康复医学科(含理疗)门诊病历#精选.

康复科病程记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]。

因“[主要病症，如脑梗死术后肢体活动障碍2个月]”于[入院日期]收入我科。

二、首次病程记录。

# （一）入院情况。

今天这位新患者来啦。

一进病房就感觉他有点沮丧，也是，脑梗死术后俩月了，右边胳膊和腿就像被定住了似的，活动起来特别费劲。

患者神志倒是清楚的，说话也还行，就是有点慢，像个老磁带机卡带了一样。

生命体征还算平稳，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也正常。

咱给他做了个初步的体格检查，右侧上肢肌力就只有[具体肌力等级]，握个拳头都没什么力气，就像小婴儿的手一样软软的；下肢也好不到哪儿去，肌力才[具体肌力等级]，走路那肯定是不行了，只能在床边小范围活动一下，还颤颤巍巍的，看着真让人心疼。

# （二）诊断依据。

这诊断也不是瞎定的。

患者有脑梗死的病史，而且术后这肢体活动不好是明摆着的。

咱还给他做了脑部的CT检查，那片子上就显示着之前梗死的部位，就像一片被洪水冲过的灾区一样，这都是证据啊。

再加上他现在肢体的表现，上肢下肢都不给力，所以“脑梗死恢复期，肢体运动功能障碍”这个诊断就没跑了。

# （三）康复目标。

咱肯定不能让患者就这么一直瘫着呀。

我就跟患者说：“大哥/大姐，咱得定个小目标，咱先让这胳膊能抬得高一点，能自己拿个筷子吃饭，腿呢，能稳稳地站一会儿，再走个几步路。

”短期目标就是在接下来的两周内，让右侧上肢肌力提高到[目标肌力等级]，下肢肌力也提高到[目标肌力等级]，能在助行器的帮助下走上个十几米。

长期目标呢，就是希望他能生活基本自理，自己能穿衣、洗漱，出去遛个弯儿啥的。

# （四）康复计划。

今天就开始给患者安排康复治疗啦。

上午先让康复治疗师给他做了关节活动度的训练，就像给生锈的机器上油一样，活动活动他那僵硬的关节。

每个关节都慢慢给他掰一掰、转一转，患者一开始还有点疼，但是咬着牙坚持下来了。

下午呢，给他做了电刺激治疗，那小电流在肌肉上一刺激，就像小蚂蚁在咬一样，不过这是为了让他的肌肉能有点反应，促进肌肉的收缩。

康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。

主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。

治疗效果不佳。

现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。

既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。

家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。

个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。

体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。

影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。

诊断：确定主要诊断及次要诊断。

治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。

预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。

××××××××附属医院康复医学科入院记录主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：传染病史：无有不详预防接种史：无有不详预防接种药品：手术外伤史：手术：无有手术名称及时间外伤：无有外伤名称及时间输血史：无有血型输血时间输血反应药物过敏史：无有不详过敏药品名称：临床表现：个人史：经常居留地地方病地区居住史吸烟史：无有：平均支/日，时间年戒烟：否是时间饮酒史：无有：平均克（两）/日，时间年戒酒：否是时间毒品接触史：无有：毒品名称时间其它婚育史：结婚年龄岁妊娠次产次自然生产次手术生产次自然流产次人工流产次早产次死产次配偶健康状况：良差月经史：初潮年龄岁经期天末次月经年月日周期天绝经时间年月日经量：少正常多痛经：无有经期不规则：无有家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在患病名称已故死因母：健在患病名称已故死因其它：以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名：时间：体格检查生命体征：体温脉搏次/分(规则不规则) 呼吸次/分（规则不规则）血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质表情：自如其他检查合作：是不是体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深度昏迷谵妄皮肤粘膜：色泽：正常苍白潮红发绀黄疸色素沉着皮疹类型分布皮下出血类型及分布水肿部位及程度肝掌：无有部位蜘蛛痣：无有部位其它淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有描述头部：头发分布：正常异常描述其它眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔：等圆等大不等（左mm 