多重耐药革兰阴性菌的治疗策略
浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室阮冰
当前细菌耐药现状及其危害
随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，耐药细菌越来越多。来自
我国6个耐药监测网的耐药信息监测资料显示，多重耐药(MDR)革兰阴性菌的检出率明显高于耐药革兰阳性菌。其中，MDR革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、高产头孢菌素酶(AmpC)肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(克雷伯菌属、肠杆菌属)、耐碳青霉烯类非发酵革兰阴性杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌)。
在全球范围内，细菌耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，耐药现象日
益严重，且由于新型抗菌药物的研发速度减缓，未来可能面临无药可用的局面。我
国耐药形势同样严峻，ESBL大肠埃希菌和耐环丙沙星的大肠埃希菌的检出率分别
达到57%和57.7%。此外，浙江和上海多个地区还出现产KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌暴发流行。
MDR致病菌可引发多种感染，包括导管相关菌血症、尿路感染、手术部位及切
口感染、心内膜炎、纵隔炎、腹膜炎等。MDR致病菌感染还易引发重症医院获得性
肺炎(HAP)或呼吸机相关肺炎(VAP)。
一项回顾性研究纳入美国某医院创伤重症监护病房(ICU)和外科ICU中的116例HAP和(或)VAP患者，结果显示，创伤ICU中的HAP和(或)VAP患者数占全部患者的30.6%，而在外科ICU中这一比例达到了65.9%。一项最
新研究显示，肠杆菌科病原菌在HAP和VAP患者中的检出率最高，铜绿假单胞菌、葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在该类患者中也较为常见。
正确判断MDR革兰阴性菌感染
美国胸科学会(ATS)和美国感染性疾病学会(IDSA)指南指出，患者是否存在MDR 致病菌感染风险及是否为晚发HAP，是医疗专业人员决定起始经验性治疗方案的关键。据高危因素推导的MDR致病菌感染路线如图所示。
MDR肺炎的主要危险因素包括:近90天内接受抗菌药物治疗，住院时间?5天，社区和(或)院内抗菌药物耐药率高，伴卫生保健相关性肺炎(HCAP)的危险因素(近90天内住院时间?2天、居住于护理院或长期护理机构、接受家庭静脉输液治疗、
近30天内接受慢性透析治疗、接受家庭创伤护理、家庭成员携带MDR菌)，以及伴有免疫抑制性疾病和(或)接受免疫抑制性治疗等。
降阶梯治疗是危重感染患者的最佳治疗策略降阶梯治疗是指在起始阶段对患
者采用经验性广谱治疗，在得到患者微生物培养结果后，转向窄谱治疗的方案。经
验性广谱治疗包括治疗适当和治疗充分两方面。为达到充分治疗目的，医师除须正
确使用抗菌药物外，还应保证合理的药物剂量、疗程、给药途径，以及药物在患者
感染部位的高穿透力，必要时还可进行联合治疗。在获得可靠的细菌培养和药敏结
果后，须及时更换有针对性的窄谱抗菌药物，以降低抗菌药物的过量使用，减少细
菌耐药的发生。
研究表明，降阶梯治疗能提高临床疗效，缩短抗菌治疗时间。一项纳入ICU内62例重症肺炎患者的随机对照研究表明，传统治疗组的临床有效率为64.5%，治疗时间为16.7天;而降阶梯治疗组的临床有效率达90.3%，治疗时间仅为7.5 天。同时，降阶梯治疗还能显著降低患者病死率。一项前瞻性队列研究纳入20家ICU中的398例VAP患者，评估其临床特征和不同治疗模式效果，结果显示，常
规治疗组患者的病死率为24%，降阶梯组为17%，升阶梯组为43%。
为有效实施降阶梯治疗策略，在治疗时须综合考虑如下因素:? 起始治疗方案;? 细菌培养数据;? 治疗应答的临床评估(如降钙素原水平与临床肺部感染评分);?应用的降阶梯方案等。
几种MDR革兰阴性菌感染治疗策略研究表明产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感。2011年中国细菌耐药检测网(CHINET)对15家医院的6981株克雷伯菌属细菌耐药率调查显示，细菌对碳青霉烯类药物的耐药率仅为9.3%~11.3%。
对于产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌和肠杆菌科细菌感染，临床常选用黏菌素、
替加环素及磷霉素进行治疗。但是，黏菌素及替加环素耐药菌株的检出率在近些年
不断上升。为了解不同治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(CPKP)感染的临床疗效，有学者对9项相关研究进行了总结，共纳入234例CPKP感染患者，其中111例接受单药治疗。结果显示，碳青霉烯类药物治疗有效率为78.3%，优于黏菌素(54.7%)和替加环素(62.5%)。此外，联合方案治疗CPKP的临床有效率达80.5%，选用的药物包括黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类、替加环素、氨曲南、四环素
类。
对于鲍曼不动杆菌感染，《热病:桑福德抗微生物指南》指出，若鲍曼不动杆
菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南;若细菌对亚胺培南耐药，可用多黏菌素 E 或替加环素。2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》关于药物
