第50卷第1期第129页2021年2月 华中科技大学学报(医学版)A c t aM e dU n i vS c iT e c h n o lH u a z h o n gV o l .50 N o .1 P .129F e b . 2021吕 方,男,1993年生,博士研究生,E -m a i l :l y u f a n g2020@o u t l o o k .c o mә通讯作者,C o r r e s p o n d i n g a u t h o r ,E -m a i l :z f c n e u r o s u r g e r y @163.c o m听神经瘤术中面神经功能保护的研究进展吕 方1, 赵 振1, 钟玉馨2, 张方成1ә华中科技大学同济医学院附属协和医院1神经外科2神经内科,武汉 430022摘要 近年来随着影像学技术的发展,颅内肿瘤检出率逐年上升,对颅内肿瘤的手术治疗手段也越来越多样化㊂在切除肿瘤的前提下,尽可能避免相关并发症成为手术者的重要目标㊂听神经瘤(v e s t i b u l a r s c h w a n n o m a ,V S )是颅内桥小脑角区最常见的肿瘤,且所在区域解剖关系复杂,常与重要神经血管相毗邻㊂因此V S 手术成为神经外科最有挑战性的手术之一㊂而面神经(f a c i a l n e r v e ,F N )常与V S 紧密相邻,因此,在术中F N 极易被损伤,进而导致面瘫等并发症㊂该文对V S 手术中F N 功能保护的操作方法㊁技术手段和现阶段的研究进展进行了综述㊂关键词:听神经瘤; 面神经功能保护中图分类号:R 739.41;R 651.1 D O I :10.3870/j.i s s n .1672-0741.2021.01.025R e s e a r c hP r o g r e s s o f F a c i a lN e r v eF u n c t i o nP r o t e c t i o n i nV e s t i b u l a r S c h w a n n o m a S u r g e r yL vF a n g 1,Z h a oZ h e n 1,Z h o n g Yu x i n 2e t a l 1D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y ,2D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,U n i o n H o s pi t a l ,T o n g j iM e d i c a lC o l l e g e ,H u a z h o n g U n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y ,W u h a n430022,C h i n a A b s t r a c t T h e i n c i d e n c e o f i n t r a c r a n i a l t u m o r s i s i n c r e a s i n g i n r e c e n t y e a r sw i t h t h e d e v e l o p m e n t o f i m a g i n g t e c h n i qu e s a n d t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o f t h e s e t u m o r s i sb e c o m i n gg r o w i n g l y d i v e r s e .A p a r t f r o mt h e p r i m a r y t a s ko f r e m o v i n g th e t u m o r ,o n e m a j o r c o n c e r n f o r t h e o p e r a t o r i s t o a v o i d a l l p o s s i b l e c o m pl i c a t i o n s .V e s t i b u l a r s c h w a n n o m a (V S )i s t h em o s t c o m m o n i n t r a c r a -n i a l t u m o r i n c e r e b e l l o p o n t i n e a n g l ea n d i s l o c a t e d i na na r e aw i t hc o m p l e xa n a t o m i c a l s t r u c t u r e s ,o f t e na d j a c e n t t o i m po r t a n t c r a n i a l n e r v e s a n dv e s s e l s .T h i sm a k e sV S s u r g e r y o n e o f t h em o s t c h a l l e n g i n gp r o c e d u r e s i nn e u r o s u r g e r y.F a c i a l n e r v e (F N )i s o f t e n i n c l o s e p r o x i m i t y t o t h eV S a n d i s t h e r e f o r e l i a b l e t o i n t r a o p e r a t i v e d a m a g e ,w h i c hm a y l e a d t o c o m pl i c a t i o n s s u c h a s f a c i a l p a l s y .