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提高医院科室的知识管理和共享近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断提高，医院科室的知识管理和共享变得越来越重要。
好的知识管理和共享可以帮助医院科室更好地协同工作，提高工作效率和服务质量。
在本文中，我们将探讨提高医院科室的知识管理和共享的方法与措施。
一、建立知识管理系统为了更好地管理和利用医院科室的知识资源，需要建立一套完善的知识管理系统。
这个系统可以包括知识库、知识分享平台和知识管理流程等。
首先，建立一个知识库，将医院科室的关键知识和经验进行整理和归档。
这个知识库可以包括医疗诊疗指南、临床路径、常见病例的处理方法等。
通过知识库，医院科室可以随时查询和获取相关的知识。
其次，建立一个知识分享平台。
这个平台可以包括在线论坛、专家咨询和科研交流等功能。
医院科室的医生和护士可以在平台上发布自己的经验和心得，与他人交流和讨论。
同时，平台还可以邀请专家进行在线咨询和指导，提高医院科室的专业水平。
最后，建立一个完整的知识管理流程。
这个流程可以涵盖知识的收集、整理、存储、传播和更新等环节。
通过这个流程，可以确保医院科室的知识及时更新和传播，提高医院科室的整体效能。
二、加强信息化建设要提高医院科室的知识管理和共享，还需要加强信息化建设。
信息化建设可以帮助医院科室更好地管理和利用知识资源。
首先，建立一个科室信息化平台。
这个平台可以包括科室的业务管理系统、电子病历系统和绩效考核系统等。
通过信息化平台，可以实现科室内部各项工作的统一管理和协同。
其次，加强医院科室之间的信息共享。
可以通过建立电子病历共享系统、远程会诊系统等途径，将不同科室的医疗信息进行共享，提高医院科室之间的协同工作。
最后，利用大数据和人工智能等技术手段，对医院科室的知识资源进行挖掘和分析。
通过对大量的临床数据进行分析，可以发现知识的规律和模式，为医院科室的决策提供科学依据。
三、加强团队建设和人才培养要提高医院科室的知识管理和共享，还需要加强团队建设和人才培养。
医疗质量管理与持续改进记录本
医疗质量管理与持续改进记录本是一种用于记录医疗机构或医
疗团队持续改进措施的工具。
它可以帮助医疗机构建立一个完整的质量管理体系，提高医疗服务的质量和安全水平。
在医疗领域，质量管理是非常重要的，它可以确保医疗服务的安全、有效和高质量。
通过建立质量管理体系，医疗机构可以规范和标准化医疗流程，提高医疗人员的素质和技能，减少医疗事故和医疗纠纷的发生。
持续改进是医疗质量管理的核心内容之一。
医疗机构应该通过不断地监测和评估医疗过程和结果，发现问题和不足，并采取相应的改进措施。
持续改进涉及到全员参与，医疗人员应该积极参与质量管理和改进活动，不断提高自己的工作水平。
医疗质量管理与持续改进记录本可以帮助医疗机构记录和跟踪改进
措施的实施情况。
它可以记录改进的目标和计划，实施的措施和方法，改进的结果和效果等信息。
通过记录本的使用，医疗机构可以更好地管理和追踪质量管理和改进活动，并及时发现和解决问题。
此外，医疗质量管理与持续改进记录本也可以用于知识管理和经验积累。
医疗机构可以记录和归档改进的经验和教训，以便在类似问题出
现时能够及时借鉴和应用。
总之，医疗质量管理与持续改进记录本是一个重要的管理工具，它可以帮助医疗机构建立和改进质量管理体系，提高医疗服务的质量和安全水平。
医疗机构应该充分发挥记录本的作用，不断改进和提升自身的医疗质量管理水平。
医院医疗知识管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1 本制度的目的是为了规范医院内部的医疗知识管理，提高医疗质量，保障患者的安全和权益。
1.2 本制度的订立依据包含《中华人民共和国卫生健康法》《医疗机构管理条例》《医疗机构诊疗质量管理规范》等相关法律法规和规范文件。
第二条适用范围2.1 本制度适用于医院内全部相关部门和人员。
2.2 全部医院内的医疗知识管理行为都必需遵守本制度。
第二章医疗知识管理流程第三条知识搜集与录入3.1 医院设立知识搜集与录入部门，负责收集医疗领域的前沿知识、国家标准和临床指南等相关信息。
3.2 知识搜集重要通过定期阅读医学期刊、参加学术会议、与其他医疗机构进行经验沟通等方式进行。
3.3 收集到的医疗知识经过审查后，由知识搜集与录入部门录入系统。
第四条知识审查与整理4.1 知识搜集与录入部门负责对收集到的医疗知识进行审查和整理，确保其准确性和可靠性。
4.2 审查内容包含对医学文献的真实性、方法学的科学性、研究结果的有效性等方面的评估。
4.3 整理后的医疗知识被编制成医院内部的标准操作规程、临床路径、病历模板等形式进行共享。
第五条知识传播与应用5.1 医院成立知识传播与应用委员会，负责订立医疗知识的传播和应用策略。
5.2 知识传播采用多种形式，包含举办学术讲座、开展连续医学教育、制作电子学习资源等。
5.3 医院设立知识应用引导小组，负责推广和应用医疗知识，培训临床人员，确保知识的正确应用。
第六条知识更新与监测6.1 医院设立知识更新与监测部门，负责跟踪新的医疗知识、技术和临床研究成绩。
6.2 知识更新与监测部门向相关部门和人员发布知识更新报告，供应更新的医疗知识和引导看法。
6.3 医院鼓舞临床人员参加科研项目和临床试验，以促进医疗知识的不绝更新。
第三章医疗知识管理责任第七条医院的责任7.1 医院管理层要重视医疗知识管理工作，订立相应的工作计划和目标。
7.2 医院要为医疗知识管理供应必需的资源和支持，包含人力、物力和财力等。
医疗知识管理与维护制度一、总则为了提高医院的医疗服务质量，加强医疗知识的管理与维护工作，进一步提升医务人员的专业水平和综合素养，订立本规章制度。
二、知识管理责任1.医院设立医疗知识管理与维护部门，并指派专人负责医疗知识的收集、整理、归档和更新。
2.知识管理与维护部门负责订立医疗知识管理的具体工作流程和标准，确保医疗知识的质量和准确性。
3.医疗知识管理与维护部门应与临床科室、培训部门等紧密合作，开展医疗知识的传播与培训工作。
