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外科主动脉夹层腔内覆膜支架隔绝术临床诊疗精要主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的严重心血管急、危、重症。
主动脉夹层根据Stanford分型标准分为两型：无论夹层起源部位，只要累及升主动脉者称为StanfordA型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为StanfordB型。
由于传统开放手术有创伤大、术后恢复慢、并发症多等较多缺点，近年来逐渐采用创伤小、恢复快、手术时间短的覆膜支架腔内隔绝术治疗StanfordB型主动脉夹层。
一、适应证1.StanfordB型夹层或夹层动脉瘤的腔内治疗，也可应用于第一破口位于降主动脉但夹层逆向撕裂至主动脉弓甚至升主动脉的夹层病变。
近端颈部血管长度应大于15mm，以使人工血管一内支撑近端能稳妥地固定在正常主动脉壁上。
2.主动脉与支架近端接合处无明显的主动脉扩张或动脉粥样硬化现象。
3.股动脉和髂动脉的直径和条件可满足支架置入等，要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄、扭曲，以利于21～24F 的导管顺利导入。
二、禁忌证1.第一破口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内修复术。
2.径路血管因严重迂曲、狭窄不能允许输送器通过者不适合腔内修复术。
三、术前准备1.原发破口位置全主动脉CTA常能清楚提供破口的准确位置。
更精确定位依赖术中DSA技术。
破口位于左锁骨下动脉附近的患者均行CTA脑血管成像，判断脑血管的代偿能力，只要患者Willis环完整并右侧椎动脉发育正常，即可代偿封堵左锁骨下动脉所致的左侧椎动脉血供不足。
2.分辨真假腔全主动脉CTA上真假腔特点是真腔小假腔大、真腔造影剂浓假腔造影剂淡、真腔无血栓假腔有部分血栓、真腔近端与正常主动脉延续假腔近端表现为逆向撕裂、真腔在内假腔在外、真腔呈直形假腔呈螺旋形等。
熟悉真假腔走行的立体形态及内径比例，能够帮助术者掌握真假腔的空间关系，避免导丝误入假腔。
3.评估径路血管条件股动脉、髂动脉、腹主动脉的通畅程度，有无严重扭曲和局限性狭窄，能否顺利通过21～24F 输送器。
Stanford B型主动脉夹层的腔内修复术主动脉夹层（aorticdissection,AD）是主动脉内膜的撕裂，血液延中膜层顺行或逆行蔓延，导致内膜片形成，将主动脉壁分割成真腔和假腔。
目前国内外认为对于急性复杂型StanfordB型AD（包括夹层累及内脏动脉及腹主动脉远端造成脊髓、重要内脏器官及肢体缺血、难以控制的高血压、难以控制的疼痛及夹层濒临破裂等）均应外科干预；而对于非复杂型急性StanfordB型AD（临床症状通过降压、止痛治疗后可以控制及无重要脏器及脊髓的缺血表现）可以内科保守治疗。
对于慢性期的StanfordB型AD，当夹层动脉瘤直径大于50mm或每年夹层动脉瘤直径增加＞5mm以及伴有腰背痛等临床症状的患者均需要外科治疗。
DakeMD等和NienaberCA 等于1999年首次应用血管腔内隔尽术治疗主动脉夹层（thoracicendovascularaneurysmrepair，TEVAR）并进行了报道。
TEVAR治疗StanfordB型AD的解剖学适应证要求近端锚定区的长度在15mm以上。
对于StanfordB型AD，第一破口距离左侧锁骨下动脉（Leftsubclavianartery，LSA）的距离超过15mm，而且无逆撕的夹层或血肿，被视为健康锚定区。
假如伴有逆撕的夹层或血肿，则被视为不健康锚定区。
TEVAR按照选择锚定区的先后顺序应该是健康主动脉、伴有逆撕血肿的主动脉及伴有逆撕夹层的主动脉。
锚定区的健康程度在一定程度上决定了TEVAR造成夹层逆撕的风险程度。
传统的TEVAR是将覆膜支架近端位于LSA远端，当StanfordB 型AD锚定区长度小于15mm或为了得到健康锚定区时，则需要拓展近端锚定区，即将覆膜支架近端跨过LSA。
对于累及主动脉弓的夹层，覆膜支架的近端则需要超越左颈总动脉或无名动脉。