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e o p e r a t i v em e t h o d s ,t e c h n i c a l t o o l s a n dc u r r e n t r e s e a r c h p r o gr e s s i n t h e p r o t e c t i o no f f a c i a l n e r v e f u n c t i o nd u r i n g V Ss u r g e r y.K e y wo r d s v e s t i b u l a r s c h w a n n o m a ; f a c i a l n e r v e f u n c t i o n p r o t e c t i o n 听神经瘤(v e s t i b u l a r s c h w a n n o m a ,V S )又名前庭神经施万细胞瘤,是一种组织学呈良性的施万细胞鞘瘤,通常被认为来源于前庭神经下支[1]㊂其作为最常见的颅内肿瘤之一,占颅内肿瘤总数的6%~8%[1-2]㊂随着影像学,尤其是M R I 技术的快速发展,V S 的年检出率不断上升,且确诊时肿瘤的大小在逐步下降[3]㊂其临床症状类型较多,且与肿瘤大小有着密切的关系㊂V S 的治疗目前主要分为观察疗法㊁立体定向放射疗法㊁手术治疗和多模式联合治疗[1]㊂近些年也逐渐出现了神经内镜手术和神经导航技术,为V S 手术提供了多样化的选择㊂面神经(f a c i a l n e r v e ,F N )靠近膝状神经节的部分缺少神经鞘膜,并且供血血管不丰富,所以极易在手术时受到损伤[4]㊂因此,目前在V S 治疗中,最大限度切除肿瘤的同时保护患者的F N 功能成为了首要目标㊂本文对V S 手术中F N 功能保护的相关研究进行综述,以期为临床诊治提供参考㊂1 F N 功能保护概述1985年H o u s e 和B r a c k m a n n [5]提出了 H o u s e -B r a c k m a n n (H -B )量表 对F N 功能进行临床分级,按照F N 功能障碍的程度将其分为6级㊂这一量表的提出,一定程度上统一了F N 功能分级的标准㊂而根据已发表的文章中的观点[6],通常术后患者具有H -B Ⅰ至Ⅱ级的F N 功能才会被认为是保留了其功能或者功能良好,多数学者总结术后F N 功能保留情况是通过随访统计术后半年至1年F N 功能达到H -BⅠ至Ⅱ级的患者占调查中所有手术患者的百分比㊂据报道[7-19],V S 手术中F N 解剖保留率为90%~100%,在大型肿瘤(直径>25m m )中可达90%以上,在中型肿瘤(直径15~25m m )中可接近99%㊂在F N 功能保护方面,S a m i i 等对200名接受手术治疗的V S 患者进行平均24个月的随访,统计称F N功能保留率达到81%㊂另有文献称[1],出现面瘫的概率与V S大小密切相关,在直径<15m m 的肿瘤中,面瘫的比率为3.3%~11.5%;直径是15 ~30m m的肿瘤为6.1%~17.3%;直径>30m m 的肿瘤为30.2%~42.5%㊂同样与面瘫有相关性的还包括手术入路㊂治疗V S的基本手术入路主要有颅中窝入路㊁乙状窦后入路和经迷路入路㊂对于单纯内听道内肿瘤,乙状窦后入路的面瘫发生率为4%,颅中窝入路为16.7%;对于直径小于15m m的V S,颅中窝入路的面瘫发生率为3.3%,迷路入路为11.5%,乙状窦后入路为7.2%;直径在15~30m m之间的肿瘤,乙状窦后入路的面瘫发生率是6.1%,颅中窝入路是17.3%,迷路入路是15.8%;而直径大于30m m的肿瘤,乙状窦后入路是30.2%,迷路入路是42.5%[1]㊂大型V S的切除程度对术后F N功能也有着较大影响㊂G u r g e l等[20]研究发现,对大型V S行手术全切除,1年后随访显示F N功能保留率为27%~ 58%,近全切除的患者F N功能保留率可达到85.7%~95%㊂I w a i等[21]在随访14例大型V S行囊内切除的患者发现,术后F N功能保留率达71%,肿瘤残留部分行伽马刀治疗随访平均32个月后,F N功能保留率到达85.7%㊂尽管手术的目的大多是全切肿瘤,但是F N功能保护的重要性是第一位的,要放在肿瘤切除程度前面优先考虑[16-18]㊂因此对于大型以及与F