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一例利奈唑胺致血小板减少患者的不良反应分析一、案例背景知识简介利奈唑胺是一种人工合成的新型唑烷酮类抗菌药物，广泛用于治疗革兰阳性菌感染[1]，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MASA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)等[2]。
利奈唑胺最常见的不良反应为可逆性的骨髓抑制，包括贫血及血小板减少，其中血小板减少症的发生率为13.8%~60.5%[3]。
本文通过追踪一例高度怀疑利奈唑胺导致的血小板减少的住院患者，分析患者不良反应的发生与利奈唑胺之间有无关联性，加强对利奈唑胺致不良反应的用药监测，提高合理用药水平，确保用药安全有效。
二、病例内容简介患者，女，84岁，以间断咳嗽、痰多10天，加重伴呼吸困难8天为代主诉入院现病史：10天前可疑受凉后出现咳嗽，伴咳痰，为黄白色黏痰，粘稠不易咳出，伴乏力、懒言，无发热、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，意识较前无明显变化（痴呆状），家属给予吸氧治疗，症状较前未见明显好转；8天前出现气促、呼吸费力，伴意识障碍，表现为呼之不应，余症状同前，为求进一步治疗急呼120，院前指尖血氧饱和度为80%，立即给予气管插管并呼吸机辅助通气后血氧饱和度升至96%，急诊完善相关检查后以“呼吸衰竭”收入EICU。
入EICU后予以哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。
患者肺泡灌洗液回示金黄色葡萄球菌，予以加用万古霉素抗感染，后出现拔管困难2天前转入我科进一步治疗。
入科后予以呼吸机辅助通气、美罗培南、利奈唑胺抗感染、化痰平喘、抗凝抗聚、营养支持等治疗。
既往史：“高血压病、冠心病”病10年余，口服“氯吡格雷片75mg qd、倍他乐克47.5mg qd、阿托伐他汀钙片20mg qn 口服”治疗；“2型糖尿病”10余年，近期进食差，未使用胰岛素及降糖药物，监测餐后血糖8mmol/l左右个人史，过敏史，家族史无特殊入院查体：查体:T:37.0℃，P:99次/分，BP:132/56mmHg，R:15次/分，SpO2：98%（气管插管接呼吸机辅助呼吸）2021.11.21血常规+CRP：中性粒细胞百分比82.3% 偏高, C反应蛋白37.69 mg/l；PCT:1.3ng/ml。
中图分类号：R994.11 文献标志码：B文章编号：1672-8629(2017)04-0254-01 •个案分析•利奈唑胺注射液致重度血小板减少1例陈芳张弛崔敏（上海交通大学医学院附属仁济医院药学部，上海200125)病例：患者，男，58岁。
因“发热伴咳嗽、咳痰3周，痰中带血丝”人院。
患者3周前无明显诱因下出现发热，咳白色脓痰，外院就诊查胸部C T示：右下肺感染（范 围较前稍增大）伴两侧胸腔少量积液；左下肺纤维灶，先后予头孢唑肟钠、甲磺酸左氧氟沙星、奥硝唑、比阿 培南、万古霉素、亚胺培南/西司他丁（具体剂量不详）等抗感染，氨溴索注射液（沐舒坦）化痰等对症支持治 疗，症状未见缓解，仍反复发热。
后人我院急诊就诊，给予注射用去甲万古霉素0.8 g每12 h1次静脉滴注、注射用头孢吡肟2.0 g每12 h1次1次静脉滴注抗感染，体温未下降，收治呼吸科病房。
患者曾于2004年行 胃癌根治术，并有青霉素过敏史。
人院诊断为右肺肺炎，右 肺占位待排，1癌根治：后。
人院查血常规示：白细胞计数 14.05x109.L-1，嗜中性细胞 87.8%，血红蛋白 85 g.L-1，血小板计数216x10、L-1，高敏C反应蛋白107.0 mg•L-1，降钙丐素原2.16 ng•mL-1，肌酐61.0 pmol•L-1。
人院初给予 患者0.9%生理盐水250 mL+注射用亚胺培南西司他丁钠 1g每12 h1次、0.9%生理盐水250 mL+注射用万古霉素 0.5 g每6 h1次静脉滴注抗感染，0.9%生理盐水100 mL+ 注射用氨溴索60 m g每日1次静脉滴注化痰治疗3治疗5日后复查血常规：白细胞计数15.21x109_L-1，嗜中性细胞 87.5%，血红蛋白79g-L-1，血小板计数144x109i L-1，降 钙丐素原1.1n g-mL-1，高敏C反应蛋白65.8 m g-L-1。
痰培 养白色念珠菌生长，医师考虑患者抗感染效果不佳，因此将万古霉素调整为利奈唑胺注射液(Fresenius Kabi K，批号：16I05U09)0.6 g每12h静脉滴注，并加用莫西沙星注射液0.4 g每日1次静脉滴注、氟康唑注射液0.2g 每日1次静脉滴注联合抗感染治疗。
药源性血小板减少在ICU临床实践中，遇到不明原因的血小板减少，临床医生往往会主动与临床药师交流药源性血小板减少，并咨询临床药师协助排查可疑的药物。
很多药品说明书都提示有血小板减少的不良反应，若单纯根据说明书处理临床用药问题，常常感觉棘手。
如何根据药物导致血小板减少的特点，快速定位可疑药物，协助临床医生优化用药方案，是临床药师的职责。
笔者就总结临床观察两例使用万古霉素和利奈唑胺导致的药源性血小板减少特点，为临床药师快速筛查导致血小板减少的药物提供理论参考。
表12例使用患者万古霉素和利奈唑胺导致的药源性血小板减少特点血小板减少通常定义为血小板计数<150´109×L-1，在ICU患者中很常见，发生率大约为35-45%，最常见的病因为脓毒症，占据48%，而药源性血小板减少症（Drug induced thrombocytopenia, DIT）约为16%[1]。
不同的药物导致血小板减少的发生率不同。
一项治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的复杂皮肤软组织感染的研究发现利奈唑胺导致的血小板减少发生率高于万古霉素（4.82% vs 0.75%）[2]。
一般来说，DIT在服用一种以前使用过的药物后2-3天内，血小板计数会迅速下降；或在开始一种新药后7天或更短的时间内发生血小板减少。
当药物停止时，血小板计数在1-10天内迅速增加[3]。
回顾2例药源性血小板减少的病例，发现使用万古霉素的患者1天后发生血小板减少，停药后3天血小板恢复正常。
而使用利奈唑胺的患者在停药13天后，血小板才恢复正常水平。
二者诱导血小板减少的不同表现形式是否与机制有关？对此，进行深入的分析。
目前认为DIT的机制主要有免疫性和骨髓抑制性，其中以免疫介导机制多见[3]。
多数免疫性血小板减少症发生在用药24 h至7 d以内，骨髓抑制多在疗程后期剂量足够时发病。
根据不同的免疫介导可能机制，主要分为6类，包括半抗原依赖性抗体、奎宁类药物、非班型药物、药物特异性抗体、自身抗体、免疫复合物，见表2[4]。
