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下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败的原因分析陈国栋;宫玉锁;杜延弟【摘要】探讨拉力螺钉治疗下胫腓联合分离失败的原因,总结其经验教训,研发新的内固定装置.分析甘肃省中医院于2015年6月至2017年6月收治的下胫腓分离内固定失败患者8例,其中男性6例,女性2例;年龄16～63岁,平均年龄32.3岁.致伤原因:扭伤3例,交通事故伤4例,高处摔伤1例.均为闭合性损伤.根据Lauge-Hansen分型标准:旋后外旋型2例,其中Ⅲ度1例、Ⅳ度1例;旋前外展型3例,其中Ⅱ度1例、Ⅲ度2例;旋前外旋型3例,其中Ⅱ度2例、Ⅲ度1例.伤后至手术时间6h～12d,平均约3.8d.8例患者均行切开复位拉力螺钉内固定手术进行固定.8例患者均获随访,随访时间3～24个月,平均12.5个月.其中创伤性关节炎2例,螺钉松动3例,断裂2例,术后感染1例.下胫腓联合分离拉力螺钉内固定失败原因可能为术前准备不充分、内固定不坚强、下胫腓联合分离复位不佳、过早负重、拉力螺钉位置不良、术后未及时取出内固定等.【期刊名称】《甘肃科技》【年(卷),期】2018(034)004【总页数】3页(P118-120)【关键词】下胫腓联合分离;拉力螺钉;内固定术;失败原因【作者】陈国栋;宫玉锁;杜延弟【作者单位】甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050;甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050;甘肃省中医院, 甘肃兰州 730050【正文语种】中文【中图分类】R687.3下胫腓联合是由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成，下胫腓韧带复合体主要包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、胫腓横韧带和骨间膜的远端部分[1]。
下胫腓联合是保持踝关节稳定性的重要结构之一[2]，对保持踝穴的完整性和弹性起着非常重要的作用[3]，分离时常合并踝关节骨折[4]。
近年来，随着生活水平的提高、交通运输业的发展以及人口老龄化下胫腓联合损伤在足踝骨科的发病率逐年升高，约占踝关节损伤的1%～11%[5]。
胫腓联合分离诊断标准
胫腓联合分离的诊断标准如下：
1.临床检查:踝关节前方触诊可发现胫骨前移、错动，有压痛，被动内翻、外翻疼痛加剧，膝关节活动正常，腓骨有异常活动。
2.X线检查:可见胫骨前移、距骨倾斜或旋前，关节间隙正常或轻度狭窄，无骨端破坏。
3.CT检查:可精确判断前后关节腔内有无碎骨片，关节有无脱位。
4.核磁共振检查:能发现细微的关节腔内脂肪信号变化，对判断关节损伤、断裂等有帮助。
如果符合以上标准，就可以诊断为胫腓联合分离。
可吸收骨螺钉与带线铆钉治疗下胫腓联合分离目的探讨可吸收骨螺钉内固定与带线铆钉缝合下胫腓韧带手术治疗下胫腓联合分离的效果。
方法对2012年以来手术治疗的26例下胫腓联分离患者，于下胫腓联合上2 cm平行于胫距关节面固定胫腓联合，术中解剖下胫腓前韧带，以带线铆钉缝合。
随访2～5个月，平均3个月。
结果踝关节功能根据Baird-Jackson评分标准，优18例，良7例，差1例，优良率96.2%。
结论合并下胫腓联合分离患者术中以可吸收骨螺钉内固定，带线铆钉缝合下胫腓前韧带，受诸韧带愈合或瘢痕粘连形成影响，功能恢复较好。
标签：下胫腓联合分离；可吸收骨螺钉；内固定随着交通事故伤及运动损伤的增多，踝关节周围骨折或合并脱位的患者明显增多，这部分患者又常常伴有下胫腓韧带联合的损伤，下胫腓韧带联合损伤一般需要较长时间的恢复，如果没有得到正确的治疗，患者常遗留慢性踝关节疼痛和不稳的症状，而踝关节的长期不稳最终将导致创伤性骨性关节炎的发生，因此，下胫腓韧带联合损伤的早期诊断治疗对恢复踝关节功能和稳定、避免出现创伤性骨关节炎具有重要意义。