选择方案与推荐剂量(国内)如表1所示。
铜绿假单胞菌(PA)耐药机制多样，几乎包括所有已知耐药机制(如产生水解酶、孔蛋白缺失等)，耐药率居高不下，常导致临床治疗失败。利弗莫尔(Livermore)等在研究中发现，MDR铜绿假单胞菌在美国的检出率从1997年的12.8%逐年递增至2000年的20.8%。我国CHINET 2005-2011年间连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平(30%~40%)，但略有下降。其中全(泛)耐药(PDR)菌株数量显著增多，达到 1.7%。具有抗假单胞菌活性的抗菌药物见表2。
?小结
目前，MDR和PDR革兰阴性菌感染形势日益严峻。国际化疗协会与亚太临床微
生物学和免疫学协会联合发起共识会议，召集多国专家小组成员，共同讨论难治性
病原菌感染的治疗选择问题。专家小组强烈建议应使用抗菌药物联合治疗MDR和PDR革兰阴性菌感染。
药物方案剂量(菌株及严重程度)
舒巴坦单用/联合 4g/d，可增至6,8g，分3,4次(国外) 头孢哌酮/舒巴坦单用/联合 3g(2:1比例)Q8h或Q6h 碳青霉烯单用/联合亚胺培南或美罗培南，
1gq8h(或q6h)，美
罗培南用于中枢神经系统，可加至2gq8h 多西环素联合 100mg q12h静脉或口服
氨基糖苷类(阿米联合 0.6g/d，严重感染且肾功能正常可加至0.8g/d 卡星) 多粘菌素E 联合 2.5,5mg(kg.d)或(200,400)万u，分2,
4次
替加环素联合首剂100mg，之后50mg q12h
MDR革兰阴性菌感染治疗策略
类别常用药物推荐
抗假单剥菌青霉素类及酶抑制剂复合哌拉西林，美洛西林，阿洛西林，哌拉西
制剂林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素头孢他定、头孢哌酮。头孢吡肟、头孢哌
酮舒巴坦
抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培
南
单环酰胺类氨曲南
抗假单胞菌吡喹酮类环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素，应用于
临床的还有异帕米星、依替米星。奈替米
星
多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素 E
院内感染
患者存在以下高危因素:住院时间?5天，入住
ICU、既往接受抗菌素治疗(90天内)、插管、机械通气
考虑可能存在MDR感染风险
住院时间延长,既往接受头既往接受化疗，皮质激
15天，鲍曼不动孢菌素治疗，素治疗，粒细胞,
杆菌定植，接受留置尿管 500/dl，住院时间延长,
侵入性操作 20天
根据患者临床表首先考虑为考虑铜绿假单胞菌感现和(或)体征ESBL菌株感染染评估
国内以ESBL感染为多鲍曼不动杆菌定植多
革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌 自然界存在多种多样细菌，如何将这些细菌加以鉴别、分类，并选择有效药物进行治疗这是很重要的问题。革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类：采用这种染色方法，是先用龙胆紫来染细菌，所有细菌都染成了紫色，然后再涂以碘液，来加强染料与菌体的结合，再用95％的酒精来脱色20～30秒钟，有些细菌不被脱色，仍保留紫色，有些细菌被脱色变成无色，最后再用复红复染1分钟，结果已被脱色的细菌被染成红色，未脱色的细菌仍然保持紫色，不再着色，这样，凡被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌；染成红色的称为革兰氏阴性菌。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、奈瑟氏球菌属、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。附： 细菌的致病性 凡能引起人类疾病的细菌,统称为病原菌或致病菌(pathogenic bacterium)。细菌在人体内寄生，增殖并引起疾病的特性称为细菌的致病性或病原性（pathogenicity）。致病性是细菌种的特征之一，具有质的概念，如鼠疫细菌引起鼠疫，结核杆菌引起结核。致病性强弱程度以毒力(virulence)表示，是量的概念。各种细菌的毒力不同，并可因宿主种类及环境条件不同而发生变化。同一种细菌也有强毒、弱毒与无毒菌株之分。细菌的毒力常用半数死量(me
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共 识 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（ extensively drug resista nt , XDR是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB,常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDF细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于 XDR细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和 /或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊 治。 