三、医疗知识的收集与整理1.医疗知识的收集可以通过订阅医学期刊、参加学术会议、与其他医院沟通合作等途径进行。
2.收集到的医疗知识需经过专业人员的审核和筛选，确保其准确性和可靠性。
3.收集到的医疗知识应及时整理归档，并建立认真的分类目录，方便后续查询和使用。
四、医疗知识的更新与维护1.医疗知识的更新应定期进行，确保医院的医疗知识与最新发展保持同步。
2.医疗知识的更新工作由医疗知识管理与维护部门负责，可以通过查阅最新的医学文献、专家讲座、学术研讨会等方式进行。
3.更新后的医疗知识应及时通知医务人员，并对相关流程、操作要点等进行培训和引导。
五、医疗知识的传播与培训1.知识管理与维护部门应定期组织医疗知识的传播与培训活动，包含但不限于学术讲座、病例讨论、技术培训等形式。
2.医务人员参加医疗知识的传播与培训活动应视为日常工作之一，并享受相应的学术积分或职称评定的加分。
3.医疗知识的传播与培训活动应与临床科室、培训部门等合作，充分利用现代化的教学手段和资源，提高培训的针对性和实效性。
六、医疗知识的保密与安全1.医疗知识的保密工作应严格遵守国家和相关法律法规的规定，确保医疗知识的安全和防止泄露。
2.医疗知识的访问权限应进行合理的掌控和管理，不得随便泄露或传播给未经授权的人员。
3.医疗知识的电子存储和传输应采取加密和安全措施，防止被非法取得或窜改。
七、医疗知识违规行为的处理1.对于有意散布错误医疗知识、违反保密规定泄露医疗知识的行为，医院将进行严厉处理，包含但不限于责令停职、降低职务、开除等。
提高医院科室的知识管理和共享随着医疗技术的不断发展，医院科室的知识管理和共享成为提高医疗质量、促进科研创新的重要环节。
本文将从建立知识管理体系、加强科研交流与合作等方面，探讨如何提高医院科室的知识管理和共享。
一、建立知识管理体系要提高医院科室的知识管理和共享，首先需要建立一个完善的知识管理体系。
这个体系需要包含以下几个方面的内容：1. 知识分类和整理：医院科室需要对已有的知识进行分类和整理，建立清晰的知识体系。
可以按照疾病分类、科室分类等不同维度进行归档，使得科室内部的知识资源能够快速被找到和利用。
2. 知识采集和更新：医院科室需要设立专门的机制来采集和更新最新的医疗知识。
可以建立与学术机构、科研院所等进行密切合作，定期获取最新的研究成果和临床指南。
3. 知识存储和共享：医院科室应建立一个集中的知识存储平台，将整理好的知识进行存储并实现共享。
可以利用信息化技术，搭建一个在线平台，科室成员可以随时查阅和学习最新的医疗知识。
二、加强科研交流与合作提高医院科室的知识管理和共享还需要加强科研交流与合作。
以下是一些具体的做法：1. 科研会议：医院科室可以定期组织科研会议，邀请科研人员和医务人员分享最新的研究成果和临床经验。
通过交流和研讨，科室成员可以互相借鉴和学习，加深对医学知识的理解。
2. 学术交流：医院科室可以积极参与学术交流活动，例如学术会议、学术讲座等。
通过与其他科室和医院的交流，了解不同病例的治疗方案和技术进展，不断提升自身的医疗水平。
3. 联合科研项目：医院科室可以与其他科研机构合作，共同开展科研项目。
通过合作，可以整合各方资源，提高科研效率和质量，推动医学领域的创新和发展。
三、加强团队协作与学习氛围为了更好地提高医院科室的知识管理和共享，还需要加强团队协作与学习氛围。
以下是一些建议：1. 团队培训：医院科室可以定期组织团队培训，邀请专家和学者进行专题讲座。
通过学习和讨论，促进团队成员之间的知识交流，并加强团队的整体能力。
医院知识管理制度医院知识管理制度的重要性医院知识管理制度对医院的发展和运营具有重要的意义。
首先，它可以帮助医院建立集中的、完整的医疗信息库，各类医疗资料、病例资料、医疗技术和医学知识都可以得到集中管理和共享，使得医务人员可以快速、准确地获取所需的信息。
其次，医院知识管理制度有利于提高医务人员的学习和培训效果，医务人员可以通过系统的培训和学习，不断提高专业水平和医疗技能，为患者提供更为优质的医疗服务。
再者，医院知识管理制度还可以促进医院内部各科室之间的交流和合作，促进医疗技术和医学知识的交流和共享，提高医院的整体实力和服务水平。
最后，医院知识管理制度还有利于提高医院的管理效率，有效整合和利用医疗资源，实现医院运营的最大化效益。
医院知识管理制度的建设医院知识管理制度的建设是医院发展的重要环节。
首先，医院需要建立系统的医疗信息管理系统，包括建立完善的病历数据库、医学文献库和医疗技术资料库，对医院内部的各类信息进行分类整理、存储和共享，确保医务人员可以方便快捷地获取所需的信息。
其次，医院还需要建立健全的培训体系和学习平台，为医务人员提供专业学术培训和实践操作指导，提高医务人员的专业水平和技术能力。
再者，医院还应该建立医疗技术和知识交流平台，促进医务人员之间的交流和合作，实现医疗技术和医学知识的共享和互补。
最后，医院还需要建立科学的医疗资源管理制度，通过对医疗资源的整合和优化利用，提高医院的管理效率和服务质量。
医院知识管理制度的实施医院知识管理制度的实施是医院发展的重要保障。
首先，医院需要加强对医务人员的培训和学习，制定针对性的培训计划和方案，通过学术讲座、实践操作和专业技能考核，提高医务人员的专业水平和技术能力。
其次，医院还需要建立健全的医疗信息管理系统，制定科学的信息管理制度和流程，保障医疗信息的安全性和完整性，确保医务人员可以方便快捷地获取所需的信息。
再者，医院还需要建立医疗技术和知识交流平台，鼓励医务人员积极参与技术交流和学术讨论，促进医疗技术和医学知识的共享和更新。
五、住院诊疗治理与持续改进4．5．14．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
C1、有对患者病情评估治理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
（1）病情评估治理制度（2）操作规范、标准与程序2、实施评估的医务人员具备法定资质。
