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低位直肠癌保肛治疗策略及思考
欧阳喜;毛盛勋
【期刊名称】《临床外科杂志》
【年(卷),期】2024(32)5
【摘要】低位直肠癌通常被定义为距肛缘≤5 cm的直肠癌。
在过去的10年里,直肠癌的治疗取得了显著的进展,尤其是中低位直肠癌术后的局部复发率得到了有效的控制,病人的长期生存也有了显著改善[1],这得益于包括放化疗在内的综合治疗理念的推广以及腔镜外科技术的发展。
新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,CRT)对于进展期中低位直肠癌的肿瘤降级降期已经取得了显著效果,这使得原本保肛困难的部分病人实现了肛门括约肌的保留,但放疗也带来了术后吻合口漏、放射性肠炎等诸多问题[2]。
因此,低位直肠癌的治疗仍然面临着挑战。
【总页数】3页(P460-462)
【作者】欧阳喜;毛盛勋
【作者单位】南昌大学第二附属医院胃肠外科
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.观察低位直肠癌保肛术联合回肠造口治疗低位直肠癌的效果
2.腹腔镜超低位直肠癌保肛术治疗超低位直肠癌的效果分析
3.低位直肠癌保肛根治术对低位直肠癌的
临床治疗效果分析4.低位直肠癌保肛根治术治疗低位直肠癌对CA19-9及miR-21指标水平影响的临床分析5.直肠癌低位、超低位吻合保肛术后吻合口漏的治疗策略
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直肠癌保肛手术应注意的几个问题度（遂宁市第一人民医院四川遂宁 629000）引言：现代直肠癌手术治疗主要采用的是保肛手术，特别是对于中段和下段的直肠癌，采用这种手术方式效果会更好一些。
根据研究表明，在20世纪50年代，保肛手术的使用几率是非常低的，仅仅为20%至30%，到60年代，保肛手术的使用率提高，可以达到近70%，到了70年代，保肛手术超过80%。
然而，保肛术后局部复发病例数量比较少，仅仅占有20%至40%，一些复发患者可以再次接受手术。
经过手术之后，5年的生存率可以达到10%，所有复发患者的治愈率非常低，仅仅占有3%至5%。
本研究中针对保肛手术中需要注意的问题予以研究。
1 对于保肛应要端正态度深入研究直肠癌病理生物学行为,可以明确中位的直肠和低位的直肠采用保肛手术的方法是可以获得良好效果的。
目前一些新的保肛手术方法已经应用，而且技术上不断改进。
吻合器的应用以及技术上的发展,可以解决保肛技术上所存在的难题。
为了保证患者的生存质量，满足患者病愈的强烈要求,保肛手术的应用越来越广。
从中可以认识到，中国的直肠癌所具备的特点是在中位和低位会发生这种病症,这使得保肛手术的应用中存在局限。
所以,保肛手术的应用中，需要重点考虑到根治性,还要对适应证予以掌握。
适应证主要体现为四个方面：第一个方面是隆起型乳头状的腺癌以及分化相对较好的腺癌；第二个方面，肿瘤周径为肠周径的一半；第三个方面，直肠癌周围的软组织没有明显的浸润；第四个方面，肿瘤下界距离肛门边缘的距离超过5厘米。
在采用保肛手术的时候，仅仅为了满足患者的要求是不够的,而是要做好保肛手术，降低病症的复发率。
2肿瘤远端肠管进行切除手术保肛手术可以使切除远端肠管的长度缩短。
早年的直肠癌远端肠管切除手术中，切除远端肠管的长度大约为7厘米左右, 在50年代，远端肠管切除的长度缩短为5厘米，到70年代，远端肠管切除的长度缩短为1厘米至2厘米。
有专家认为，进行距癌远端切断，2.5厘米足够了，完全切除率超过90%。
低位直肠癌保肛术后行早期排便功能训练护理模式对肛门功能的影响发布时间：2023-04-21T08:14:40.801Z 来源：《中国医学人文》2023年2期作者：王勃[导读] 目的探究面向直肠癌行保肛术患者开展早期排便功能训练护理的效果。
王勃大连大学附属新华医院门诊辽宁大连 116021【摘要】目的探究面向直肠癌行保肛术患者开展早期排便功能训练护理的效果。
