多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治共识解读
2015-01-26用药助手
多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶 (ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。
2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这 4 个共识进行简要的梳理和解读。
一、多重耐药菌的定义
2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。
多重耐药 (multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的 3 类及以上抗菌药物耐药；广泛耐药 (extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感；全耐药 (pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于 PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于 XDR 的称呼，国外有表述为 extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。
二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学
根据中国细菌耐药监测网 (CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果 L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约 70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年 66. 9%，2012 年 71. 9%）。
在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约 60%（2005 年 52.4%，2012 年 60. 1%），非发酵菌比例约 40%（2005 年 45. 2%，2012 年 37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产 ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为 38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为 55.3%、33. 9% 和 20.7%。
近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产 ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。我国大陆尚缺少大规模的CA-ESBLs 流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产 ESBLs 检出率分别为 36. 0% 和 15. 2%。近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达 5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了 8. 9%。
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占 29.1%、56.8%”，2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占 1. 8% 和 21.7% 。2012 年 CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为 13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和 17.5%。
鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮 - 舒巴坦、多黏菌素 E 的耐药率低于 40%，分别为33. 0% 和 2.7%。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑 (TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为
3.8%、10. 5%、10. 0% 和 2
4.4% 。2011 年中国 13 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于 90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率 79. 8%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的 MIC 值也处于较低水平，MIC90 为 1-4 mg/L。
三、感染病原微生物学诊断
各感染部位的病原微生物学诊断必须依靠细菌学的涂片镜检或培养和药敏测定。临床采集各类标本时均应当遵循规范、避免污染。符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到的细菌对感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。
对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素：
（1）存在细菌感染的炎症反应；
（2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现；
（3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；
（4）合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养。
四、抗菌治疗
1．抗菌治疗总体原则：
抗感染治疗应综合考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。
（1）
（6）多重耐药菌的治疗需要临床医经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物，日标治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物；
（2）多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策；
（3）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，结合患者特点，根据药物代谢动力学／药物效应动力学 (PK/PD) 选择合适的给药剂量和用药方式；
（4）需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理，并尽可能去除高危因素；（5）抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征；
生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
2．鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗：
常用的对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物包括舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂（头孢哌酮 - 舒巴坦、氨苄西林 - 舒巴坦）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）、抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）、四环素类（米诺环素、多两环素）、抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）、多黏菌素及替加环素等。
对于非多重耐药鲍曼不动杆菌感染，可根据药敏结果选用β内酰胺类等抗菌药物。对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物。对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。
