检验科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)

检验科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)

___检验科的医疗质量评价体系和考核标准包括以下评价指标：

一、科室管理（50分）

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，包括：禁止非卫生技术人员从事检测活动、所有在科室执业的医师和技师必须注册、执业医师和技师不能超范围执业、禁止发布虚假、违法医疗广告、实验室工作必须客观、公正，不受任何部门及经济利益影响。

2.建立健全各项规章制度和岗位职责，包括：传染病疫情报告、急诊检验、标本接收与处理管理、防止院内感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、危险品及废弃物管理、差错事故等级管理、教育培训制度、信息反馈制度、实验室安全管理、生物安全防护管理制度、检验报告审核与发放、检验结果登记等。本岗位的工作人员必须熟知其工作职责与相关规章制度。

3.医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。

二、突发事件应急预案（8分）

1.制定有本科室突发事件应急预案。

2.有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。

以上是___检验科医疗质量评价体系和考核标准的评价指标。对于不符合要求的情况，将会有相应的扣分或否定评价。例如，使用非卫生技术人员从事检测活动的将当月质控考评为零分，发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的将酌情扣分。同时，科室规章制度岗位职责不完善的将酌情扣分，核心制度缺失的将不得分，少一条扣1分。 验项目的质量控制方案和标准，定期评价质量控制效果，及时纠正偏差；2）实行内部质量控制和外部质量评价，确保检验结果准确可靠；3）建立标本追溯制度，确保检验结果的可追溯性。

3、检验后质量控制：1）及时向临床医生提供准确、完整的检验报告，确保检验结果的及时性；2）建立异常结果处理制度，对异常结果及时通知临床医生并提供相应的建议和指导；3）定期对检验结果进行回顾和分析，发现问题及时改进和提高检验质量。

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件，以提高医疗安全水平。

2、建立咨询服务措施，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时，以增强患者的安全意识。

4、加强急诊检验质量管理，确保急诊检验质量符合临床检验质量要求。 5、设立独立的急诊检验室，保证急诊检验人员相对固定，独立排班，能够24小时满足临床需要。

6、合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要，同时对检验报告进行审批、复检、发放及登记。

7、保证急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。

8、执行危急值报告制度，确保及时通知临床医生并提供相应的建议和指导。

9、保证急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求，试剂管理严格按照相关规定执行。

10、实行检验全程质量管理，确保检验结果的准确可靠，同时定期对检验质量进行评价和改进。

定期进行线性回归分析和偏差分析。

3、对于出现质控失控的项目，应立即采取纠正措施，并进行验证。

2、外部质控。

1、参加国家、省、市的外部质控项目。

2、对于外部质控结果不符合要求的项目，应及时进行分析、纠正和改进，并进行验证。

3、持续改进。 1、建立持续改进机制，定期进行质量管理评价和内部审核。

2、对于发现的问题和不足，应立即采取纠正措施，并进行验证。

3、不断完善科室的管理制度和技术水平，提高服务质量和客户满意度。

要求。

未按规定执行不得分，无记录不得分，记

录不完善酌情扣分。10

在实验室内进行定性检测时，应该有阴性、阳性和弱阳性三种水平。同时，严格遵守室内质控的标准操作规程，对失控处理及原因分析进行记录。各专业应该按照EQA样本检测的操作规程执行，且各室间质评全年平均及格，其中细菌室间质评全年鉴定正确率应大于80%。如未按规定实施室内质控，则会酌情扣分；未按规定进行检测则不得分。具体指标不符合国家规定也不得分。

实验室对比管 理方面，未参加室间质评的实验项目需要进行实验室比对。各专业应该制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。比对实验数据应保留原始数据，并保存五年。如未按规定执行，则不得分。

在输血质量管理与持续改进方面，应该落实卫生部输血相关规定，严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。输血科应该在医院输血管理委员会的指导下开展工作。输血管理委员会每半年应召开会议，对用血工作进行总结，并提出整改意见和制定下一步整改方案。同时，输血科应开展相应的试验项目，保障临床用血安全，并有监督、指导临床科学、合理用血的方案和实施记录。储血设施、设备应能满足临床需要，储血区域符合医院感染管理规范II类要求。如未按规定执行，则不得分。

1.每月必须有检测记录，以满足临床需要和规定要求。未按规定执行将被扣分。

2.建立临床用血管理制度，包括申请、登记、报批、标本采集、检验、取血、核对、血袋回收登记、输血不良反应登记和急诊用血管理制度。同时严格掌握输血、用血适应症和禁忌症，积极宣传成分输血。 3.临床用血标本采集和送检必须单人单送，并由本院医师执行。输血科应对输血申请单的完整性和规范性进行审核，并核对所送标本和申请单信息。

4.输血科必须对每例输血申请单执行ABO正反定型RH血型鉴定和交叉配血试验。

5.急诊输血应在半小时内完成上述操作流程，并发血（特殊血型除外）。

6.组织开展全院临床用血管理制度的教育和培训。

7.不同的血液品种按血型分别存放于相应储血设施内，有明显标示，出入库记录齐全。未按规定执行将被扣分。

8.建立输血不良反应记录及处理程序，如果临床科室未回报“输血不良反应记录”，应通知临床并记录。无相应记录将被扣分，记录不完善将酌情扣分。

9.受血者和供血者标本必须保存于2-6℃至少7天，同时有血袋回收、处理记录，血袋在输血科至少保存1天。

10.使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。

11.严格执行输血技术操作规范，落实临床用血管理制度。无相应管理制度将被扣分。 12.严格控制输血感染，制定、实施控制方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。未按规定执行将被扣分。

13.输血科工作人员每年必须进行体检，建立个人健康档案，患有经血液传播疾病的人员不得从事输血科相关工作。未按规定执行将被扣分。

14.发生输血反应及输血感染时必须进行调查、登记、处理及报告分析。

七、生物安全与医院感染防控（150分）

为了贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定，科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录。同时，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如：生物安全柜）及个人防护用品。此外，医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。

为了做好生物安全防护记录，科室应包括废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作人员体检、持续改进、应急事故处理记录等内容。同时，实验室医院感染防控也非常重要。按照《医院感染管理办法》要求，科室应落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格招待技术操作规范和工作流程。实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施也应符合有关规定。实验室应将生活区和实验区分离，能有效保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。此外，积极开展病原微生物培养项目，特别是血、尿、便、痰或其他体液，并积极配合多重耐药菌（MDRO）的检测，满足医院感染管理规范II类环境要求，每月有检测记录。血库冰箱有定期消毒与细菌培养记录，每日监测4次温度，记录齐全；储血区域符合医院感染管理规范II类环境要求，每月有检测记录。最后，使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效，可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范，一次性医疗用品、消毒药械的管理也符合规范。

8、医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防和手卫生规范。若未按规定执行，则不得得分。

9、医疗废物和废水必须按照医疗废弃物分类处理规定执行。若未按分类处理，则不得得分。

10、实验室工作人员必须接受医院感染培训，每年不少于4学时。每年会对医护人员进行感染培训记录的抽查，若未参加培训则不得得分，若培训次数不足则酌情扣分。

八、专科医疗质量与持续改进

1、检验专业技术（100分）。若未按相关规定执行，则不得得分。

2、已开展的检验技术项目必须能够充分满足临床需要。同时，科室应积极增加检验专业相关技术项目，以满足临床需求。若未按相关规定开展技术，则不得得分。

3、科室必须完成二级医院评审技术指标。若未达到相应指标，则视情况酌情扣分。

总分：1000分 实得分：（待填写） 科室负责人：（待填写） 检查人员：（待填写）