will fulfill my financial obligations for any medical services that are not coveredby my insurance policy.It's important to be proactive and plan for the unexpected. By signing this personal commitment letter, Iam demonstrating my commitment to taking care of my healthand well-being, even in challenging circumstances.中文回答：我明白意外随时可能发生，为了应对意外的医疗费用，签署个人承诺书是非常重要的。

医保外伤个人承诺书范文一、本人已了解自己的伤情，并确认其属于医保报销范围。

若因本次外伤导致的一切医疗费用、误工费、护理费等经济损失，均由本人承担，与医保部门无关。

二、本人将积极配合医保部门的相关调查工作，提供真实、完整的证据材料。

如因本人隐瞒事实或提供虚假材料而导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

三、本人在受伤后，将及时就医，并选择医保定点医疗机构进行治疗。

如有特殊情况需转院治疗或购买药品等，将事先咨询医保部门并征得其同意。

四、本人将严格遵守医保部门的各项规定，如未按规定办理相关手续或违反医保政策造成医保费用无法报销的，本人将承担相应的法律责任。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书约定，导致医保部门无法正常核算费用或报销的，本人将承担相应的法律责任。

承诺人：____________日期：____________医保外伤个人承诺书范文（1）一、本人已了解并同意医保部门对此次外伤事件的调查和处理。

同时本人将积极配合医保部门的工作，提供真实、准确的相关材料和信息。

二、本人承诺此次外伤事件属于意外事故，与他人的伤害行为无关。

本人将承担由此产生的一切后果和责任，包括但不限于医疗费用、误工费、残疾赔偿等。

三、本人将在XXXX年XX月XX日内，及时向医保部门提交相关材料和费用清单，以便医保部门尽快处理此次外伤事件。

如因本人不及时提交材料导致医保部门无法及时处理的，本人将承担相应后果。

四、本人将严格遵守医保部门的医保政策和管理规定，确保今后不再出现类似的外伤事件。

同时本人也将积极宣传医保政策，提醒身边的亲朋好友注意保护自己的身体健康和安全。

五、本承诺书自签署之日起生效，并作为本人病历资料的一部分存档备查。

若本人违反本承诺书的内容，愿意承担相应的法律责任。

承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日医保外伤个人承诺书范文（2）一、本人承诺所提交的资料真实、准确、完整，不存在虚假陈述或隐瞒事实的情况。

外伤告知承诺书
我，__（客户姓名）__，在我向__（医疗机构名称）__提交治疗申请时，已经完整、真实地向医务人员告知了我的外伤情况。

我和我的家属对外伤治疗方案已经得到了解释，并且已经知晓了治疗的可能感染风险和其他不良后果。

作为治疗申请的一部分，我将对我的医疗机构和医务人员作如下承诺：
1.我承认和理解治疗外伤过程中可能存在的感染风险。

2.我承认并理解治疗可能对我的身体造成其他不良后果。

3.我将严格遵守医务人员的治疗程序和规定，并在治疗过程中全面配合
医务人员的工作。

4.我将及时告知医务人员我的真实身体状况，包括过去和正在接受的医
疗治疗，和患有的疾病或已有的其他健康问题，以帮助医务人员科学地选择和改变治疗方案。

5.我承担自己的所有治疗费用和费用范围内的其他费用，并能够在医疗
机构规定的时间内支付治疗费用。

6.如果我在治疗过程中遇到任何问题，我将及时向医务人员和医疗机构
进行反馈和建议，以帮助医务人员和医疗机构进一步提高服务质量。

7.我承认本承诺书是我作为治疗外伤申请的一部分，并且是基于我完全
自愿而签署的。

8.如果我未能遵守本承诺书的任何部分，我将承担由此产生的任何不利
后果和责任。

受理医疗机构：
（医疗机构名称）
客户签字：
日期：
医务人员签字：
日期：。

外伤报医保承诺书
兹有本人（以下简称“承诺人”），因近期遭受意外伤害，需向社会保险机构申请医疗保险报销。

在此，本人郑重承诺如下：
1. 本人所提交的所有外伤医疗资料、证明文件及相关信息均真实、准确、完整，无任何虚假或误导成分。

2. 本人承诺，此次外伤非因本人故意行为或违法行为所致，且未涉及任何第三方责任。

3. 本人理解并遵守社会保险相关法律法规，保证不通过任何不正当手段获取医疗保险报销。

4. 若社会保险机构在审核过程中发现本人提交的资料存在问题，本人愿意承担由此产生的一切法律后果，并配合社会保险机构进行相关调查。

5. 本人承诺，若此次外伤报销存在任何违规行为，本人愿意接受社会保险机构的处罚，并承担相应的法律责任。

6. 本人保证，此次报销所得款项将仅用于支付因外伤所产生的医疗费用，不挪作他用。

7. 本人承诺，若社会保险机构需要，本人将随时提供进一步的资料或说明，以证明此次外伤报销的合理性。

8. 本人已阅读并理解本承诺书的所有内容，并对以上承诺负有完全的法律责任。

承诺人签字：________________
身份证号码：_______________
联系电话：_______________
日期：____________________
（注：本承诺书为模板，具体内容需根据实际情况进行调整。