下面对我院自2012年9月～2013年10月30例患者，采用下胫腓联合可吸收骨螺钉内固定治疗进行回顾性分析。
1资料与方法1.1一般资料本组26例（27踝），男（18踝），女9例（9踝）；年龄27～52岁，平均46岁。
交通事故伤10例，高处坠落伤8例，运动伤2例，其他损伤6例，所有患者均为闭合性损伤。
按Bonnin下胫腓联合损伤分度法，Ⅰ度4例，Ⅱ度15例，Ⅲ度7例。
1.2方法所有患者入院后均在局部踝关节软组织条件略减轻后（一般3～4 d）行手术治疗，采取硬膜外麻醉，使用气囊止血带。
行外踝后外侧弧形切口，术中探查显露外踝和腓骨远端。
合并腓骨或外踝骨折，以解剖钢板固定外踝或腓骨。
于踝关节水平间隙上方2～3 cm的腓骨后外侧.以平行于胫距关节面且向前倾斜25°～30°，穿过腓骨2层皮质至胫骨，攻丝后，旋入两枚可吸收骨螺钉。
胫腓关节分离的诊断标准
胫腓关节分离的诊断标准主要依靠临床表现和影像学检查。
以下是一些常用的诊断标准：
1. 临床表现：患者通常有明显的外伤史，如扭伤、摔倒等。
症状包括局部疼痛、肿胀、压痛、踝关节活动受限等。
严重的病例可能导致行走困难。
2. 影像学检查：
- X线片：X线片可以显示骨折或骨裂，以及下胫腓间隙的变化。
B型骨折
和C型骨折伴有下胫腓间隙增宽、踝关节面不平行、内侧关节间隙增宽等表现，有助于诊断。
- CT三维重建：对于复杂的骨折或可疑病例，CT三维重建可以更清晰地显
示骨折线、骨折碎片以及下胫腓间隙的情况，有助于明确诊断。
3. 专业评估：在怀疑下胫腓关节分离时，医生会进行专业评估，如术中向外牵拉腓骨进行检查，观察下胫腓间隙的变化。
若腓骨向外移位大于4mm，则表明联合韧带完全撕裂。
4. 与其他疾病的鉴别诊断：需与踝关节骨折、踝关节脱位、创伤性关节炎等疾病进行鉴别诊断。
综上所述，胫腓关节分离的诊断标准主要包括临床表现、X线片、CT三维重建等影像学检查以及专业评估。
在可疑病例中，医生会根据具体情况选择适当的检查方法以确保准确诊断。
1 解剖及生物力学下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。
下胫腓联合韧带包括下胫腓侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。
所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨向外、后方脱位。
Ram sey［1］提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面42%，使局部关节面的承受压力加倍。
Weber［2］发现外踝承受距骨压力的1/5，还证实外踝的短缩与外侧移位，是踝部骨折后创伤性关节炎为最常见的原因。
Rasmussen［3］提出下胫腓联合伴随着踝关节的运动而运动，踝关节背屈时，宽的距骨滑车面进入踝穴，此时下胫腓后韧带如同绞链，腓骨按纵轴内旋约30°，腓骨向外、上移位，下胫腓前韧带紧张;踝关节跖屈时，较小的距骨滑车进入踝穴，由于韧带的弹性作用，腓骨外旋并向下、内移位，踝穴恢复原有小。
2 诊断2.1 临床表现Hopkinson［4］等发现下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长，并可进行挤压试验鉴别，即手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。
但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。
Rose 等［5］认为外旋应力试验是评价下胫腓联合不稳定的可靠指征。
即在屈膝90°踝关节中立位时，一只手固定胫骨，另一只手对足实施外旋应力，如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。