拓展锚定区的方法包括杂交手术，即外科手术重建弓上重要分支血管联合TEVAR治疗，开窗支架及分支支架。
心血管外科主动脉夹层治疗技术操作规范【适应证】1.StanfOrdA型主动脉夹层，在确诊后均应急诊手术，但是在我国受地域、技术和经济条件制约，不可能所有病例均能得到及时的治疗。
A1.型（窦部正常型）：患者病情较缓，因为不合并主动脉瓣关闭不全和心肌供血障碍，可在各项准备相对完善的情况下，在有条件的医院进行手术。
A2和A3型（主动脉根部轻度和重度受累型）：夹层易导致急性左心功能衰竭、冠状动脉受累导致的急性心肌供血障碍等并发症，应急诊手术。
2.StanfordB型主动脉夹层急性期手术治疗效果与药物治疗大致相同，且截瘫发生率及死亡率较高。
如为B2S型主动脉夹层，即破口与左锁骨下动脉距离＞1.0cm,且主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张，中■远段直径接近正常的病例适合介入治疗。
对不适合介入治疗的StanfordB型急性主动脉夹层应采用积极的药物治疗，出现以下任何情况均应急诊手术：有主动脉破裂征象（大量胸腔积血、出血性休克）；有主动脉破裂倾向者（药物治疗不能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短期内迅速增大）；重要器官供血障碍。
慢性期患者，如主动脉直径不断增大，或有局限隆起，而不适合介入治疗者也应采用手术治疗。
【禁忌证】严重器官功能障碍无法承受手术的患者。
【术前准备】1 .控制血压。
急性主动脉夹层一般以静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用β受体阻滞药或钙离子拮抗药。
慢性主动脉夹层采用口服降压药及其他门服药物。
血压维持在收缩压IooS1.1.OmmHg为宜，发病前血压较高者要注意患者神志、尿量等，以防止血压下降后造成重要脏器供血不全。
2 .对症治疗。
镇静、止痛、镇咳，控制左心衰等。
3 .一般支持治疗。
卧床，保持大便通畅，纠正水电解质失衡及调整营养。
4 .在药物治疗过程中对患者进行持续监护，包括神志、四肢动脉压和脉搏、中心静脉压、尿量、心电图及胸、腹部体征等。
5 .包括复查异常的化验指标或补齐化验项目。
6 .并发症或手术危险因素（包括糖尿病、冠心病、心功能不全、大动脉炎活动期等）。
主动脉夹层腔内隔绝术诊疗效果判定标准、评估方法主动脉夹层，这可不是个小毛病啊！就好像身体里藏了个随时可能爆发的小炸弹。
而主动脉夹层腔内隔绝术呢，就是来拆除这个“炸弹”的重要手段。
那怎么知道这个手术做得好不好呢？这就得看诊疗效果判定标准啦。
咱就好比是给这个手术成果来个“打分”。
首先呢，要看症状有没有缓解。
比如说之前疼得死去活来的，术后是不是不那么疼啦，或者一些其他难受的症状是不是减轻了呀。
这就像一个调皮的孩子，原来闹得厉害，现在安静多了，那肯定是有效果啦。
再就是检查结果得看看。
通过各种影像学检查，看看那原来有问题的地方是不是被修复得差不多了呀。
这就好比是给身体内部做了一次“大扫描”，能清楚地看到变化。
如果原来破破烂烂的地方变得整齐了，那不用说，手术效果肯定不错嘛。
那评估方法呢，也是多种多样的。
医生就像是侦探，用各种手段来寻找线索。
影像检查那肯定是少不了的，就像拿着放大镜在仔细观察。
还有对患者身体各项指标的监测呀，血压啦、心率啦等等，就像是看着仪表盘上的指针，随时掌握身体的“动态”。
这可不是件简单的事儿啊！就好像要给一件珍贵的瓷器修复效果打分一样，得小心翼翼，一点都不能马虎。
想象一下，如果评估不准确，那后果可不堪设想呀！所以医生们都得打起十二分的精神来对待。
而且啊，这手术效果可不是一成不变的哦。
就像天气一样，可能今天晴空万里，明天就乌云密布了。
术后还得定期复查呢，看看有没有新的变化。
这就像是给身体做“保养”，得时常关注着。
咱老百姓可能不太懂这些专业的东西，但咱得知道这很重要啊！这关系到我们的健康，关系到我们的生活呢。
所以呀，一定要听医生的话，该检查就检查，该注意就注意。
总之呢，主动脉夹层腔内隔绝术的诊疗效果判定标准和评估方法那是相当关键的。
医生们通过这些来判断手术做得好不好，患者恢复得怎么样。