）。

外伤病人受伤原因承诺书 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书承诺人姓名：性别：年龄：
身份证号: 与患者关系：
家庭住址：镇（乡）村（社区）组
联系电话：
受伤详细经过：患者于年月日在
（写明受伤详细地址、经过等）
我承诺患者以上受伤情况详尽、属实。

如有虚假，愿按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为，愿意承担以下责任：除退回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

承诺人（签章）：经办人（签章）：
承诺时间：年月日。

外伤医保知情承诺书
本人因意外受伤，需要前往医院进行治疗。

经医生诊断，需实施以下医疗措施：
•急诊治疗
•检查（如X光、CT、MRI等）
•手术治疗
•康复治疗
•其他必要的诊疗措施
在本人接受治疗期间，为了获得医疗保险待遇，需要遵守以下规定：
1.提供真实信息
本人在接受治疗前，应如实告知个人信息、病史、治疗经过等。

如提供的信息
有误导、隐瞒或虚假的情况，一经发现将被取消医保待遇，并承担相应的法律责任。

2.选择合法方式
本人在接受治疗过程中，应严格遵守医疗机构的规章制度，按照医生的医嘱选
用药品和医疗器械。

如选择了违法、不合规的医疗方式或使用假冒伪劣药品等行为，一经发现也将取消医保待遇。

3.承担自负责任
本人在享受医疗保险待遇时，需承担一定的自负责任。

即在符合医保相关规定
的范围内，未被列入医保支付范围的部分应由本人自己承担。

4.签署知情承诺书
鉴于本人需要接受的治疗属于医保范围内的外伤治疗，本人确认并同意按照医
保规定进行治疗，并承担相应的自费部分。

在此，本人签署此知情承诺书以与医保管理机构达成共识。

本人签署：________________________
签署日期：________________________
以上是本人的知情承诺书，请医疗机构悉知，并对本人的治疗提供必要的帮助
和支持。

外伤知情承诺书一、前言为了更好地保障外伤患者权益，提高医疗服务的透明度和规范性，特制定本外伤知情承诺书。

本承诺书旨在告知患者及其家属或代理人有关治疗外伤的风险、治疗方案、预后情况等重要信息，实现真正的知情同意，并要求患者或其家属或代理人签署确认，明确接受治疗方案和风险，并承担由此产生的后果和责任。

二、承诺内容1.外伤治疗方案：经过医生评估和诊断，制定治疗方案，并与患者或其家属或代理人进行充分沟通和协商，实现真正的知情同意。

2.治疗风险：任何治疗都存在一定程度的风险，外伤治疗可能会引发以下并发症或后果：感染、出血、瘢痕、局部肿胀、肢体功能损伤等。

特别是在手术治疗时，可能会发生麻醉意外、手术失误导致感染或器官损伤等严重后果。

请您充分理解治疗风险。

3.治疗效果：经过治疗，可能出现以下治疗效果和预后情况：恢复良好、留下瘢痕或残留受损等。

医生会根据您的具体情况，对治疗效果进行评估，但治疗效果因人而异，不能保证100%成功。

4.治疗费用：在治疗过程中，可能需要进行各种检查和手术操作，对应产生的费用由医院收取。

医院会根据国家相关政策和规定，对不同费用进行收费。

请您在治疗前了解治疗费用，避免因费用问题造成纠纷。

三、知情同意要求1.患者或其家属或代理人已经充分了解上述治疗方案、治疗风险、预后情况、治疗费用等重要信息。

2.患者或其家属或代理人认可上述治疗方案，明确接受治疗风险，并承担由此产生的后果和责任。

3.患者或其家属或代理人已就治疗费用作出充分的了解和计划。

4.本知情同意书已经向患者或其家属或代理人进行充分解释，患者或其家属或代理人已经认真阅读并理解，发表签字确认。

四、签署确认本知情同意书是您（患者或代理人）与医院之间紧密合作的重要文件，希望您认真对待。

如您有任何疑问，请务必及时与医生或护士沟通，以便得到妥善的解答。

患者或其家属或代理人应在自己全面、充分地了解治疗方案和风险等重要信息后，才签署本外伤知情承诺书，表示自己了解治疗风险且愿意接受治疗。