外伤病人受伤原因承诺书

本人外伤承诺书
本人郑重承诺，经医院检查，发现本人身体外表或内部已经受到伤害，需要治
疗或者休息一段时间，现在本人决定：
1.严格按照医院和医生的治疗建议进行治疗和康复，保证治疗的有效性
和效果。

2.在治疗期间，避免吸烟、饮酒和其他有害物质的摄入，保证身体的营
养和健康。

3.避免从事对伤势有影响的体力活动或其他工作，保证身体的休息和恢
复。

4.按期前往医院进行复诊、检查和治疗，不因治疗期间的不适或时间紧
迫而误诊或漏诊，保证治疗的彻底性和可靠性。

5.遵守医院和医生的处方、用药、用量等治疗规定，避免自行调整用药
或停药，保证身体的健康和安全。

如本人因个人原因违反以上承诺而导致身体损伤恶化、治疗效果不佳或者其他
不良后果的，本人愿意自愿承担全部责任，并承担由此产生的法律或经济责任。

同时，本人仍将秉承“预防为主，治疗为辅”的理念，加强身体锻炼和健康管理，尽可能降低身体损伤的发生率，保证身体的健康和安全。

特此承诺。

本人签字：
日期：年月日。

外伤(中毒)无第三方责任承诺书摔伤范文承诺人信息：姓名：_______________性别：_______________ 。

年龄：_______________ 。

身份证号：_______________ 。

电话：_______________ 。

住址：_______________ 。

工作单位：_______________ 。

紧急联系人：_______________ 。

关系：_______________ 。

紧急联系人电话：_______________ 。

尊敬的相关部门/人员：我，_______________（以下简称“承诺人”），在此郑重声明并承诺如下：1. 摔伤事件背景及情况说明事情是这样的，我某天……嗯，应该是那天早上出门的时候，天公不作美，心情正好，突然一不小心脚下一滑，哐当一下摔了个跟头！哎呀，自己都没意识到怎么回事，双腿一软，直接扑通一声就栽了下去。

摔倒的时候，幸好周围没人，这才没有闹出大笑话。

不过不幸中的万幸就是我自己倒地的姿势有点像猫扑，软绵绵的，所以也不算太重，只是摔伤了右腿，膝盖碰到地面有些擦伤，脚踝也扭伤了，感觉像是踩到了个“空气地雷”一样。

2. 无第三方责任摔伤事件是完全因为我自己不小心造成的，和别人没有半毛钱关系。

不是因为有人推我，也没有绊到什么东西，完全是因为我没看清路面，不小心踩到了一个小石头，或者说，地上的小水坑真是“狡猾”得很，一下子就把我“送”了个大礼。

这种摔倒是常有的事情，怎么说呢，就像“吃了个跌打膏药的滋味”，又疼又丢人，但完全和任何第三方无关。

没有人对我的摔伤负责，怪也怪自己没走好路，事后我也清楚了——这叫“自己找的麻烦，自己扛”。

所以，不存在任何第三方的责任，也不涉及到任何人的过失或者违法行为。

3. 免责及后续处理在此，我郑重承诺，我不会因这次摔伤事件向任何第三方追究责任。

这个摔伤就像“摔了个跟头”，自己是无怨无悔。

摔伤了自己，自个儿照顾自己，不能总想着别人来负担责任。

外伤承诺书（3篇）外伤承诺书（通用3篇）外伤承诺书篇1患者姓名：社保编码：联系电话：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：年月日外伤承诺书篇2患者姓名身份证号码社保编码：联系电话：外伤发生的`时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：一、是否有责任方（）二、是否对赔偿事宜进行协商（）三、是否得到相应赔偿（）四、是否在工作时间发生外伤（）五、是否在工作场所内发生外伤（）六、是否因工作原因受到伤害（）现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人签字：年月日外伤承诺书篇3本人，身份证号，于年月日时分在（地点）因（原因）造成（病种），并于年月日就医于（医疗机构名称）。

本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付。

如有不实，本人愿退还统筹支付基金承担相应的法律责任。

附：1、《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

外伤受伤承诺书
我，（姓名），身份证号码为（身份证号码），因外伤受伤于（日期），现在承诺如下：
1.遵守医嘱和治疗方案，积极配合医生治疗，按时按量服药，不私自停
药、调整药量。