方法于2020年7月～2021年6月在我院就诊的直肠癌保肛术患者中择取60例为研究对象，按数字单双号法划分组别：参照组（n=30）和研究组（n=30），参照组接受常规护理，研究组接受早期排便功能训练护理，比较排便功能、护理满意度和焦虑、抑郁评分。
结果排便功能得分，护理满意度评分，焦虑、抑郁评分，研究组均较参照组更优，存在显著的统计学差异性（P＜0.05）。
结论将早期排便功能训练施于直肠癌保肛术患者，可显著恢复排便功能，提高护理满意度，有效改善负面情绪。
关键词：保肛术；低位直肠癌；早期排便功能训练；肛门功能低位直肠癌是直肠癌的主要类型之一，界定为消化道恶性肿瘤，手术为主要治疗手段，其中直肠全系膜切除术，即保肛术是应用最广泛、治疗效果最佳的手术模式[1]。
术后肛门功能恢复对于保肛术患者来说意义重大。
而早期排便功能训练对于肛门功能恢复则有较大促进作用。
对此，我院开展相关研究，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料将2020年7月～2021年6月期间在我院接受保肛术的直肠癌患者为研究对象，共纳入60例患者，根据数字单双号法分为两组：参照组（n=30）和研究组（n=30）。
具体资料如下：参照组：男性/女性比例为16：14；年龄30～73岁（平均55.85±13.31）岁。
研究组：男性/女性比例为17：13；年龄31～74岁（平均55.89±13.37）岁。
经比较，两组资料存在较强统计学差异性（P＞0.05），可比。
纳入标准：①症状完全符合直肠癌诊断标准；②发病次数均为一次。
中低位直肠癌保肛手术护理体会【摘要】目的：总结38例中低位直肠癌保肛手术围手术期的护理方法，不断提高对该病的护理水平，提高患者的生存质量。
方法：收治38例距肛缘5-10cm的中低位直肠癌患者，应用吻合器吻合方法行低位直肠前切除术，围手术期给予患者心理护理、术前准备、术后生命体征监测等一系列整体护理，结果患者均顺利完成手术，痊愈出院，术后3年生存率达90%。
结论：重视中低位直肠癌患者围手术期护理，显著提高患者手术成功率和术后生存质量。
【关键词】中低位直肠癌；保肛手术；护理直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，而低位直肠癌在整个直肠癌中占3/4，（1）随着对直肠癌的深入研究和探索，切除肿瘤肠段以及相关区域淋巴引流这一标准术式被保肛手术取代，手术的目标已从单一的追求根治发展为又要讲究生活质量。
（2）我科从2003-2009年共收治中低位直肠癌患者38例，癌肿距肛缘5-10cm，应用吻合器吻合法行低位直肠前切除术，围手术期给予患者系统的整体护理。
现将护理体会报告如下：1 临床资料本组患者38例，男25例，女13例，年龄33-79岁，平均年龄55.4岁，癌肿距肛缘5cm2例、6cm8例、8cm15例、10cm13例，dukes a 期24例、b期12例、d期2例，乳头状腺癌20例、管状腺癌15例、低分化黏液腺癌3例，菜花型癌肿20例、溃疡型癌肿18例。
发病病程15天—-8个月不等。
均在全麻下应用吻合器吻合法行低位直肠前切除术，患者均顺利完成手术，术后3年生存率达90%，术后并发吻合口瘘2例，经局部冲洗，营养支持治疗后好转，其余均痊愈，无一例住院期间死亡，术后随访9例患者生存达7年，生存最短的为2年。
2 护理2.1 术前护理2.1.1 心理护理良好的心理状态和积极健康的情绪对外科病人的手术治疗和促使术后康复有不可估量的作用[3]。
术前应了解患者对疾病的认识,耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑，告知患者手术治疗的必要性和手术方案，以及在术前准备、术中术后治疗护理中的有关问题，指导患者应如何与医护人员密切配合，以帮助病人正确认识和对待自己的疾病，消除对手术的顾虑恐惧，增强患者对其治疗的信心，能很好地配合治疗，并取得病人家属的配合和支持。
中低位直肠癌保肛手术放置肛管的改进目的：探讨中低位直肠癌保肛手术放置肛管的改进方法。
方法：28例直肠癌均行全直肠系膜切除术，器械吻合后，从肛门口置入麻醉用气管插管。
结果：无1例发生吻合口漏、感染、肛管脱落等并发症。
结论：结肠癌术后于吻合口上方放置麻醉用气管插管肛管可有效防止吻合口瘘、感染及肛管脱落等并发症的发生。