这可不是开玩笑的事儿呀，这是在和疾病作斗争呢！大家可都得重视起来，别不当回事儿。
希望大家都能健健康康的，远离这些病痛的折磨！让我们一起为健康加油吧！。
B型主动脉夹层腔内隔绝术临床常规
一.手术适应症
绝对适应症
StanfordB型主动脉夹层（AD）：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≥1cm，伴下列情况者应考虑介入治疗：
①经典AD伴假腔明显扩张和真腔塌陷；
②慢性AD降主动脉直径≥50mm；
③夹层发生在1个月以内，降主动脉直径≥40mm或假腔扩张加重；
④AD合并主动脉破裂﹑动脉瘤形成﹑溃疡样病变扩大或主动脉穿通性溃疡等严重并发症；
⑤AD合并重要脏器缺血、胸腹腔积液增加、顽固性高血压药物不能控制及持续疼痛药物无法缓解。
患者选择腔内修复治疗。
相对适应症：
（1）StanfordB型AD：内膜破口与左锁骨下动脉开口间距离≤1cm的AD为覆膜支架介入治疗的相对适应症。
这时常常需要覆膜支架部分或完全封闭左锁骨下动脉的开口，以达到治疗疗效或避免Ⅰ型内漏发生。
但支架植入前一定要了解双侧椎动脉情况和左锁骨下动脉的开口与左颈总动脉的开口的距离，必要时可先行人工血管转流术。
（2）StanfordA型AD：并不是覆膜支架介入治疗的绝对禁忌症，其某些特殊类型也是覆膜支架介入治疗的适应症。
即StanfordA型AD的内膜破口位于主动脉峡部或降主动脉，夹层向主动脉升弓部逆撕，也有人称其为逆撕型StanfordB型AD，升主动脉受累但没有内膜破口的也适合介入治疗。
（3）经典主动脉壁内血肿（IMH）应该是覆膜支架介入治疗的禁忌症，因它不存在内膜破口或血流交通，可密切随诊。
但IMH发展或形成并发症，如形成经典AD﹑假性动脉瘤或溃疡样病变，可选择介入治疗。
禁忌症：
①髂动脉、股动脉严重狭窄或扭曲变形，导载系统无法通过；②并发心包填塞，升主动脉、主动脉弓分支血管受累，主动脉瓣关闭不全（>Ⅱ级）；③锚定区严重粥样硬化性病变或锚定区主动脉内径明显增粗≥4cm；④主动脉弓与降主动脉间夹角呈锐角；⑤马凡（Marfan）综合征及结缔组织遗传病所致主动脉夹层，如洛伊迪茨（Loeys-Dietz）综合征。
二.术前准备与评估：不超过7天。
1.患者住监护病房，严密监控患者的意识、血压、尿量、心率以及中心静脉压等血液动力学指标。
2.有效镇静镇痛、降低血压，控制心室率，必要时可给予冬眠疗法治疗。
3、认真复习临床资料、认真评价术前CTA或MRA检查结果，请相关科室和专家会诊，正确选择适应征，周密制定手术计划和方案（包括支架型号、股动脉入径及术中和术后可能出现的问题）。
4、必要的术前检查：三大常规、凝血六项、血清心肌损伤标记物、肝功、肾功、血糖、血型、感染性疾病筛查；胸片、心电图、主动脉CTA或MRA、超声心动图并根据临床情况、选择适当检查。
有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。
5、术前谈话签字：与患者或家属讲清手术的必要性，简要过程，充分谈明可能并发症及其预防措施，以取得合作与谅解。
6、术前医嘱：一般要在术前一天完成，急诊手术例外。
三.术前谈话内容
1、麻醉意外，心跳骤停。
2、血管畸形、导致导管无法插入，手术失败。
3、出血、感染、截瘫。
4、术中发生致命性心律失常、猝死。
5、覆膜支架移位。
6、内漏、动静脉损伤
7、中风和缺血性脊髓损伤造成的截瘫及下肢麻痹
8、动脉瘤形成、局部血肿等
9.入路血管损伤（入路血管撕裂、医源性逆撕夹层、动脉切口缝合处血栓形成及狭窄等），
10、切口感染、缝线肉芽肿等。
11、主动脉分支缺血（急性肾功能衰竭、下肢坏死、肠道坏死、脊髓缺血）
12.手术不成功
13.术后其他部位再次出现碱性动脉瘤、主动脉夹层
14.其他：
四.术前医嘱
1、手术日期、麻醉方式及术式：例如，定于明日8am在局麻下行B型主动脉夹层腔内隔绝术。
2、皮肤准备：左侧腕部、肘部及双侧腹股沟。
3、药物过敏试验：包括麻醉药、抗菌素。
4、手术介入器材选准备：6F和10F股动脉鞘，6F桡动脉鞘，6F猪尾导管，6F金标猪尾导管，超滑导丝，超硬导丝（0.038inch×260cm），动脉扩张管，主动脉覆膜支架，血管缝合器。