两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互相组合或分别选择药敏结果证实 MIC 值较低的其他药物进行联合。全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。
上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮 - 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮 - 舒巴坦 + 米诺环素／多西环素／替加环素／多黏菌素 E，临床有治疗成功病例，但需要大规模临床研究进一步证实。
因舒巴坦对不动杆菌属细菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，强调在选用含舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染时应用足剂量的舒巴坦，我国推荐每天 4g，国外推荐对多重耐药鲍曼不动杆菌可加量至每天6g 甚至更高剂量。头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨苄西林 - 舒巴坦。
体外研究发现，替加环素对不动杆菌敏感率高，可用于广泛耐药不动杆菌的治疗。替加环素的临床疗效与 MIC 值相关，对于 MIC 值≥1mg/L 的不动杆菌感染应该加量（首剂 200 mg，以后每 12 小时 100mg）或者联合治疗，加量治疗可能增加患者消化道不良反应，联合治疗宜根据体外药敏选用 MIC 值较低的药物。
对于广泛耐药或全耐药不动杆菌感染，多黏菌素联合β- 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究的证据。对于广泛耐药或全耐药不动杆菌感染也可结合抗菌药物 PK/PD 参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。
3．铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗：
具有抗假单胞菌活性的药物包括抗假单胞菌青霉素及其与β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林。克拉维酸）、抗假单胞菌头孢菌素及其与β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮 - 舒巴坦）、抗假单胞菌碳青霉烯类、氨曲南、抗假单胞菌喹诺酮、氨基糖苷类、磷霉素及多黏菌素等。
对于非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者可采取具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗，通常采用 B- 内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林 - 他唑巴坦、头孢哌酮 - 舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）。
氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β- 内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。对多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者常需要以敏感的β- 内酰胺类抗生素为基础的联合治疗，并尽可能避免患者近期使用过的抗菌药物。β- 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性，荟萃分析结果显示，联合用药组病死率均低于单药治疗组。
铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β- 内酰胺类 + 氨基糖苷类，或抗假单胞菌β- 内酰胺类 + 抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类 + 氨基糖苷类；也可采用双β- 内酰胺类联合治疗。而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。
抗假单胞菌青霉素类和头孢菌素类及其与酶抑制剂复合制剂均属于时间依赖性抗生素，血清药物浓度高于 MIC 的时间 %(T>MIC%) 与临床疗效密切相关。这类药物需日剂量分 3-4 次给药，以加强杀菌作用和提高临床疗效。碳青霉烯类可通过延长滴注时间提高对铜绿假单胞菌严重感染或耐药菌感染的疗效，如美罗培南可缓慢持续静脉输注 2-3 h。
氨基糖苷类药物是浓度依赖性抗生素，临床实施氨基糖苷类药物日剂量单次给药方案来控制感染性疾病。环丙沙星和左氧氟沙星均为浓度依赖性抗菌药物，左氧氟沙星日剂量单次给药，环丙沙星日剂量分 2-3 次给药。
4．嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌治疗：
常用治疗选用药物有 SMZ-TMP、β内酰胺类 -β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮- 舒巴坦、替卡西林 - 克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药；碳青霉烯类抗生素天然耐药；氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐。
许多抗菌药物对嗜麦芽窄食单胞菌体外具有协同作用，但并未得到临床研究证实，临床支持联合治疗的资料很有限。联合治疗适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受 SM7-TMP 的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。临床应用的联合治疗方案通常以SMZ-TMP 为基础，联合其他抗菌药物如β内酰胺类 -β内酰胺酶抑制剂合剂（国内多用头孢哌酮 - 舒巴坦，国外多用替卡西林 - 克拉维酸）、氟喹诺酮、氨曲南。
亦可选用喹诺酮类联合β内酰胺类 -β内酰胺酶抑制剂合剂。无法应用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性良好，是广泛耐药株感染治疗的选择，必要时可与其他抗菌药物联合治疗。
5．产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗：
抗菌药物主要包括
（1）碳青霉烯类：对产 ESBLs 菌株具有高度抗菌活性，是重症感染（重症脓毒症或脓毒性休克）患者的首选。
（2）β内酰胺类 -β内酰胺酶抑制剂合剂：目前对产 ESBLs 菌株感染治疗有较好临床疗效的是头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦，可用于轻中度感染患者的主要选择，常需适当增加给药剂量和次数。对于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林 - 克拉维酸。
（3）头霉素类和氧头孢烯类：可用于产 ESBLs 敏感菌株所致的轻中度感染的选择或用于降阶梯治疗。
（4）氟喹诺酮类和氨基糖苷类：不适用于产 ESBLs 菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合用药。体外敏感时，喹诺酮类可用于尿路感染的治疗。（5）多黏菌素和替加环素：主要用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗，或用于β- 内酰胺类抗生素过敏患者产 FSBLs 肠杆菌科细菌感染的治疗。（6）磷霉素和呋喃妥因：磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，对于其他系统的感染不作为首选。呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗，也用于反复发作性尿路感染的预防用药，但耐受性欠佳。
（7）头孢菌素类：只有显示高度敏感 (MIC≤2 mg/L) 时才使用相应头孢菌素，并不应使用头孢菌素治疗产 ESBLs 细菌引起的严重感染。