2.按时复诊，配合医生进行康复检查，如需住院治疗，将配合医院尽快
安排。

3.正常作息，注意饮食和睡眠，避免过度劳累和酗酒。

4.保护自己的伤口，避免接触刺激和污染等，定期更换敷料，避免伤口
感染。

5.避免参加高风险运动和活动，如需要从事危险作业需在医生的指导下
进行。

6.在康复期间保持心情愉悦，避免焦虑和紧张，建立正常的社交生活，
积极和家人朋友交流。

7.遵循国家和地方相关法规，接受体检、评估、鉴定等程序，并配合保
险公司或救助机构提供相关资料和证明文件。

以上承诺是我在受伤期间自觉自愿作出的承诺，如有违反承诺，自愿承担由此产生的后果和风险。

签署人：（签名）
日期：（日期）。

外伤承诺书范文尊敬的医院领导及医务人员：我是患者（姓名），性别（性别），年龄（年龄），身份证号码（身份证号码），因（外伤原因）于（入院日期）入院治疗。

在治疗期间，我自愿做出以下承诺：1. 真实性承诺：我保证向医务人员提供的所有个人信息及病史资料均真实、准确，不隐瞒任何可能影响治疗和诊断的相关信息。

2. 遵医嘱承诺：我承诺在治疗期间严格遵守医生的诊疗方案和医嘱，不擅自更改治疗方案或药物剂量。

3. 配合治疗承诺：我承诺积极配合医院的治疗安排，包括但不限于检查、手术、康复训练等，不因个人原因延误治疗。

4. 费用支付承诺：我承诺及时支付所有治疗费用，不因费用问题影响治疗进程。

5. 安全责任承诺：我明白治疗过程中可能存在的风险和并发症，我承诺在治疗过程中遵守医院的安全规定，不擅自离开病房或进行危险活动。

6. 隐私保护承诺：我承诺保护其他患者的隐私，不泄露他们的个人信息和治疗情况。

7. 意外情况处理承诺：若在治疗过程中发生意外情况，我同意医院根据医疗规范和程序进行处理，并承担相应的责任。

8. 后续治疗承诺：我承诺在出院后继续按照医嘱进行后续治疗和康复，不因个人原因中断治疗。

9. 文明行为承诺：我承诺在医院内保持文明行为，尊重医务人员和其他患者，不发生任何扰乱医疗秩序的行为。

10. 法律责任承诺：我明白若违反以上承诺，可能会对治疗产生不利影响，甚至承担相应的法律责任。

此承诺书一式两份，医院和患者各执一份，自签字之日起生效。

患者签名：__________日期：__________联系电话：__________（注：以上内容为范文，具体承诺书应根据实际情况和医院规定进行相应调整。

）。

外伤责任承诺书
本人姓名：______________________，身份证号码：
____________________________。

鉴于本人在工作或生活中可能发生的外伤事故，特此承诺如下：
1. 我将严格遵守相关安全操作规程和规章制度，确保自身安全。

2. 我将积极参与安全教育培训，提高个人安全意识和自我保护能力。

3. 在工作或生活中，若发生任何外伤事故，我将立即采取必要的急救措施，并及时通知相关管理人员。

4. 若因本人违反安全规定或疏忽大意导致外伤事故，我愿意承担相应的责任，并接受公司或组织的相关处理。

5. 我同意在发生外伤事故时，公司或组织有权根据实际情况进行事故调查，并根据调查结果做出相应的处理决定。

6. 我承诺在任何情况下，不隐瞒事故真相，不推卸责任，不进行虚假陈述。

7. 我理解并同意，若因本人原因导致他人受伤，我将依法承担相应的法律责任。

8. 本承诺书自签字之日起生效，有效期至本人离职或终止与公司或组织的合作关系。

本人已阅读并理解上述承诺内容，并愿意遵守执行。

承诺人签字：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

）。

外伤承诺书_____________________ ：为使外伤病患得到全面有效的治疗与康复，保障医疗过程安全、治疗效果良好、患者满意度高、本人愿做如下承诺：一、本人_____________为_____________________病患，本人已收悉医院提供的《医疗服务协议》、《患者权益保障知情同意书》、《医疗费用说明书》、《住院规定》等文件，现声明已详阅以上文件，并承诺遵守以上文件的所有规定。