（1）全院具有法定评估资质医护人员名册（2）资质证明(执业资格证)3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核合格证（7）学习心得B1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值）(1)提供案例2、主管部门对上述工作履行监管职责。
（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。
）（1）检查记录（2）评价报告A持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
（提供案例，讲明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。
）4．5．24．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
A1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
（1）提供临床诊疗相关制度（2）疾病诊疗规范（3）临床诊疗指南（4）药物临床应用指南2、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
（1）相关制度3、对医务人员进行相关培训与教育（包括职业道德教育）。
（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件内容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得B主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
（依据《广东省住院病例(案)医疗质量评定标准》评定，病例质量评定结果，I、II级）（1）住院重点疾病监测数据报告A1、重点病种质量操纵有效。
医院质量管理概述、医院质量管理发展、医院质量管理理论、质量管理常用工具、医院质量的提高、医院质量管理发展趋势一、医院质量管理概述质量是生存之本，生存是发展之根，医院质量管理是医院管理的中心工作，是医疗管理的核心。
(一)基本概念1质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。
它普通包含 3 个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。
规定质量指产品和服务达到预定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。
从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果(投入产出关系)以及医疗的连续性和系统性，又称医院(医疗)服务质量。
(1)医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。
(2)医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。
(3)医疗质量评价的一次性：即使病人对某次医疗服务评价较好，并不能保证同样的服务在下一个患者也能获好评。
(4)医疗质量的特殊性：医疗服务对象是人，直接关系到人的健康与生命安危，俗话说“人命关天”。
(5)医疗质量对员工素质的依赖性：由于员工要直接参预医疗服务这种产品的“生产”过程，于是，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。
(4)医疗质量手医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。
在医患之间对医疗信息占有不对称的情况下，加强沟通，对提高医疗质量有重要的作用。
2、.医院质量管理的概念狭义上：指传统的医院管理中仅是涉及临床医疗科室和医护人员的医疗质量管理。
特点是：(1)主要以临床医疗科室为质量管理单位。
(2)主要以临床医疗工作的终末质量指标为质量统计和医疗评价指标。
(3)主要是进行医疗工作质量综合评价，而缺乏医疗过程中的质量控制。
五、住院诊疗管理与持续改进4．5．14．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
C1、有对患者病情评估管理制度、操作规与程序，至少包括：患者病情评估的重点围、评估人及资质、评估标准与容、时限要求、记录文件格式等。
（1）病情评估管理制度（2）操作规、标准与程序2、实施评估的医务人员具备法定资质。
（1）全院具有法定评估资质医护人员名册（2）资质证明(执业)3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件容（5）现场照片（6）医务人员考核合格证（7）学习心得B1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值）(1)提供案例2、主管部门对上述工作履行监管职责。
（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。
）（1）检查记录（2）评价报告A持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
（提供案例，说明医院在不断推出改进病情评估工作的措施，为患者提供个性化、同质化的服务。
）4．5．24．5．2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规诊疗行为。
A1、有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。
（1）提供临床诊疗相关制度（2）疾病诊疗规（3）临床诊疗指南（4）药物临床应用指南2、规临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
（1）相关制度3、对医务人员进行相关培训与教育（包括职业道德教育）。