需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到 XDR-GN者,应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。 1多重耐药（MDR、XDR全耐药（PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDRXDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。 MDR对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少 1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR除1?2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同 MDR。 PDR对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同， PDR XDR的概念是动态变化
多重耐药菌医院感染管理制度 一、目的:有效预防和控制多重耐药菌(MDRO)在医院内的传播，保障患者和医务人员的安全。 (一)多重耐药菌定义:主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 (二)多重耐药菌监测范围: 1.包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 2.耐万古霉素肠球菌 (VRE) 3.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE) 4.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB或CRABA) 5.耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌 (CR-PA 或CRPAE) 6.产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌 7.多重耐药结核分枝杆菌。 微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，判断并向临床反馈监测的多重耐药菌,根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 二、监测报告、职责 (一)临床科室职责 1.临床医师在接诊感染性疾病(或疑似)患者后，应主动筛查耐药菌，及时下达微生物送检医嘱，护士正确采集病原学标本并及时送检标本，提高阳性率:医师追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐
药菌感染患者和定植患者，根据药敏结果正确合理使用抗菌药物。 2.发现多重耐药菌医院感染散发病例或接到微生物室电话及检验单反馈后，记录在登记本上，并立即通知主管医师，下接触隔离医嘱，病程记录中体现处理措施:护士在病床标示牌、腕带上放置相应隔离标识，并通知保洁等有关人员，采取相应的隔离措施。感染控制后医师停止隔离医嘱，病区做好终末消毒。 3.转科、手术、特殊检查等护士提前电话通知对方科室，做好交接记录和隔离工作。 4.报告:多重耐药菌医院感染散发病例主管医师24小时内通过感染管理信息系统报告感染管理科。短时间内(无明显潜伏期的指7天，有明显潜伏期的超过平均潜伏期) 5.发现3例同种病原菌感染的立即报告，感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。科主任、护士长:负责落实本科室多重耐药菌各种监测、报告、预防控制措施的执行情况。 (二)检验科职责:微生物室进行细菌培养结果确定后，判定结果，对多重耐药菌者应在检验报告上标注“多重耐药及名称代码”，电话通知、院内网上发检验报告，对临床科室和感染管理科进行结果报告，并做好记录。若发现某一科室在短时间内发生3例及以上同种微生物感染病例及VRE时，应立即电话报告医院感染管理科，并协助做流行趋势调查及同源性分析。每季度向全院公布-次临床分离细菌菌株及其耐药监测变化趋势图和预警，包括全院和重点科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药情况。有微生物检测种类年度统计分析。
常见革兰阴性菌的天然耐药表 微生物氨 苄 西 林 氨 苄 西 林/ 舒 巴 坦 阿 莫 西 林/ 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 替 卡 西 林/ 克 拉 维 酸 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林/ 他 唑 巴 坦 头 孢 唑 林 、 头 孢 噻 吩 头 孢 噻 肟、 头 孢 曲 松 氨 曲 南 头 孢 他 啶 头 孢 西 丁、 头 孢 替 坦 头 孢 呋 辛 厄 他 培 南 亚 胺 培 南 美 洛 培 南 环 丙 沙 星 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类 替 加 环 素 氯 霉 素 多 粘 菌 素 B/ 粘 菌 素 呋 喃 妥 因 复 方 新 诺 明 磷 霉 素 所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药 柯氏枸橼酸杆菌R R R 弗氏枸橼酸菌属R R R R R R 阴沟肠杆菌/产气肠杆菌R R R R R R 赫氏埃希菌R R 蜂房哈夫尼亚菌R R R R R 肺炎克雷伯菌R R 摩根菌属R R R R R R R 奇异变形杆菌R R R 普通变形杆菌/潘氏变形杆菌R R R R R R 