右mm）瞳孔对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其它耳：外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力障碍：无有描述鼻：鼻翼扇动：无有分泌物：无有性状鼻窦压痛：无有部位口腔：唇粘膜舌扁桃体咽齿颈部：颈项强硬：无有下颌距胸骨横指颈动脉：搏动正常搏动增强搏动减弱肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：正中偏移（左右）甲状腺：正常肿大描述血管杂音：无有描述胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷（左右心前区）乳房正常异常肺：视诊：呼吸运动：正常异常触诊：语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有（左右）皮下捻发感：无有部位叩诊：正常清音异常听诊：呼吸音：正常异常部位心：视诊：心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线：内cm外cm）触诊：心尖搏动正常抬举性负性搏动震颤：无有部位时期叩诊：心相对浊音界：正常缩小消失扩大（左右）听诊：心率次/分心律：整齐不齐心音：正常异常杂音：无有部位时期性质强度传导周围血管征及其他：无有：大血管枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动奇脉交替脉水冲脉脉搏短拙腹部：视诊：外形：正常膨隆舟状腹蛙腹胃型：无有肠型：无有腹壁经脉曲张：无有（方向）手术瘢痕：无有（描述）触诊：全腹柔软腹肌紧张部位压痛：无有部位反跳痛：无有部位肝胆囊 Murphy征脾腹部包块其他听诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界：右锁骨中线肋间移动性浊音：阴性阳性腹水度肾听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水音：无有血管杂音：无有部位直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：奇形：无有关节红肿：无有关节活动：无有肩关节活动度（左、右）前屈外展内收后伸内旋外旋（只描述患肢）神经系统检查意识状态：清楚模糊嗜睡昏迷格拉斯哥（Glasgow）总分语言功能：1.运动性失语：有无 2.感觉性失语：有无 3.混合性失语：有无4.完全性失语（球性）：有无5.感觉性失语：有无6.命名性失语：有无7.经皮质运动性失语：有无8. 经皮质感觉性失语：有无认知功能：记忆力：近事远事定向力：时间地点人物：注意力理解力解决问题能力精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱脑神经：Ⅰ嗅神经嗅觉左右（正常、低下、消失、幻嗅）Ⅱ视神经视力左右（正常、异常）视野左右（正常、异常）ⅢⅣⅥ上睑下垂眼裂眼球：位置运动震颤复视瞳孔：大小形状直接对光反射间接对光反射Ⅴ面部感觉三叉神经压痛角膜反射直接间接下颌运动嚼肌颞肌Ⅶ皱眉闭目示齿鼓腮噘嘴Ⅷ听力：正常减退眩晕：有无耳鸣：有无ⅨⅩ发音：正常构音障碍吞咽：正常呛咳鼻饲软腭运动咽反射Ⅺ胸锁乳突肌肌力肌萎缩：有无斜方肌肌力肌萎缩：有无Ⅻ舌运动舌肌萎缩：有无舌肌纤颤：有无运动功能：双侧正常左侧障碍右侧障碍分离运动上肢：有无下肢：有无协同运动上肢：有无下肢：有无Brunnstrom分级上肢级手级下肢级肌力（痉挛者可不测）上肢近端屈肌级近端伸肌级远端屈肌级远端伸肌级下肢近端屈肌级近端伸肌级远端屈肌级远端伸肌级肌张力左上肢（降低正常增高）下肢（降低正常增高）右上肢（降低正常增高）下肢（降低正常增高）共济运动及轻瘫试验分指试验趾背伸试验平举试验BarreⅠ试验BarreⅡ试验 Mingazini试验指鼻试验跟膝胫试验 Romberg征步态分析综合功能 ADL Barthel指数得分感觉功能：浅感觉深感觉皮质觉神经根牵引痛神经干压痛反射：生理反射（消失－减弱┼正常┼┼亢进┼┼┼阵挛┼┼┼┼）腹壁反射桡骨膜反射肱二头肌反射肱三头肌反射膝反射踝反射病理反射：吸吮反射掌心下颌反射Hoffmann征 Babinski征自主神经：异常出汗（有无）大便功能（正常秘结失禁）小便功能（正常潴留失禁）脑膜刺激征：项强直（有无）下颌距胸骨横指Kernig征（阴性阳性） Brudzinski征（阴性阳性）门诊及院外重要辅助检查结果（名称、项目、日期、结果）病史小结：初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日运动疗法处方:患者xxx，男，61岁，因“左侧肢体活动障碍半月余”入院。

医院康复医学科物理治疗部记录单患者姓名：XXX年龄：XXX性别：XXX入院日期：XXX出院日期：XXX主治医生：XXX治疗师：XXX病史回顾：患者XXX于XXXX年X月X日因XXXX疾病入院。