N粘连非常紧密的肿瘤,进行近全切除或次全切除后,再进行随访观察或追加伽马刀治疗都是可以考虑的选择㊂这种治疗策略相比于全切肿瘤更能降低F N功能受损的风险[22-23]㊂2术中F N保护要点与损伤后修复在手术中过大的肿瘤压迫F N时,需要进行的面神经与肿瘤分离㊁电凝止血㊁神经牵拉等操作会加重对F N的损伤,常导致术后出现面部瘫痪[24]㊂F N 的功能与患者术后的生存质量息息相关,因此V S 的手术原则是最大程度切除病灶的同时尽可能保留F N功能的完整性,所以术中F N的保护以及F N损伤后修复对于外科医生来说是一个挑战㊂为了最大程度地减少F N的损伤,目前术中采取以下几种避免F N损伤的措施[25-28]:①脑室穿刺外引流或打开枕大池蛛网膜下腔充分释放出脑脊液,有效降低颅内压㊂②在F N电生理监测下分离肿瘤与神经,观察电活动变化,波幅波动时轻柔操作甚至停止操作㊂③分离肿瘤与神经时尽量锐性分离㊂④在血管保护方面,术中应减少电凝,此外应在距神经大于5m m 或者电流在0.5m A内进行电灼,以免损伤血管,因为维持神经血液供应对术后神经功能恢复至关重要㊂另外过度冷灌洗会刺激神经,甚至导致动脉血管痉挛和神经缺血性损伤,使用温盐水可以避免这种情况[29]㊂此外外用罂粟碱可以帮助预防血管痉挛,尼莫地平和羟乙基淀粉的组合也已被证明对面神经功能具有保护作用,这可能是其血管活性特征所致[30-31]㊂⑤不要过分牵拉小脑以避免造成脑挫伤及过度间接牵拉损伤F N㊂⑥分离F N与肿瘤时不要牵拉神经,应该牵拉肿瘤㊂⑦谨慎处理肿瘤表面小血管㊂⑧V S的血供大部分来自内听道,因此术中首先需磨除内听道,减少肿瘤供血,也可达到保护F N的目的[32]㊂虽然采取很多措施来避免F N损伤,但是术后出现面瘫还是很常见,因此F N损伤后修复也是至关重要的,F N损伤后修复的方式有药物治疗和手术治疗㊂常见的治疗药物有美金刚㊁尼莫地平㊁硫酸胍基丁胺等㊂这些药物只是减轻F N损害㊁促进F N 功能修复,但效果不是很确切,不能达到根治的目的,所以外科医生开发出大量用于F N修复的外科手术技术㊂手术治疗的主要方法是移植另一种供体运动神经,例如舌下神经(h y p o g l o s s a l n e r v e,H N),副神经(a c c e s s o r y n e r v e,A N),三叉神经第三分支的运动分支(例如咬肌神经),或使用对侧F N的远端小分支,同时使用或无需插入神经移植物[33]㊂主要方式有舌下-面神经吻合术㊁咬肌-面神经吻合术㊂舌下-面神经吻合术是用于F N直接端到端缝合复苏的最古老的技术㊂1991年M a y等[34]提出了一种将F N植入H N背侧的舌下-面神经修复(S E H F N)技术㊂将H N切成约为其直径的1/3,然后显微手术将F N端侧外膜缝合在H N上,为了容易到达H N并进行无张力缝合,需要间置神经移植物㊂1997年A t l a s等[35]和1999年A s a o k a等[36]提出了一种改进的手术方法,通过移动F N的乳突段,无需插入神经移植物就可以促进无张力神经缝合㊂2020年G o n zál e z-D a r d e r等[33]将F N乳突段与H N背侧部分切开,这是一种安全的面神经复活解剖外科技术,临床效果显著,避免了F N切断后的后遗症㊂咬肌-面神经吻合术通常需要借助神经供体,大部分供体为耳大神经㊂B i g l i o l i等[37]对7例听神经瘤切除术后面瘫患者行咬肌-面神经吻合术,他们将面神经主干切断,并将咬肌神经远端横断,然后咬肌神经断端的近端与F N断端的远端旋转对接,对接前将耳大神经嫁接到二者之间,最后对接点予以缝合,并用㊃031㊃华中科技大学学报(医学版)2021年2月第50卷第1期了纤维蛋白胶覆盖包裹㊂术后患者F N能有了明显改善,患者可以做面部表情模仿等动作㊂3神经电生理监测的应用针对F N功能保护的一次革命性进展是在神经电生理监测技术出现之后[38],20世纪70年代D e l-g a d o等[39]将F N监测引入V S手术,从而使得F N 解剖保留率和功能保留率都有了显著提高㊂术中电刺激可以帮助鉴别面神经与其他神经㊁组织㊁肿瘤的关系或者判断神经功能的完整性,特别是在肿瘤较大时,面神经被严重压迫成菲薄的扁片或细丝状,很难与蛛网膜等区分㊂因此这种情况下,电刺激可以作为判断F N走行的可靠方法,应用术中电生理监测有效提高了V S切除的精度,也对F N功能的保护提供了帮助[40]㊂有研究显示,接受电生理监测的V S手术患者,F N功能保留率要优于对照组[41-42]㊂S a m p a t h等[29]对611例术中电生理监测下的V S切除术进行报道,除1例接受了部分切除外,其余患者皆为全切除,术后1年随访显示F N功能保留率为89.7%㊂有研究发现,可引出肌电图的F N刺激阈值与F N功能保留率呈负相关[43]㊂S e l e s n i c k等[44]报道, F N刺激阈值为0.1m A的患者F N功能保留率为75%,刺激阈值为0.2m A的患者为42%,而当刺激阈值大于0.3m A,患者F N功能保留率为18%㊂在进行了1年的随访后发现,刺激阈值为0.1m A 的患者,F