重庆市外伤病人承诺书

外伤告知承诺书
我，__（客户姓名）__，在我向__（医疗机构名称）__提交治疗申请时，已经完整、真实地向医务人员告知了我的外伤情况。

我和我的家属对外伤治疗方案已经得到了解释，并且已经知晓了治疗的可能感染风险和其他不良后果。

作为治疗申请的一部分，我将对我的医疗机构和医务人员作如下承诺：
1.我承认和理解治疗外伤过程中可能存在的感染风险。

2.我承认并理解治疗可能对我的身体造成其他不良后果。

3.我将严格遵守医务人员的治疗程序和规定，并在治疗过程中全面配合
医务人员的工作。

4.我将及时告知医务人员我的真实身体状况，包括过去和正在接受的医
疗治疗，和患有的疾病或已有的其他健康问题，以帮助医务人员科学地选择和改变治疗方案。

5.我承担自己的所有治疗费用和费用范围内的其他费用，并能够在医疗
机构规定的时间内支付治疗费用。

6.如果我在治疗过程中遇到任何问题，我将及时向医务人员和医疗机构
进行反馈和建议，以帮助医务人员和医疗机构进一步提高服务质量。

7.我承认本承诺书是我作为治疗外伤申请的一部分，并且是基于我完全
自愿而签署的。

8.如果我未能遵守本承诺书的任何部分，我将承担由此产生的任何不利
后果和责任。

受理医疗机构：
（医疗机构名称）
客户签字：
日期：
医务人员签字：
日期：。

外伤承诺书(范文)
尊敬的医疗机构：
本人（姓名），身份证号码：（身份证号），因（外伤原因），于
（日期）在（地点）发生外伤。

本人在此郑重承诺如下：
一、本人对此次外伤的原因及经过有清晰的认识，并自愿承担因外伤
所产生的一切后果。

二、本人承诺在治疗期间，严格遵守医嘱，积极配合医生的治疗方案，不擅自更改或中断治疗。

三、本人承诺在治疗期间，如实向医生反馈身体状况和治疗效果，不
隐瞒病情，不误导医生的诊断和治疗。

四、本人承诺在治疗期间，不从事任何可能加重伤情的活动，如剧烈
运动、重体力劳动等。

五、本人承诺在治疗期间，不吸烟、不饮酒，避免接触可能影响伤口
愈合的环境和物质。

六、本人承诺在康复期间，按照医生的指导进行康复训练，不擅自进
行可能对伤口恢复不利的活动。

七、本人承诺在治疗和康复过程中，如有任何疑问或不适，及时与医
生沟通，不自行处理。

八、本人承诺在治疗结束后，按照医生的建议进行定期复查，确保伤
口恢复情况良好。

九、本人承诺在治疗和康复过程中，尊重医护人员，遵守医疗机构的规章制度，不扰乱医疗秩序。

十、本人承诺在治疗和康复过程中，如有需要，愿意配合医疗机构进行相关宣传和教育工作，帮助他人了解外伤预防和治疗的重要性。

本人已充分理解并同意上述承诺内容，愿意承担因违反承诺所产生的一切后果。

承诺人（签字）：_____________________
联系电话：_____________________
日期：_____________________
（医疗机构盖章）
注：本承诺书一式两份，一份由医疗机构留存，一份由承诺人保存。

外伤无责任承诺书
本人（姓名），身份证号码（身份证号），现就本人于（事发日期）
在（事发地点）发生的外伤事件，自愿作出以下承诺：
1. 本人确认此次外伤事件完全由本人自身原因造成，与任何他人无关。