碳青霉烯在产 ESBLs 肠杆菌科细菌所致重症感染中具有最重要的地位。但有研究表明，酶抑制剂复合制剂也发挥一定的作用，为产 ESBLs 肠杆菌科细菌的目标性和经验性治疗提供了选择的多样性。国外多项产 ESBLs 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所致血流感染、尿路感染的治疗巾，当哌拉西林 - 他唑巴坦体外敏感时能够取得良好的临床疗效，证明哌拉两林一他唑巴坦治疗产 ESBLs 肠杆菌科细菌感染是可靠的。国内细菌耐药性监测表明，头孢哌酮一舒巴坦对肠杆菌科体外抗菌活性与哌拉两林一他唑巴坦相近。
我国专家共识推荐根据参照 2012 年同际脓毒症指南进行感染患者病情严重程度的评估，对于产 ESBLs 肠杆菌科细菌所致感染，应根据感染的严重程度选用抗菌药物：对于重症感染的患者（主要指感染继发重症脓毒症或脓毒性休克）宜选用碳青霉烯类抗生素；轻中度感染（包括尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染）可结合药敏结果选用头孢哌酮 - 舒巴坦、哌拉西林 - 他唑巴坦、头霉素类等，疗效不佳时可改为碳青霉烯类抗生素。仅少数严重感染患者尤其存在合并非发酵菌感染危险因素者可联合用药如碳青霉烯类、头孢哌酮 - 舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦联合喹诺酮或氨基糖苷等抗菌药物。
五、总结
革兰阴性杆菌是医院获得性感染的重要病原菌，其耐药性的发展和传播引起临床广泛的关注。抗菌药物的合理使用在延缓耐药发展、改善患者预后方面至关重要。数个专家共识凝聚了抗感染治疗的进展和我国各学科专家的经验，理应在推动我国抗菌药物合理应用上发挥作用。抗菌药物的合理使用具体到临床医生和患者时，应该强调以下几点：
1．感染的诊断：在使用抗菌药物前应该先明确细菌感染的存在，因为临床表现的非特异性，细菌感染的诊断需要鉴别一系列非细菌感染性疾病，并明确感染的部位和感染的严重程度。
2．感染病原学和耐药性的判断：需要根据患者的各种信息判断引起感染的可能病原体，并结合高危因素、抗生素暴露史和当地耐药监测结果评估可能病原体的耐药性；尽可能获得合格的标本、合理解读培养结果，努力区分污染、定植和感染的病原菌。
3．选择合适的抗菌治疗方案：结合病原菌及耐药性、患者个体情况、病情严重程度等选择抗菌药物并设计合理的给药方案，保证在感染部位能够达到符合
PK/PD 要求的药物浓度和作用时间。
4．监测抗感染疗效和药物不良反应，必要时监测血药浓度。抗菌药物疗程应合适，避免过长时间使用抗菌药物。
来源：《中华内科杂志》2014 年 12 月第 53 卷第 12 期 P984-986。
作者：周华周建英俞云松
《中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专 家共识》（2021）要点 细菌耐药已经成为全球公共卫生领域的重大挑战，多重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR）、甚至全耐药（PDR）细菌的出现和流行给人类健康带来了巨大威胁。在临床面临的诸多耐药菌中，最重要的是碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌，尤其是近年迅速增加的碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）。2017年，WHO将CRE列为最需要新抗菌药物的耐药菌。如何诊治和防控CRE感染已成为当前抗感染领域最为棘手的问题。一、CRE流行概况 CRE是指对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗生素耐药［如亚胺培南、美罗培南、多利培南最低抑菌浓度（MIC）≥4mg/L，或厄他培南MIC≥2mg/L］，或者证实产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌。 CRE菌株以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌最为常见。 二、CRE的实验室检测 采用美国临床和实验室标准协会（CLSI）碳青霉烯类抗生素的折点，根据常规药敏试验（纸片法、MIC法）结果报告CRE。 肠杆菌科细菌碳青霉烯酶检测主要有表型筛查、基因型检测和免疫层析技术等。 三、CRE感染治疗原则、主要治疗药物和给药方案 （一）CRE感染的抗菌治疗原则
（1）临床无菌标本分离到CRE，多为致病菌，病死率高，应及时给予有效的抗菌治疗，如为血流感染，应尽力寻找、积极处理感染源。如为非无菌体液分离到CRE需区分定植还是感染。（2）抗感染治疗包括单药治疗和联合治疗，由于CRE有效治疗药物有限，应尽可能根据药敏结果结合感染部位选择抗菌治疗方案。单药治疗可根据感染部位抗菌药物浓度、抗菌药物特点及MIC值选择敏感抗菌药物。但CRE 感染常需联合使用抗菌药物，尤其是血流感染（目前除头孢他啶/阿维巴坦敏感的可以单药治疗）、中枢神经系统感染和同时存在多部位感染的患者。（3）根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药物的滴注时间等。（4）肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应做适当调整。（5）抗菌药治疗的疗程取决感染部位、感染严重程度、基础疾病、药物对CRE的抗菌活性以及感染源控制等多方面因素，疗程一般较长。 （二）CRE感染主要治疗药物 1.多黏菌素：多黏菌素属阳离子多肽类抗菌药物，临床应用的主要是多黏菌素B硫酸盐、多黏菌素E硫酸盐和多黏菌素E甲磺酸盐（CMS）。 2.替加环素：替加环素属时间依赖性、长抗菌药物后效应的药物。 3.磷霉素：磷霉素可抑制细菌细菌壁的合成，与多种抗菌药物联合应用时呈协同作用。磷霉素对于CRE菌株具有一定抗菌活性，国外报道产KPC酶肺炎克雷伯菌对磷霉素敏感率高达93%，国内报道敏感率大约在45%。 4.半合成四环素类：米诺环素口服吸收后，生物利用度高达95%。
铜绿假单胞菌（也称绿脓杆菌）,为革兰阴性杆菌。在自然界分布广泛，对外界环境的抵抗力较其他细菌强，在潮湿环境能长期生存，对干燥也有较强的抵抗力。 资料表明，水与铜绿假单胞菌的存在联系紧密。医院内长期潮湿的地方及湿的物品是铜绿假单胞菌贮存的场所。水源污染主要来自人或动物排泄物、人肠道铜绿假单胞菌两个途径。铜绿假单胞菌在污染的水中可较长时间的存留，各种液体药剂，包括眼药水长期放置有可能被铜绿假单胞菌污染，消毒剂、手术器械浸泡液都可能成为铜绿假单胞菌的贮存场所。呼吸机湿化装置及导管可作为传播的直接媒介。 铜绿假单胞菌因其生物学特点，营养要求低，潮湿处易生长。大量资料表明医院内病人带菌率很高。人体本身是一个主要的铜绿假单胞菌贮存所，细菌主要存在人体较为潮湿的部位如腋下、会阴部、呼吸道和肠道等。本菌是医院内感染的主要病原菌之一，气管切开和插管、大面积烧伤、恶性肿瘤、免疫力低下、静脉插管及各种侵入性操作的患者易感染本菌，近年来住院患者感染的该细菌多为多重耐药菌，治疗上难度较大。 预防措施 1、铜绿假单胞菌感染的患者应实行接触隔离，住隔离病室，隔离标志明确、醒目，在隔离病房或者区域的入口处应配备手套、手消毒凝胶、隔离衣及外科口罩； 2、医务人员接触患者前，戴好口罩、帽子，穿隔离衣； 3、加强医务人员手卫生，接触患者血液、体液、污物后均应洗手。洗手提倡采用流动水洗手，如果手没有明显污染时，可以用消毒凝胶消毒双手；医务人员如手皮肤有破损，不宜护理此类感染性疾病的患者； 4、护士对患者导管的各项操作，应先从清洁的部位开始再到污染的部位，避免交叉污染，如进行可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化治疗、纤维支气管镜等）时必须戴标准外科口罩，必要时带保护性眼罩； 5、进行床旁检查（如便携式照片、心电图、B超）的仪器在检查完成后用消毒剂进行擦拭消毒； 6、如患者需离开隔离病室到医技科室做检查，主管医生应先电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，检查完毕患者接触过的物体表面要及时进行消毒处理； 7、隔离病室患者接触过的一切物品，如被单、衣物、各类医疗器械、导管等应先行消毒处理，然后再清洁（洗）、消毒、灭菌； 8、严格医疗废物管理，患者用过的所有敷料、导管等废物须置入专用黄色医疗废物袋内、封口，锐利器具用后及时放入专用利器盒内,集中焚毁。 铜绿假单胞菌和不动杆菌属都是医院感染的重要病原菌。近年来临床上出现了两者对所有β内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。2004 年5 月美国匹兹