N功能保留率为90%,刺激阈值为0.2 m A的患者为58%,刺激阈值大于0.3m A的患者为41%㊂另外,刺激F N不同部位会有不同的功能预测效果,例如在F N粘连区域的刺激阈值与术后即时的F N功能有关[45]㊂I s a a c s o n等[46]认为F N 近端的刺激阈值以及近端/远端两侧电刺激的诱发电位波幅比值都与术后F N功能有关㊂另外,诱发电位幅度与F N功能保留率呈正相关[47]㊂闫长祥等[48]发现,术末刺激阈值㊁电位波幅和F N功能的关系为:刺激阈值越低,波幅越高,术后F N功能越好,而刺激阈值越高,波幅越小则F N 功能越差㊂4伽马刀放射治疗的应用对于大型肿瘤,难以在术中准确定位F N,因此被损伤的风险较高㊂而目前F N功能的保护被日益重视[49-52],因此对于一些肿瘤直径较大,并且与F N 粘连紧密的情况,可以考虑术中先进行近全切除或次全切除,再追加术后伽马刀治疗,这种治疗方案相比于全切肿瘤更能降低F N功能受损的风险[22]㊂v a nd eL a n g e n b e r g等[53]对50例大型V S患者使用上述联合治疗方案后平均随访33.8个月,不仅肿瘤控制率达到92%,而且F N功能保留率可达94%㊂H a q u e等[54]使用同等方案,报道F N功能保留率大于95%㊂S t a r n o n i等[55]通过荟萃分析对9个临床研究所包括的248例接受联合治疗的V S患者进行统计,平均随访时间46个月,肿瘤控制率达到了93.9%,F N功能保留率为96.1%㊂因此在现阶段普遍认为,显微外科联合伽马刀是可以充分发挥各自的优势的,既能较好地控制肿瘤,又可以最大限度地保留F N功能㊂5神经内镜的发展与应用神经内镜在V S手术中的应用也逐渐增多,目前相关手术类型主要是内镜辅助显微外科手术㊂在F N功能保护方面,内镜的主要优势如下:①能获得较好的视野,在术中需要定位F N时,利用有角度的内镜进行探查,可避免盲目牵拉肿瘤包膜带来F N 的损伤㊂②内镜可以直视切除内听道肿瘤,从而降低内听道后唇磨除的程度甚至免去磨除的过程,这样就一定程度避免了F N的损伤㊂③术末可以利用局部放大的作用观察内听道残余肿瘤,有利于全切病灶㊂④方便观察肿瘤切除后F N及其他血管神经的完整性,以便评估预后[56]㊂G o k s u等[57]对60例V S患者行内镜辅助下显微外科切除术,术后随访至少1年,统计显示F N功能保留率为76.7%,比早期单纯显微外科手术的F N功能保留率有了显著提高㊂C o r r i v e t t i等[58]在2019年发表的文献中对32例V S患者行内镜辅助显微外科手术,有27例(84%)患者完成肿瘤全切,剩余完成了近全切,术后随访3~6个月,有31例(96.9%)术后F N功能为良好(H B-Ⅰ级为29例,H B-Ⅱ级为2例),C o r r i v e t-t i等[58]认为内镜联合显微外科技术为F N功能保护提供了帮助㊂但也有学者有不同观点,K u m o n 等[59]将研究对象分为两组,一组28人,为内镜辅助显微外科组,另一组为43人,为单纯显微外科组㊂术后F N功能使用了Y a n a g i h a r a分级系统[60],内镜辅助组F N功能评分为38.8,显微外科组为36.0,结果显示无显著差异㊂M a r c h i o n i等[61]同样对112例V S患者分为内镜辅助组和显微外科组,术后两组F N功能相比较无显著差异㊂关于内镜辅助下的显微手术对F N功能保护是否有明显而又客观的优势,还需要更多的多中心㊁大样本的临床研究来证实㊂㊃131㊃吕方等.听神经瘤术中面神经功能保护的研究进展也有学者尝试使用单纯神经内镜手术来切除V S,K a b i l等[62]对112例V S患者实施了全内镜手术,选取的患者V S直径大小范围为0.6~5.7c m (平均直径2.6c m),绝大多数直径都小于3c m㊂术后1年进行随访统计,106(94.6%)例F N功能良好㊂但是单纯神经内镜切除和内镜辅助显微外科切除在F N功能保护方面哪一种更有优势,还需要进一步的研究㊂6神经导航的应用近年来神经导航技术快速发展,V S方面也有了相关应用报道[63-64]㊂神经导航在V S手术中保护F N的优势主要在于以下方面:①在需要磨除内听道后壁时,结合颞骨C T薄层扫描,神经导航可以协助准确定位内听道㊁半规管,降低磨除过程中损伤F N以及前庭蜗神经的风险,同时也可以对磨除起引导作用㊂②在术中协助定位F N的内听道端和脑干端,在明确了标志点和对V S囊内减压后,沿其走行逐步分离F N与V S㊂陈立华等[65]采用B r a i nL a b术中镜下神经导航系统经乙状窦后-内听道入路对31例V S患者行手术治疗,其中肿瘤最大直径ȡ4.0c m的有24例(4.0c m~6.3c m,平均4.51c m),另外7例<4.0c m(1.5c m~3.9c m,平均2.73c m),手术中利用导航引导磨除内听道的深度与宽度㊂结果示全切率100%,术后随访3个月,F N功能保留率为87.1%㊂陈立华等认为导航辅助外科手术切除V S的F N功能保护率要高于单纯外科手术[65-66]㊂L i等[67]对19例V