...............................................................................
I 术前检查 (3)
(3)
(3)
(三附空心针穿刺病理检查操作常规) (3)
II 资料采集 (3)
(3)
通知技术员照像并拷贝有价值的术前影像资料便于术前术后对照评价。 (3)
(3)
(3)
(3)
(4)
(6)
(6)
(7)
(7)
(8)
定期随访及复查 (8)
(8)
二、
1.入院常规术前检查： (12)
2.乳房检查： (12)
3.术前准备： (12)
4.术前照像： (12)
5.麻醉方式： (12)
6.手术方式： (12)
8.出院： (12)
9.复查： (13)
三、.......................................................................
1.入院常规术前检查： (13)
2.术前准备： (13)
3.术前照像： (13)
4.麻醉方式： (13)
5.手术方式： (13)
6.术后抗菌素应用： (13)
7.出院： (13)
8.复查： (13)
四、.............................................................................
1.入院常规检查： (13)
2.术前准备： (13)
3.麻醉： (13)
4.手术适应证： (13)
5.手术方式： (13)
6.术后处理： (14)
7.出院： (14)
8.复查： (14)
..........................................................................
1.入院常规检查： (14)
2.术前准备： (14)
3.手术方式： (14)
4.术后处理： (14)
5.出院： (14)
6.复查： (14)
门诊收治疑为乳腺癌的患者入院后遵照以下诊断治疗程序
I 术前检查
三大常规、肝、肾功能，凝血4 项，乙肝3 对，输血前检查；
胸片、心电图、腹部超声(肝脏)检查，
了解患者普通身体状况，必要时(年龄≥65 岁或者有心肺疾病者等)行心肺功能检查。
⑴ 乳腺X 线钼靶和乳腺彩超检查(包括双侧乳腺、腋窝、锁骨上下、胸骨旁淋巴结)，准确记录肿瘤大小。外院检查有钼靶片者可不做钼靶检查。彩超必须要有本院检查。
⑵有乳头溢液者行乳管镜检查或者乳腺导管造影(附乳腺导管镜检查和乳腺导管造影操作常规)。
⑶ 局部晚期病人需行骨扫描检查，骨扫描阳性者应作相应部位X 线照片或者CT 检查，必要时MRI (CT 可疑但不能明确诊断而放射科要求或者其他专科会诊要求)。
⑷外院病检诊断乳腺癌者必须借切片和石蜡组织块经本院会诊方被认为确诊，否则不能实施化疗和手术。
(三附空心针穿刺病理检查操作常规)
⑴ 所有怀疑乳腺癌而需术前化疗的病人，入院后必须进行空心针穿刺病理检查以明确诊断，并行免疫组化检测。
空心针穿刺病理检查必须由主治医生以上人员按照操作常规操作，或者在主治医生以上人员指导下由有经验的住院医生操作(此时主治医生必须在场，并对操作结果负责)
⑵ 对病灶大于2cm 且肿块较清晰的可行直接穿刺
⑶ 第一次穿刺未能明确诊断而需再次穿刺活检者，为确保穿刺的可靠性，宜在彩超引导下穿刺活检。
⑷ 钼靶X 线检查发现可疑病灶而临床不能扪及者应在X 线引导下进行空心针穿刺，或者X 线引导下行
Mammotome 穿刺检查
⑸ 对病灶小于 2cm 或者临床定位、穿刺艰难者，如果超声检查可显示病灶，应在超声引导下穿刺活检。
II 资料采集
通知技术员照像并拷贝有价值的术前影像资料便于术前术后对照评价。
⑴ 普通一次穿刺取标本 3~4 条，其中2 条送病理检查， 1~2 条留在本科实验室备用。
⑵ 送病理检查的标本必须同时注明申请免疫组化检测项目，包括ER、PR 和HER-2/neu。
⑶科室保留备用标本未经科主任允许任何人不得动用。
详见附件(乳腺疾病中心血液标本留取规定)
诊断明确的乳腺癌病人根据不同情况进行相应术前治疗
1、新辅助化疗
合用范围
(1) T0- Ⅱa 期，临床及超声、X 线检查腋窝淋巴结肿大不明显或者外院已行肿块切除者，可不行术前化疗。
(2)Ⅱb-Ⅲ期可手术乳腺癌：根据病人情况行术前化疗2-6 周期，以便了解肿瘤对化疗方案的敏感性，并达到
肿瘤病灶缓解再考虑手术。
(3)局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，无明显全身转移征兆者，应行术前化疗，并可根据情况适当延长化疗周期，直至达到可手术条件。
(4)强烈要求保留乳房，但保乳条件略显不足，经过术前化疗有可能具备保乳条件者应行术前化疗。
(5)Ⅳ期乳腺癌以全身治疗为主，待病情控制后可行局部减瘤手术。
(6) 70 岁以上乳腺癌原则上不行术前化疗，如肿瘤较晚、手术切除艰难，可根据患者身体状况选择合适术前化疗方案(如口服希罗达化疗) , 慎用蒽环类药物化疗方案。
注意事项
(6)化疗前签署化疗允许书，选择化疗方案、可能需要的化疗疗程、大致费用及化疗中可能浮现的意外情况。每次化疗均需重新签署化疗允许书。
⑺ 化疗方案以科室制定方案为主(见备注)，病情特殊患者经科室讨论研究决定治疗方案。
⑻ 每次化疗前查肝肾、血常规一次，整个化疗过程中每3~5 天查血常规(含血小板) 1 次，WBC 降低时及时复查。
2、新辅助内分泌治疗
合用范围
(1) 70 岁以上局部晚期乳腺癌如ER 或者PR 阳性可行新辅助内分泌治疗。
(2)乳腺局部情况符合新辅助化疗条件，但病人因重要器官器质性病变等原因不能耐受化疗且ER 或者PR 阳性
者
首选新辅助内分泌治疗。
注意事项
行新辅助治疗患者，治疗前行乳腺彩超和乳腺X 线检查，治疗结束后术前复查乳腺彩超和乳腺X 线检查。每次治疗前、后在病历中准确记录肿瘤直径变化，新辅助化疗结束后详细记录体检、乳腺彩超或者乳腺X 线检查结果。
1．术前复查血常规、凝血功能和肝肾功能，各项指标正常后方可安排手术
2 ．术前签署手术允许书及授权书等，交待手术方式与术中可能浮现的意外情况。
3．术前药物皮试及皮肤准备。普通仅做青霉素皮试，术前在病房不使用阿托品和镇静剂，由麻醉师在麻醉前赋予。
4 ．乳腺癌病人术前根据病人情况可置中心静脉插管，置管前需签中心静脉置管允许书。
手术前原则上由科室论证后决定手术方式。术前未明确诊断术中冰冻确诊者由责任医生根据规范制定的原则选择手术方式。
1 、乳腺癌保留乳房手术：
A．保留乳头乳晕的保乳手术
须同时具备以下6 条
(1)单个肿瘤，最大径≤3cm；>3cm 者经术前化疗降期后。
(2)肿瘤位置距乳头根部≥3cm；
(3)腋窝无明显肿大淋巴结或者仅触及3 个以下孤立的小淋巴结，或者术中证实腋窝淋巴结转移≤3 个(≤N1)
(对
未经术前化疗的外上象限肿瘤腋窝淋巴结转移可放宽至≤5 个，且无淋巴结融合)。
(4)乳房大小适度，肿瘤体积与乳房体积的比例合适(对小乳房者皮下乳腺切除可能更为合适)。
(5)患者有保乳要求
(6)无下列禁忌证
具备以下任何一项：
(1)肿瘤最大径>5cm
(2)乳房中央区肿瘤
(3)肿瘤侵犯皮肤或者胸肌、或者有橘皮样变、炎性乳癌等局部晚期表现；
(4)多中心或者多灶性乳腺癌；
(5) 体检或者辅助检查证实患侧乳房合并其它明显病变：如导管内乳头状瘤、广泛弱小钙化、多发性腺瘤或者囊
肿、
严重增生等；
(6)切缘阳性
(7)曾经进行过患侧乳房或者胸壁放疗；
(8)包括皮肤在内的活动性结缔组织病变(特别是硬皮病和红斑狼疮)
(9)妊娠、哺乳期乳腺癌应谨慎保乳；
(10)有乳头溢液者选择保乳手术应谨慎。
(11)其它不宜保乳和拒绝保乳者。
术中注意事项：
保乳手术行局部扩大切除时应保证各个切面距癌灶浸润边缘具有足够的距离(≥1cm)，术中应常规行全部切面组织的快速病理检查，以证实确无癌浸润。
B ．不保留乳头乳晕的保乳手术：
适应证：位于乳头或者乳晕下的T0~T1 期高分化乳腺癌，保留腺体无其它明显病变、且乳房大小合适、患者有保乳要求。
2、腔镜辅助乳腺手术
(1)保留乳头乳晕的皮下乳腺全切/加假体植入术
适应症：1、未经化疗的单个癌灶、最大径≤3cm、癌灶边缘距乳晕边缘的距离≥2cm、且未明显侵及皮肤、胸大肌无浸润。
2、适合保留乳房的患者拒绝保乳
(2)小切口腔镜辅助的乳腺癌改良根治术：
适应症：
具备乳腺癌改良根治术适应证且同时满足下列2 条：1、肿瘤≤3cm，未侵及皮肤；2、肿瘤距乳头较近(≤2cm)无法行保乳或者保留乳头者。
(3)腔镜腋窝淋巴结清扫术
(不含)以下且除外禁忌症
适应症：腋窝淋巴结N
2
禁忌症：
具备下列情形之一者：腋淋巴结转移较多(≥N
)；肿瘤侵及腋窝皮肤；副乳腺癌；年龄65 岁以上；有其
2
它较严重合并疾病。
(4)腔镜乳腺癌内乳淋巴结清扫术
适应证：高度怀疑内乳淋巴结转移者，即具备下列情形之一：①癌灶最大径≥5cm，或者多灶性乳腺癌，特别是位于内侧象限者；②肿瘤侵犯肌肉、胸壁或者浮现皮肤、乳头浸润者；③腋窝淋巴结转移≥N
者；④影像学检
2查如彩超、 CT 和MRI 等发现内乳淋巴结肿大；⑤核素前哨淋巴结探查内乳区持续高强度核素会萃。
禁忌症：⑴有胸膜炎、胸部外伤手术史或者结核病史；
⑵年龄65 岁以上
⑶肺功能不能耐受
⑷患者普通情况较差，或者有较严重合并疾病，难以耐受长期手术者
3．乳腺癌改良根治术
0 期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期乳腺癌尚未侵犯到胸肌、且转移淋巴结与胸肌粘连轻、病人不适合或者不愿意保乳。
关于腋窝淋巴结的清扫范围：对适合行腋窝淋巴结清扫者，普通应行I、II 组淋巴结清扫，有下列情况之一者应清扫III 组淋巴结：III 组淋巴结受侵犯或者有明显肿大、变硬；II 组淋巴结受侵犯；胸肌间淋巴结受侵犯；I 组淋巴结转移≥4 个； I 组中转移淋巴结最大径≥2cm。
4 、Halsted 乳腺癌根治术
适应症：
(1) 1-3 期乳腺癌，肿瘤侵犯胸肌
(2)腋窝较广泛淋巴结转移，改良根治清扫艰难。
(3)转移淋巴结与胸肌有粘连。
Halsted 乳腺癌根治术中应常规清扫I~III 组腋窝淋巴结。
5、乳腺癌扩大根治术
高度怀疑内乳淋巴结转移者不适合腔镜。
6、乳腺癌锁骨上淋巴结清扫术
适应症：局部晚期乳腺癌病人，经骨扫描等检查无明确全身转移，且
(1) 同侧锁骨上扪及肿大淋巴结，但可推动；
(2) 彩超可探及同侧锁骨上肿大淋巴结
(3) 经新辅助化疗后
7、乳腺癌前哨淋巴结活检术
适应症：单发肿瘤术前临床检查无明确腋窝淋巴结转移者(含彩超探及淋巴结但转移可能不大者) (且原发肿瘤最大径小于5cm、以前没有大于6cm 的外上象限肿瘤切除史、没有进行国术前化疗和内分泌治疗……NCCN 指南)。
8 、乳腺癌内乳淋巴结活检术
适应症：行乳腺癌改良根治、Halsted 乳腺癌根治及内侧象限保乳手术等内乳区可显露者均可同时进行。对局部晚期乳腺癌应常规进行内乳淋巴结活检。获取的内乳淋巴结最好能送术中冰冻病检，如有转移，宜行扩大根治术。
以上各种手术方法及技术规范参照像关乳腺癌手术学。
1、前哨淋巴结探查活检
(1)术前明确诊断为乳腺癌且无明显腋窝淋巴结转移者，术中使用核素及染料示踪法行前哨淋巴结探查活检。核素在术前1 天下午带病人前往核医学科注射。
(2)有明显腋窝淋巴结转移者不是腋窝前哨淋巴结探查活检的适宜指征，但核素和染料示踪有利于准确进行内乳淋巴结探查活检。
(3)怀疑乳腺癌者，视情况采用核素或者染料示踪法行前哨淋巴结探测。
2 、常规内乳淋巴结活检术
所有乳腺癌改良根治术或者根治术病人需常规行1~3 肋间内乳淋巴结活检，了解乳腺癌淋巴结转移规律。
3 、淋巴结处理
(1)术中在手术进行中将前哨淋巴结和1、2、3 站淋巴结分别采集和记录
(2)术毕由专人负责分离切除标本，寻觅和分组全部淋巴结，获得淋巴结数普通应≥15 枚