标签：直肠癌；肛管放置；麻醉用气管插管我国中、低位直肠癌约占直肠癌总数70%～75%[1]。
近年来，全直肠系膜切除术（TME）在临床上的成功应用，使低位直肠癌的保肛率明显提高，局部复发率显著下降，于吻合后正确放置肛管有助于患者取得较快的恢复。
低位直肠癌是指肿瘤下缘的位置距离肛缘为3～8cm的癌肿[1]，在所有直肠癌病人中，约70%的肿瘤都属于中低位性直肠癌，该类肿瘤均处于腹膜返折以下的部位，因直肠和泌尿生殖系、肛门相近，临床治疗时不仅需要考虑治疗彻底性，还应注重延长患者生存期、降低复发率，此外还需最大限度保留泌尿、排便与生殖功能。
故临床治疗中低位直肠癌的难度远大于上段直肠癌、远端结肠癌等。
现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料28例患者，其中男18例，女10例，年龄40～81岁，平均年龄56岁。
手术前经肛门指检及直肠镜检查时发现，肿块下缘距肛门口的距离为4～7.5cm之间。
自发病到确诊时间为1个月～1.5年，术前活检病理检查报告均为恶性肿瘤，术后大体标本中，肿块大小约2～6.2cm。
隆起型5例，溃疡型18例，浸润型5例。
Dukes分期：A期4例（14.3%）；B期12例（42.9%）；C期10例（35.7%）；D期2例（7.1%）。
病理类型：腺癌22例，管状腺癌4例，粘液腺癌2例。
1.2 手术及操作方法按直肠癌根治原则，行开腹前入路全直肠系膜切除，根据手术前肛门指检，腹部及直肠腔内的超声检查、盆腔的CT或MRI检查结果对肿瘤部位、浸润情况以及淋巴结转移状况进行判断，在确保根治的前提下选择保肛手术[2]。
直肠癌发病率在国内有逐年增加的趋势，好发部位在直肠中、下段，约占70％［1］。
术前放化疗及全直肠系膜切除术（total mesorectal excision ，TME ）作为治疗直肠癌的标准术式后，提高了保肛率和生存率，改善了患者生活质量，使局部复发率显著降低，但同时术后吻合口漏的发生率增加［2－3］。
吻合口漏一旦发生，可并发严重的盆腔感染及危及患者生命［4］。
肛管减压是预防和降低吻合口漏的有效措施［5］。
做好肛管减压的护理对确保治疗方法成功具有重要的意义。
本科室自2011年11月～2012年1月对39例中低位直肠癌患者行全直肠系膜切除术，术后均留置肛管，现将肛管减压护理经验报道如下。
1资料与方法1．1一般资料选择2011年11月～2012年1月在本院结直肠科住院的39例中低位直肠癌全直肠系膜切除术后患者，所有患者留置肛管。
其中男24例，女15例，年龄30～79，中位年龄57岁。
所有患者术前病理确诊为直肠腺癌，均具有1项或多项吻合口漏高危因素。
高危因素包括放化疗后、超低位吻合、术中吻合不满意、肿瘤较大、术前肠梗阻、糖尿病等。
本组37例患者接受开腹直肠前切除术，2例接受腹腔镜下直肠前切除术。
1．2方法肛管留置方法：吻合完毕后，经肛门放置24号硅胶引流管作肛管减压，在肛管近端放置，引流管超过吻合口近端约5～10cm ，外露30～40cm ，远端接床边尿袋，用手术缝线（缝合1针）在肛周将肛管固定。
2结果39例患者无1例发生吻合口漏、肛管脱出、感染等并发症。
3讨论3．1肛管减压在中低位直肠癌保肛术后肛管引流中的作用本组患者均具备吻合口漏高危因素，如放化疗后、超低位吻合等。
直肠前切除患者留置肛管减压可减轻肠道吻合口张力，减少术后吻合口漏的发生［2－5］，同时做好肛管减压的护理，从而有效预防吻合口漏的发生。
本组39例患者无1例发生吻合口漏，提示肛管减压可防止吻合口漏的发生，提高护理质量。
用于减压的肛管种类很多，普通肛管，因其较短，不能充分减除吻合口近端压力，且硬度较大。
而一些特殊材料制备的肛管，又有材料不易获得且造价较高等缺点［5－6］。
本组患者采用的是24号硅胶腹腔引流管，其取材方便，管腔内径较大，侧孔较多并可以根据需要修剪侧孔，不易堵塞，长度适中，近端可以超过吻合口较远，达到“上空”的效果，有效减压，硬度适中，不易压扁、打折，增加术后患者舒适度及方便护理［6］。