2. 本人承诺，对于此次外伤事件所产生的一切医疗费用、后续治疗费
用以及其他相关费用，均由本人自行承担，不向任何第三方提出赔偿
要求。

3. 本人承诺，不会因此次外伤事件向任何单位或个人提起诉讼或索赔。

4. 本人承诺，对于此次外伤事件，本人将积极配合相关调查，并如实
提供相关情况。

5. 本人承诺，若因本人隐瞒事实、提供虚假信息导致第三方遭受损失，本人愿意承担相应的法律责任。

6. 本人承诺，本承诺书一经签署，即视为本人真实意愿的表达，具有
法律效力。

本人已充分理解并同意上述所有条款，自愿签署本承诺书。

承诺人签字：
日期：
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。

）。

外伤无第三方责任人承诺书(一)外伤无第三方责任人承诺书背景概述外伤是指在日常生活中因各种原因导致的身体损害，可能带来身体疼痛、功能障碍等问题。

在某些情况下，外伤可能并无第三方责任人，这就需要我们特别警觉，并做好相应的防范和承诺。

承诺内容为了明确责任、保障受损方权益，本人郑重承诺如下：1.理性行动：我将遵循合理的行为准则，保持冷静理智，尽量避免任何可能引起外伤的行为。

2.健康管理：我将积极维护自身健康，采取适当的保健措施，如健康饮食，合理运动，关注自身体征变化等，减少外伤的风险。

3.风险防范：对于知晓可能导致外伤的情境，我将采取必要的防范措施，比如佩戴防护装备、遵守交通规则、注意周围环境等。

4.自愿承担：在发生无第三方责任的外伤时，我将自愿承担相应的责任，自行解决相关问题，不向他人追究损失。

5.法律合规：我将遵守国家法律法规，尊重他人权益，并且保证以合法、诚信的方式进行活动，不违反相关法律法规。

6.及时报告：如果我发生无第三方责任的外伤，我将及时向相关方报告，并与相关方保持沟通，尽力配合处理。

7.公示承诺：我将把这份承诺书公示在我常到的场所，以提醒自己和他人保持警觉，共同维护身体健康和社会安全。

生效与终止1.生效时间：本承诺书自我签署之日起生效。

2.终止条件：本承诺书在以下情况下自动终止：–本人重大违反承诺内容，并经相关方核实后确认；–本人撤回承诺书并通知相关方。

免责声明本人特此声明，在无第三方责任情况下，愿意自行承担相关的外伤风险和责任，不追究他人的责任，保证不会利用此声明逃避合理的责任追究和赔偿。

请承诺方在明确了解并同意以上内容后，在以下位置签署：签署人姓名：_____________签署日期：_____________我非常抱歉，但作为AI助手，我无法提供真实的签署和日期。

