下胫腓联合分离的机制与处理

踝关节骨折伴下胫腓联合分离的手术治疗目的探讨踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤的手术治疗方法。

方法回顾性分析2008年07月～2014年10月我科采用钢板联合下胫腓拉力螺钉内固定治疗的35例急性伴下胫腓联合分离损伤的踝关节骨折患者的临床治疗。

结果随访8～25个月，平均11个月，据Baird-Jackson评分系统进行功能评定：优30例，良2例，差3例（优良率91%），2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折远期发生创伤性踝关节炎；全部病例未出现骨折不愈合、切口感染、钢板螺钉外露及断裂等情况。

结论踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤通过切开复位钢板联合下胫腓拉力螺钉的手术治疗方法是一种简单有效的治疗方法。

标签：下胫腓联合分离；踝关节骨折；内固定踝关节骨折是临床骨科常见疾病，临床上多合并下胫腓联合损伤和三角韧带等其他损伤，如果治疗不当会造成踝关节的不稳定，导致慢性疼痛、创伤性踝关节炎以及撞击综合征等并发症。

因此踝关节骨折伴下胫腓联合分离治疗要求是尽可能地解剖复位和有效内固定，早期功能锻炼，减少并发症发生。

本文探讨了踝关节骨折伴下胫腓联合分离损伤的手术治疗方法，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料2008年7月～2014年10月我科共收治35例急性伴下胫腓联合分离损伤的踝关节骨折，其中，男18例，女17例；年龄22～65岁，平均32岁。

摔伤扭伤15例，交通事故伤14例，高处坠落伤6例，按Lange-Hanson分类：旋后外旋型17例，Ⅱ度6例，Ⅲ度7例，Ⅳ度4例；旋前外展型10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例；旋前外旋型8例，Ⅲ度3例，Ⅳ度5例。

伤后手术时间5 d～11 d，平均7 d；10例患者合并后踝骨折，其中5例后踝骨折累及关节面大于25%。

1.2手术方法手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定；后踝骨折块累及关节面大于25%均予以拉力螺钉固定，外踝骨折采用1/3管型或重建钢板置于外侧固定，内踝骨折骨块使用拉力螺钉固定。

1 解剖及生物力学下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。

下胫腓联合韧带包括下胫腓侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。

所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨向外、后方脱位。

Ram sey［1］提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面42%，使局部关节面的承受压力加倍。

Weber［2］发现外踝承受距骨压力的1/5，还证实外踝的短缩与外侧移位，是踝部骨折后创伤性关节炎为最常见的原因。

Rasmussen［3］提出下胫腓联合伴随着踝关节的运动而运动，踝关节背屈时，宽的距骨滑车面进入踝穴，此时下胫腓后韧带如同绞链，腓骨按纵轴内旋约30°，腓骨向外、上移位，下胫腓前韧带紧张;踝关节跖屈时，较小的距骨滑车进入踝穴，由于韧带的弹性作用，腓骨外旋并向下、内移位，踝穴恢复原有小。

2 诊断2.1 临床表现Hopkinson［4］等发现下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长，并可进行挤压试验鉴别，即手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。

但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。

Rose 等［5］认为外旋应力试验是评价下胫腓联合不稳定的可靠指征。

即在屈膝90°踝关节中立位时，一只手固定胫骨，另一只手对足实施外旋应力，如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。