患者主要症状包括XXX、XXX等。

患者曾进行过XXX、XXX等治疗，但效果不佳。

入院后，患者被转至康复医学科进行物理治疗，并由本记录单进行治疗过程的记录与评估。

初次评估：在患者入院后的第一次评估中，治疗师对患者的病情进行了详细的评估。

评估包括对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态、活动能力等进行了测量与观察。

患者的XXX功能处于XXX级别，肌力评分为XXX，平衡能力评分为XXX，步态评分为XXX。

此外，治疗师还对患者的疼痛情况进行了记录，疼痛评分为XXX。

治疗计划：根据患者的初次评估结果，治疗师制定了针对患者的个体化治疗计划。

该治疗计划主要包括XXX、XXX、XXX等治疗手段。

根据患者的治疗目标，治疗师将主要关注患者的XXX功能，通过XXX、XXX等方法进行干预，提高其康复效果。

治疗过程记录：在患者的治疗过程中，治疗师详细记录了每次治疗的内容与效果。

治疗师使用了XXX设备，对患者进行了XXX治疗。

治疗过程中，患者出现了XXX现象，经过治疗师的调整与干预，患者的XXX得到了改善。

此外，在治疗过程中，患者还进行了XXX训练，通过XXX等方法进行了辅助康复治疗。

在每一次治疗结束后，治疗师对患者的病情进行了再次评估，疼痛评分、功能评分等指标得到了改善。

随访与复查：在患者出院后的一段时间内，治疗师对患者进行了多次随访与复查。

随访中，治疗师询问患者的康复效果与生活质量，并对其病情进行了再次评估。

复查中，治疗师对患者的运动功能、肌力、平衡能力、步态等进行了检查，与治疗前的评估相比较，患者的病情得到了明显的改善。

此外，在随访与复查过程中，治疗师还对患者的康复计划进行了调整与改进，以进一步提高其康复效果。

总结：通过治疗师的努力与患者的配合，患者的康复效果得到了明显的改善。

姓名性别
年龄
住院号地址
电 话
上肢
手下肢
肌力：ROM：疼痛：分
√循序渐进 预防跌倒 感染发热 感觉障碍 血压、心率变化 体内植入物 痊愈
显效
好转
无效
其他
医师：日期：
其他治疗:注意事项：
其他：
复诊疗效小结及评定：
提高步行能力，矫正步态异
常松解粘连
提高ADL能力
其他：
缓解痉挛，降低肌张力促进组织修复提高言语、吞咽能力提高平衡能力
软化疤痕提高认知功能辅助检查：康复诊断：
近期治疗目标：
改善肌力，改善ROM
促进循环，消肿止痛
改善协调能力
ADL：
浅/深感觉：病理征：其他：
肌张力：平衡能力：认知功能：言语/吞咽：
现病史：
既往史：康复专科评估：Brunnstrom：
邮 编
主诉：康复医学科病历（培训用）
门诊号。

康复科门诊病历1.颈椎病主诉：颈项部疼痛1周现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。

长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。

诊断：型颈椎病建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。

2.腰椎间盘突出症主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。

久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。

双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。

诊断：L4/5腰椎间盘突出症建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。

适当功能锻炼。

3.双膝退行性骨性关节炎主诉：双膝部疼痛1年现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。

久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。

纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。

既往史：否认结核、乙肝等传染病史。

否认药物、食物过敏史。

体格检查：一般情况正常。

双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。

诊断：双膝退行性骨性关节炎建议：避免剧烈运动，注意休息。

康复医学科病历书写范文一、基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：45岁。

4. 职业：出租车司机。

二、主诉。

大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。

特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。

三、现病史。

这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。

可是呢，这几天越来越严重了。

我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。

这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。

早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。

这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。

我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。

这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。

四、既往史。

我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。

像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。

酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。

以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。

哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。

五、个人史。

六、体格检查。

1. 一般情况。

神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。

体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。

2. 腰部检查。

外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。

但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。

让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。

直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。

康复医学科（含理疗）门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
地址邮编电话
主要病史：
体检和评定：
诊断：
阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他：
治疗处方：
编号项目部位（方法）剂量（理疗）时间次数
1
2
3
4
注意事项：
注意事项：循序渐进行走不稳或骨质疏松，预防跌倒局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他：
医师：
年月日复诊疗效小结及评定：
复诊医师：（已治疗次数）
年月。