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（全文） 铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，P. aeruginosa，PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位，感染种类主要包括支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）合并感染和肺炎等，由多重耐药PA（multidrug resistant P aeruginosa，MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难，因此规范PA下呼吸道感染的诊断和治疗具有特别重要意义。 一、微生物学特点 假单胞菌属为需氧、有鞭毛、无芽孢及无荚膜的革兰阴性杆菌，和不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等共同构成非发酵糖（Nonfermenters）革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，是医院感染的主要病原之一。PA是假单胞菌的代表菌株，占所有假单胞菌感染的70％以上。PA呈球杆状或长丝状，宽约0.5～1.0 µm，长约1.5～3.0 µm，一端有单鞭毛，无芽孢，成双或短链排列。PA能产生多种色素，如绿脓素和荧光素等，专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。 二、流行病学
（一）流行状况 近年来，PA感染的流行病学特点突出地表现在两个方面，一是院内感染尤其是肺部感染的发病率不断增加。国内已有多项大型流行病学调查显示我国PA感染的严重性，其中最具代表性的“中国CHINET细菌耐药性监测”资料显示，2012年综合性教学医院PA的分离率占所有分离菌的第5位，2005-2012年PA的分离率分别占革兰阴性菌的11.6％、14.1％、16.9％、16.4％、15.8％、14.8％、14.2％和14.0％，居第2~5位[1]。有13家教学医院参与的中国医院院内获得性细菌耐药性分析（CARES）结果显示，2009年和2011年PA在所有分离细菌中也是居第4位，分离率分别为10.8％和12.6％ [2]，且MDR-PA的比例高达12.7％。这一点在呼吸系统感染更为突出，根据美国疾病预防控制中心（CDC）的全国医院感染研究数据显示，PA肺炎的发生率在逐年升高，1975-2003年医院获得性肺炎（HAP）中PA比例从9.6％上升至18.1％，几乎翻了一倍[3]。一项大规模ICU感染病原学的流行病学调查结果显示，PA是最常见的革兰阴性需氧菌，占23％（8 244/35 790），也是最常见的从呼吸道分离出的细菌（31.6％）[4]。美国一项关于呼吸机相关肺炎（VAP）的回顾性研究结果显示，PA分离率达9.3％。即便得到有效地治疗，PA导致的感染总病死率仍高达42.1％~87.0％，直接病死率为32.0％~42.8％[5]。2005年胡必杰等[6]报道562例HAP中PA的分离率为18.6％，列第1位；我国近期进行的13家大型教学医院HAP的临床调查结果显示，PA 的分离率为20.9％，居第2位[7]。2011年CARES研究也证实HAP中PA的分离率为22.9％，居第2位[2]。二是PA的耐药率居高不下，全球
解读广泛耐药革兰阴性杆菌临床诊治专家共识 1.多重耐药菌相关概念 MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。 PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 XDR-GNB：指的是广泛耐药革兰阴性杆菌，意思是除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物均不敏感的革兰阴性杆菌。XDR-GNB常见于肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等。 XDR细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和 / 或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，预后差。 2.耐药机制 铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药。产碳青霉烯酶是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的主要耐药机制，通过碳青霉烯酶的检测可确定细菌是否为CRE。 肠杆菌科细菌XDR：主要由产碳青霉烯酶引起，某些菌株可同时产超广谱β内酰胺酶（ESBL）和/或AmpC 酶，及存在外排泵过度表达或膜孔蛋白突变而导致耐药。我国肠杆菌科细菌所产碳青霉烯酶的常见类型为β内酰胺酶中A类KPC酶（KPC-2），金属酶IMP、VIM 以及NDM-1少见。 鲍曼不动杆菌：耐药机制复杂，通常同时具有多种耐药机制，包括产生多种β内酰胺酶、细胞膜通透性降低和外排泵表达增高。XDR 菌株多产生碳青霉烯酶，我国鲍曼不动杆菌临床菌株产生的碳青霉烯酶主要包括OXA 类酶（如OXA-23）、金属酶（IMP、VIM和NDM）和A类酶（KPC和GES），也可同时存在外排泵（AdeABC）高表达。
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治共识解读 2015-01-26用药助手 多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶 (ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。 2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这 4 个共识进行简要的梳理和解读。 一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药 (multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的 3 类及以上抗菌药物耐药；广泛耐药 (extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感；全耐药 (pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于 PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于 XDR 的称呼，国外有表述为 extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。 二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 根据中国细菌耐药监测网 (CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果 L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约 70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年 66. 9%，2012 年 71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约 60%（2005 年 52.4%，2012 年 60. 1%），非发酵菌比例约 40%（2005 年 45. 2%，2012 年 37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产 ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为 38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为 55.3%、33. 9% 和 20.7%。