2.2 X线表现林昂如等［6］测量了40例踝关节正位X线片下胫腓联合的相关改变。

首先测量下胫腓联合间隙的宽度，踝关节胫骨前结节外侧缘至腓骨远段胫侧缘相关关节有一密度相对低的影区，测得其距离为1.0～4.8mm，平均（3.2±0.7）mm。

如果下胫腓联合分离或腓骨下段骨折向腓侧移位包括上移、短缩、外翻后都可能出现分离现象，下胫腓联合间隙＞3.5mm时应视有脱位的存在。

这种改变可能在下胫腓联合韧带水平或其上、下缘的骨折时联合韧带断裂而发生。

下胫腓联合分离的治疗进展2唐山市华北理工大学063000摘要：下胫腓联合是一种特殊的关节，常存在于踝关节骨折中。

对于下胫腓联合分离的治疗方式存在一些争议，主要是传统螺钉固定和新型弹性固定间的讨论。

本文通过相关文献对下胫腓联合分离的诊断和治疗展开综述。

1.1.解剖特点下胫腓联合是指踝关节与一组韧带构成的结构，是纤维性连接。

这组韧带包括：胫腓前下韧带（AITFL）、胫腓后下韧带（PITFL）、胫腓骨间韧带（TFIL）、胫腓横韧带（TTFL）。

这些韧带与骨骼一起工作，通过抵抗轴向力、旋转力和平移力来维持胫骨远端和腓骨之间的完整性[1]。

1.2 损伤诊断临床上更多的是通过影像学进行诊断。

X线是最常用的检查之一，它能准确的观察的骨折的移位及距离，通常踝穴位上出现下胫腓间隙>6mm、胫腓骨重叠<6mm或内侧间隙>4mm需高度怀疑下胫腓联合损伤。

但是X线只能观察到冠状面的结构，无法观察到矢状面的移位和韧带损伤，所以CT检查是有必要进行的[2]。

MRI可以观察到踝周围韧带损伤和踝关节软骨面软骨面损伤，三维CT可立体呈现骨折块移位，特别是对陈旧性踝关节骨折损伤制定治疗计划有帮助[3]。

1.3 手术方式1.3.1 金属螺钉在下胫腓联合损伤的手术治疗中，临床上最常用的是金属螺钉横向固定下胫腓联合。

对于使用几枚螺钉和术中固定几个皮质层，没有一个固定的说法。

研究发现，较大直径的螺钉对远端联合处施加的剪应力有更大的抵抗力，3.5 mm和4.5 mm螺钉之间的选择可能最好由要固定的腓骨的大小来指导[4]。

螺钉固定的优点在于能够达到稳定的固定和功能恢复[5]。

金属螺钉固定的缺点也不少，可能会出现异物反应、感染、骨关节炎和螺钉断裂。

由于不能早期的下床活动，甚至会出现关节僵硬和粘连。

二次手术增加了患者的疼痛和经济负担，伴随着并发症的风险，如伤口感染、复发的分离，甚至应力性骨折[6]。

1.3.2 纽扣钢板纽扣钢板（Suture-button）能够有更高的复位率和较低的并发症发生率，它由两个金属纽扣和之间一条不可吸收缝合线组成[7]。

下胫腓联合分离治疗标准
下胫腓联合分离的治疗标准主要包括以下几个方面：
1. 休息和制动：患者应注意休息，对踝关节进行制动，损伤后24小时内可进行冰敷，以减少肿胀和缓解疼痛。

损伤后48小时，可进行局部热敷，以
改善局部血液循环。

2. 手法复位：对于下胫腓联合前部分离的情况，如果分离可以复位，应使用支具固定6\~8周，拆除石膏后进行功能锻炼。

3. 手术指征：Boden等认为，下胫腓联合手术的指征包括术中向外牵拉腓
骨远端，分离大于3mm并伴有内踝损伤；下胫腓联合分离、腓骨近端骨折和内外踝损伤，如发现下胫腓联合分离大于2\~3mm，应进行手术内固定。

当内外踝骨折行解剖复位内固定后，如发现下胫腓联合不稳，或当小腿内旋20°，“C”型臂X线透视下发现踝穴间隙不等宽、下胫腓联合间隙大于
5mm时，均具有手术指征。

4. 固定方法：固定方法通常是用一枚直径为的皮质骨螺钉，在踝关节水平
2\~3cm处进行。

踝关节应处于背伸位，螺钉应与胫距关节面平行，向前倾斜25°\~30°。

螺钉应贯穿3层皮质骨。

在钻孔过程中，最好在“C”型臂X 线机透视下进行，以防止方向偏离或进入关节腔。

螺钉的拧紧程度应以既阻止腓骨外移、又不造成踝穴的挤压为宜，应保持胫腓骨正常的解剖关系，而不应过度加压。

以上信息仅供参考，如有需要建议及时就医并在医生的指导下进行治疗。

下胫腓联合分离的诊断及手术治疗分析摘要】目的探讨下胫腓联合分离的诊断及手术方法。

方法自2005年7月～2011年7月共收治102例下胫腓联合分离损伤,其中,单纯损伤24例,合并踝部骨折和距骨骨折78例。

保守治疗14例,手术治疗88例(单纯下胫腓联合分离6例，并踝部骨折和距骨骨折82例)。

手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。

6～8周去除外固定逐渐功能锻炼和负重。

结果术后随访2～21个月,平均12个月,优51例,良30例,可5例,差2例(优良率92%),金属螺钉断裂2例。

2例差者为合并严重踝关节骨折和距骨骨折发生创伤性踝关节炎。

结论根据损伤和稳定情况采取手术治疗下胫腓联合分离效果良好。

【关键词】下胫腓联合分离诊断手术治疗【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）10-0052-02下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，在踝关节骨折中常合并不同程度的下胫腓联合损伤，造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。