雷氏普罗威登斯菌/斯氏普罗威登 斯菌 R R R R R R R 粘质沙雷菌R R R R R R R R 小肠结肠炎耶尔森菌R R R R 假结核耶尔森菌R 所有非发酵革兰阴性杆菌天然耐药同肠杆菌科细菌，还对头孢唑林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛天然耐药 铜绿假单胞菌R R R R R R R R R R R 鲍曼/醋钙不动杆菌复合群R R R R R R R R 洋葱伯克霍尔德菌R R R R R R R R R R R R R R R R 嗜麦芽窄食单胞菌R R R R R R R R R R R R R R R R R 木糖氧化无色杆菌R R R R R R 脑膜炎败血金黄杆菌R R R R R R R R R R R R 人苍白杆菌R R R R R R R R R R R R
多重耐药菌医院感染防控措施 一、遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程,特別是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 二、加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加消洁和消毒频次。 三、加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 四、严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物
品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 五、严格实施消毒隔离措施 1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。 2、首选单间隔离（如VRE)，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。 3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。 4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。 5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。 6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和手消毒。 7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不
2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识 一、前言 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。 二、MDR、XDR、PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下： 多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。 广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。 全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。 三、耐药菌的表型测定 临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。 各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。 细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶
临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗 复旦大学华山医院、抗生素研究所、感染科、卫生部抗生素临床药理重点实验室王明贵 思考 无药可治感染的时代是否已经来临? 临床常见高度耐药菌有哪些？药物的抗菌机制有哪些？哪些药物能被肺表面活性物质灭活不能用于肺炎治疗？ 一、临床常见高度耐药菌 导读：临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，革兰阳性菌包括葡萄球菌和常球菌，革兰阴性杆菌主要分为肠杆菌科细菌和糖非发酵性细菌两种。 临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌。临床上面常见的耐药菌有：革兰阳性菌中的葡萄球菌（MRSA, MRSE）和肠球菌（VRE）；革兰阴性杆菌中的肠杆菌科细菌（ESBLs, AmpC）和糖非发酵菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属。 本章主要讲革兰阴性杆菌。 肠杆菌科细菌目前主要的问题是：细菌产生头孢菌素酶，将药物序列破坏，使抗菌药失效，这是肠杆菌科细菌耐药的最主要的机制。糖非发酵菌，包括铜绿假单胞菌的发病率也越来越高，对碳氢霉烯类药物也出现了耐药性。更为严重的是这些细菌，对所有的药都有耐药性，成为泛耐药。 MRSA与高度耐药革兰阴性杆菌哪个更重要？认为MRSA严重的专家认为：MRSA是呼吸道感染的主要治病病菌，已经很明确了，那么MRSA治疗使用的药物很有限；支持高度耐药革兰阴性杆菌问题更大的人认为：糖非发酵菌是会很快出现泛耐药菌株、无药可用。本章作者认为：高度耐药的革兰阴性杆菌对临床的危害更大。 英国药物学专家Livermore D, JAC在09年发表了一篇文章，题目是《无药可治感染的时代是否已经来临？》，文章中分析了几类主要的临床上面头痛的细菌。他认为：对于各个病原菌的情况不同，有些病原有新的治疗药物，但有些病原无有效新药的出现。如： MRSA: 利奈唑胺linezolid 、达托霉素daptomycin及替加环素tigecycline 已上市 telavancin, dalbavancin, ceftobiprole, and ceftaroline 可能近期上市 肠杆菌科细菌: 多个新的β内酰胺酶抑制剂合剂在研发中，但不能克服所有碳青霉烯酶问题