S患者进行了临床研究,肿瘤大小范围为25.0 ~53.4m m(平均41.3m m),其利用术前弥散张量纤维束追踪成像(D T T)进行F N重建定位,并在术中进行验证㊂结果显示18例成功追踪到F N纤维束,然后在术中根据追踪结果来导航定位内听道和F N的脑干端及内听道端,结果显示17例追踪准确㊂根据以上结果在解剖和分离中保护F N,最终全部患者完成全切,术后随访1年,18例(94.7%) F N功能良好㊂神经导航最大的不足是无法有效应对术中脑组织移位㊂由于在释放脑脊液或切除肿瘤时,正常脑组织移位,带动其他神经血管发生位置偏移,神经导航的精准度将受到影响㊂在V S等颅底肿瘤方面,虽然移位程度相比于其他部位来说较小,但脑干和椎-基底动脉的移位仍无法完全避免[65]㊂V S手术至今依然是神经外科最有挑战性的手术之一,目前公认的目标是在尽量切除病灶的前提下,尽可能保留良好的F N功能㊂得益于显微外科㊁电生理监测㊁放射治疗㊁内镜及神经导航等技术的发展,V S手术的F N功能保护有了巨大进步㊂但对于大型肿瘤,由于桥小脑角复杂的解剖结构㊁肿瘤丰富的供血程度和肿瘤与F N粘连紧密等因素的影响,全切肿瘤并保留F N功能依然存在困难㊂因此,多个技术联合使用,例如手术次全切配合伽马刀或者显微外科配合内镜㊁导航技术对复杂性V S的F N 功能保护提供了个性化㊁综合化的选择㊂参考文献[1] W i n nH R,B e r g e rMS,B u r c h i e l KJ,e t a l.Y o u m a n s a n dw i n nn e u r o l o g i c a l s u r g e r y[M].P h i l a d e l p h i a:E l s e v i e r,2017:1144-1146.[2]L a n s e rMJ,S u s s m a nSA,F r a z e rK.E p i d e m i o l o g y,p a t h o g e n-e s i s,a n d g e n e t i c so fa c o u s t i ct u m o r s[J].O t o l a r y n g o lC l i nN o r t hA m,1992,25(3):499-520.[3]S t a n g e r u p SE,C 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s):T h ef a c i a ln e r v e-p r e s e r v a t i o na n d r e s t i t u t i o no f f u n c t i o n[J].N e u r o s u r g e r y,1997,40(4):684-694.[19] S l a t t e r y W H3r d,B r a c k m a n n D E,H i t s e l b e r g e r W.M i d d l ef o s s a a p p r o a c h f o rh e a r i n gp r e s e r v a t i o n w i t ha c o u s t i cn e u r o-m a s[J].A mJO t o l,1997,18(5):596-601.[20] G u r g e lR K,T h e o d o s o p o u l o sP V,J a c k l e rR K.S u b t o t a l/n e-a r-t o t a l t r e a t m e n t o fv e s t ib u l a rsc h w a n n o m a s[J].C u r rO p i nO t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g,2012,20(5):380-384.[21]I w a iY,Y a m a n a k aK,I s h i g u r oT.S u r g e r y c o m b i n e dw i t hr a-d i o s u r ge r y of l a rg e a c o u s t i c n e u r o m a s[J].S u r g N e u r o l,2003,59(4):283-289.