（1）培训通知（2）宣传资料（3）培训签到表（4）课件容（5）现场照片（6）医务人员考核资料（7）学习心得B主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
（依据《省住院病例(案)医疗质量评定标准》评定，病例质量评定结果，I、II级）（1）住院重点疾病监测数据报告A1、重点病种质量控制有效。
（抽查的病例质量评价，达I、II级）（1）监测数据见B1（2）抽查的病例质量评价，达I、II级2、诊疗行为规，医疗质量持续改进。
（1）提供案例4．5．2.2 根据病情，选择适宜的临床检查。
C1、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。
（抽查实施手术的住院病历依据《省住院病例(案)医疗质量评定标准》评价各种检查适应症、禁忌症，以及病案质量评价、分析情况。
病例质量评定结果，达I、II级。
）（1）各项检查项目适应证目录2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
（抽查病历有创检查签署同意书签订的情况）（1）提供案例（2）相关制度3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
（1）提供案例（2）相关制度B有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
（提供职能部门对CT、MRI、彩超检查的每季度阳性率分析与评价报告。
）（1）大型设备检查阳性率的定期分析和评价A临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
（提供职能部门或科室提交的临床检验、影像学检查、腔镜检查每半年的适宜性分析与评价报告，能体现对发现的问题及所提出的改进措施督促落实，有明显的改进成效。
）（1）临床检查适宜性定期分析和评价4．5．2.3规使用与管理抗菌药物。
C1、提供规使用与管理抗菌药物的相关制度。
（1）规使用与管理抗菌药物的相关制度2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规。
（1）每季抗菌药物使用报告3、实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
（1）制度（2）培训资料（3）人员4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
（每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告）（1）每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告B落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。
（1）处方点评制度（2）处方点评报告A1、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理围，符合相关规定。
（1）抗菌药物临床应用监测（相关数据符合相关规定）2、医院信息系统支持抗菌药物管理。
（有统计汇总功能）4．5．2.4规使用与管理肠道外营养疗法。
（可选，我院不开展肠外营养业务）不选！C1、有肠道外营养疗法的规或指南。
（1）医院、科室肠道外营养管理的相关制度、规与指南（2）相关人员的执业或培训资质证明。
2、按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规要求。
（现场考核，符合药品生产质量管理规）3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
（提供培训、考核证明）B有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
（1）职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评价报告（2）医院定期对监管整改情况的通报。
C1、持续改进措施有效。
2、对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
提供案例说明医院对肠道外营养疗法使用实施分级管理及持续改进的情况。
4．5．2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规。
C1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规，方便查询。
（1）激素类药物与血液制剂的使用指南或规2、有评价用药情况的记录。
（1）激素类药物与血液制剂的使用评价报告3、按照规与程序使用激素类药物及血液制剂。
（提供激素类药物与血液制剂使用的评价记录。
）（1）检查记录（2）评价报告（见C2）B有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
（1）职能部门的检查记录（整改措施落实情况与整改的效果）A1、对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
、（1）检查记录（见B）2、有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
（1）制度（2）检查记录或处罚文件4.5.34.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。
C1、住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
（1）病房医师分工架构图（2）相关制度2、根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
（1）各科诊疗小组3、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（1）各科诊疗小组职责4、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