二、因本人所遭受的外伤需要进行治疗与康复，特承诺如下：1、已了解医生针对本人外伤所提供的治疗方案及可能的治疗效果与风险，包括但不限于手术风险及术后恢复情况等，并承诺配合医生完成相应的治疗方案；2、承诺按照医生的指导进行康复训练和药物治疗，不擅自停止或更改治疗方案；3、承诺在治疗期间积极配合医生和护士的工作，如维护伤口卫生、按时服药、定期就诊等；4、承诺在住院期间遵守医院的相关规定，包括但不限于晚间休息时间、禁烟禁酒、不带违禁物品等；5、承诺如有身体不适或其他异常情况，及时告知医生或护士，不隐瞒病情；6、承诺在康复过程中遵守医生的饮食建议和运动方案，如有特殊情况需调整，需咨询并获得医生的同意；7、承诺在出院后按医生的要求进行复诊或康复训练，积极配合并及时反馈恢复情况；8、承诺不擅自更改或中断医生规定的康复方案或药物使用剂量；9、承诺遵守医院的付费规定，按时缴纳医疗费用，如有困难需及时与医院财务部门联系沟通，并提供相关证明材料；10、承诺如有疾病复发或其他异常情况，将及时向医生咨询并就诊；11、承诺不进行私自的医疗行为或依赖非法医疗途径进行治疗，若私自进行医疗行为或依赖非法医疗方式造成的一切后果，均自行承担。

12、承诺对医生的治疗建议和康复方案的可行性和有效性问题予以理解和认可，在治疗的过程中将充分信任医生的医疗专业知识和经验。

特此承诺！承诺人：承诺日期：。

医院外伤承诺书范文
我，____________________（患者姓名），因____________________（外伤情况）需前往医院就诊，特此承诺：
1.遵守医院的医疗规定和医生的建议，积极配合治疗，按时服药，并遵循医嘱
进行康复训练。

2.在治疗期间保持良好的生活习惯，避免不良行为或不良习惯对治疗造成干扰。

3.尊重医护人员的工作，如实反馈病情变化，不隐瞒自身病史或过往就诊情况。

4.在需要手术或特殊治疗时，签署手术同意书，并理解治疗中可能出现的风险
与并发症。

5.支付医疗费用，并根据医生的建议进行复查和康复治疗，确保病情得到有效
控制和改善。

6.如需转院或出院治疗，严格按照医生的安排进行，不擅自脱离治疗或更换医
院。

7.若出现异常情况，及时向医生或护士进行汇报，配合医护人员做好应急处置
工作。

本人保证以上内容为真实有效，愿意承担因违反承诺所引发的后果。

承诺人（签字）：____________________ 签订日期：__________________。

医院外伤承诺书范文尊敬的医院工作人员：我叫[你的名字]，今天因为[具体受伤原因，比如不小心摔了一跤或者和朋友打闹弄伤了之类的]来到咱们医院治疗外伤。

我知道你们都是为了我好，想让我尽快好起来，所以我在这儿给你们写个承诺书。

首先呢，我承诺我会老老实实地把我的受伤经过和身体状况都告诉医生。

我不会因为觉得不好意思或者怕被骂就隐瞒啥事儿。

比如说，如果我是因为偷偷爬树摔下来的，我肯定不会骗你们说是走路不小心崴的。

毕竟你们是专业的，要是我不说实话，那肯定会影响治疗效果，我可不想伤口好不了或者留下啥难看的疤，那我以后还咋穿漂亮衣服出去耍呢。

我还保证会按照医生说的去做。

让我吃药我就乖乖吃药，不会像个调皮的小孩子一样把药偷偷扔掉或者少吃。

要是需要打针，我也不会扭扭捏捏的，虽然打针有点疼，但是我知道这是为了让我快点好。

医生要是说要忌口，啥辣椒啊、酒啊不能碰，我就一定不会去碰。

我可不想因为一时嘴馋，让伤口发炎啥的，再遭一遍罪，那可太傻了。

在伤口恢复期间，我也会注意保护好伤口。

不会没事儿就去挠它或者故意让伤口沾到脏东西。

我会像保护宝贝一样保护我的伤口，要是不小心碰到了或者发现伤口有啥不对劲的地方，我会第一时间告诉医生，不会自己瞎琢磨或者乱用药。

我也清楚医院的规章制度，我会遵守的。

不会在医院里大喊大叫、乱跑乱闹，影响其他病人休息。

要是我有啥不满或者疑问，我会好好跟你们沟通，不会无理取闹。

毕竟大家都在这儿治病，都想有个安静舒服的环境。

最后呢，我知道治疗外伤可能需要花一些钱，如果有什么费用方面的问题，我会积极配合医院去解决。

我不会因为钱的事儿就耍赖或者不配合治疗，我会想办法把钱交齐，毕竟健康是最重要的嘛。

我希望我能快点好起来，也希望在这个过程中和医院的各位相处愉快。

要是我违反了上面的承诺，你们可以批评我，我也会虚心接受并且改正的。

承诺人：[你的名字][日期]。