康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。

今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。

既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。

检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。

心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。

辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。

特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。

诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。

模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。

神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。

今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。

既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。

检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。

辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。

血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。

心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。

诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经。

心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

康复科病历书写模板范文姓名：XXX性别：男年龄：45科室：康复科时间：XXXX年XX月XX日主诉：XXX患者自述右侧肩胛骨处持续疼痛已2年，加重于运动或长时间保持特定姿势后。

伴有肩关节活动受限，严重影响生活和工作。

之前在其他医院就诊，诊断为右侧肩关节骨折。

求进一步诊治。

现病史：患者自述于2年前从楼梯上摔落并受伤，经检查诊断为右侧肩关节骨折，曾进行手术治疗并进行了一定的康复训练。

但术后疼痛未能完全缓解，伴有肩关节活动受限，影响工作和生活。

近期疼痛加重，就诊于我科寻求进一步诊治。

既往史：既往体健，无慢性疾病史，无手术史。

无药物过敏史。

个人史：不良生活习惯，长期抽烟酗酒。

家族史：父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查：神志清楚，两肺呼吸音清，心音有力，腹部无压痛，四肢无水肿，右侧肩胛骨处见手术疤痕，压痛明显，活动受限，不适。

辅助检查：X线检查：右侧肩关节见钢钉固定，无明显异常，建议进一步CT检查。

CT检查：右侧肩关节见骨折愈合不良，未见明显异常，肌肉组织稍有萎缩，骨质略有疏松，考虑进行康复治疗。

诊断：右侧肩关节骨折愈合不良，肌肉萎缩，骨质疏松，右侧肩关节功能障碍。

治疗方案：对患者采取综合治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、康复训练等：药物治疗：1.镇痛药物：布洛芬等，减轻疼痛。

2.钙制剂：补充钙质，促进骨质愈合。

物理治疗：1.热敷：促进肌肉松弛，缓解疼痛。

2.矫正训练：包括肌肉拉伸、关节活动训练等，改善肌肉萎缩和关节僵硬。

3.超声治疗：促进受损组织修复。

康复训练：1.保守理疗：针对肩关节进行保守治疗，缓解疼痛，改善功能。

2.功能锻炼：包括肌力训练、平衡训练、灵活性训练等，恢复肌肉功能和关节活动。

预后评估：对患者进行综合治疗后，预计疼痛会明显缓解，肩关节功能得到改善，疗效良好。

随访计划：患者出院后定期进行康复随访，监测疗效，指导日常锻炼和生活，预防复发。

复查计划：出院后1周复查X线和CT，观察肩关节骨折情况，评估疗效。

康复科门诊病历示例住院病历示例导读:就爱阅读网友为您分享以下“住院病历示例”资讯，希望对您有所帮助，感谢您对的支持!【病历示例】住院记录姓名: X X X 出生地:X X市性别:男常住地址:X X市X X街X X号年龄:59岁单位:X X市X X厂民族:汉族入院时间:1999年2月23日9时10分婚况:已婚病史采集时间:1999年2月23日9时30分职业:干部病史陈述者:患者本人发病节气:雨水前1天可靠程度:可靠主诉:突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。

1现病史:1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0(3mg舌下含服，“氨茶碱”0(1g口服，半小时后症状略有好转。

下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。

被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。

即送X X人民医院急诊，当时查BPl6/20kPa，心率132次,分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。

西医诊断为“脑栓塞;风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。

予“烟酰胺”200mg加“10,葡萄糖”250mL静滴，1次,日; “维生素E”0(1S，2次,日; “阿司匹林”40mg，1次,日; “三磷酸腺苷”20mg，3次,日;“20,甘露醇”125mL，静滴，1次,8小时。

下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。

至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹;脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。

现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。

既往史:既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发2作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1.基本要求同一般病历。

2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括:(1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

(2）功能障碍的内容、性质及程度。

(３）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

(4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。

4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

５.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

7.婚育史8. 职业史8.心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何,对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9.体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征,辅助检查,各种量表。

(２)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

康复医学科病历书写规范1.基本要求:同一般的病历.2.主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。

3.现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。

内容包括：（１）引起主要功能障碍的疾病的发病情况；（２）主要功能障碍的特点及其发展变化情况；（３）与疾病相关的主要并发症；（４）发病后临床诊疗经过及结果；（５）康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；（６）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；（７）患者就诊的目的（８）睡眠、饮食等一般情况的变化；（９）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。

若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录4.既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。

5.系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史；女性月经史。

7.家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

8.心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查：（１）一般查体应包括临床体格检查的全部内容。