（1）各科室各岗位职责与岗位技能要求B1、诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
（1）各科诊疗小组（符合相关要求）2、有院科两级的诊疗质量监管管理，对存在问题及时反馈。
（1）院科两级诊疗质量检查记录A持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
（1）提供案例4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。
C1、根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
(1)制定住院患者诊疗计划制订程序与规(2)住院医师实施患者病情评估的程序、容与要求；2、根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
(1)见C13、上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
(1)见C14、诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。
(1)见C1B1、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
(1)见C1(2)提供案例2、有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。
(1) 措施(2)检查记录2、有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。
(1)院科两级诊疗质量检查记录A监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
(1)提供数据或案例（抽查出院病历，核查三级查房制度落实情况与上级医师对诊疗方案核准情况，符合率95％。
）4．5．44．5．4．1有院会诊管理制度与流程，有医师外出会诊管理制度与流程C1、有院会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
（1）院会诊管理制度（2）院会诊管理流程（3）医院对出现质量缺陷的科室与当事人员，有相关关规定进行处理文件。
2、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
（1）制度（2）各科会诊登记本B1、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量（1）会诊制度落实情况的追踪和评价2、有医师外出会诊管理的制度与流程（1）医师外出会诊管理的制度与流程A1、主管职能部门履行监管职责（1）检查记录2、对会诊相关科室沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议（1）会议记录4.5.54.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求C1、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
（1）出院指导与随访工作管理相关制度和要求2、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等（1）相关人员的工作记录、指导随访方案；（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。
（或工作记录）3、建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实（1）住院患者出院后的随访与指导流程（2）职能部门的检查考核记录、评价总结与改进效果评价。
（或工作记录）4、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
（1）提供案例B1、对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。
（1）工作记录2、职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
（1）职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价A1、对随访工作有追踪，持续改进有成效。
（提供案例说明出院指导与随访管理工作通过持续改进，制度逐步完善，各项措施更加落实。
）2、首次随访由治疗患者的医师及上级医师负责。
（1）制度（2）案例4.5.5.2出院患者有出院小结，主要容记录完整，与住院病历记录容保持一致。
C患者出院小结主要容完整，与住院病历记录容一致，有责任医师签名。
（1）制度（2）案例B1、主动向患者告知出院记录中主要容，并提供相应咨询。
（1）制度（2）案例2、职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
（1）职能部门工作总结及评价A持续改进有成效，出院小结至少95%规。
（1）数据或案例说明4.5.64.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
C1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
（1）各科质量与安全管理小组2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
（1）质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录3、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规。
（1）各项规章制度、岗位职责和相关技术规、操作规程、诊疗规4、进行质量与安全管理培训与教育。