[22] B r o k i n k e l B,S a u e r l a n dC,H o l l i n g M,e t a l.G a m m a k n i f e r a d i-o s u r g e r y f o l l o w i n g s u b t o t a l r e s e c t i o no f v e s t i b u l a r s c h w 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[33] G o n zál e z-D a r d e r J M,C a p i l l a-G u a s c hP,E s c a r tínFP,e t a l.S i d e-t o-e n dh y p o g l o s s a l-f a c i a ln e u r o r r h a p h y f o r t r e a t m e n to fc o m p l e t e a nd i r re v e r s i b l ef a c i a l p a r a l y s i s a f t e r v e s t i b u l a rs c h w a n n o m a r e m o v a l b y m e a n s o f a r e t r o s i g m o i d a p p r o a c h:Ac l i n i c a l a nd a n a t o m i c s t u d y[J].W o r l dNe u r o s u r g,2020,136:e262-e269.[34] M a y M,S o b o lS M,M e s t e rSJ.H y p o g l o s s a l-f a c i a l n e r v e i n-t e r p o s i t i o n a l-j u m pg r a f t f o r f a c i a l r e a n i m a t i o nw i t h o u t t o n g u ea t r o p h y[J].O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g,1991,104(6):818-825.[35] A t l a sM D,L o w i n g e rDS.An e wt e c h n i q u e f o rh y p o g l o s s a l-f a c i a l n e r v e r e p a i r[J].L a r y ng o s c o p e,1997,107(7):984-991.[36] A s a o k aK,S a w a m u r aY,N a g a s h i m a M,e t a l.S u r g i c a l a n a t o-m y f o r d i r e c t h y p o g l o s s a l-f a c i a l n e r v e s i d e-t o-e n d"a n a s t o m o-s i s"[J].JN e u r o s u r g,1999,91(2):268-275.[37] B i g l i o l i F,F r i g e r i oA,C o l o m b oV,e t a l.M a s s e t e r i c-f a c i a l n e-r v e a n a s t o m o s i s f o r e a r l y f a c i a l r e a n i m a t i o n[J].JC r a n i o m a x-i l l o f a c S u r g,2012,40(2):149-155.[38] L a l w a n iA K,B u t tF Y,J a c k l e rR K,e t a l.F a c i a l n e r v eo u t-c o m e a f t e r a c o u s t i c n e u r o m a s u r g e r y:As t ud y f r o mt he e r a o fc r a n i a l n e r v e m o n i t o r i n g[J].O t o l a r y n g o lH e ad Ne c kS u r g,1994,111(5):561-570.[39] D e l g a d oTE,B u c h e i tW A,R o s e n h o l t zH R,e t a l.I n t r a o p e r a-t i v em o n i t o r i n g o f f a c i l am u s c l e e v o k e d r e s p o n s e s o b t a i n e db yi n t r a c r a n i a l s t i m u l a t i o no f t h ef a c i l an e r v e:A m o r ea c c u r a t et e c h n i q u e f o r f a c i l a n e r v e d i s s e c t i o n[J].N e u r o s u r g e r y,1979,4(5):418-421.[40] H o l l a n dN R.I n t r a o p e r a t i v ee l e c t r o m y o g r a p h y[J].JC l i n N-e u r o p h y s i o l,2002,19(5):444-453.