3．2护理3．2．1妥善固定肛管肛管虽然在肛周旁缝合了1针进行固定，但随着术后患者的床上翻身或起床活动，难免会导致管道的牵拉，经常牵拉容易引致肛管对肠黏膜的刺激，［收稿日期］2012－04－25［作者简介］沈芳（1982－），女，江苏盐城人，护师，本科，主要从事结直肠外科护理工作。
中低位直肠癌保肛术后肛管减压的护理沈芳，巢花香，郑美春（中山大学附属肿瘤防治中心结直肠科，广东广州，510060）［摘要］目的探讨中低位直肠癌保肛术后肛管减压护理经验。
方法回顾性总结39例直肠癌全直肠系膜切除术后留置肛管患者肛管减压的护理经验，观察其吻合口漏等并发症发生情况。
结果39例患者无吻合口漏、肛管脱出、感染等并发症的发生。
结论术后良好的肛管减压护理可以有效防止吻合口漏等并发症的发生，从而减轻患者痛苦，提高生活质量。
［关键词］直肠癌；肛管减压；吻合口漏；护理［中图分类号］R473．6［文献标识码］B ［文章编号］1671－8283（2012）08－0048－02［DOI ］10．3969／j．issn．1671－8283．2012．08．022Nursing of patients receiving transanal tube drainage and decompression afteranterior resection for rectal cancerShen Fang ，Chao Huaxiang ，Zheng Meichun ∥Modern Clinical Nursing ，－2012，11（8）：48［Abstract ］Objective To investigate the effectiveness of transanal tube drainage and decompression in patients with anterior resection for rectalcancer and summarize the experience of nursing．Methods Clinical data of 39patients having undergone total mesorectal excision for rectal cancer wereanalyzed retrospectively．All patients received the transanal tube drainage and decompression after surgery．The experience of nursing and complicationswere observed and summarized．ResultNo anastomotic leakage ，tube slippage and infections happened．ConclusionsThe transanal tube drainageand decompression is effective in preventing rectal anastomic leakage．Favorable nursing can prevent complications from transanal tube drainage and decompression ，relieve pains and improve quality of life．［Key words ］rectal cancer ；tube decompression ；anastomotic leakage ；nursing使患者疼痛、肠黏膜糜烂的风险增高；同时，不断的牵拉也容易引起肛周皮肤缝线的松脱而导致管道的脱管，一旦脱管则潜在吻合口漏的风险就会增加。
因此，护理上应高度重视外露肛管的固定。
由于外露的管道较短，仅30～40cm ，连接床边尿袋后，接头的硬环位置正好处于患者大腿下或臀下，这些部位如长时间受到连接硬环的压迫，可能导致压疮的发生。
因此，如何既能将肛管妥善固定，又避免压疮的发生，是我们护理中的难点。
临床中，我们常采用以下两种方法进行固定减压。
一种方法是用1块小纺纱将肛管与引流瓶或床边尿袋连接的硬环包裹。
即避免了因单纯胶带粘贴固定需要经常更换胶带，又避免摩擦力的发生。
