2013.6-臀位分娩-米

臀位分娩方式选择摘要】臀位产是最常见的一种难产，近期报道发生率为4%，随着围产医学发展围产儿死亡率已大量减少，但臀产儿发病率及死亡率仍高，是枕先露3-8倍。

正确处理臀位，选择合适分娩方式，可减少臀产儿发生窒息，是改善臀产儿的预后，降低臀产儿死亡的关键，探讨臀位不同分方式对胎儿及产妇响，选择正确臀位分娩方式，避免臀产儿发生窒息，提高产科质量，已成为每个产科工作者面临的问题。

【关键词】臀位分方式选择为了提高产科质量，减少臀产儿发生窒息，降臀产儿死亡，提高臀产儿质量，以达到提高中国国民素质，对2008-2012年我所在医院102列臀位产妇进行回顾，分析臀位产妇选择不同分方式对孕妇及围产儿的影响。

1、资料与方法1.1一般资料2008-20012年在我所在医院住院住院分娩人数2540人，臀位102例占4%，其中臀位自然分娩3例，占2.8%，阴道臀位助产25例，占24%，臀牵引术11例，占10%，计划性剖宫产63例，占61% 孕妇年龄20-39岁，初产妇25例，经产妇77例。

其中30岁以上经产妇，初产妇除有一例因为未婚拒绝剖宫产，均选择计划性剖宫产，加上其他原因共有63例行剖宫产。

计划性剖宫产出生以后一分钟臀产儿评分低于4分无，死亡无，产妇均未发生产后出血•术口感染等情况。

有一例因选择时辰分娩，抬高臀部卧床等时辰时脐带脱垂急行剖宫产取胎，生后肌张力差，面色青紫，呼吸弱，评7分，其余臀产儿一分钟评分均在8分以上。

臀位阴道分娩39例，其中臀位自然分娩3例，臀位阴道助产25例.共28例，均为经产妇，骨盆够大，胎儿体重2500-3000克，胎方位为完全臀先露，臀产儿均未发生窒息，产妇无会阴中重度损伤。

阴道臀牵引11例，因胎儿体重均在3000克以上，或胎方位为不完成臀先露，或骨盆与胎儿比相对小，作了臀牵引术，臀产儿生后一分钟评分小于4分3例•小于7分3例•评分在8分以上3例，有2例死亡，有一例因为初产妇，未婚拒剖宫产，签字要求阴道分娩，臀产儿发生意外自己负责，宫口开全行牵引术，因后出头困难发生臀产儿死亡。

臀位分娩技术更到位阴道分娩应成首选'随着越来越多的剖腹产案例的出现，医疗、产科专家们提出阴道臀位分娩，即自然分娩的方式仍应该成为产妇的首要选择。

尽管各种研究报告提出剖腹产的优势及保障性，但是顺应胎儿出生的自然规律，阴道臀位分娩对婴儿与产妇都有不可忽视的益处。

越来越多的孕妇建议选择臀位阴道分娩的方式分娩胎儿。

这是在医生们通过剖腹产案例，从而提及的一项十年之久的长期趋势议题。

根据澳大利亚和新西南皇家妇产科学院最近的修订指导，学院的副总裁史蒂夫罗布森说：仅有3％的胎儿在妊娠后期处于胎位不正的情况，但仍然有大多数的胎儿通过剖腹产的方式出生，这意味着只有少数的年轻医生能够学习并实践为产妇进行阴道臀位分娩的技巧。

研究人员还发现，澳大利亚的产妇当中，通过阴道臀位分娩的数量呈现巨幅下降的趋势，这对剖腹产无疑形成了压倒性的转变。

对于这种大的变化所带来的影响，曾发表在医学杂志的研究报告中称，相较于阴道分娩，剖腹产对婴儿带来的风险值更小。

但是很多医生对此提出批评意见，认为这种方式存在明显的缺陷，并且通过强而有力的证据表明，在某些情况下，产妇选择阴道臀位分娩更加安全。

皇家妇科医院的产科负责人普莱西斯曾在他的家乡南非，见证过数百例阴道臀位分娩的案例，并且当地的医生持续执行该分娩方式，同时对初级医生和助产士进行培训，确保自然分娩不会沦落为一项“被遗忘的艺术”。

普莱西斯还表示，在过去十年间，接受过妇产科培训的医生们仍然对产妇的阴道臀位分娩感到害怕，因为他们并不具备真正足够多的专业知识。

“这正是整个医疗领域需要正视的问题。

当分娩趋势再次转向阴道臀位分娩时，似乎有很多专业人士仍未做好准备。

”与此同时，普莱西斯博士还做出分析，妊娠期36周时，大约3％的胎儿胎位不正，最先出来的是宝宝的小屁股或脚，而不是头。

普莱西斯解释，准妈妈通过超声波确定了胎儿的胎位后，医生可执行一项程序即用手在妈妈的腹部通过按摩、轻揉的方式帮助胎儿顺位，这项技术的成功率达50％。

臀位助产胎儿臀小于头，臀位分娩时胎臀可在宫口尚未开全时娩出，使未经变形的后出胎头嵌顿，且因先露部不规则使前羊膜囊收到压力不均匀，容易发生胎膜破裂导致脐带脱垂，造成对胎儿的损害，故一般采用剖宫产分娩，较少采用经阴道分娩。