(3)将前哨淋巴结与其余淋巴结分别计数并分开送检
(4)根据研究需要将切除的淋巴结切成两半，分别送检和留科室标本库
4 、乳腺标本留取
(1)在保证病理诊断要求的前提下为学术和科研需要建立科室标本库
(2)原发肿瘤大于1cm、未行术前、术中病灶切除活检者，乳房切除后以肿瘤及乳头连线为准，取半个乳腺保存于科室标本库(通知专门人员切取)
(3)局部切除的原发肿瘤小于1cm 者在保证病理诊断的前提下留取科室标本
(4)局部切除的癌灶，如直径>1 厘米，需保留癌组织、癌旁组织、正常乳腺组织
(5)外单位人员需要本科各种组织和血液标本时必须有导师签字的实验计划标本数量，经科主任允许、在不影响病理诊断和科室留取标本的前提下，由专人负责为其留取标本。
1 、适应症：所有浸润性乳腺癌、且年龄在70 岁以下、能耐受化疗者。乳腺肉瘤符合上述条件且对化疗敏感者。
不宜化疗者：乳腺原位癌无腋窝淋巴结转移；70 岁以上；病人因严重疾病或者其它原因不能耐受或者拒绝化疗者。
2 、时机
(1)术前已行化疗者，按间隔周期化疗。
(2)术前未行化疗者，术后无严重并发症、全身情况允许时，术后及早化疗。
3 、化疗前需签署化疗允许书，讲明化疗方案与需做的化疗疗程、大致费用等。
4 、化疗周期
(1)以化疗开始第一天为准，通常每21 天为一个周期。身体较差、反应较重者可适当延长至4 周。
(2)如病情较晚，且体质良好，病人能耐受，可缩短至14 天。
(3)常规化疗须完成 6 个周期。如病情晚，复发转移高危者，可大于6 个周期。术前已化疗者，术后宜至少进行4 个周期化疗。
5 、化疗方案(见附表)
6 、注意事项
(1)输液不能选择患侧上肢，注意保护和节约使用静脉，防止输液外漏。
(2)化疗期间每次化疗前应检测血常规(含血小板)，肝功、肾功，必要时查心肌酶谱。发现问题应及时请示上级医生，必要时住手化疗请相关科室会诊，以保证化疗安全。
(3)紫杉醇和多西紫杉醇输注前应使用抗过敏、制酸治疗(共2 天，因使用皮质激素，故同时用制酸剂)
非那根25mg IM
地塞米松10mg VD 或者IV
甲氰咪胍0.6~1g VD
(3
胃复安10mg IM
H3 受体拮抗剂(中枢止吐剂)
必要时使用地米
(4
WBC < 4×109/L 或者PLT < 70×109/L 慎用化疗
WBC <3×109/L 或者PLT <50×109/L 禁用化疗，应使用集落刺激因子，如洁欣、欣粒生、惠尔血等。
PLT 下降无特效药
(5)肝功能保护
化疗时普通加用保肝药
ALT 或者AST 中有一项超过正常值3-4 倍，或者胆红素超过正常高限0.5 倍以上，先保肝治疗，待其好转后方可化疗
(6)用药顺序：先输止吐药及抗过敏药物，然后化疗药物，最后保肝等辅助药物。两种化疗药物之间可间隔输辅助药物。
1 、适应症：具备下列任意一项者
(1)保乳手术者术后应行全乳房照射(小于0.5cm 的单发DCIS 除外)
(2)腋窝淋巴结转移≥4 枚
(3)肿瘤最大径≥5cm
(4)疑有切缘不彻底者。肿瘤位于乳头乳晕区或者内乳区(如有腋窝淋巴结转移，需行内乳区放疗)
(5)炎性乳癌等局部晚期乳腺癌术后
(6)腋窝淋巴结转移0-3 个，存在腋窝淋巴结清扫不彻底可能者
(7)内乳淋巴结活检阳性者。
2 、时机：术后半年内进行。
(1)通常为术后化疗 6 个周期全部结束后
(2)保乳手术 6 疗程化疗结束后
1 、适应症：ER 和PR 任何一个为阳性的乳腺癌病人均应行内分泌治疗。
2、时机：术后化疗结束后
3、疗程：普通至少5 年
4、药物选择：
(1)所有激素受体阳性的乳腺癌病人，无论绝经前或者绝经后，只要无药物的使用禁忌证，均可应用雌激
素受体调节剂或者拮抗剂，首选他莫昔芬，其它有雷洛昔芬、托瑞米芬等。
(2)绝经后乳腺癌病人首选芳香酶抑制剂(弗隆、瑞宁得)，特别是HER-2/neu 强阳性或者有他莫昔芬使
用禁忌者。其次可选择使用芳香酶灭活剂 (依西美坦/阿诺新；优可依；可怡) 和国产莱曲唑/芙瑞和阿那曲唑/瑞婷)
(3)绝经前病人有条件者推荐使用诺雷德+瑞宁得/他莫昔芬。
(4) 已应用他莫昔芬2~3 年的绝经后乳腺癌病人推荐使用瑞宁得至5 年。
(5)应用他莫昔芬治疗 5 年的绝经后乳腺癌病人有条件者推荐继续使用弗隆5 年。
(6)男性乳腺癌病人内分泌治疗同女性绝经后乳腺癌病人。
(7)已行内分泌治疗后复发转移的乳腺癌病人应更换内分泌治疗药物。
(8)激素受体阳性的晚期转移性乳腺癌病人可选择使用孕激素治疗。
5、注意事项
治疗期间，注意药物禁忌症及副作用，使用雌激素受体调节剂，每半年行妇科超声检查，了解子宫内膜厚度，如子宫内膜增厚大于1cm 可采用人工月经使子宫内膜脱落；如有不规则阴道流血需妇科会诊，必要时行诊刮排除子宫内膜癌。
注意病人骨质疏松、骨痛和静脉血栓等情况。
1、肿瘤大小、部位、手术日期、手术方式
2 、病理类型、分期、ER、PR 及CerbB-2 状况、淋巴结转移情况、术前治疗方案和周期、术后治疗方案和周期
3、治疗计划(化疗、放疗、内分泌治疗的时机及疗程)：每次出院均应包括治疗计划，手术后出院应包括全面
的治疗计划，最后一次化疗后出院还应包括复查方案。
4、注意事项
拆线时间、患肢锻炼
在多长期内定期复查血常规，3-4 天一次，WBC 下降的处理。
复查间隔方案
禁用雌激素类药物和使雌激素明显升高的药物和食物。
绝经前病人注意避孕，5 年内禁止妊娠。
定期随访及复查
制定统一随访表，由住院和门诊医生填表
复查时间：
低危病人(≤II 期) 5 年内每半年复查一次，高危病人(≥III 期) 5 年内每 4 月复查一次。所有病人5 年后每半年复查一次。
(术后2 年内，3 月一次；2-5 年内，6 月一次；5- 10 年内；每年一次)
复查内容：
超声检查双侧或者对侧乳腺、双侧腋窝、双侧锁骨上下及胸骨旁
腹部超声；胸片(每半年至 1 年一次)；怀疑骨转移，行同位素扫描或者PET/CT
服用他莫昔芬的患者每半年复妇科彩超1 次。
1 、对Her2/neu 强阳性的高危病人推荐采用生物治疗，如赫赛汀
2 、病历书写中特别要准确记录肿瘤大小、部位、皮肤和乳头改变、淋巴结状况、TNM 分期、病理和免疫组化
结果，分期由责任医师审定，以2002 年ATCC 和UTCC 修订的标准为依据
5%GS/GNS 500ml
5-Fu
NS CTX 500mg/m 2 100ml 500~600mg/m 2 1/d 缓慢静滴 (d1、d4 或者 d8) 1/d 静冲， 10min 内 (d1) NS
EPI
或者
5%GS THP
100ml (终浓度小于 2mg/ml ；静推用 10mlNS ) 50- 100mg/ m 2 1/d 静冲， 10min 内 (d1)
250ml (如使用 NS 时需先用 10mlGS 溶解；静推用 10mlGS 或者注射用水) 25-50 mg/ m 2 1/d 静滴， 30-60min (d1)
也可采用 1 天方案： 5-FU 1g/m 2 ，CTX 600mg/ m 2 ，EPI 80 mg/ m 2
NS/5%GNS 500ml
紫杉醇 135- 175 mg / m 2 静滴， 3-4 小时 (d1) NS 100ml
EPI 50- 100mg / m 2 VD 10 分钟内 (d1) 3 、
) NS /5%GS 250ml (终浓度小于 0.9mg/ml ) 泰索帝(艾素) 75 mg / m 2 1/ d 静滴， 1 小时 (d1) NS 100ml
EPI 60- 100mg / m 2 VD 10min 内 (d1
)
NS/5%GNS 紫杉醇 NS
健择
500ml
175 mg / m 2 1/d 静滴， 3-4 小时 (1)
100ml (终浓度≤40mg/ml ) 1000 mg / m 2 1/d 静滴， 30min (1 、8
)
NS 125ml
NVB 30 mg / m 2 快速静滴， 15-20 min 内 (d1、8) NS 100ml (终浓度≤40mg/ml )
健择 1000 mg / m 2 1/d 静冲， 10min 内 (d1、
8)
NS 125ml
NVB 30 mg / m 2 快速静滴， 15-20 min 内 (d1、8) NS/5%GNS 500ml
紫杉醇 175 mg / m 2 1/d 静滴， 3-4 小时 (d1
)
NS/5%GS 250ml
艾素 75 mg / m 2 1/d 静滴 (d1)
希罗达2000-2500mg/m2/d (d1- 14)
NS/5%GNS 500ml
紫杉醇175 mg / m2 1/d 快速静滴，3-5h 内 (d1)
NS 100ml
健择1000 mg / m2 1/d 静滴，30min (d1、8)
5-Fu 500mg 500ml 液体，缓慢静滴
CTX 一天方案：500mg/m2100ml NS，快速静滴
EPI 50- 100mg/m2100ml NS，快速静滴(10 分钟内)
THP 一天方案：40-60 mg/m2
多天方案：15-25mg/m2100ml 5%GS，快速静滴(10 分钟内)用生理盐水或者糖盐水。
NVB 八天方案：25-30 mg/m2125ml NS，静滴15-20 分钟，后用250ml NS 冲管
紫杉醇175 mg/m2
常用为210-240 mg 500ml 液体，3-5 小时，起初30 分钟，滴速<30 滴/分钟，后40-50 滴/分钟
泰索帝或者艾素单用：75- 100 mg/m2
以75 mg/m2 为佳
联合：60 mg/m2
250ml 液体，静滴一小时
健择800 mg/m2，100ml 液体，静滴30 分钟
每周一次，3 周一疗程
1、术前穿刺：留取石蜡标本至少(福尔马林固定) 2 条，或者液氮标本至少 2 条，即将置入冻存管并放入液氮罐，(由穿刺医生留取)；
2、手术标本：留取肿瘤中心至乳头半个乳房，肿块石蜡、液氮，半个前哨淋巴结石蜡。
包块切除后，送冰冻前，留取一半组织送交换窗，通知技术员在窗口拿， (由手术医师和研究生留取)。
乳腺癌病人:
1、入院穿刺确诊后：手术前、每次化疗前抽血10ml。
2、手术当天前、后：各抽血10ml 。(此项在手术室抽，科室不用抽)
良性病人:
入院时抽血10ml
4 度保存。
适应症：所有乳头溢液患者
麻醉方式：局部麻醉
检查步骤：
1 、乳腺导管镜由科室指派人员专人操作。
2 、乳腺导管镜系统由科室专人管理、维护。
3 、检查前镜头及扩张器70%酒精浸泡消毒。
4 、患侧乳房常规消毒铺洞巾，操作人员戴无菌手套。
5 、乳管扩张器逐级扩张乳管，并于乳管内注射1%利多卡因浸润麻醉。
6 、乳管镜逐级观察各级乳管并记录病变，保留图象。观察时不断以生理盐水冲洗，保持视野清晰。
7 、如为乳管内乳头状瘤或者乳管内癌患者入院进一步治疗。如为慢性乳管炎或者乳管扩张可予以地塞米松、庆大霉
素溶液冲洗，1 月后复查。
8 、观察完毕后挤出乳管内液体，24 小时禁浴。
9 、关闭主机。
适应症：同乳管镜检查
麻醉方式：普通不需麻醉
检查步骤：
1 、乳管造影由科室责任医师负责操作。
2 、检查前在放射科预约造影时间。
3 、以10%或者70%泛影葡胺注入溢液乳管摄片。
4 、检查时先行侧位检查，患者侧卧位，显露乳房。
5 、侧位摄片效果良好时，行轴位检查，并查正位以确定病变部位。
6 、检查完毕后挤出造影剂，防止阻塞乳管，必要时乳管内注入亚甲蓝染色。
适应症：1、乳腺肿块疑为癌者
2 、临床诊断乳腺癌需行术前治疗者
禁忌症：有出血倾向者
麻醉方式：局麻
操作步骤：
1 、取平卧位，彻底显露乳房，确定穿刺点。
2 、患侧乳房碘酒、酒精消毒铺无菌巾。
3 、1%利多卡因局部浸润麻醉穿刺点及针道
4 、以尖刀或者定位针戳破皮肤，左手固定肿块。
5 、右手持活检枪以450方向刺入乳房，抵住肿块(感觉有硬物阻挡)。
6 、击发活检枪，取出组织条。
7 、相同方式共取2-3 条组织。10%福尔马林固定。
8 、穿刺部位加压包扎24 小时。
注意事项：