一例泛耐药菌重症肺炎患者多黏菌素B应用的病例分析 一、案例背景知识简介 重症监护病房( ICU) 是泛耐药鲍曼不动杆菌( XDR-AB) 感染和泛耐药肺炎克雷伯菌( XDR-KP) 感染的高发病区，XDR-AB、XDR-KP所致重症肺炎尤为多见[1]。多黏菌素是一种非核糖体类抗生素，主要通过破坏细胞膜的完整性，起到快速杀菌作用。该药物曾被临床广泛应用于抗革兰阴性菌治疗，后因其抗菌谱窄，毒副作用明显而逐渐被替代[2]。目前，随着全球范围内多重耐药革兰阴性菌感染率不断增高，多黏菌素作为治疗革兰阴性菌感染的最后一道防线再次被重视。《多黏菌素临床应用中国专家共识》、《广泛耐药革兰阴性菌感染的中国专家共识》均推荐以多黏菌素为基础的联合治疗方案作为治疗选择之一。本文通过分析一例以多黏菌素B为基础的联合治疗方案的合理性，为泛耐药肺炎克雷伯菌重症肺炎的治疗提供治疗经验。 二、病例内容简介 患者，男，82岁，以“间断胸闷、气短4年，加重18天，心肺复苏术后7天”为代主诉入院 现病史：4年前无明显诱因间断出现胸闷、气短，活动后加重，休息后缓解，严重时夜间不能平卧，就诊于我院，诊断为"冠心病心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全"，长期口服"螺内酯、呋塞米片、阿托伐他汀钙片，孟鲁斯特纳片、坦索罗辛缓释胶囊、开同、尿毒清等治疗，上述症状间断发作。18天前患者受凉后再次出现胸闷、气短加重，伴双下肢水肿，自行服用"呋塞米片”治疗, 效欠佳，急诊入我院心脏康复科给予心电监护、吸氧，告病重，给予阿斯匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙抗动脉硬化，螺内酯和托拉塞米针利尿，新活素和多巴胺针纠正心衰，促红素纠正贫血，开同和尿毒清颗粒护肾，左氧氟沙星针联合哌拉西林舒他唑巴坦针抗感染，多索茶碱针平喘及护肾、烟酰胺针营养心肌，坦索罗辛缓释胶囊改善排尿困难，改善胃肠功能等治疗；人血蛋白蛋白针纠正低蛋白血症；给予运动康复治疗改善心肺功能等治疗。患者仍有间断低热，咳嗽、呼吸促，胸部CT提示左下肺感染较重，为进一步治疗于11.12入住呼吸内科予吸痰、吸氧、心电监护、告病重，结合既往用药史暂继续给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，多索茶碱注射液平喘，盐酸氨溴索注射液化痰，并辅以机械深度排痰，留痰送检查找致病菌，短期复查感染指标，患者间断低热，于11.13日11时45分家属喂食时出现呛咳，伴口唇紫绀、氧和下降明显，入我科抢救治疗，紧急行气管插管、心肺复苏；出现爱抽搐，予冰帽脑保护、镇静、止抽；肺部感染予抗感染、营养支持、CRRT等综合治疗，现仍昏迷状态，需气管插管辅助支持通气等治疗，病情危重，需继续重症监护下治疗，现医保结算，再次办理
中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO) 感染预防与控制技术指引 多重耐药菌(MiltiDrgRcsistcntOrganisms, MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，其中最需要关注碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(Carbap- enem-resistantOrganism,CRO), 主要包括碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae, CREE、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(Carbapcncmi-rcsistant Acieobce baumannii , CRAB)和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 (Carbapcncm-rcsistant Pseudomonasaeruginosa,CR- PA)三种类型。 鉴于全球日益严峻的CRO防控形势，WHO和美国疾病控制中心 (CDC) 均把CRO 的危险级别确定为首要等级［1］,实施积极有效的 CRO 感染防控措施,保障患者安全。 过去十年,全球范围内 CRO 感染发病率呈急速上升趋势。在我国，CRO感染情况也非常严峻，根据2017年全国耐药监测报告结果显示,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均超过20%,而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率分别接近 30% 和 70%,均比 2016 年有所上升［］。患者发生CRO感染后，可供治疗使用的抗菌药物选择极少,病死率显著增高［3］。 目前认为，CRO耐药的产生和传播主要与三方面因素有关：首先，CRO具有的外膜的低通透性、金属伕内酰胺酶的水解和主动外排泵过度表达等分子生物学方面机制导致细菌耐药。其次,不合理使用抗菌药物导致细菌耐药:包括临床抗菌药物滥用、患者未遵从医嘱或按疗程规范使用抗菌药物,以及在农牧业的畜牧和鱼类饲养过程中存在的过量使用抗菌药物等情况［4］。最后,医疗机构感染预防与控制措施不当,导致 CRO 在医疗机构内交叉传播,产生更多的耐药菌株［5］。 CRO 污染诊疗环境、器械可导致医源性感染聚集和暴发,由于其具有高度耐药性和快速传播能力,危害很大［6］。从卫生经济学的角度来分析，CRO感染诊治的年度成本高于许多急、慢性疾病的年度成本［］，且医疗诊治成本与CRO 发病率成比例增加［8］。因此,采取积极有效的防控策略与措施，预防和控制CRO感染的发生与传播具有现实紧迫性，势在必行。 一、防控原则 CRO可以通过医务人员的手、污染的器械或者物体表面, 引起耐药菌的广泛传播,
中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》(2021)主要内容(全文) 中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识旨在解决多黏菌素类药物的临床应用问题。这类药物在20世纪50年代末问世，起初主要用于治疗耐药铜绿假单胞菌感染。但随着新药的问世，多黏菌素类药物逐渐淡出临床。直到20世纪80年代，由于多重耐药（MDR）革兰阴性菌的增多，多黏菌素类药物重新受到重视而重返临床。虽然现在有各种新药治疗MDR革兰阴性菌感染，但多黏菌素类药物的临床应用价值仍然无法被取代。 本共识首先介绍了多黏菌素类药物的药学概述，包括结构特点、规范化名称以及剂量单位和换算方法。多黏菌素类药物包括注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸钠（注射用黏菌素甲磺酸钠）和注射用硫酸多黏菌素E（注射用硫酸黏菌素）。剂量换算方法为硫酸多黏菌素B，1 mg =1万U；多黏菌素E甲磺酸钠，100万U≈80mgCMS≈33mgCBA；硫酸多黏菌素E，1mg≈2.27万U。剂量应根据各自药品说明书或本指南推荐意见应用。
本共识还介绍了多黏菌素类药物的药敏折点和药敏试验方法。多黏菌素类药物的体外药敏试验方法包括磁珠凝集法、微量稀释法、扩散法和E-test法。判断多黏菌素类药物的体外药 物敏感性应根据药敏试验结果和临床响应情况。 推荐意见2：针对中国的临床实际，本共识建议采用微量 肉汤稀释法（BMD）作为多黏菌素类药物的敏感试验国际通 用标准。此外，也可以使用多黏菌素E（黏菌素）肉汤纸片洗 脱（CBDE）、多黏菌素E（黏菌素）琼脂试验（CAT）和品 化的肉汤稀释法作为参考。但不推荐药物梯度扩散法。本共识建议将多黏菌素类药物的敏感折点定为：敏感（S）：≤2mg/L；耐药（R）：≥4mg/L。多黏菌素E和多黏菌素B的药敏结果 可以相互替代，测试一种药物可以预测另一种药物的敏感性。 推荐意见3：在我国，革兰阴性菌株对多黏菌素类药物的 耐药率仍然很低，但质粒介导的mcr耐药是其重要的耐药机 制之一。因此，本共识推荐以多黏菌素类药物为主的联合治疗，可以降低异质性耐药的风险，提高治疗的成功率。
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识的 梳理 多重耐药革兰阴性杆菌（MDR-GNB）感染是当今临床医学领域面 临的一大挑战。MDR-GNB对抗生素产生了广泛耐药性，使得感染的 治疗变得困难和复杂。为此，许多感染专家共同努力，制定了治疗 MDR-GNB感染的专家共识。本文将对这些专家共识进行梳理，总结 出诊治MDR-GNB感染的关键要点。 一、MDR-GNB感染的定义 MDR-GNB是指对多种抗生素耐药并表现出强度耐药的革兰阴性杆菌。这类细菌常常引起严重的医院感染，如肺炎、腹腔感染、尿路感 染等。对于MDR-GNB感染的定义，专家共识认为需要考虑耐药菌株 对哪些药物产生耐药，并结合临床表现，如病情加重或无法控制的感染。 二、MDR-GNB感染的治疗策略 专家共识明确了MDR-GNB感染治疗的策略。首先，对于患者的基 本情况和感染部位进行评估，确定感染严重性和抗生素的选择。其次，根据耐药菌株敏感性测试结果，选择靶向治疗的抗生素。专家共识明 确指出应避免无选择性的广谱抗生素的使用，以减少抗生素耐药性的 发展。 三、MDR-GNB感染的预防和控制