5、术中用药：B型主动脉夹层腔内隔绝术、麻醉常规用药：0.9%氯化钠盐水、利多卡因、肝素钠、硝普钠等。
6、输血及血液制品：视术中病情需要决定。
五.手术操作
①患者取仰卧位于手术台，局部麻醉（必要时可全麻）下行覆膜支架植入术。
穿刺左侧桡动脉并置入桡动脉鞘。
以超滑导丝引导猪尾导管自桡动脉鞘经左锁骨下动脉送至升主动脉；
②综合盆腔及双下肢血管CAT或MRA检查及体表血管检查结果，选择未受夹层累及一侧的股动脉进行皮肤切开约1cm和穿刺股动脉并置入6F动脉鞘，以1mg/kg静脉推注肝素达到全身肝素化后，经动脉鞘行股动脉造影显示股动脉无夹层累及、无明显钙化、股动脉直径≥7mm,再经动脉鞘预置两把血管缝合器后交换为10F动脉鞘；经股动脉送入金标猪尾导管及导丝，多体位造影显示及根据CTA显示的主动脉真假腔位置，调整导丝及导管进入真腔并到达升主动脉内，撤出导丝；
③以CTA或MRA上展示夹层破口及真假腔最好的角度行胸主动脉造影，一般为左前斜位，投照角度45°～60°之间。
造影视野中应包括升主动脉﹑主动脉弓、降主动脉、右无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉近端；
④行胸主动脉造影，造影剂总量一般为35～45ml，流率为20～25ml∕s，采
用DSA或电影采集；
⑤分析胸主动脉造影，首先应证实金标导管位于主动脉真腔内，如不明确需换其它投影角度造影。
如金标导管位于假腔，应在透视导引下改变路径将导丝送入真腔，并重新进行胸主动脉造影。
明确金标导管位于主动脉真腔内后，以金标猪尾导管不透X线的刻度为标准，测量破口与左锁骨下动脉开口的距离以确定锚定区,测量锚定区主动脉弓部直径和长度，并结合CTA或MRA测量结果选定支架型号。
选择的支架应大于锚定区主动脉弓部直径10～15%内径的支架；
⑥送入覆膜支架传输系统:再次证实导管位于真腔后，将超硬导丝沿金标导管送至升主动脉内；即撤出股动脉鞘管及导管并压迫止血和固定导丝，沿超硬导丝用股动脉扩张管（16、18、22、24F）依次扩张股动脉后,将已选定好的覆膜支架传输系统沿超硬导丝送入真腔,并在透视下将其送到降主动脉近段；
⑦用硝普钠或其它降压药控制患者血压,一般收缩压控制在90mmHg左右。
血压控制在理想范围后,即可将覆膜支架送到主动脉弓降部并准备释放.根据胸主动脉造影和猪尾导管与超硬导丝的交叉点,反复确认支架释放的位置,切记支架覆膜近端标记释放时应在左锁骨下动脉开口以远的锚定区内，远端固定在夹层破口以远的真腔内,以保证覆膜支架不覆盖或仅部分覆盖左锁骨下动脉开口,但绝对不能覆盖左颈总动脉开口。
在支架释放过程中，应随时观察支架覆膜起始部与猪尾导管和超硬导丝的交叉点的相互位置关系，随时调整支架位置，切务使支架覆膜段超越猪尾导管造成左颈总动脉的闭塞；
⑧透视监测下右手固定传输系统的支撑器导管尾端，左手撤传输系统的鞘管，当释放支架第一节后，确认支架释放的位置准确无误后，应快速后撤传输系统的鞘管释放完整个支架。
切记释放过程中右手一定要固定好传输系统的支撑器导管，绝不能前移或后移，否则可能造成严重后果；
⑨支架释放完后，再次行胸主动脉造影,方法同术前。
观察支架位置﹑支架覆膜部分与左锁骨下动脉的关系﹑内膜破口封堵情况和明确是否存在内漏等并发症。
最后确定准确无误后即可抜除猪尾导管、桡动脉鞘管和覆膜支架传输系统，并进行股动脉及皮肤缝合，结束手术；
⑩术后将病人送ICU病房，24小时一级护理，观察指标包括患者一般情况﹑呼吸﹑心率﹑血压和尿量等。
24小时内患者情况，24小时后即可将患者转回
普通病房。
六.术后处理
1、术后由手术人员护送患者入CCU并交班。
监测24～48小时，术后患者如出现所谓“三高二低”的一系列临床症候群，应考虑到覆膜支架术后综合症的发生并及时处理。
待病情稳定后可转入普通病房。
2、伤口沙袋压迫8-10小时，注意伤口敷料有无渗出。
3、手术患肢制动12-24小时。
4、术后常规心电监护。
常规静脉使用抗生素24h。
5、术后当日复查血常规、电解质、肝肾功能、心电图，
6、术后24小时更换敷料、察看伤口。
7、如有缝合线，术后第7-10天拆线。
8.严密观察有无AD支架治疗的并发症并及时处理。
9、出院前择期主动脉CTA、超声心动图检查。