一、臀位助产术适应症1、死胎或估计胎儿于出生后难于存活着。

2、具备下列条件者：孕龄≥34周、单臀或完全臀位、估计胎儿体重2000~3500g（尤适合于经产妇）、胎头无仰伸、骨产道及软产道无异常、无其他剖宫产指征。

3、无下列禁忌症而孕妇及其家属要求施行者。

禁忌症1、骨盆狭窄或软产道异常。

2、足先露。

3、估计胎儿体重>4000g。

4、B超见胎头仰伸呈所谓“望星式”者。

5、B超提示脐带先露或隐形脐带脱垂。

6、妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、糖尿病等。

注意事项1、胎儿大小估计迄今尚无可靠方法，即使按B超测量值推算仍有±15%误差率，故估计的胎儿体重仅供参考。

2、产程中应尽量保持胎膜完整，除非在胎儿即将娩出时，一般不做人工破膜。

出现胎膜破裂适应及时听胎心并做阴道检查，了解有无脐带脱垂。

3、临产后羊水中混有胎粪并不提示胎儿有缺氧，因胎儿腹部受压可能会有胎便排出。

4、产程中出现以下情况应考虑该行剖宫产术：1）宫缩乏力，产程进展缓慢；2）胎儿窘迫；3）脐带脱垂胎儿尚存活，能适时进行剖宫产者；4）宫口开全后先露位置仍高，估计经阴道分娩有困难者。

5、接近第二产程时，在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴做阴道检查，了解宫颈扩张情况，即使宫口已开全仍应用消毒治疗巾在宫缩时推堵，促使胎臀下蹲以及阴道得以充分扩张，直至冲力甚大，估计胎臀即将娩出时才准备接产。

6、初产妇或经产妇会阴较紧者做侧斜会阴切口。

7、按序进行臀位助产，包括：1）胎臀娩出后协助胎背转向上方，以利双肩径进入骨盆入口；2）胎肩将娩出时协助胎背转向侧方，以利双肩娩出；3）胎肩娩出后，协助胎背转向上方，助手在耻骨上适当加压使胎头保持俯屈，以利胎儿以枕下前囟径通过骨盆出口。

手把手教你臀位助娩术臀位为产科常见的异常胎位，占足月胎儿的3%～4%。

依据胎儿双下肢姿势分为：单臀先露、完全臀先露和不完全臀先露。

国外报道，臀位围产死亡率为头位的5.5 倍。

臀位分娩时难以估计头盆是否相称，易造成子宫收缩失调、胎膜早破、早产、脐带脱垂等。

如今臀位分娩多选择剖宫产结束分娩，甚至剖宫产有取代臀位助产和臀位牵引之势。

然而，大量临床资料显示，为降低围产期死亡率和分娩并发症，适当放宽臀位剖宫产指征是正确的，但并非所有臀位均应行剖宫产。

因此，如何准确地选择分娩方式，成为正确处理臀位产的关键。

臀位助娩术的目的主要是充分扩张阴道，随着先露的周径增大，软产道充分扩张，以保证胎头的顺利通过。

臀位阴道助产术，其包括臀位助产和臀位牵引术。

臀位胎儿分娩时需要接生者协助完成部分机转才能经阴道分娩，称其为臀位助产术。

而极少部分臀位分娩时，胎儿由下肢开始直至胎头全部由接生者手术牵引娩出者称臀牵引术，对胎儿损伤极大，在现在产科学中已极少采用。

下面我们要介绍的是臀位助产术。

适应证1. 死胎或估计胎儿于出生后难于存活者。

2. 具备下列条件者：孕齡≥ 34 周、单臀或完全臀位、估计胎儿体重2000～3500 g（尤适合于经产妇）、胎头无仰伸、骨产道及软产道无异常，无其他剖宫产指征。

（此为刘兴会、徐先明主编的《实用产科手术学》，第八版妇产科学为：阴道分娩条件：①孕龄≥36周；②单臀先露；③胎儿体重为2500～3500g；④无胎头仰伸；⑤骨盆大小正常；⑥无其他剖宫产指征。

）3. 无禁忌证而孕妇及其家属要求施行者。

禁忌证1. 骨盆狭窄或软产道异常。

2. 足先露。

3. 估计胎儿体重＞3500 g。

4. B 超见胎头仰伸者。

5. B 超提示脐带先露或隐性脐带脱垂。

6. 妊娠合并症或并发症如重度子痫前期、心脏病等。

手术步骤1. 接产准备：取膀胱截石位，常规消毒外阴，铺无菌巾，导尿，经阴道检查，对骨盆及胎儿大小作出充分估计，确定臀先露类型，了解有无早破膜，脐带脱垂或脐带先露，有无胎儿宫内窘迫，了解胎先露的高低及子宫颈扩张的情况。