在固定位置处先粘贴9cm ×12cm 透明敷料1块，预防管道与皮肤接触引致的摩擦力，并采用高举平抬法将肛管固定在透明敷料的上方，见图1；另一种方法是在固定位置处先粘贴9cm ×12cm 透明敷料，在薄膜上方肛管与床边尿袋连接的硬环位置垫上1块约4cm ×4cm 的小海棉，海棉的厚度（约1～2cm ）根据硬环的刺激性而选择，见图2。
纱布和海绵材料非常经济，又可避免连接头硬环对局部皮肤的创伤。
需要注意的是：无论用什么方法固定，连接位置必须要注意保障管道的顺畅和避免因侧卧位或平卧位时连接硬环的受压。
肛门至连接头这部分的管道中间，最好再用宽胶带采用高举平抬方法固定。
患者留置肛管都会感觉有明显的异物感，特别是坐着的时候，指导患者坐起时在一侧臀部下垫一翻身枕，有助于减轻异物感。
本科室选用以上两种方法固定后取得了良好的疗效，39例患者中无1例发生脱管和压疮。
3．2．2避免肠道压力增加中低位直肠癌全直肠系膜切除术后留置肛管的主要目的是减压，因此护理上应注意避免增加肠道压力。
连接的引流袋不能使用一次性负压引流瓶或引流袋代替，因如连接一次性负压引流瓶或引流袋时，如医护人员向或患者或其家属交待不清，容易发生向负压瓶加压而导致肠腔内压力增加。
宜连接一次性床边尿袋。
同时应保持管道的通畅，指导家属或陪护人员注意观察尿袋胀气情况。
尿袋内如有1／2～2／3的气体时应及时排放，如过度胀满容易导致肠管内的压力增加，增加潜在吻合口漏的风险。
3．2．3肠道功能恢复的观察护理人员应密切观察肛管引流液的颜色、性状、量的变化。
术后早期肛管引流液为淡红色或暗红色的血性液体，量较少，20～30mL ／d 。
根据量及颜色判断病情，如果为鲜红色的血液，量较多，要及时报告医生排除出血的可能。
术后3～4d 后肛管引流液转变为粪性液体。
当引流液转为粪便时，应注意评估管道是否堵塞。
拔管的指征是患者胃肠功能恢复，肛管有气体排出，且患者没有出现腹痛、发热等吻合口漏情况，可以考虑拔除留置肛管。
一般手术后4～5d 由医生拔除留置肛管，高风险患者如患有糖尿病延迟1～2d 拔管。
3．2．4保持肛周皮肤的干爽由于停留肛管使肛门处于扩张状态，在肛管旁可能有一些渗血、渗液或粪水排出，可在肛门周围铺垫纱布吸收液体。
如纱布弄脏应及时更换，并做好清洁。
还可在臀下垫看护垫，保持床单位的整洁。
清洁肛周时注意防止牵拉肛管引起患者不适。
4小结由于本组患者均具备吻合口漏高危因素，如放化疗后、超低位吻合等，通过妥善固定肛管，避免肠道压力增加，肠道功能恢复的观察和保持肛周皮肤的干爽等肛管减压的护理，从而有效防止吻合口漏的发生。
参考文献：曾德改．低位直肠癌保肛手术23例分析［J ］．临床探讨，2009，47（23）：171－172．Warschkow R ，Steffen T ，Thierbach J ，et al．Risk factors for anasto-motic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy．A retrospective study with bootstrap analysis ［J ］．Ann Surg Oncol ，2011，8（10）：2772－2782．Stewart DB ，Dietz DW．Total mesorectal excision ：what are we do-ing ？［J ］．Clin Colon Rectal Surg ，2007，20（3）：190－202．丘辉忠，周皎琳．直肠癌保肛手术中的若干问题［J ］．癌症进展杂志，2009，7（3）：235－239．Morks AN ，Havenga K ，Ploeg RJ．Can intraluminal devices prevent or reduce colorectal anastomotic leakage ：a review ［J ］．World J Gastroenterol ，2011，17（40）：4461－4469．涂小煌，宋京翔，陈少全，等．大口径肛管预防直肠癌术后吻合口漏的对比研究［J ］．中国普外基础与临床杂志，2009，16（10）：830－833．［本文编辑：郑志惠］图1纱布包裹连接头图2连接头固定在小海绵上［1］［2］［3］［4］［5］［6］。