1 ．取穿刺点时应设计好位置，使穿刺点及针道包含在手术切口范围内。
2 ．穿刺方向勿过于垂直，防止刺入胸腔损伤肺部造成血胸。
3 ．取出组织条应为白色条状，如为黄色或者不成形可能未取到标本。
1.入院常规术前检查：
三大常规、肝肾功、凝血三项、乙肝三对、输血ICT、胸片、腹部 B 超、心电图。了解患者身体普通状况。
2.乳房检查：
常规行乳腺彩超检查准确定位和确定病变数量，年龄大于50 岁患者需行乳腺X 线检查，了解有无弱小钙化等。
3.术前准备：
术前 1 天进行皮肤准备、药物皮试、洗浴，住院医生进行术前谈话，签手术允许书，特殊病人需责任医师亲自交待病情。需放置假体者与病人及家属交待费用情况及安置的假体情况。
4.术前照像：
少见病术前照像留影像资料，需行腔镜手术者或者放置假体者常规留影像资料。
5.麻醉方式：
普通采取局麻，肿瘤较大或者较多时可行全麻，腔镜手术需全麻。
6.手术方式：
乳腺肿块切除术、腔镜辅助下乳腺皮下切除术/加体置入术、乳腺象限切除术、乳腺区段切除术。手术方式根据病人情况由各责任组责任医师决定,特殊病人由科室主任决定。
腔镜乳腺皮下切除手术适应征：
乳房一侧或者双侧多发性病变，常规手术难以切除干净；
严重乳腺增生性病变，保守治疗无效；
反复发作的乳腺叶状肿瘤
手术操作过程参照手术学规范。
7.术后抗生素应用：
单发小肿瘤术后可不用抗生素或者单用青霉素类抗菌素。
多发性肿块切除术后或者假体置入术后常规应用科室规定范围抗菌素预防感染。
8.出院：
肿块切除术后常规加压包扎，未放引流者术后2-3 出院。入引流者需拔除引流后出院。放置假体者术后 1 周出院，出院前留影像资料。
9.复查：
术后1 月门诊复查，留影像资料者半年后第二次复查。
1.入院常规术前检查：
三大常规、肝肾功、凝血三项、乙肝三对、输血前ICT、胸片、腹部 B 超。了解患者身体普通状况。
2.术前准备：
术前 1 天进行皮肤准备、药物皮试、洗浴，住院医生进行术前谈话，签手术允许书，术前记号笔划出手术范围。特殊病人需责任医师亲自交待病情。
3.术前照像：
术前照像留影像资料。
4.麻醉方式：
范围较小的可采取局麻，腔镜手术需全麻。
5.手术方式：
(1)病变范围小于6cm 者可行经乳晕切口乳腺皮下切除术。
(2)病变大于6cm 难于通过乳晕完成者行腔镜辅助下乳腺皮下切除术。
手术操作：由腔镜辅助皮下腺体切除术及充气式全腔镜手术组成
切口选择：普通取腋下直切口或者腋下戳口置入trocar 操作
术中操作过程(略)
术中注意事项：(1)术中拉钩牵拉勿过度，防止皮瓣坏死。(2)乳头乳晕处保留3-5mm 厚度腺体，防止乳头乳晕坏死。(3)常规放置管状引流，防止皮瓣积液、积血。
6.术后抗菌素应用：
(1)手术范围小者可不用抗生素或者单用青霉素类抗菌素。 (2)手术范围较大者常规应用科室规定范围
抗菌素预防感染。
7.出院：
术后常规加压包扎未放引流者术后2-3 天出院。放引流者术后3-4 天拔除引流后出院。术后留近期影像资料。
8.复查：
术后3 月门诊复查，留远期影像资料。
1.入院常规检查：
三大常规、肝肾功、凝血三项、乙肝三对、输血ICT、胸片、腹部 B 超、心电图。了解患者身体普通状况。甲状腺特殊检查：术前甲功7 项检查，了解甲功情况；测基础代谢率；甲状腺彩超检查及颈部淋巴结检查；颈部平片了解气管受压情况，必要时CT 检查；五官科检查声带情况。必要时行ECT 检查。
2.术前准备：
入院后颈部垫高体位锻炼，术前 1 天进行皮肤准备、药物皮试、洗浴，住院医生进行术前谈话，签手术同意书，特殊病人责任医师亲自交待病情及手术谈话。
3.麻醉：
根据肿瘤侵犯情况采用局部麻醉＋颈丛麻醉或者全身麻醉，以全麻为佳。
4.手术适应证：
分化性甲状腺癌和髓样癌；低分化和未分化甲状腺癌不宜手术。
5.手术方式：
甲状腺的切除范围：在保证安全的情况下，原则上行尽可能切除双侧全部甲状腺组织，特别是对术后需行放射碘治疗的病人。至少行患侧次全切除和峡部切除。对术后明确的弱小癌，局部切除可被认为切除范围已够而暂再也不手术；对局部切除术后明确为癌的非弱小癌，如确定无癌残留，也可暂再也不手术。
颈部淋巴结清扫的范围：普通至少应清扫第VI 组，如有转移，同侧逐级向外延伸一站至临床判断无明显转移。对有转移的颈淋巴结应全部清扫。
操作过程参照手术学规范。
6.术后处理：
术后放置管状引流；术后床旁备气管切开包；常规应用抗菌素预防感染。如有低钙抽搐应查电解质及甲状旁腺情况；出院前复查甲功。
同位素治疗：
分化性甲状腺癌(乳头状和滤泡状)具备下列任意一条：有远处转移；无法切除或者年老病人不宜手
术；切除后有癌残留；肿瘤已彻底切除但有颈部淋巴结转移或者甲状腺癌侵出包膜或者45 岁以上的高柱状乳头状癌伴弥漫性结节/广泛浸润的滤泡状癌；术后复发转移再手术后；术后Tg 持续升高 3 月以上。
普通在术后出院前到核医学可联系，在术后1-2 月TSH 达到足够高时进行，治疗前停服甲状腺片及
碘盐。
7.出院：
术后2-3 天拔引流管，术后4-5 天拆线出院。
8.复查：
术后终身服用甲状腺激素；术后 1 月复查，根据甲功情况调整甲状腺激素药物剂量，使甲状腺激素保持在正常范围而TSH 保持在正常低线；术后每半年复查1 次。
1.入院常规检查：
三大常规、肝肾功、凝血三项、乙肝三对、输血ICT、胸片、腹部 B 超、心电图。了解患者身体普通状况。甲状腺特殊检查：术前甲功7 项检查，了解甲功情况；必要时测基础代谢率；常规甲状腺彩超检查(了解肿块数量)及颈部淋巴结检查；必要时颈部平片了解气管受压情况；五官科检查声带情况。必要时行ECT 和CT 检查。
2.术前准备：
入院后颈部垫高体位锻炼，术前 1 天进行皮肤准备、药物皮试、洗浴，住院医生进行术前谈话，签手术同意书，特殊病人责任医师亲自交待病情及手术谈话。
3.手术方式：
甲状腺瘤切除术/甲状腺部份切除术/腔镜甲状腺瘤切除术
腔镜甲状包块切除术适应征：
彩超检查为单发或者2 个病变，肿块表浅，最大径≤3cm；
肿瘤与周围组织无粘连或者粘连较轻
排除恶性的可能
病人愿意接受腔镜手术
操作过程(略)
4.术后处理：
术后不用抗生素或者 3 天抗菌素预防感染；术后常规放置管状引流或者橡皮片引流；术后床旁备气管切开包。 5.出院：
术后普通2 天拔除引流，术后5-7 天拆线出院。
6.复查：
术后1 月门诊复查。
(一)临床表现
1) 多见于 40 岁以上女性，无意中发现乳房肿块，多为单发结节，不规则形，表面不光滑，质硬与周缘组织分
界不清，活动性差。
2) 一部份病人有不规律的刺痛、胀痛。
3) 乳头单侧、单孔血性溢液，伴有肿块者要考虑到乳腺癌的可能。
4) 乳腺癌肿块与皮肤粘连，可造成乳房皮肤凹陷形成酒窝征。
5) 乳头回缩、抬高、或者朝向改变。
6) 中晚期乳腺癌，皮肤桔皮样变，或者有卫星结节。
7) 乳腺肿块可凸出于乳腺表面，与周围组织固定，多见于硬癌。
8) 晚期乳腺癌肿块与胸壁固定，可见癌卫星结节或者融合成片，浮现皮肤溃疡出血呈菜花状。
9) 腋窝，锁骨下淋巴结肿大。早期可散在，晚期粘连成团。
10)乳腺癌的血运转移。肺、肝、骨、脑。
11)特殊性乳癌：
(1) 炎性乳癌：多发生于年轻妇女，特别在妊娠及哺乳期，患侧明显增大变硬，皮肤潮红、发热，酷
似急性乳腺炎。
(2) Paget 病(乳头湿疹样癌)：乳头瘙痒，糜烂，乳头被侵蚀变小或者消失。乳头、乳晕呈湿疹样改变，
病程较长。
(二)实验室和其他辅助检查(包括常规检查，特殊检查)
1) 乳腺 X 摄影： (1)团块影边界不清，毛刺征。 (2)沙粒样钙化点。
2) B 超： (1)实性肿块，边界不清。 (2)血流增加。
3) 近红外线扫描： (1)肿块影。 (2)血管增粗，鸠集，紊乱，扭曲，中断。
4) 乳头溢液涂片细胞学检查，对于导管内癌， Paget 病，有诊断意义。
5) 穿刺活检或者涂片细胞学检查，可明确诊断。
(一)肝郁痰凝证
证候：情志抑郁，或者性情急躁，胸闷胁胀，或者伴经前乳房作胀或者少腹作胀。乳房部肿块皮色不变，质硬
而边界不清。苔薄，脉弦。
(二)肾虚痰凝证
证候：经事紊乱，或者婚后从未生育，或者有多次流产史。多伴腰膝酸软，手足不温，乳房结块坚硬。舌淡，苔薄，脉沉细。乳腺癌是典型中医的阴症，证属寒痰凝结，肝郁肾虚。本着妇人阳常不足的观点进行治疗。
(三) 正虚毒炽证
证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或者剧痛。精神委靡，面色晦暗或者苍白，饮食少进，心悸失眠。舌紫或者有瘀斑，苔黄，脉弱无力。
(四)气血两亏证
证候：多见于癌肿晚期或者手术、放化疗后，病人形体消瘦，面色萎黄或者晄白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言，术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
(五)气虚血瘀证
证候：多见于术后放、化疗期间，患者面色少华或者伴有面部色斑，神疲惫力，少气懒言。舌淡暗或者有瘀斑，苔薄白，脉沉细或者细涩。
(一)乳腺瘤样增生(乳癖) 月经前乳房疼痛，胀满不适。有大小不等的结节状或者片块状肿块，边界不清，质
地
柔韧，常为双侧性。肿块与皮肤无粘连。普通病程较长。
(二)乳腺纤维腺瘤(乳核) 多见于青年女性，肿块多发生于一侧，形如丸卵，质地韧硬，表面光滑，边界清晰，
活动度好，可推移。病程发展缓慢。
(三)乳腺结核(乳痨) 肿块可 1 个或者数个，质坚实，边界不清，和皮肤粘连，肿块成脓时变软，溃破后形成瘘管，经久不愈。目前临床较少见。
(四)浆细胞性乳腺炎(粉刺性乳痈) 多见于青春期后任何年龄女性，普通于非哺乳期、非妊娠期发病，多数病
人有不同程度先天性乳头凹陷或者乳头分裂畸形。单侧乳房发病，少数病人亦有双侧乳房先后发病，呈慢性经过，
病情表现多样，病程可达数月或者数年。红肿溃破前易误诊为乳腺癌。
早期诊断是乳腺癌治疗的关键。原则上以手术治疗为主。中医药治疗可用于各期患者的辅助治疗，特殊对晚期
乳腺癌及手术后患者有良好的调治作用，对放、化疗有减毒增效作用，可提高病人生存质量，或者延长生存期。
(一)手术治疗
(1)乳癌改良根治术：也称简化根治术。保留胸大肌、胸小肌，清扫腋窝淋巴结，此术式即能达到根治的效果，又
能保持患侧上肢的良好功能，术后普通不发生上肢水肿，为目前乳腺癌常用的术式。
(2)新辅助化疗+保乳手术+前哨淋巴结活检术或者+腋窝淋巴结清扫术。
(3)单纯乳腺切除术：合用于晚期癌，全身情况差，行姑息疗法。
(二)乳腺癌的常用化疗方案
根据临床病理结果、术前临床分期、术式、患者自身状况，合理选择以下化疗方案。化疗有不同程度的毒性反应，
应定期检查血常规。
常用方案： C M F；
C A F，C E F, 单
T A,T E；
T F 等。
(三)放射治疗：略。
(四)内分泌治疗：主要合用于 ER、PR 阳性患者。起效缓慢、作用持久、耐受性较好，普通需用药5 年。主要有雌
激素拮抗剂、芳香化酶抑制剂、 LH-RH 类似物及孕激素等，近年在乳腺癌综合治疗中的地位不断上升。
(五)中医辨证治疗
(1)内治
①肝郁痰凝证
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：逍遥蒌贝散加减。
柴胡瓜萎各 15 克，白芍、当归、浙贝母、赤芍、益母草各12 克，半夏 10 克，南星 10 克，生慈菇 10 克，生牡
蛎 30 克，自芥子 20 克，昆布 lo 克．蒲公英 30 克，丝瓜络、香附各 9 克
② 肾虚痰凝证
治法：补肾温阳，化痰散结。
方药：阳和汤加减
阳和汤：熟地 30 克、白芥子 6 克、鹿角胶9 克、肉桂 3 克、麻黄 2 克、炮姜炭2 克、生甘草 3 克。
③ 正虚毒炽证
治法：调补气血，清热解毒。
方药：八珍汤加减。酌加半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、露蜂房等清热解毒之品。