2.2 X线表现林昂如等［6］测量了40例踝关节正位X线片下胫腓联合的相关改变。
首先测量下胫腓联合间隙的宽度，踝关节胫骨前结节外侧缘至腓骨远段胫侧缘相关关节有一密度相对低的影区，测得其距离为1.0～4.8mm，平均（3.2±0.7）mm。
如果下胫腓联合分离或腓骨下段骨折向腓侧移位包括上移、短缩、外翻后都可能出现分离现象，下胫腓联合间隙＞3.5mm时应视有脱位的存在。
这种改变可能在下胫腓联合韧带水平或其上、下缘的骨折时联合韧带断裂而发生。
在踝关节正位片中，笔者还分析下胫腓联合的胫骨腓侧与腓骨的胫侧有一骨性重叠影像，测量其宽度为2.0～11.2mm，平均（7.7±1.9）mm，下胫腓联合分离或该部位骨折移位后其骨性重叠影的宽度变小，对下胫腓联合脱位尤其有意义。
如果该影宽＜5. 0mm时，应注意有下胫腓联合分离的可能。
孙其勤等［7］认为踝关节骨折的X线摄影应在踝关节正侧位片基础上加拍小腿内旋20°±斜位片，主要显示Shenton线及踝穴的正常结构、下胫腓韧带联合的宽度。
下胫腓韧带联合的宽度正常值为1.3～1.8mm，如＞3.0mm为下胫腓韧带联合分离。
3 治疗丁占云等［8］认为对于下胫腓分离的治疗，传统的方法主要是手法复位、石膏外固定，但此方法对下胫腓分离起不到有效的固定作用，踝关节创伤性关节炎的发生率较高，西医的方法主要是手术切开复位后用骨栓或螺丝钉进行贯穿内固定，但因固定期间限制了胫腓联合的生理活动，后期易使踝关节背伸功能受限。
3.1 保守疗法蔺亚平等［9］治疗无骨折的下胫腓关节分离，复位后以石膏靴功能位固定患足，动态X线机下着重在内、外踝部施加压力，对比健侧踝关节间隙，使患足内、外踝关节间隙与健侧等同;石膏固定术3天后门诊复诊，有石膏松动者换石膏; 术后8 周拆除石膏，疗效满意。
顾鹤鸣等［10］麻醉后手法复位，复位良好后先用外固定夹经皮刺入内外踝上方约2cm处，夹紧加压固定下胫腓联合，然后用自制的踝关节夹板采用逆损伤机制进行固定，术后于肿痛消退后开始进行踝关节的伸屈功能锻炼，5～6周后去除外固定夹，并下床进行功能锻炼，6～8周酌情负重行走，取得了较好的疗效。
3.2 手术治疗3.2.1 螺钉Wbittle［11］认为在下述条件下下胫腓联合分离才能以螺钉固定:(1)下胫腓联合损伤后合并腓骨近端骨折或内侧结构损伤造成踝关节不稳定者; (2)下胫腓联合损伤后在胫距关节上方3cm处有增宽而且内侧损伤不做修补时。
姜金哲等［12］以松质骨螺钉内固定治疗下胫腓联合分离36例：先后处理后踝及外踝骨折后，使下胫腓联合完全复位，从腓侧向胫侧、平胫腓下联合横穿1～2枚长松质骨螺钉，固定下胫腓联合，要求钉尖达对侧骨皮质处。
全部病例内固定后，不用外固定，术后8 周逐渐负重、锻炼。
术后10 周将固定下胫腓关节的松质骨螺钉取出。
霍耀祖等［13］对47 例下胫腓分离采用拉力螺钉内固定：下胫腓应用一枚长螺钉，距踝关节面上方约2cm，向前呈20°角，经腓骨外侧，穿透胫骨双侧皮质，踝关节背伸10°～20°加压固定。
若踝关节骨折得到了坚强的内固定，则术后无需加用外固定，可早期进行踝关节屈伸功能锻炼(避免外旋、外翻应力)，6～8周后取出下胫腓拉力螺钉，3月后开始负重。
张伟等［14］对5例单纯下胫腓分离的患者采用可吸收拉力螺钉固定，所有踝关节功能恢复满意，认为可吸收拉力螺钉治疗单纯下胫腓分离具有无需二期手术、简单方便等优点，有较高的临床应用价值。
Si nisaari IP［15］应用可吸收材料对连续治疗的30例下胫骨腓骨联合分离患者进行研究，其中18例病人下胫腓联合分离的固定使用的是生物可吸收的自加固的聚- L- 丙交酯螺钉( self2reinforced poly2L2lactid e screw)，另外12例用金属螺钉来固定。
通过对两组病人进行X线片、CT、关节功能及并发症的出现等方面的随访评价，并没有发现两者间差异存在显著性。