目前对该损伤的诊断和治疗存在较多争议，但多数学者主张积极治疗，恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境[1]。

自2005年7月～2011年7月共手术治疗下胫腓联合分离88例。

取得满意疗效。

1 临床资料1.1 一般资料手术病例88例中,男65例,女23例,年龄17～55岁。

单纯下胫腓联合分离6例，合并踝部骨折82例,其中单踝骨折26例,双踝38例,三踝18例;其损伤机制按Lange-Hanson分类,旋后外旋型39例,旋前外旋型22例,旋前外展型21例;其损伤程度按Bonnin[4]分度,Ⅰ度38例,Ⅱ度32例,Ⅲ度18例,以上Ⅰ度、Ⅱ度为下胫腓联合不全分离,Ⅲ度为下胫腓联合完全分离。

手术采用螺钉固定79例,手术治疗骨折复位后下胫腓联合稳定者未用螺钉固定共9例。

术前明确诊断84例，术中发现4例。

1.2 手术方法手法复位后不满意者和合并不稳定踝部骨折采用手术治疗。

胫腓下联合前部分离怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍胫腓下联合前部分离的治疗方法，治疗胫腓下联合前部分离常用的西医疗法和中医疗法。

胫腓下联合前部分离应该吃什么药。

*胫腓下联合前部分离怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.非手术治疗若是单纯胫腓联合韧带损伤，只须闭合复位和小腿石膏固定6周。

胫骨后唇撕脱骨折，骨折片不超过1/4关节面，且对关节无影响者，亦可用石膏固定。

在伴腓骨骨折的病例如能复位，仍可用石膏固定。

骨折复位不满意者，即应做腓骨切开复位及内固定，腓骨牢固地固定后，用小腿石膏固定6周。

2.手术治疗在伴有胫腓下联合分离的腓骨骨折者，腓骨的复位治疗甚重要。

要根据不同骨折类型，采用相应方法。

(1)如腓骨远端螺旋形骨折：则用两枚螺钉固定，螺钉应从后外方向前内方，从远端向近端。

(2)腓骨下段横形或短斜形骨折：可采用髓内钉固定，以确保腓骨稳定，保持胫腓下联合复位。

为了避免螺钉断裂和保护踝关节及腓骨生理功能，著者主张术后8周取出胫腓下关节处的螺钉。

胫腓下联合分离，一般不做内固定，但在下列情况下应固定胫腓下联合：腓骨高位骨折单纯固定腓骨不能保持下联合复位;外踝固定后或修补三角韧带并固定外踝后仍不能维持下联合稳定者。

胫腓下联合可用螺钉固定，也可用“U”形钉固定。

在胫腓下联合前做6cm长切口，内旋腓骨复位，然后用1或2枚胫腓联合“U”形钉，短臂插入腓骨，长臂插入胫骨，“U”形钉应与胫腓前韧带平行。

伴有三角韧带撕裂者可以闭合复位并用石膏固定8周。

固定期必须经常随访，一旦发现内侧间隙增宽，即应手术治疗。

*2、预后经手术治疗，预后尚可。

*温馨提示：上面就是对于胫腓下联合前部分离怎么治疗，胫腓下联合前部分离中西医治疗方法的相关内容介绍，更多更详尽的有关胫腓下联合前部分离方面的知识，请关注疾病库，也可以在站内搜索“胫腓下联合前部分离”找到更多扩展资料，希望以上内容对大家有帮助！。

下胫腓联合分离外科治疗研究进展下胫腓联合损伤是踝关节骨折的常见伴发伤，下胫腓联合损伤可致踝关节稳定性丧失，早期正确的诊断和治疗是预后良好的关键。

处理不当易造成踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。

目前在下胫腓联合损伤的诊断和治疗上存在较多争议，主要涉及下胫腓联合损伤后稳定程度的判定及固定方式的选择。

本文对下胫腓联合损伤从解剖学、生物力学、损伤机制、诊断及治疗进展方面进行综述。

标签：下胫腓联合分离；踝关节；动力性内固定；临床方案下胫腓联合也称下胫腓关节，生理状态时可随着踝关节的运动而出现相应的运动，是一个微动的弹性关节。

在临床上，踝关节的骨折常伴有下胫腓联合损伤，约占踝关节损伤的1%～11%[1]。

下胫腓联合损伤主要是踝关节受外翻、外旋暴力，造成维持踝关节周围韧带及软组织的损伤，从而导致踝关节不稳。

早期正确及时处理踝关节周围韧带损伤对维持踝关节稳定起重要作用，是治疗踝部损伤的关键，否则易造成踝关节习惯性扭伤和关节炎的发生[2]。

随着医学的发展及对下胫腓联合韧带损伤的认识增加，对于下胫腓联合损伤，多数临床医生建议不应采用坚强固定，推荐最好采用动力性固定[3]。

本文就下胫腓联合损伤的治疗进展综述如下。

1 下胫腓联合的解剖结构及生物力学对踝关节稳定性的影响下胫腓关节由腓骨下端、胫骨的腓切迹及下胫腓联合前韧带（AITFL）、下胫腓联合后韧带（PITFL）、骨间韧带（IOL）、下胫腓横韧带（TITFL）及骨间膜的远端部分构成。