八珍汤：党参 10 克、白术 10 克、茯苓 12 克、甘草 6 克、熟地黄9 克、当归 9 克、白芍药 9 克、川芎 9 克
④ 气血两亏证
治法：补益气血，宁心安神。
方药：人参养荣汤加味。
人参养荣汤：黄芪 30 克当归 30 克桂心 30 克甘草炙 30 克橘皮 30 克白术 30 克人参 30 克白芍药 90 克熟地黄9 克五味子 4 克茯苓 4 克远志 15 克
⑤气虚血瘀证
治法：补气养血活血
方药：当归补血汤加减。
黄芪 30 克、当归 10 克、鸡血藤 15 克、茯苓 10 克、白术 10 克、丹参 10 克、仙鹤草 15 克、女贞子 15 克、炙甘草 10 克。
除以上几种常见几种类型外，还可见到放、化疗后胃阴虚，口腔糜烂，牙龈出血等症者，治宜清养胃阴，方用益胃汤加减。
(2)外治
晚期溃后用溃疡油换药；坏死组织脱落后，改用生肌玉红膏、生肌散外敷。
1) 原发肿瘤： T
TX：原发癌无法评价，如已经切除
T0：无原发癌证据
Tis：原位癌
Tis (DCIS)：导管原位癌
Tis (LCIS)：小叶原位癌
Tis (Paget)：没有肿瘤的乳头派杰病
注：伴有肿瘤的乳头派杰病要按肿瘤大小进行划分。
T1：肿瘤最大径≤2cm
T2：2cm＜肿瘤最大径≤5cm
T3：肿瘤最大径>5cm
T4：任何大小肿瘤浮现胸壁或者皮肤的直接侵犯
2) 区域淋巴结： N
NX：区域淋巴结无法评价，如已经切除
N0：区域淋巴结无转移
N1：同侧腋淋巴结转移，活动
N2：同侧腋淋巴结转移并融合或者固定；临床可见同侧内乳淋巴结转移而腋窝淋巴结无临床转移依据
N3：同侧锁骨下淋巴结转移有或者无腋窝淋巴结转移；或者临床可见同侧内乳淋巴结转移并由腋窝淋巴结转移依据；或者同侧锁骨上淋巴结转移伴有或者不伴有同侧内乳或者腋窝淋巴结转移
3) 远处转移： M
MX：远隔转移情况无法评估
M0：无远隔转移
M1：有远隔转移
0 期： Tis N0 MO
I 期： T1 NO MO
IIA 期： T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB 期： T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA 期： T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB 期： T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC 期：任何 T N3 M0
IV 期：任何 T 任何 N M1
浆细胞性乳腺炎(粉刺性乳痈), 是一种以乳腺导管扩张，浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化
脓性疾病。其特点是多在非哺乳期或者非妊娠期发病。常伴有乳头凹陷、内翻，由于输入管发育不良或者畸形致导
管阻塞，内容物积累形成化学性炎症，临床上多为乳晕部位肿块、反复红肿、和并化脓、形成破溃、近而形成窦
道，经抗炎、引流多可暂时愈合，但仍可再次发作，病情迁延，多年不愈。
(一)临床表现
多见于青春期后任何年龄女性，普通于非哺乳期、非妊娠期发病，多数病人有不同程度先天性乳头凹陷或者乳头
分裂畸形。单侧乳房发病，少数病人亦有双侧乳房先后发病，呈慢性经过，病情表现多样，病程可达数月或者数年。
(1)乳房肿块：最为常见。往往起病蓦地，发病迅速。患者感觉乳房局部疼痛不适，有刺痛或者钝痛，并发现肿块。肿块多位于乳晕区，或者向某一象限伸展。肿块大小不等，大多小于 3cm，个别可达 10cm 以上。肿块形状不规则，
质地韧硬，表面可呈结节样，边界欠清，无包膜，常与皮肤粘连，但无胸壁固定，可推移。继则肿块局部可浮现红
肿热痛，红肿范围可迅速扩大呈炎症表现，若炎症得不到控制，则可形成脓肿；有的乳房皮肤水肿，呈橘皮样变；
有的可伴患侧腋下淋巴结肿大、压痛。普通无全身发热。也有些患者向来以乳房肿块为主诉，持续时间可达数年，
始终无明显的红肿表现。
(2)乳头溢液：乳头溢液是本病早期的一种表现。多表现为间歇性、自发性，并可持续较长期。溢液性状多为脂
性粘稠状，少见浆液性、乳汁样、脓血性或者血性溢液，数量有多有少。
(3)乳腺瘘管：脓肿自溃或者切开后，常反复流脓并夹有粉渣样物，常形成与乳头相通的瘘管，经久不愈。
(二)实验室和其他辅助检查(包括常规检查，特殊检查)
(1) 乳腺 X 线钼靶摄片在乳晕下区可均匀致密肿块阴影，边缘不清，形态不规则，偶尔见片状钙化灶。
(2) 乳头溢液涂片在脓血性和乳汁样溢液涂片中，可见到大量的白细胞、吞噬细胞、组织细胞，淋巴细胞及浆
细胞，腺上皮细胞可因炎症而有形态上的改变。
(3) 乳腺肿块细针穿刺抽吸细胞学检查抽吸发现多种细胞混杂，浆细胞较多见，还有其他炎性细胞。
(一)肝经郁热证
证候：乳头凹陷、乳晕部结块红肿疼痛，伴发热，头痛，大便干结，尿黄，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或者滑数。
(二)阳虚痰凝证
证候：慢性期肿块僵硬不化，皮色不红或者暗红。舌质淡红或者红，舌苔薄白，脉沉。
(三)正虚邪滞证
证候：脓肿自溃或者切开后久不收口，脓水淋漓形成乳漏，时愈时发，局部有僵硬肿块。舌质淡红或者红，舌
苔薄黄，脉弦。
(一)乳腺癌(乳岩)：粉刺性乳痈在急性炎症期易与炎性乳腺癌相混淆，炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，
乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或者紫红色，弥漫性肿大，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定，
病变发展迅速，预后不良，甚至于发病数周后死亡。
(二)乳晕部痈疖：粉刺性乳痈在急性期局部有红肿热痛等炎症反应，常被误诊为乳晕部普通痈疖，根据素有乳头
凹陷，反复发作的炎症以及切开排脓时脓液中夹有粉渣样或者油脂样物等特点，可与普通乳房部痈疖相鉴别。
(三)导管内乳头状瘤：导管内乳头状瘤有乳头溢液，呈血性及淡黄色液体，有时乳晕部触到绿豆大圆形肿块，易
与粉刺性乳痈相混淆。但无乳头凹陷畸形，乳孔无粉渣样物排出，肿块不会化脓。
此外，还应注意与乳房结核(乳痨)相鉴别。
(1)内治
①肝经郁热证
治法：疏肝清热、活血消肿。
方药：柴胡清肝散加白花蛇舌草、山查等。
柴胡 2 克，当归、芍药、川芎、地黄、黄连、黄芩、黄柏、山栀、连翘、拮梗、牛蒡子、天花粉、薄荷、甘草
各 1.5 克
②阳虚痰凝证
治法：温阳化痰。
方药：阳和汤加减
熟地 30 克、白芥子 6 克、鹿角胶 9 克、肉桂 3 克、麻黄2 克、炮姜炭 2 克、生甘草3 克。
③正虚邪滞证
治法：扶正托毒。
方药：托里消毒散加减
红参 10g、白术 10g、茯苓 15g、当归 10g、川芎 6g、白芍 10g、北芪 30g、白芷 10g、桔梗 10g、皂角刺 10g、
银花 15g、甘草 6g。
(2)外治
①肿块初起时用金黄膏外敷。
② 成脓后切开引流者，术后创口用溃疡油纱条换药，金黄膏盖贴。
③形成瘘管者，待急性炎症消退后，可根据情况选用溃疡油等换药为根治性手术做准备。
一经诊断，可在暂时愈合期或者炎症消退期手术治疗，作乳腺区段(病灶)切除+乳头下导管切除术+乳头成形术。对于经长期换药瘘口不愈者，亦可选择上述术式。少数年龄较大、肿块较大或者皮肤粘连严重或者形成多个窦道者，可行皮下乳腺切除术或者乳房单纯切除术。
感染严重时可用灭滴灵与其他广谱抗生素联合应用。
(一)临床表现
1)好发于青年女性。
2)普通为单侧、单发，直径 1－5cm。亦可单侧或者双侧多发。
3)无意中发现乳腺肿块，无疼痛，少数患者有轻微胀痛。
4)肿块为圆形或者椭圆形的结节。质地韧硬，表面光滑，活动性好。
(二)实验室和其他辅助检查(包括常规检查，特殊检查)
1) B 超：呈弱回声反射，边界清晰，内部回声不均质。
2) 红外扫描：多数不显影。如显影为孤立的可挪移性圆形阴影。边缘清晰，密度均匀，周围血管不明显。
3)乳腺 X 光钼靶摄片：不显影或者是淡淡的圆形或者椭圆形阴影，边缘光滑，个别的可见良性钙化。
(一)肝气郁结证
证候：肿块较小发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移，伴胸闷叹息。舌质正常，苔薄白，脉弦。
(二)血瘀痰凝证
证候：肿块较大，坚硬木实，重坠不适，伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或者月经不调、痛经等。舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或者弦细。
(一)乳腺癌(乳岩)：粉刺性乳痈在急性炎症期易与炎性乳腺癌相混淆，炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，
乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或者紫红色，弥漫性肿大，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定，
病变发展迅速，预后不良，甚至于发病数周后死亡。
(二)乳腺瘤样增生(乳癖)：好发于 30~45 岁女性。月经期乳房疼痛，胀大。有大小不等的结节状或者片块状肿块，边界不清，质地柔韧或者韧硬，常为双侧性。肿块和皮肤不粘连。
(1)内治
① 肝气郁结证
证候：肿块较小发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移，伴胸闷叹息。舌质正常，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：逍遥散加减。
柴胡10 克，白芍12 克，当归12 克，白术10 克，茯苓15 克，炙甘草10 克
② 血瘀痰凝证
证候：肿块较大，坚硬木实，重坠不适，伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或者月经不调、痛经等。舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或者弦细。
治法：疏肝活血，化痰散结。
方药：逍遥散合桃红四物汤加山慈姑、海藻。月经不调兼以调摄冲任。
桃仁 6 克红花 12 克熟地黄 9 克、当归9 克、白芍药 9 克、川芎9 克
(2)外治
乳罩药袋外贴， 2 天换药 1 次。
(
普通应作手术切除，特别是绝经后或者妊娠前发现肿块者，或者服药治疗期间肿块继续增大者。术后均需作病
理检查，根据术中情况选择做冰冻切片检查。
(一)临床表现
1) 哺乳期妇女突发高烧、寒颤、乳房疼痛。
乳腺癌分级诊疗重点任务及服务流程图（全文） 乳腺癌分级诊疗重点任务及服务流程图 一、建立患者分级诊疗健康档案 根据乳腺癌和甲状腺癌患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。按照疾病诊疗指南、规范，配合上级医院做好患者随访和病情观察工作，落实上级医院制定的相关治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，有能力的二级医院可负责诊断较明确、难度与风险较低的乳腺癌、甲状腺癌病例的诊疗工作，在保障医疗质量与安全的基础上，开展适宜的手术和放化疗技术，并根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医
疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂、高难度、高风险的乳腺癌、甲状腺癌患者诊疗工作，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供服务。 签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断或接诊下转患者进行病情评估→在诊疗能力范围内的，为患者制定诊疗服务方案→判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展病情随访、接续性治疗、体检、健康管理。 上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/
乳腺甲状腺科诊疗规范 目录： 一、乳腺癌诊疗规范 (3) I 术前检查 (3) （一）按一般外科肿瘤病人入院常规检查： (3) （二）乳腺特殊专科检查 (3) （三）空心针穿刺病理检查（附空心针穿刺病理检查操作常规） (3) II 资料收集 (3) （四）术前照相和资料保存： (3) 通知技术员照相并拷贝有价值的术前影像资料便于术前术后对比评价。 (3) （五）穿刺标本的留取和检查 (3) （六）血液标本留取规定 (3) III 术前治疗 (3) IV 手术治疗 (4) （八）术中特殊技术要求 (6) （九）术后辅助化疗 (6) （十）术后放疗 (7) （十一）术后内分泌治疗 (7) （十二）出院事项：治疗结束后每次出院小结需包括以下方面： (8) （十三）定期随访及复查 (8) （十四）其它 (8) 二、乳腺良性肿瘤（病变）诊疗规范 (12) 1.入院常规术前检查： (12) 2.乳房检查： (12) 3.术前准备： (12) 4.术前照像： (12) 5.麻醉方式： (12) 6.手术方式： (12) 8.出院： (12) 9.复查： (13) 三、男性乳房发育的诊疗规范 (13) 1.入院常规术前检查： (13) 2.术前准备： (13) 3.术前照像： (13) 4.麻醉方式： (13) 5.手术方式： (13) 6.术后抗菌素应用： (13) 7.出院： (13) 8.复查： (13) 四、甲状腺癌诊疗规范 (13) 1.入院常规检查： (13) 2.术前准备： (13)
3.麻醉： (13) 4.手术适应证： (13) 5.手术方式： (13) 6.术后处理： (14) 7.出院： (14) 8.复查： (14) 甲状腺良性肿瘤诊疗规范 (14) 1.入院常规检查： (14) 2.术前准备： (14) 3.手术方式： (14) 4.术后处理： (14) 5.出院： (14) 6.复查： (14) 中医及中西医辨证治疗规范 (15)
乳腺、甲状腺外科工作制度 1、医护人员要主动、热情接待新入院病人并进行自我介绍，交代住 院须知、有关制度及注意事项。医师提出诊疗计划并告知患者。 2、对于住院病人，副主任医师以上每隔三天查房一次，主治医师每 天查房一次，住院医师早晚查房，对于危重病人随时查房。 3、对于新住院病人的病情、诊疗经过及各项检查结果，应及时向上 级医师汇报。 4、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、疗效不佳、病情严重的 应进行疑难病例讨论，由科主任或副主任医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断确定治疗方案。 5、对手术实行分级管理制度，住院医师在上级医师指导下，开展四 类手术；主治医师熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术；副主任医师在主任医师指导下，开展一类手术；主任医师，熟练完成各类手术。 6、对于较大手术，术前需经科室认真讨论，由科主任审批后进行。 7、要严格实行交接班制度，对于急危重病人进行床头交班。 8、若住院病人出现危重情况，在场的医师应立即实施救治，必要时 请会诊，并及时通知主管医师或科主任。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 9、要严格执行“三查七对”的查对制度，若因查对出现的事故，追 究当事人的责任。
10、要及时完成病历的书写，危重病人随时记录病情，对于实习医师 或进修医师书写的病历要进行及时的批阅。 11、各类医疗文书应按照核心制度内容要求及时书写。 12、要有计划的进行业务学习，不断提高科室的总体业务能力。 13、上班时不能迟到、早退，请假需经科主任批准。 2005年6月
甲状腺乳腺外科临床核心技术操作综合指 南 简介 本指南旨在对甲状腺乳腺外科的核心技术操作进行综合介绍和 指导。其目的是为外科医生提供参考，以提高手术操作的准确性、 安全性和效果，最终改善患者的治疗结果。 甲状腺乳腺外科临床核心技术操作 甲状腺手术技术操作 甲状腺手术是一种常见的外科手术，用于治疗甲状腺相关疾病，包括良性肿瘤、甲状腺结节和甲状腺癌。以下是甲状腺手术的核心 技术操作： 1. 切口选择：根据病情和手术需要选择合适的切口位置和大小。 2. 甲状腺腺叶分离：通过精细的分离操作，将甲状腺腺叶与周 围组织分开。 3. 神经保护：在手术过程中应格外注意保护喉返神经和喉上神经，以防止神经损伤。
4. 结节或肿瘤切除：根据具体情况，采取适当的方法将甲状腺 结节或肿瘤完整切除。 5. 缝合和切口处理：缝合切口，并进行必要的切口处理，以促 进愈合和减少并发症的发生。 乳腺手术技术操作 乳腺手术主要用于治疗乳腺恶性肿瘤，如乳腺癌。以下是乳腺 手术的核心技术操作： 1. 切口选择：根据病情和手术需要选择合适的切口位置和大小。 2. 肿瘤切除：通过合适的方法将乳腺肿瘤完整切除，同时保留 足够的健康组织。 3. 淋巴结清扫：在需要的情况下，进行乳腺区域的淋巴结清扫，以评估和预防肿瘤的扩散。 4. 缝合和切口处理：缝合切口，并进行必要的切口处理，以促 进愈合和减少并发症的发生。 结论 甲状腺乳腺外科临床核心技术操作的综合指南旨在为外科医生 提供操作的参考和指导。在进行任何手术操作之前，外科医生应详
细了解患者的病情，并根据个体情况进行操作决策。此指南的目的是提高手术操作的质量和安全性，以最大程度地改善患者的治疗效果。
普外科诊疗指南--技术操作规范 普外科诊疗指南技术操作规范 目录 第一章单纯性甲状腺肿 第二章乳腺癌 第三章腹外疝 第四章急性阑尾炎 第五章肠梗阻 第六章胃十二直肠疾病 第一节胃十二指肠溃疡 第二节胃十二指肠溃疡穿孔 第三节胃十二指肠溃疡大出血 第七章胆囊结石 第八章肝外胆管结石 第九章肝脏损伤 第十章脾破裂 第十一章结肠癌 第十二章直肠癌 第十三章海绵状血管瘤 第十四章痔 第十五章下肢静脉曲张 第十六章技术操作规范—腹膜腔穿刺术 第一章单纯性甲状腺肿 【病因】 1. 碘的缺乏。 2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。 3.甲状腺素合成和分泌障碍。 【诊断】 一、临床表现
1.一般无全身症状 2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。 3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。 二、辅助检查 1. 甲功全套 2. 甲状腺扫描 3.B 超有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、诊断依据 1.是否甲状腺肿流行地区。 2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。 3. 甲功正常。 4. B 超检查发现甲状腺结节。 5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。 【治疗】 一、手术治疗 行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。 二、术前准备： 1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿 2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。
甲状腺乳腺外科ERAS实施流程(模板) 甲状腺手术ERAS实施流程 实施项目： 术前管理目标： 入院宣教： 在入院宣教中，患者将初步了解ERAS，包括戒烟戒酒的 重要性，术后康复的意义，围术期治疗的相关知识，包括术式、麻醉方式、术后镇痛、术后早期进食和早期下床活动等目的、意义。同时，指导患者练术时体位，将软枕垫于肩部，保持头低、颈部伸开。评估患者接受度，患者参与重要性。使用 NRS-2002对患者进行营养筛查，主管医师进行病情评估，完 善各项检查，积极处理伴发疾病。 术前营养支持：
对于NRS-2002评分＞3分的患者，应该行营养支持治疗后再进入ERAS；对于严重营养不良的患者，应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养。择期手术前6小时禁食，2小时禁水。术前2小时口服10%GS250ml。 术前皮肤准备： 清洁术区皮肤，必要时剪除患者耳部皮肤，以便于术中行颈部淋巴结清扫术。 术前留置尿管： 术前留置尿管预防性抗生素的使用，术前30分钟。 术中管理目标： 麻醉：
选择全麻，使用短效麻醉药（丙泊酚、芬太尼），减少阿片类药物使用，尽量减少麻醉反应的药物，缓解患者术后呕吐、谵妄等不适反应。 术式选择： 手术方式为甲状腺部分切除术或甲状腺癌根治术。 体温控制： 术中加强保暖措施，体温在36.0℃左右，如加强覆盖，减少暴露，应用保温毯，术中冲洗液及静脉输注液加温等。 输液控制： 术中与麻醉师协调，密切观察生命体征，进行控制性输液或进行目标导向液体治疗。液体量一般小于1500ml。 术中止血：
使用双极电凝，减少术中出血、缩短手术时间，应用可吸收线缝合，不离断颈部肌群，小切口，皮内缝合切口，简化手术操作，减轻患者心理压力，减少术后深液体，术后早日拔管，缩小住院时间，减少住院费用。 During surgery。XXX to control the amount of fluid n。place catheters。XXX。A negative pressure drain (size 14) is placed in the neck area to prevent ns such as chyle fistula or lymphatic leakage。The drain is removed within 24-48 hours after surgery。except in cases of XXX. The surgical team。logist。and XXX temperature。XXX。XXX in the throat area。The use of NSAIDs is the n of pain management。and the XXX。cotton blankets are used to keep the patient warm。and the central air XXX. XXX。drugs that may cause vomiting。such as ondansetron and ids。XXX。tropisetron。or XXX。a n of these drugs can be used。The surgical team should XXX。XXX。XXX.
甲状腺乳腺肿瘤外科常见病种入出院参考 标准和转诊指导原则 目录 第一部分肿瘤外科 (1) 一、甲状腺疾病 (1) （一）甲状腺恶性肿瘤 (1) （二）甲状腺良性肿瘤 (2) （三）甲状腺功能亢进 (3) 二、乳腺疾病 (4) （一）乳腺恶性肿瘤（手术） (4) （二）乳腺恶性肿瘤（化疗） (4) （三）乳腺良性肿瘤 (6) （四）副乳房 (6) （五）急性乳腺炎 (7) 本文中入院标准主要适用于有能力收治该病种患者的三级医院；转诊原则主要用于指导三级医院将经过治疗、病情稳定且未达到出院标准的患者，转入下一级医疗机构继续住院治疗；经医疗机构治疗后，病情稳定且不需要住院治疗的患者，医疗机构根据出院标准安排患者出院。