专家共识强调了MDR-GNB感染的预防和控制措施。首先，要加强 手卫生和医院环境的清洁，减少传播途径。其次，合理使用抗生素， 避免滥用和过度使用。尤其对于高危患者，如重症监护患者和长期使 用抗生素的患者，应加强感染控制措施，及早发现和处理感染。 四、MDR-GNB感染的未来发展 专家共识认为，针对MDR-GNB感染应加强研究和创新，寻找新的 治疗策略。目前已经出现了一些新型抗生素，如多黏菌素B、卡泊西 林等，对某些MDR-GNB菌株具有一定的敏感性。此外，疫苗的研制 和应用也是未来发展的方向之一。 综上所述，多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识为医生和临床 工作者提供了治疗MDR-GNB感染的指导。同时，预防和控制措施的 建议也为减少MDR-GNB感染的发生提供了参考。然而，由于MDR-GNB菌株的不断演变和抗药性的增强，我们仍需不断深入研究和探索，以推动MDR-GNB感染的有效防治。
XXXX医院 院感防控应知应会（七）多重耐药菌防控 1、什么是多重耐药菌？（人人掌握） 是指细菌同时对3类或3类以上 (每类中至少1种或1种以上) 结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药)的现象（不包括天然耐药）。 国家13项指标中的多重耐药菌主要包括：五类七种 第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）①大肠埃希菌；②肺炎克雷伯菌； 第二类：③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）； 第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）④粪肠球菌；⑤屎肠球菌； 第四类：⑥耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA） 第五类：⑦耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。 附：常见多重耐药菌判断方法 1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 判断方法：药敏单上标注苯唑西林耐药。 2、耐万古霉素肠球菌（VRE）（主要为粪肠球菌和屎肠球菌） 判断方法：药敏单上标注万古霉素耐药。 3、产超广谱β内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌 克雷伯菌属及大肠埃希菌最为多见，也见于变形杆菌属等肠杆菌。 判断方法：药敏单上标注ESBL阳性。
4、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE 主要为大肠埃希菌、克雷白氏杆菌、奇异变形杆菌）。 判断方法：药敏单上标注碳氢霉烯类耐药。 5、耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌（CR-AB）/铜绿假单胞菌（CR-PA） 判断方法：药敏单上标注碳氢霉烯类耐药。 6、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）/铜绿假单胞菌（MDR-PA) 判断方法：药敏单上标注头孢菌素类、碳氢霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、酶抑制剂类等5类中的3类及3类以上耐药的即是此类耐药菌；如果是5类均耐药即为泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）/铜绿假单胞菌（PDR-PA)。 7、耐药菌常用的预防措施 1、注意个人卫生，包括环境卫生、饮食卫生、勤洗手； 2、锻炼身体，提高自身抵抗力; 3、合理使用抗菌药物，减少耐药细菌产生与感染的机会; 4、部分传染病可以通过接种疫苗预防; 5、医疗机构加强医院感染控制，减少住院者获得耐药细菌感染的机会。 附：致病？定植？不同标本检出细菌的正确解读 1.确认病原体 (1)痰标本分离细菌 合格咳痰标本培养分离到的细菌; 肺炎链球、流感与副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡球菌呈优
2020年多重耐药菌医院感染预防与控制 中国专家共识 近百年来，抗菌药物在治疗各种感染性疾病方面起到了至关重要的作用。然而，多重耐药菌问题的日益突出，给抗感染治疗带来了严峻挑战。为了有效减缓多重耐药菌的产生和传播，保障患者的安全，中国感染控制杂志组织了58位国内知名专家，历时10个月，召开了9场专题讨论会，最终形成了《多 重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。 该共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。 1.1 定义及临床常见类型 多重耐药菌（multi-drug resistance bacteria，MDRO）是指对通常敏感的常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，包括泛耐药（extensive drug resistance，XDR）和全耐
药（pan-drug resistance，PDR）。临床常见的MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）和多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。 以上是2020年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识的概述。该共识的发布旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。 1.2 不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果可能存在差异。根据CHINET三级甲等医院的监测结果显示，MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达到73.6%，随后开始下降，2010年为51.7%，2013年为45.2%。耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年的检出率分别为0.6%和3.6%，2013年分别为0.2%和3.0%。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年的检出率分别为56.3%和43.6%，2013年分别为54.0%和31.8%。XDR铜绿假单胞菌（MDR-PA）和XDR鲍曼不动杆菌（MDR-AB）2010年的检出率分别为1.7%和21.4%，2013年分别为 2.0%和
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读 一、CRGNB感染指南更新背景 细菌耐药性（Antimicrobial resistance，AMR）已经成为21世纪的主要公共卫生威胁之一。2022年，《柳叶刀》杂志发表的AMR 全球负担的系统综述显示，2019年全球估计有4.95亿死亡病例与AMR相关，1.27亿死亡病例归因于AMR。其中，导致死亡最常见的6种AMR是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌，约3570万死亡病例与AMR相关，92.9万死亡病例归因于AMR。 碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，包括亚胺培南、美罗培南和比阿培南等，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（GRGNB）是一个全球性的公共卫生问题，导致抗菌治疗选择有限且死亡率高，主要包括碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类
耐药铜绿假单胞菌（CRPA）三种类型。本指南包括CRGNB感染的诊断、治疗以及预防三个章节，共16个临床问题[1]。本指南是严格遵循WHO推荐的标准流程制定的。指南编写组多学科专家确定16个PICO临床问题后（P是指patients研究对象，I是指intervention干预措施，C是指control对照，O是指outcome 研究结局），指南工作组查阅大量的文献，7位指南专家组成员组成核心小组，与指南工作组成员详细评估了研究证据，并通过视频讨论会，初步形成了推荐意见。推荐意见的初稿通过问卷投票的方式提交给了其他26名专家组成员，专家组在审阅了证据概况后对推荐意见的初稿进行投票。全体专家组成员以讨论（为主）和投票（辅助）相结合的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成了共识。本指南也在国际指南协作网guidelines international network（gin）注册。 二、CRGNB的实验室检测 1. CRGNB是否有必要开展最低抑菌浓度（MIC）测定？