下胫腓联合韧带在维持下胫腓关节稳定的过程中，各韧带在维持下胫腓关节稳定性所占据的比例各不相同，依次为下胫腓联合前韧带35%、下胫腓横韧带33%、骨间韧带22%、下胫腓联合后韧带10%，其中任何2条韧带损伤都可能导致下胫腓关节不稳[4]。

Grass等[5]施加5N的外旋力于踝关节，当切断AITFL时，下胫腓联合分离2.3 mm，切断AITFL和IOL时可造成下胫腓联合分离4.5 mm，当AITFL、PITFL和IOL均切断时下胫腓联合分离达7.3 mm，距骨外旋增加10°。

胫腓下联合前部分离是怎么回事？
*导读：本文向您详细介绍胫腓下联合前部分离的病理病因，胫腓下联合前部分离主要是由什么原因引起的。

*一、胫腓下联合前部分离病因
*一、发病原因
为外旋伤力所致。

*二、发病机制
胫腓下联合前部分离，为外旋伤力所致。

距骨体的前部分推挤外踝，使其向外向后扭转，常见胫骨前结节撕脱。

但多数病例为胫腓前韧带本身撕裂。

以后是韧带后方的滑膜盲管被撕裂及骨间韧带部分纤维断裂，腓骨在外旋时，胫腓后韧带也承受应力，可发生胫骨后唇撕脱骨折，此点被学者认为是外旋损伤的特征，并暗示前胫腓联合亦分离。

撕脱骨片很小，极少超过关节面的
1/4。

外旋伤力大小不同，胫腓联合自前向后的破裂深度亦各异，如伤力持续，必然腓骨发生螺旋形骨折，其骨折平面各不相同，极少数可出现解剖颈骨折(称Maisonneuve骨折)。

多数为腓骨远端骨折，有人称之为经胫腓联合腓骨斜形或螺旋形骨折。

此类病例可有三角韧带浅层的前部撕裂，或内踝前丘部骨折，或内踝骨
折，或三角韧带深层和浅层都断裂。

*温馨提示：以上就是对于胫腓下联合前部分离病因，胫腓下联合前部分离是由什么原因引起的相关内容叙述，更多有关胫腓下联合前部分离方面的知识，请继续关注疾病库，或者在站内搜索“胫腓下联合前部分离”找到更多扩展内容，希望以上内容可以帮助到您！。

首先要明确一点，下胫腓分离必然伴有腓骨的骨折，无论是低位或高位；如果腓骨没有骨折，则可以立即排除下胫腓分离。

下胫腓分离的发生缘于距骨在踝穴内所受到的外旋或外展的应力，从而撞击外踝，也即是说：外踝受到的由内而外的撞击力是下胫腓分离发生的必然和先决条件。

外踝受到的撞击力会沿着腓骨由下而上传导，如果引起骨折这时可能产生三个结果：
1 外踝骨折线在下胫腓水平以下，需要明白的是，沿腓骨上传的暴力一旦引起骨折，则暴力完全释放掉，所以此时下胫腓分离不会发生；
2 外踝骨折线平下胫腓水平，此时下胫腓韧带部分撕裂，Mortise 位片通常看不到下胫腓间距增宽，如上述第二例片子，此时是否要固定下胫腓视情况而定，本人倾向于不固定，因下胫腓实际上并没有分离或完全分离。