第一部分肿瘤外科 一、甲状腺疾病 （一）甲状腺恶性肿瘤 【ICD-10： C73. X00] 【诊断标准】 根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版） 1.症状及体征：声音嘶哑，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结； 2.影像学：主要依靠彩超诊断，其他如CT、MRI等可提供参考； 3.病理：组织病理诊断或术中冰冻活检诊断，有条件者提倡针吸细胞学检查（滤泡癌除外）。 【入院标准】 明确诊断，需住院治疗者。 【转诊原则】 1.经手术治疗后，病情稳定，但仍需住院观察排除近期手术并发症或进一步康复者可转至下一级医院住院治疗； 【出院标准】 2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症。 （二）甲状腺良性肿瘤 【ICD-10： c73】 【诊断标准】 根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.症状：颈前包块、声音嘶哑等。 2.体征：甲状腺区肿块。 3.辅助检查：B超或CT或MRI、甲状腺功能测定、食道吞钡检查、喉镜检查。 4.术前穿刺、术中冰冻、术后病理组织学检查明确诊断。 【入院标准】 明确诊断，需住院治疗者。 【转诊原则】 经手术治疗后，病情稳定，但仍需住院观察排除近期手 术并发症或进一步康复者可转至下一级医院住院治疗； 【出院标准：】 1.伤口愈合好。 2.没有需要住院处理的并发症。 （三）甲状腺功能亢进 【ICD-10： E05.0】 【诊断标准】
2011年乳腺、甲状腺外科中医优势病种诊疗方案之 乳痈 【定义】 乳痈是发生在乳房的最常见的急性化脓性疾病。其临床特点是乳房结块，红肿热痛，溃后脓出稠厚，伴恶寒发热等全身症状。好发于产后1个月以内的哺乳妇女，尤以初产妇为多见。 【诊断】 一、疾病诊断 （一）临床表现 1.初起常先有乳头皲裂，哺乳时乳头刺痛；或有乳管阻塞，乳汁排出不畅，导致乳汁郁积，发生乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，皮色微红或不红，皮肤微热或不热。常伴有恶寒发热，头痛骨楚，或胸闷不舒，纳少呕吐，大便干结等。此时若治疗适当，2—3日内乳汁排出通畅，热退肿消痛减，可获消散。 2.成脓乳房结块逐渐增大，局部疼痛加重，或有鸡啄样疼痛，焮红灼热，伴同侧腋窝淋巴结肿大压痛。伴壮热不退，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉洪数，势在酿脓。约至第10天左右，结块中央变软，按之应指；若病位深在，常需穿刺确诊；若脓蚀乳管，乳窍可有脓液流出。 3.溃后脓出通畅，多能肿消痛减，身热渐退，疮口逐渐愈合。若治疗不当可能形成袋脓，或传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，形成乳漏。 （二）检查方法 1.超声检查 炎症肿块，边界不甚清楚，内部回声增厚增强，光点不均匀；乳汁潴留，为无回声的小暗区；脓肿形成，声像显示内部不均匀的液体暗区边缘模糊，肿块局部有增厚，有时有分层现象，脓肿后方回声增强。 2.血常规 白细胞总数及中性粒细胞数增加。并发脓毒血症时，白细胞总数常在1.5×1010/L，中性粒细胞常达0.8×1010/L以上。 3.脓液培养及药敏试验 可指导临床选用抗生素。
（三）鉴别诊断 1．粉刺性乳痈多发生于非哺乳及非妊娠期，大部分患者伴有先天性乳头凹陷畸形，乳头常有白色脂质样分泌物溢出。初起肿块多位于乳晕部，红肿热痛程度较轻，溃后脓液中夹有粉渣样物质，不易收口，可反复发作，形成乳漏。全身症状亦较乳痈为轻。 2．乳岩（炎性乳腺癌）多见于中青年妇女，尤其是在妊娠期或哺乳期。患乳迅速肿胀变硬，常累及整个乳房的l／3以上，尤以乳房下半部为甚。病变局部皮肤呈暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样，局部不痛或轻度压痛。同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定。一般无恶寒发热等全身症状，抗炎治疗无效。本病进展较快，预后不良。 二、证候诊断（辨证分型） 1. 气滞热壅 常先有乳头皲裂，哺乳时乳头刺痛；或有乳管阻塞，乳汁排出不畅，导致乳汁郁积，发生乳房局部肿胀疼痛，结块或有或无，皮色微红或不红，皮肤微热或不热。常伴有恶寒发热，头痛骨楚，或胸闷不舒，纳少呕吐，大便干结等。 2．热毒炽盛 乳房结块逐渐增大，局部疼痛加重，或有鸡啄样疼痛，红灼热，伴同侧腋窝淋巴结肿大压痛。伴壮热不退，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉洪数，势在酿脓。 3．正虚毒恋 脓出通畅，多能肿消痛减，身热渐退，疮口逐渐愈合。若治疗不当可能形成袋脓，或传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，形成乳漏。 【诊断模式】 中医诊断：乳痈 气滞热壅证 西医诊断：急性化脓性乳腺炎（初期） 【治疗方案】 一、中医治疗方法 （一）内治法
乳腺甲状腺外科手术要点难点及对策 乳腺甲状腺外科手术是外科学中的一个重要分支，其手术要点和难点需要我们深入了解和掌握，以确保手术的高质量和安全性。在接下来的文章中，我将就乳腺甲状腺外科手术的要点、难点及对策进行全面评估，并共享我个人的观点和理解。 1. 术前准备 乳腺甲状腺外科手术的术前准备至关重要。需要对患者进行详尽的病史询问和体格检查，了解患者的病情和身体状况。需要进行必要的辅助检查，如超声、CT或MRI等，以明确病变的性质、大小和位置。在术前准备中，还需要评估患者手术的风险和手术方式的选择，确保手术的安全性和有效性。 2. 手术要点 乳腺甲状腺外科手术的要点主要包括对手术部位的切口、术中出血的控制和术后的恢复。在切口方面，需要选择合适的位置和长度，以便充分暴露手术部位，并保证美观和功能的恢复。术中出血的控制是手术中的关键环节，需要严格掌握止血技术，以避免术中出血对手术的影响。术后的恢复也是乳腺甲状腺外科手术的重要环节，需要给予患者合理的护理和康复指导，以确保手术效果的最大化。 3. 手术难点
乳腺甲状腺外科手术的难点主要包括手术部位的复杂性、术中器 械的应用和术后并发症的预防。乳腺和甲状腺是人体中重要的内分泌 器官，其结构复杂且位置密切，手术部位的复杂性是乳腺甲状腺外科 手术的重要难点之一。术中器械的应用也是乳腺甲状腺外科手术的难点，需要严格选择和熟练操作，以确保手术的准确性和安全性。术后 并发症的预防也是乳腺甲状腺外科手术的难点之一，需要严格掌握护 理技术和处理常见并发症的方法，以确保患者的康复和生活质量。 4. 对策建议 针对乳腺甲状腺外科手术的要点和难点，我们可以采取以下对策 来提高手术的质量和安全性。加强术前准备，对患者进行全面评估和 检查，明确手术的指征和风险，确保手术的安全性和有效性。提高手 术技术水平，加强手术部位的解剖学知识和器械操作技能，确保手术 的准确性和安全性。加强术后护理，给予患者合理的护理和康复指导，预防术后并发症，确保患者的康复和生活质量。 5. 个人观点和理解 在我看来，乳腺甲状腺外科手术是一项技术要求较高的手术，其 要点和难点需要我们深入了解和掌握。只有加强术前准备、提高手术 技术水平和加强术后护理，才能提高手术的质量和安全性，为患者的 康复和生活质量创造更好的条件。 总结回顾
甲状腺、乳腺外科手术患者的健康指导 （一）甲状腺、乳腺外科手术患者术前健康指导 入手术室前患者应该做哪些准备？ 1）甲状腺外科手术的术前准备 （1）体位训练：患者术前行头低肩高体位，锻炼颈部肌肉、韧带。于术前2〜3天开始训练，每天3次，每次10〜30min,将枕头垫于肩下平卧，头向后仰，抬高床头5。-10°,时间由短到长，注意餐后2h内要避免练习，防止发生呕吐，使患者对手术时体位的摆放有思想上和身体上的准备。这种非正常体位有可能压迫神经、动脉，并使肌肉处于过度拉伸状态而产生疲劳，而手术时间过长会使绝大多数患者出现术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状，因此术前的体位训练对减轻患者术后的各种不适是十分必要的。 （2）药物准备：是术前降低基础代谢率的重要环节，服用碘剂，抑制甲状腺素释放，明显减少甲状腺血流，使腺体变硬,利于手术。①碘剂：复发碘化钾或复方碘化钠溶液每天3滴，每天3次，逐天加一滴，连续2〜3周。②抗甲状腺药物加碘剂（1〜2周）或加心得安。 ③碘剂加心得安。 2）乳腺外科手术的术前准备（除常规术前准备外还应做好 如下准备） (1)备皮的准备：备皮的范围是上自锁骨上部，下至骼塔，前自健
侧腋前线或乳头线，后过背正中线，包括患侧上臂和腋下。若手术时需要植皮的，应同时做好供皮区的皮肤准备，由于乳头、乳晕部位皮肤不甚平滑，更要注意清洁，并避免割伤皮肤。对有乳头溢液的患者，细菌寄居在乳腺里，易合并感染坏死，每天应用1：5000的高镒酸钾擦洗，以达到预防感染目的。患者若因手术需要行腋淋巴结清除的术式，应剃去腋毛。 (2)心理准备：患者若行切乳手术，要做好术后形象改变的心理准备。 (3)做好术后肢体功能的恢复和锻炼的了解：①手术结束后应用枕头将患肢抬高，手肘微曲，注意手部应高于肘，肘应高于肩，如此可促进淋巴液回流以减轻手臂水肿的情形。②术后24h内手指腕部的功能锻炼；术后1〜3天上肢肌肉的锻炼；术后4〜7天肩关节的锻炼。 ②入手术室前患者家属应该做哪些准备？具体可参照手术前健康指导相关章节。 (二)甲状腺、乳腺外科手术患者术中健康指导 甲状腺、乳腺外科常见疾病的麻醉特点有哪些？ (1)甲状腺手术的麻醉特点：①常规做好麻醉前的评估，特别是对甲状腺功能的检查结果(T3、T4、FT3、FT4、TSH)、四肢肌力检查结果、气道受压情况、基础代谢率等进行评估。②麻醉方法的选择：甲状腺手术麻醉的选择可根据病变程度选择不同的麻醉方式。对于手术范围较小的浅表腺瘤等可选用颈丛神经阻滞，通过配合小剂量镇痛镇静药既能达到手术要求满意的麻醉效果，且术后恢复快，又可保持手术
目录 第一章甲状腺与甲状旁腺疾病 (1) 第一节甲状腺叶次全切除术 (1) 第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术） (4) 第三节甲状腺叶全切除术 (5) 第四节全甲状腺切除术 (6) 第五节近全甲状腺切除术 (7) 第六节根治性颈淋巴结清扫术 (8) 第七节改良式颈淋巴结清扫术 (10) 第八节颈部淋巴结切除活检术 (11) 第九节甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术 (12) 第十节甲状旁腺探查（切除）术 (14) 第二章乳房疾病 (17) 第一节乳房脓肿切开引流术 (17) 第二节乳房良性肿块切除术 (18) 第三节乳房导管内乳头状瘤切除术 (19) 第四节单纯乳房切除术 (20) 第五节乳腺癌改良根治性切除术 (21) 第六节乳癌根治性切除术 (22) 第七节乳腺癌保留乳房手术 (23)