2021版：临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识（全文） 摘要：耐药菌的传播严重威胁人类健康，目前耐药问题日益加剧，给医疗卫生造成极大负担。加强耐药菌感染的预防、控制和诊疗能力建设是医疗机构防控耐药菌感染传播的重要内容。本共识分析当前临床重要耐药菌的流行病学、耐药机制及实验室检测现状，并提出耐药菌感染传播防控的专家推荐意见，旨在提高防控意识，规范临床重要耐药菌感染传播防控策略，明确防控流程。 关键词：耐药菌多重耐药菌流行病学耐药机制感染防控耐药监测医院感染 在过去的二十年，抗菌药物耐药病原菌已经成为全球重大公共卫生威胁。根据《中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告(2019)》[1]公布的数据，全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)2018年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐万古霉素屎肠球菌(VREM)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐亚胺培南铜绿假单胞菌(IPM-R-PA)、耐亚胺培南鲍曼不动杆菌(IPM-R-AB)的分离率已达30.9%、1.8%、1.4%、10.1%、18.4%和52.6%。
各种病原菌可在人与人之间传播，且主要通过接触传播，医院内患者尤其是免疫缺陷患者往往是泛耐药菌的易感人群。泛耐药菌感染者和定植者均是传染源，医务人员也可能因为泛耐药菌的定植而成为新的传染源，导致在一定范围内的暴发流行。世界卫生组织(WHO)等国际组织已提出综合防控措施，包括病原菌监测、手卫生、接触预防、患者隔离、环境消毒等措施[2-4]，但国内尚缺乏完善的、针对中国自身国情的临床重要耐药菌综合防控措施技术体系。本共识组织相关专家撰写了临床重要耐药菌感染传播防控策略，涉及通用策略和个性化策略，供临床参考。 1 术语定义1.1 耐药(resistance) 微生物对临床治疗(常规)使用的关键药物的敏感性减弱、丧失[5]。 1.2 多重耐药(multidrug-resistant，MDR)、广泛耐药(extensively drug-resistant，XDR)、全耐药(pandrug-resistant，PDR)和多重耐药的微生物(multidrug-resistant organism，MDRO) 目前学术界对各种病原菌MDR、XDR、PDR的标准定义尚未统一，但有国际专家建议的暂行标准可供参考[6-7]。目前已发表的相关共识多定义如下。MDR：对可用药物中3类或更多(每类中的1种或更多)不敏感。XDR：对可用药物除了2类或1类之外，其余(每类中的1种或更多)均不敏感。PDR：对可用药物均不敏感。 1.3 医疗保健相关感染(healthcare -associated infection，HCAI)、医院获得性感染(hospital acquired infection，HAI)、医源性感染
中国铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2022年版）要点 铜绿假单胞菌（PA）是临床常见的革兰阴性杆菌，在自然界广泛分布，可在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，具有易定植、易变异和多耐药的特点。PA下呼吸道感染的种类主要包括肺炎、支气管扩张症（简称支扩）合并感染和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重，由多重耐药PA（MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。 近年来，PA的流行病学、耐药情况不断发生变化，相关临床研究不断深入，新型抗菌药物研发上市，需要重新认识PA下呼吸道感染。 一、PA的微生物学特点 假单胞菌属为需氧革兰阴性杆菌，与不动杆菌属、黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱伯克霍尔德菌等同属不发酵糖革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，尤其是医院感染的主要病原菌之一。影响PA致病性的决定因素是细菌分泌的外毒素、形成的生物被膜以及相关的群体感应（QS）系统。PA是临床上可形成生物被膜而致顽固性耐药的典型菌种之一，其生物被膜由细菌和细菌自身分泌的胞外复合物组成，生物被膜基质既可以作为结构支架，又可以作为生物被膜中细菌的保护性屏障。 二、流行病学
（一）疾病流行病学 PA的分离率近年来有下降趋势，但仍然是院内下呼吸道感染的重要病原体。结构性肺病如支扩、慢阻肺、肺囊性纤维化（CF）患者是PA定植或感染的高危人群。 （二）病原菌相关流行病学 近5年来PA的分离率占革兰阴性菌第3～4位（10.6%～13.3%）。PA 的耐药性问题值得关注，特别是CRPA，仍然是当前临床抗感染治疗的难题。 （三）耐药机制 PA的耐药机制复杂，而且与其致病性相关。如果仅以PA体外药敏试验结果作为选择临床用药的依据，仍可能导致治疗失败。 1. 耐药表现形式：大多表现为MDR-PA，少部分菌株表现为广泛耐药PA（XDR-PA）或全耐药PA（PDR-PA）。 2. 耐药机制类型：分为天然耐药、获得性耐药和适应性耐药3种，前两者可从药敏试验发现，后者与体内耐药有关。
多重耐药菌感染预防与控制 1.医院内MDRO的传播途径： ①接触(包括媒介)传播是MDRO医院内传播的最重要途径; ②咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播; ③空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播; ④其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO 传播风险增加。 2.MDRO感染的危险因素: (1)老年;(2)免疫功能低下(包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者);(3)接受中心静脉插管机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作;(4)近期(90d内)接受3种及以上抗菌药物治疗:(5)既往多次或长期住院:(6)既往有MDRO定植或感染史等。 3.MDRO医院感染的危害主要体现在: (1)MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者;(2)感染后住院时间和住重症监护室(ICU)时间延长;(3)用于感染诊断、治疗的费用增加;(4)抗菌药物不良反应的风险增加;(5)成为传播源. 4.MDRO 监测 4.1监测方法
常用的监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。 日常监测包括临床标本和环境MDRO监测: 不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。环境标本的采集通常包括患者床单位,如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等；诊疗设备设施;邻近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设施;可能接触患者的医护陪护清洁等人员的手，其至包括鼻腔等可能储菌部位;必要时应包括地面、墙面等。 主动筛查是通过对无感染症状患者的标本(如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便)进行培养检测，发现MDRO定植者。 主动筛查通常选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本，以提高检出率;MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果，VRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本;多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部会阴部、气道内及伤口部位的标本。 暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。 4.2监测指标