你可以根据需要，在适当的场合使用和改变承诺书的格式和内容。

希望我的回答能帮到你！如果有任何其他问题，请随时提问。

外伤住院患者承诺书尊敬的医院及医护人员：本人，患者姓名（此处填写患者姓名），身份证号码（此处填写身份证号码），因外伤于（此处填写入院日期）入院接受治疗。

在此，我郑重承诺以下事项：1. 真实信息提供：我保证向医院提供的所有个人信息和医疗史均真实有效，如有隐瞒或提供虚假信息，愿意承担由此产生的一切后果。

2. 遵守医嘱：我将严格遵守医生的诊疗方案和医嘱，按时服药，配合治疗，不擅自更改治疗方案或药物剂量。

3. 住院期间行为规范：我承诺在住院期间遵守医院的规章制度，不吸烟、不饮酒，不擅自离院，不从事可能影响自身或他人健康安全的活动。

4. 费用支付：我承诺按时支付医疗费用，如有经济困难，将及时与医院沟通，寻求解决方案。

5. 隐私保护：我理解并尊重医院对患者隐私的保护，不会泄露其他患者的个人信息或医疗信息。

6. 紧急情况处理：在紧急情况下，我授权医院在无法联系到我或我的家属时，采取必要的医疗措施以保障我的健康和生命安全。

7. 出院后责任：出院后，我将按照医生的建议进行康复和后续治疗，不会因个人原因中断治疗或忽视医嘱。

8. 纠纷解决：如在治疗过程中发生任何争议或纠纷，我将通过合法途径解决，不会采取任何影响医院正常运营的行为。

9. 免责声明：我理解医疗行为存在一定风险，对于因医疗行为本身导致的不可预见后果，我将给予理解和支持，不追究医院及医护人员的责任。

10. 其他承诺：如有其他需要遵守的事项或规定，我将予以遵守并执行。

本承诺书自签字之日起生效，如有违反，我愿意承担相应的法律责任。

患者签名：__________日期：__________（注：本承诺书为模板，具体内容需根据实际情况调整。

）。

外伤住院患者承诺书
本人（患者姓名），身份证号码：______________________，因外伤于____年____月____日入住贵院接受治疗。

在此，我郑重作出以下承诺：
1. 我将如实向医生提供我的健康状况、过往病史、药物过敏史等相关信息，确保医生能够准确诊断和治疗。

2. 我将严格遵守医嘱，按时服用药物，配合各项治疗措施，不擅自更改治疗方案或停药。

3. 我将按照医院规定，保持病房卫生，不吸烟、不饮酒，不私自携带违禁品进入病房。

4. 我将尊重医护人员和其他患者，遵守医院秩序，不扰乱医疗秩序，不传播不实信息。

5. 我将承担因不遵守医嘱或违反医院规定而产生的一切后果，包括但不限于延误治疗、病情加重等。

6. 我理解并同意，若因本人原因导致治疗过程中出现任何问题，医院不承担任何责任。

7. 我将积极配合医院进行康复训练和后续随访，确保治疗效果。

8. 我承诺在出院后，继续按照医嘱进行康复锻炼和定期复查，以促进身体健康。

9. 本承诺书自签字之日起生效，如有违反，愿意承担相应的法律责任。

承诺人（签字）：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和医院要求
进行调整。

）。

外伤责任承诺书范文
兹有本人（以下简称“承诺人”），因在工作或生活中不慎发生外伤，现就相关责任及后续处理事宜，向相关单位或个人（以下简称“受诺人”）作出如下承诺：
一、承诺人已充分了解并认识到自身外伤情况，以及可能产生的法律
后果和责任。

二、承诺人在此郑重声明，对于本次外伤的发生，本人将承担全部责任，不向受诺人提出任何形式的赔偿要求。

三、承诺人将积极配合医疗部门的治疗，按照医嘱进行必要的检查和
治疗，确保伤情得到及时有效的处理。

四、承诺人承诺，若因本次外伤导致任何后续问题或并发症，本人将
自行承担由此产生的一切费用和责任。

五、承诺人保证，将遵守受诺人或相关部门提出的合理要求，配合完
成相关的调查、处理和记录工作。

六、承诺人在此声明，本承诺书为本人真实意愿的表达，不存在任何
强迫或欺诈行为。

七、本承诺书一式两份，承诺人和受诺人各执一份，自双方签字盖章
之日起生效。

承诺人（签字）：________________
身份证号码：______________
联系电话：______________
受诺人（签字或盖章）：__________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。

）。

外伤承诺书_____________________ ：为使外伤病患得到全面有效的治疗与康复，保障医疗过程安全、治疗效果良好、患者满意度高、本人愿做如下承诺：一、本人_____________为_____________________病患，本人已收悉医院提供的《医疗服务协议》、《患者权益保障知情同意书》、《医疗费用说明书》、《住院规定》等文件，现声明已详阅以上文件，并承诺遵守以上文件的所有规定。

二、因本人所遭受的外伤需要进行治疗与康复，特承诺如下：1、已了解医生针对本人外伤所提供的治疗方案及可能的治疗效果与风险，包括但不限于手术风险及术后恢复情况等，并承诺配合医生完成相应的治疗方案；2、承诺按照医生的指导进行康复训练和药物治疗，不擅自停止或更改治疗方案；3、承诺在治疗期间积极配合医生和护士的工作，如维护伤口卫生、按时服药、定期就诊等；4、承诺在住院期间遵守医院的相关规定，包括但不限于晚间休息时间、禁烟禁酒、不带违禁物品等；5、承诺如有身体不适或其他异常情况，及时告知医生或护士，不隐瞒病情；6、承诺在康复过程中遵守医生的饮食建议和运动方案，如有特殊情况需调整，需咨询并获得医生的同意；7、承诺在出院后按医生的要求进行复诊或康复训练，积极配合并及时反馈恢复情况；8、承诺不擅自更改或中断医生规定的康复方案或药物使用剂量；9、承诺遵守医院的付费规定，按时缴纳医疗费用，如有困难需及时与医院财务部门联系沟通，并提供相关证明材料；10、承诺如有疾病复发或其他异常情况，将及时向医生咨询并就诊；11、承诺不进行私自的医疗行为或依赖非法医疗途径进行治疗，若私自进行医疗行为或依赖非法医疗方式造成的一切后果，均自行承担。

12、承诺对医生的治疗建议和康复方案的可行性和有效性问题予以理解和认可，在治疗的过程中将充分信任医生的医疗专业知识和经验。

特此承诺！承诺人：承诺日期：。