第一章甲状腺与甲状旁腺疾病 第一节甲状腺叶次全切除术 【适应证】 （一）甲状腺一侧叶次全切除 （1）甲状腺一侧叶腺瘤； （2）多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内； （3）局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿； （二）甲状腺双侧腺叶次全切除 （1）甲状腺功能亢进症； （2）多发性甲状腺腺瘤； （3）单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；（4）巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活； （5）结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症； 【禁忌证】 1、年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者； 2、年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者； 3、妊娠后期的甲状腺功能亢进者。
【操作方法及程序】 1、体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。 2、切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。 3、游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，可缝扎两侧颈前浅静脉。 4、切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。（如腺体或病变较小，此步骤可省略） 5、处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。 6、处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。 7、处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，
宁阳县妇幼保健院外科诊疗常规 目录 结节性甲状腺肿诊疗规范 甲状腺腺瘤 甲状腺功能亢进诊疗规范 胆囊结石(或合并胆囊炎) 胆囊息肉 肝内、外胆管结石(或合并急性胆管炎) 急性阑尾炎 腹股沟斜疝 急性胰腺炎 乳腺癌 肠梗阻 结节性甲状腺肿诊疗规范 【概述】 单纯性甲状腺肿是以缺碘为主的代偿性甲状腺肿大。常见于居住在离海较远的山区，又称地方性甲状腺肿，在非流行地区也有散在发病。患者女性多于男性，大多自青少年时期发病。
【诊断要点】 1.症状：颈前肿物病史。 2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。 3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。 【诊断依据】 1.症状：颈前肿物病史。 2.体征：多无意中发现颈前肿物，查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节，质地柔软，随吞咽上下移动。 3.辅助检查：甲状腺超声：一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节，并可明确甲状腺结节的数目及位置。 【鉴别诊断】 1.甲状舌管囊肿：肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动 关系密切。 2.甲状腺机能亢进症：临床上出现多食、消瘦、易怒等症状，甲状腺激素升高。 3.甲状腺炎：甲状腺功能改变，血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。 4.甲状腺癌：甲状腺内单发结节多见，可有短期内无痛
性生迅速生长。体检见甲状腺内单发（或多发）结节，质硬，随吞咽上下移动性小，淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节，血流丰富，常伴有钙化；10%-20%核素扫描为冷结节。 【手术适应症】 1.压迫气管、血管、神经并出现临床症状； 2.胸骨后甲状腺肿； 3.巨大甲状腺肿，影响工作生活者； 4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者； 5.结节性甲状腺肿疑有恶变者。 【手术禁忌症】 1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿。 2.20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。 3.全身状态不佳，不能耐受手术者。 【治疗原则】 1.有手术指征者应择期手术治疗，行手术治疗。 2.有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。【转归判断标准】 1.痊愈：手术后甲状腺无结节残留，甲状腺功能正常，无 手术并发症。 2.好转：手术后甲状腺仍有结节残留，但主要临床症状消 失。
甲状舌骨囊肿 (thyroglossal duct cyst) 【概述】 是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形，胎儿发育过程中，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管的下端发生的，以后甲状腺舌管自行退化闭锁。如果甲状腺舌管退化不全，即可在颈前区中线上形成先天性囊肿，称为甲状腺舌骨囊肿。 【病史采集】 1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。 2．囊肿易并发感染，感染破溃或手术切开后形成瘘。 3．未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破溃或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【体格检查】 1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。 3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。 【辅助检查】 1．行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部Ｘ线透视或拍片、心电图。
2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。 3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 【诊断与鉴别诊断】 根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。 【治疗原则】 1．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。 2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【疗效标准】 1．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 2．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 3．未愈：囊肿未切除、症状无改善。 【出院标准】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。 【随访及出院指导】 门诊随诊。一月后复诊。
普外科诊疗指南技术操作规范 目录 第一章单纯性甲状腺肿 第二章乳腺癌 第三章腹外疝 第四章急性阑尾炎 第五章肠梗阻 第六章胃十二直肠疾病 第一节胃十二指肠溃疡 第二节胃十二指肠溃疡穿孔 第三节胃十二指肠溃疡大出血 第七章胆囊结石 第八章肝外胆管结石 第九章肝脏损伤 第十章脾破裂 第十一章结肠癌 第十二章直肠癌 第十三章海绵状血管瘤 第十四章痔 第十五章下肢静脉曲张 第十六章技术操作规范—腹膜腔穿刺术
第一章单纯性甲状腺肿 【病因】 1.碘的缺乏。 2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。 3.甲状腺素合成和分泌障碍。 【诊断】 一、临床表现 1.一般无全身症状 2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。 3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。 二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B超 有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、诊断依据 1.是否甲状腺肿流行地区。 2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。 3.甲功正常。 4.B超检查发现甲状腺结节。 5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。 【治疗】 一、手术治疗 行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。 二、术前准备： 1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。
2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、术后处理： 1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。 2.伤口压砂袋24小时。 3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72小时拔除。 4.必要时床头备气管切开包。 5.抗炎止血对症治疗。
普外科诊疗指南技术操作标准 第一章 【病因】1.碘的缺乏. 单纯性甲状腺肿 2.甲状腺素需要量增高,青春发育期、妊娠期、绝经期. 3.甲状腺 素合成和分泌障碍. 【诊断】 一、临床表现1.一般无全身病症2.甲状腺可有不同程度的肿大,在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节,增长速度慢,并 发囊内出血时短期增大较快,伴有疼痛.3.较大肿块可压迫邻近器 官产生病症,如压迫气管可影响呼吸,压迫喉返神经引起声音嘶哑, 压迫食管产生吞咽困难等,胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫病症. 二、辅助检查1.甲功全套2.甲状腺扫描3.B超有压迫病症者拍颈部正侧位片,术前请耳鼻喉科会诊检查声带. 三、诊断依据1.是否甲状腺肿流行地区.2.甲状腺不同程度肿 大,可触及单个或多个结节,随吞咽上下移动.3.甲功正常.4.B超检查发现甲状腺结节.5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状 腺肿. 【治疗】
一、手术治疗行甲状腺结节或腺叶切除术,术中冰冻病理确诊. 二、术前准备：1.除术前常规准备外,对有压迫病症者拍吞颈部正 侧位片,了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿.2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带. 三、术后处理：1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况.2. 伤口压砂袋24小时. 3.引流条或引流管根据引流量多少在 24-72小时拔除.4.必要时床头备气管切开包.5.抗炎止血对症 治疗.