多重耐药菌基础知识 1、多重耐药菌是如何定义的？ 多重耐药菌（ Multiple Drug Resistant Organism，MDRO）是指对三类或三类以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物同时耐药（每类中一种或一种以上）的细菌。 2、广泛耐药菌是如何定义的？ 广泛耐药菌（ Extensive Drug Resistant Organism，XDRO）指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 3、全耐药菌是如何定义的？ 全耐药菌（ Pan-Drug Resistant Organism ，PDRO）是指对目前所做的所有体外药敏试验药物全部耐药的细菌。 4、β-酰胺类药物是否同时“一类”抗菌药物？ 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类均为单独一类。 5、如何定义为对一类药物耐药？ 对一类抗菌药物中其中任何一种耐药定义为该类耐药。 6、多重耐药菌定义中的“耐药”是否包括天然耐药？ 多重耐药菌定义中的“耐药”不包括天然耐药，仅指获得性耐药。 7、MDR、XDR、PDR三者是何种关系？ MDR包含XDR、PDR 。
8、临床常见多重耐药菌有哪些？ ①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） ②耐万古霉素肠球菌（VRE） ③产超广谱β-酰胺酶（ESBLs）的细菌 ④耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE），包括产NDM-1和KPC的肠杆菌科细菌 ⑤耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB） ⑥多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） ⑦多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB） ⑧艰难梭菌（CD）等。 9、哪些多重耐药菌需要接触隔离？ ①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） ②耐万古霉素肠球菌（VRE） ③耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE），包括产NDM-1和KPC的肠杆菌科细菌 ④耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）
多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识2015 1.医院内MDRO的传播途径： ①接触(包括媒介)传播是MDRO医院内传播的最重要途径; ②咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播; ③空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播; ④其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO 传播风险增加。 2.MDRO感染的危险因素: (1)老年;(2)免疫功能低下(包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者);(3)接受中心静脉插管机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作;(4)近期(90d内)接受3种及以上抗菌药物治疗:(5)既往多次或长期住院:(6)既往有MDRO定植或感染史等。 3.MDRO医院感染的危害主要体现在: (1)MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者;(2)感染后住院时间和住重症监护室(ICU)时间延长;(3)用于感染诊断、治疗的费用增加;(4)抗菌药物不良反应的风险增加;(5)成为传播源。 4.MDRO 监测 4.1监测方法 常用的监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。
日常监测包括临床标本和环境MDRO监测: 不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。环境标本的采集通常包括患者床单位,如床栏、床头柜、呼叫器按钮、输液架等；诊疗设备设施;邻近的物体表面，尤其是手频繁接触的部位，如门把手、水龙头、计算机键盘、鼠标、电话、电灯开关、清洁工具等公用设施;可能接触患者的医护陪护清洁等人员的手，其至包括鼻腔等可能储菌部位;必要时应包括地面、墙面等。 主动筛查是通过对无感染症状患者的标本(如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便)进行培养检测，发现MDRO定植者。 主动筛查通常选择细菌定植率较高，且方便采样的2个或2个以上部位采集标本，以提高检出率;MRSA主动筛查常选择鼻前庭拭子，并结合肛拭子或伤口取样结果，VRE主动筛查常选择粪便、肛拭子样本;多重耐药革兰阴性菌主动筛查标本为肛拭子，并结合咽喉部会阴部、气道内及伤口部位的标本。 暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染情况。 4.2监测指标 常用指标包括①MDRO感染/定植现患率、②MDRO感染定植发病率MDRO绝对数及其③在总分离细菌中所占比例(均去除重复菌株),以上3个指标还可以从社区获得性、医疗机构相关性、不同MDRO等维度进一步分析。
美国HICPAC医疗保健机构多重耐药菌管理指南（2006） Jane D. Siegel博士， Emily Rhinehart公共卫生学硕士，Marguerite Jackson公共卫生学博士，Linda Chiarello外科学硕士，HICPAC 吴凡（福建医科大学附一院进修生），吴安华（中南大学湘雅医院）编译 2006年，美国HICPAC发布了Jane D. Siegel博士等编写的医疗保健机构多重耐药菌管理指南，全文74页，内容十分丰富，引用参考文献412篇。鉴于我国医疗机构中耐药细菌，特别是多重耐药细菌的感染与传播也已成为大家十分关心但处理十分棘手的问题，特将该文中关于如何预防与控制多重耐药细菌传播部分的指南编译，并分次刊载，供感染控制和临床医务人员参考。 CDC及HICPAC系统推荐强度的分类： IA类：强烈推荐，并获得设计精良的实验，临床或流行病学研究的坚实支持。 IB类：强烈推荐，并得到一些实验，临床或流行病学研究或一个强有力的研究的支持。 IC类：推荐，作为联盟和/或国家规章、标准的要求。 II类：建议，并得到启发性的临床或流行病学研究或一个理论来支持。 不推荐类型：为未解决问题，没有足够实践证据或对其有效性未能达成一致意见。 1. 向所有医疗保健机构广泛推荐，不依赖于多重耐药菌的流行率或人群患病率。 1.1 管理措施 1.1.1 制定多重耐药菌预防与控制措施，并以保证患者安全为前提。IB 1.1.2 提供包括财政和人力资源在内的行政支持，预防和控制多重耐药菌在医疗保健机构中的传播。IB 1.1.3 为缺乏流行病学家分析数据、认识多重耐药菌，或未能制定有效控制对策的医疗保健机构（例如：小型的或乡村医院、康复中心、长期护理机构、非卧床病人保健中心）提供可以咨询的专家。 II 1.1.4 建立交换信息系统，将可报告多重耐药菌（例如：耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA、万古霉素中敏的金黄色葡萄球菌VISA、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA，耐青霉素肺炎链球菌PRSP）的信息传达给行政管理人员和各州、地方卫生当局。通过网络更新各州和地方卫生行政部门需要的最新资料。II / IC 1.1.5 从多学科的角度，监督和促进医疗保健人员坚持执行标准预防和接触隔离。IB 1.1.6 建立一个系统识别将定植或感染某种目标多重耐药菌的患者，并在病人就诊或者转诊之前通知接诊的医院或其他医疗机构或工作人员。IB 1.1.7 支持地方、地区和国家的医疗保健系统和机构共同参与，联合抗击新出现的或正在增长的多重耐药菌。