当然，如上面的片子所示，固定也没有错误，但是最好更早期拔除钉子。

3 腓骨骨折线位于下胫腓水平以上，包括最容易漏掉的maisonneuve骨折，即高位腓骨骨折，此时下胫腓必然分离。

之所以称之为必然，因为外踝所受到的外展或外旋的暴力必须首先将下胫腓完全撕裂以后才能够继续沿着腓骨向上传导，并引起骨间膜的撕裂直至腓骨骨折，暴力释放。

此种情况必须固定下胫腓，Mortise 位片通常会看到间距增宽，但也不是必然。

下胫腓联合分离手术复位技巧下胫腓联合是微动关节，韧带结构由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带及骨间韧带组成，其在维持踝关节稳定性、重量的传导和行走中起重要作用，手术治疗目前被广泛认可，内固定物主要有皮质骨螺钉和胫腓钩，下胫腓联合分离的手术及复位要点如下：一首先复位和固定踝关节两侧损伤结构下胫腓联合分离必然是在踝关节内、外侧均遭受暴力时才出现，下胫腓联合常合并胫腓骨远端骨折和下胫腓韧带复合体撕脱骨折，因此应将两侧损伤结构充分复位和固定。

例如内踝和腓骨均行内固定；或内侧韧带修复、外侧骨折固定。

两侧复位固定可靠后，可采用Cotton试验和应力外旋试验来判断下胫腓联合的稳定性。

Cotton试验腓骨向外活动超过3-4mm则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定；外旋应力位踝穴位X线片胫腓间隙较前增宽＞3mm，则认为不稳定需要固定下胫腓联合。

二下胫腓联合的内固定要点下胫腓联合固定物一般采用皮质骨螺钉（一般来说，2枚螺钉或1枚较粗的螺钉均可满足要求）紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫距关节面且从后向前倾斜25°-30°，固定3层皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质），螺钉顶端位于胫骨髓腔内，目的是踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉断裂；螺钉也可以穿透4层皮质，一是能提供更好的稳定性，二是如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。

之所以采用皮质骨螺钉主要是维持下胫腓联合的正常位置，而不是对其加压从而对其加压而使下胫腓联合变窄，致踝关节背伸受限。

固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位，因为距骨体关节面略呈前宽后窄，这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。

但是背伸位固定下胫腓联合时，是否会对下胫腓联合之间的微动功能造成影响，目前仅有少量文献认为下胫腓固定时踝关节的位置并不影响功能，尚需进一步研究。

三复位：重点恢复“胫腓线”结构在胫骨关节面上1cm的CT平扫断面上，腓骨前嵴与胫骨前切迹呈现一条较平坦的直线，称之为“胫腓线”（图1），“胫腓线”所在平面靠近体表，术中容易触及并以此为复位效果参考，恢复该平面的解剖位置，不仅可以纠正腓骨相对于胫骨无前后位移位，而且可以纠正腓骨相对胫骨的旋转移位。

Injury：下胫腓联合分离的系统回顾---静态固定vs.动态固定摘译自：A systematic review on dynamic versus static distal tibiofibular fixation.S.Y. Inge, BSc*, A.F. Pull ter Gunne, MD, PhD, C.A.M. Aarts, MD, M. Bemelman, MD.Injury, Int. J. Care Injured 47 (2016) 2627–2634.约有1–18%的踝关节扭伤患者会出现下胫腓联合分离，造成下胫腓联合损伤的主要机制是踝关节旋前外旋（图1），导致距骨外翻进入踝穴对下胫腓联合造成冲击，此时加上踝关节的背屈，距骨后方大部分进入踝穴。

图1 踝关节旋前：三个平面上分别为外翻、外展、背屈下胫腓联合分离可伴或不伴踝关节的骨折，踝关节骨折中约有10%的患者同时伴有下胫腓联合的分离。

踝关节损伤可分为稳定型与不稳定型，继续下分为移位型与非移位型，稳定-非移位型踝关节损伤可通过保守治疗取得良好效果，而稳定-移位型以及所有的不稳定型踝关节损伤均需达到踝关节的解剖复位并进行内固定。

踝关节复位固定的目的是重建踝关节的生物力学关系，避免距骨移位以及长期并发症：慢性踝关节不稳定、踝关节退行性改变。

既往下胫腓联合的修复通常采用下胫腓皮质螺钉打入胫腓关节上方部分，近年来随着外科技术的发展又有了一些新的技术：生物可吸收螺钉、下胫腓联合螺栓以及基于缝线纽扣设计的动力学固定装置。

故而，各类固定材料的出现使得究竟孰优孰劣尚无定论。

既往皮质螺钉的静态固定较受临床医生欢迎，不过也有一些问题：螺钉易于松动、断钉率高（7% -29%）、易致患者不适以及患者不能早期负重、静态皮质螺钉固定需进行二次手术将其取出、过早取出下胫腓联合又易于分离等等一系列的问题。

近年来，动态固定装置TightRope1 (Arthrex Inc., Naples, Florida)逐渐应用于临床，解决了一些静态固定装置所带来的问题，动态固定时下胫腓联合在有效固定的同时可进行一些类似生理性的下胫腓关节微动。