第二章 【诊断】 乳腺癌 一、病症早期乳腺癌常无病症,或表现为乳腺无痛性肿块. 二、体征早期表现为单个小肿物,质地硬,不规那么,界限不清, “酒窝征〞是一个很有诊断价值的体征.中期可出现腋下淋巴结大, 局部可出现乳头下陷,肿块增大.晚期局部出现“橘皮外观〞进一步开展可出现皮肤破溃,肿块与胸壁粘连. 三、辅助检查1、乳腺铝靶摄片：〔1〕、摄片上的肿块大小 比体检时肿块小,可见透亮环〔2〕、肿块有分叶状,毛刺样改变, 无包膜、不光滑、密度大；〔3〕、局部皮肤下限或增厚；4砂粒 样钙化灶等.2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影,呈蟹足样改变,伴或不伴钙化.3、乳腺肿块针吸细胞学检查等. 【鉴别诊断】1、外伤性脂肪坏死确外伤史,病变部位浅在. 2、乳腺结核胞学检查.3、浆细胞乳腺炎亦有硬的不规那么包快,也与皮肤粘连,但它常有多发小脓肿存应了解有无全身结核病史,有无慢性窦道存在,必要时行活检或细局部表现与乳腺癌很相似,肿块硬且与皮肤粘连,但多有明在,抗炎会有所好转,其肿块范围较大, 往往在一个象限以上.4、慢性囊性乳腺增生此病常双侧对称,但常不易鉴别,尤其是一些有早期癌变者,必要时借助细胞学或活检来鉴别.
普外科诊疗指南技术操作规X 第一章[病因] 1.碘的缺乏.单纯性甲状腺肿2.甲状腺素需要量增高,青春发育期、妊娠期、绝经期. 3.甲状腺素合成和分泌障碍. [诊断] 一、临床表现1.一般无全身症状2.甲状腺可有不同程度的肿大,在腺体的一侧或两侧可触与单个或多个结节,增长速度慢,并发囊内出血时短期增大较快,伴有疼痛. 3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状,如压迫气管可影响呼吸,压迫喉返神经引起声音嘶哑,压迫食管产生吞咽困难等,胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状. 二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B 超有压迫症状者拍颈部正侧位片,术前请耳鼻喉科会诊检查声带. 三、诊断依据1.是否甲状腺肿流行地区. 2.甲状腺不同程度肿大,可触与单个或多个结节,随吞咽上下移动. 3.甲功正常. 4.B 超检查发现甲状腺结节. 5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿. [治疗] 一、手术治疗行甲状腺结节或腺叶切除术,术中冰冻病理确诊. 二、术前准备： 1.除术前常规准备外,对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片,了解气管、食道受累与有无胸骨后甲状腺肿.2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带. 三、术后处理：1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况. 2.伤口压砂袋24 小时. 3.引流条或引流管根据引流量多少在24—72 小时拔除. 4.必要时床头备气管切开包. 5.抗炎止血对症治疗.
第二章[诊断]乳腺癌 一、症状早期乳腺癌常无症状,或表现为乳腺无痛性肿块. 二、体征早期表现为单个小肿物,质地硬,不规则,界限不清, "酒窝征〞是一个很有诊断价值的体征.中期可出现腋下淋巴结大,局部可出现乳头下陷,肿块增大.晚期局部出现"橘皮外观〞进一步发展可出现皮肤破溃,肿块与胸壁粘连. 三、辅助检查1、乳腺钼靶摄片：〔1〕、摄片上的肿块大小比体检时肿块小,可见透亮环〔2〕、肿块有分叶状,毛刺样改变,无包膜、不光滑、密度大；〔3〕、局部皮肤下限或增厚；4 砂粒样钙化灶等. 2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影,呈蟹足样改变,伴或不伴钙化. 3、乳腺肿块针吸细胞学检查等. [鉴别诊断] 1、外伤性脂肪坏死确外伤史,病变部位浅在. 2、乳腺结核胞学检查. 3、浆细胞乳腺炎亦有硬的不规则包快,也与皮肤粘连,但它常有多发小脓肿存应了解有无全身结核病史,有无慢性窦道存在,必要时行活检或细局部表现与乳腺癌很相似,肿块硬且与皮肤粘连,但多有明在,抗炎会有所好转,其肿块X围较大,往往在一个象限以上. 4、慢性囊性乳腺增生此病常双侧对称,但常不易鉴别,尤其是一些有早期癌变者,必要时借助细胞学或活检来鉴别. [治疗] 1、手术治疗为首选的治疗方法：乳腺癌改良根治术.年轻患者可行保乳手术.指征：〔1〕、肿瘤大小：原则上一切除肿瘤后切缘干净,使残留乳房外形仍能满意,一般认为是4cm 肿瘤才考虑行保
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普外科诊疗指南技术操作规范 第一章 【病因】 1.碘的缺乏。 单纯性甲状腺肿 2.甲状腺素需要量增高，青春发育期、妊娠期、绝经期。 3.甲状腺素合成和分泌障碍。 【诊断】 一、临床表现 1.一般无全身症状 2.甲状腺可有不同程度的肿大，在腺体的一侧或两侧可触及单个或多个结节，增长速度慢，并发囊内出血时短期增大较快，伴有疼痛。 3.较大肿块可压迫邻近器官产生症状，如压迫气管可影响呼吸，压迫喉返神经引起声音嘶哑，压迫食管产生吞咽困难等，胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。 二、辅助检查 1.甲功全套 2.甲状腺扫描 3.B 超有压迫症状者拍颈部正侧位片，术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、诊断依据 1.是否甲状腺肿流行地区。 2.甲状腺不同程度肿大，可触及单个或多个结节，随吞咽上下移动。 3.甲功正常。 4.B 超检查发现甲状腺结
节。 5.甲状腺穿刺或术中冰冻证实为结节性甲状腺肿。 【治疗】 一、手术治疗行甲状腺结节或腺叶切除术，术中冰冻病理确诊。二、术前准备： 1.除术前常规准备外，对有压迫症状者拍吞钡部正侧位片，了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2.术前请耳鼻喉科会诊检查声带。 三、术后处理： 1.注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。 2.伤口压砂袋 24 小时。 3.引流条或引流管根据引流量多少在 24—72 小时拔除。 4.必要时床头备气管切开包。 5.抗炎止血对症治疗。
第二章 【诊断】 乳腺癌 一、症状早期乳腺癌常无症状，或表现为乳腺无痛性肿块。 二、体征早期表现为单个小肿物，质地硬，不规则，界限不清，“酒窝征”是一个很有诊断价值的体征。中期可出现腋下淋巴结大，局部可出现乳头下陷，肿块增大。晚期局部出现“橘皮外观”进一步发展可出现皮肤破溃，肿块与胸壁粘连。 三、辅助检查 1、乳腺钼靶摄片：（1）、摄片上的肿块大小比体检时肿块小，可见透亮环（2）、肿块有分叶状，毛刺样改变，无包膜、不光滑、密度大；（3）、局部皮肤下限或增厚；4 砂粒样钙化灶等。 2、乳腺彩超：血运丰富、边界不清之低回声影，呈蟹足样改变，伴或不伴钙化。 3、乳腺肿块针吸细胞学检查等。 【鉴别诊断】 1、外伤性脂肪坏死确外伤史，病变部位浅在。 2、乳腺结核胞学检查。 3、浆细胞乳腺炎亦有硬的不规则包快，也与皮肤粘连，但它常
第十三章普通外科疾病 第一节甲状腺疾病 结节性甲状腺肿 【病史采集】 1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【体格检查】 1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。 【辅助检查】 1．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。 2．B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 【诊断】 1．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。 2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。 3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【鉴别诊断】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 【治疗原则】 1．非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2．手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （2）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。 【疗效标准】 1．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。 2．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 3．未愈：症状未改善。 【出院标准】 治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。