[41] H a r n e r SG,D a u b e JR,E b e r s o l dMJ,e t a l.I m p r o v e d p r e s e r-v a t i o no f f a c i a ln e r v e f u n c t i o n w i t hu s eo fe l e c t r i c a lm o n i t o-r i n g d u r i n g r e m o v a lo fa c o u s t i c n e u r o m a s[J].M a y o C l i nP r o c,1987,62(2):92-102.[42]M o r i k a w a M,T a m a k iN,N a g a s h i m aT,e t a l.L o n g-t e r mr e-s u l t s o f f a c i a l n e r v e f u n c t i o na f t e r a c o u s t i c n e u r o m a s u r g e r y--c l i n i c a l b e n e f i to f i n t r a o p e r a t i v ef a c i a ln e r v e m o n i t o r i n g[J].K o b e JM e dS c i,2000,46(3):113-124.[43]M a r i nP,P o u l i o tD,F r a d e tG.F a c i a ln e r v eo u t c o m e w i t hap e r o p e r a t i v e s t i m u l a t i o n t h r e s h o l du n d e r0.05m a[J].L a r y n-g o s c o p e,2011,121(11):2295-2298.[44]S e l e s n i c kSH,C a r e wJF,V i c t o r JD,e t a l.P r e d i c t i v e v a l u e o ff a c i a l n e r v e e l e c t r o p h y s i o l og i c s t i m u l a t i o nth r e s h o l d si nc e r e-b e l l o p o n t i n e-a n g l e s u r g e r y[J].L a r y n g o sc o p e,1996,106(5P t1):633-638.[45] G r a y e l iAB,G u i n d i S,K a l a m a r i d e sM,e t a l.F o u r-c h a n n e l e l-e c t r o m y o g r a p h y of t h e f a c i a l n e r v e i nv e s t i b u l a r s c h w a n n o m as u r g e r y:S e n s i t i v i t y a n d p r o g n o s t i c v a l u e f o r s h o r t-t e r mf a c i a lf u n c t i o no u t c o m e[J].O t o lN e u r o t o l,2005,26(1):114-120.[46] I s a a c s o nB,K i l e n y P R,E l-K a s h l a n H,e ta l.I n t r a o p e r a t i v em o n i t o r i n g a n d f a c i a l n e r v e o u t c o m e s a f t e r v e s t i b u l a r s c h w a n-n o m a r e s e c t i o n[J].O t o lN e u r o t o l,2003,24(5):812-817.[47] N e f f BA,T i n g J,D i c k i n s o nSL,e t a l.F a c i a l n e r v em o n i t o r i n gp a r a m e t e r s a sa p r e d i c t o ro f p o s t o p e r a t i v ef a c i a ln e r v eo u t-c o m e s a f t e r v e s t i b u l a r s c h w a n n o m a r e s e c t i o n[J].O t o lN e u r o-t o l,2005,26(4):728-732.[48]闫长祥,于春江,乔慧,等.大㊁中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价[J].中华神经外科杂志,2005,21(4):220-223. 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