由于固定下胫腓联合的螺钉使下胫腓联合失去了正常的弹性结构，所以距骨的背屈所产生的压力大部分集中于螺钉处，致使固定下胫腓螺钉的疲劳断裂与松动。
马宝通等［16］认为螺钉断裂的原因为：(1)病人下胫腓联合手术固定后开始练习行走时，由于负重及踝关节背屈导致了腓骨的纵向移动，产生对固定螺钉的剪力，从而使固定的螺钉断裂。
对肥胖病人尤其如此；(2)内固定物的选择：使下胫腓固定螺钉的目的是维持下胫腓联合的正常位置，而不应对其加压，因为加压螺钉会使下胫腓联合变窄，从而导致踝关节背伸受限，而且如果下胫腓联合固定过紧，在负重时容易发生螺钉弯曲或折断。
因此固定下胫腓联合时使用拉力螺钉、螺栓等固定器材容易导致断裂；(3)下胫腓固定螺钉的位置及固定下胫腓联合时踝关节的位置：一般认为，固定螺钉的位置应在踝关节水平间隙之上1～1.5cm，AO组织建议在踝关节水平间隙之上2～3 cm 固定，也有学者认为应在胫骨的腓骨切迹的顶端，即踝关节水平间隙上方3～4cm 固定。
笔者认为固定螺钉不应超过踝关节水平间隙上3cm，因为那样会减弱螺钉对下胫腓联合的控制，而且会增加对螺钉的剪力，从而导致螺钉的松动与断裂；(4)固定下胫腓联合时踝关节的位置：固定时踝关节处于跖屈位，则固定过紧，从而导致踝关节在背屈时距骨对下胫腓联合产生非生理性的压力，使固定螺钉松动或断裂。
因而笔者认为在踝关节背伸5°时固定下胫腓关节比较适宜。
3.2.2 下胫腓钩板系统王静成等［17］采用新型内固定术式——下胫腓钩板固定器(Hook - plate fi xation，HPF)用于新鲜成人尸体足标本，实验结果表明，采用下胫腓钩板固定器，既有利于提高生物力学性能，又有利于改善踝关节的稳定性，与传统手术方式相比可减少一次手术，避免了断钉等并发症，且能有效地提高足部承载能力，是下胫腓联合分离内固定的一种优良术式。
3.2.3 关节镜敖英芳等［18］在踝关节镜辅助下治疗2例陈旧性下胫腓联合分离，认为在陈旧性踝关节骨折脱位合并下胫腓分离的治疗中，应用踝关节镜技术可以对踝关节进行全面的检查，处理合并损伤。
镜下处理下胫腓间隙增生的软组织及瘢痕，使之形成新的创面，为固定并使下胫腓关节愈合创造条件。
同时镜下手术可以对踝内侧间隙进行清理，避免内侧嵌入或增生的软组织对下胫腓关节复位的影响，最大限度减轻手术创伤。
3.2.4 其他处肌腱修复黄建新等［19］取30例成人下肢标本，对腓骨长肌腱进行形态学观察。
发现在踝关节平面上1cm处，腓骨长肌腱上长(16.0±1.6)cm，下长(13.4±2.7)cm，腓骨前后径为(2.1±0.5)cm，胫骨前后径为(3.4±0.4)cm，胫腓骨前缘之间距离为(2.8±0.4)cm，腓骨长肌腱距腓骨外缘(1.4±0.3)cm，胫骨内缘距离腓骨内缘(5.3±0.4)cm。
故可得出结论部分腓骨长肌腱转位修复下胫腓联合分离具有可行性。
认为腓骨长肌腱各部分的长度完全可满足术式设计中所需的肌腱长度的要求；术式截取肌腱外侧部分，对腓骨长肌的功能影响不大，且术后可经功能锻炼弥补；自体肌腱转位修复，避免了免疫排异性且操作比较容易，避免了螺丝钉松动、折断及术后取钉的麻烦；肌腱与韧带性状相似，抗拉力强，有较强的弹性和韧性，能诱导韧带化，允许下胫腓联合微量运动，并可早期进行功能锻炼。
方义湖等［20］及张宗平［21］等用相同的方法证明部分腓骨短肌腱及腓骨后肌腱转位修复下胫腓联合分离具有可行性。
李丹等［22］采用腓骨短肌腱重建治疗下胫腓韧带联合分离39 例，效果满意。
张超［23］等应用皮质骨定位螺钉固定+部分腓骨短肌腱移位术修复2 例无骨折的陈旧性下胫腓联合分离，术后踝关节中立位石膏固定3周，第8周拔除螺钉后开始负重功能锻炼。
结果术后6个月，2例患者均恢复正常行走和上下楼梯，其中1 例仅在行走开始时偶感疼痛;踝关节功能和活动度均良好。
术后3天、8周和6个月的X线片均无下胫腓联合再分离的迹象。
踝关节Kofoed 评分从术前到术后6个月分别提高了14分和24分。
故笔者认为部分腓骨短肌腱移位术治疗无骨折的陈旧性下胫腓联合分离可获得满意的近期疗效。