多重耐药菌医院感染控制试题 一、单项选择 1.医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体 液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时（B） A 应穿隔离衣 B应当实施手卫生 C 应戴医用防护口罩 D 以上都不对 2.对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房（C） A 可同时收治不同耐药菌感染病人 B 不必使用专用物品进行清洁和消毒 C 应当使用专用物品进行清洁和消毒 D 经患者同意可挂隔离标识 3.完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须做的哪项 是错误的？（D） A 及时脱去手套 B 及时脱去隔离衣 C 及时进行手卫生 D 以上都无必要 4.加强抗菌药物的合理应用，以下哪种说法是错误的？（A） A执行抗菌药物临床应用的基本原则 B 正确、合理地实施抗菌药物给药方案 C 加强抗菌药物临床合理应用的管理 D 减少或者延缓多重耐药菌的产生 5.以下多重耐药菌与代码不正确的是哪一个（D） A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） B 耐万古霉素肠球菌（VRE） C 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） D多重耐药菌（MRSA） 6.对确诊或疑似的MDRO患者，应当在标准预防的基础上，实施那种隔离措施（ A ） A 接触隔离 B 空气隔离 C 飞沫隔离 D 消毒隔离 二、多项选择
1.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植 患者的哪些时，应当使用手套，必要时使用隔离衣？（ABCDE） A 溃烂面 B 血液和体液 C 分泌物 D 伤口 E 正常皮肤 2.对患者经常接触的物体表面、设备设施表面如何处理？（AC） A 应当每天进行清洁和擦拭消毒 B仅用清水擦拭 C出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。 D 以上都不用 E 没必要处理 3.医务人员在何种情况下都应当实施手卫生？（ABCE） A 直接接触患者前后 B 接触患者体液或者分泌物后 C 接触患者使用过的物品后 D 处理清洁物品后 E 摘掉手套后 4.医疗机构应当加强对那些细菌实施目标性监测（ABCD） A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） B 耐万古霉素肠球菌（VRE） C 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌 D 多重耐药的鲍曼不动杆菌 E 表皮葡萄球菌 5.制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从那 些部门采取有效措施（ABCDE） A 医疗 B 护理 C 检验 D 感染控制 E 后勤 6.医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施（ACD） A 首选单间隔离 B患者安置无特殊要求 C 可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 D 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 E 多重耐药菌定植患者不必单独安置 7.预防多重耐药菌感染，下列说法不正确的是（CE） A 室内清洁消毒时，要用专用的拖把、抹布。 B 与患者直接接触的医疗器具如血压计、体温表等专用。 C 要联合使用抗生素，及时杀灭细菌，防止传播。 D 检验科发现多重耐药菌，要及时通知院感科，对患者进行隔离。
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读 来源：中华内科杂志作者：周华周建英俞云松 多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶(ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这4 个共识进行简要的梳理和解读。 一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药(multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的3 类及以上抗菌药物耐药； 广泛耐药(extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感； 全耐药(pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于XDR 的称呼，国外有表述为extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。 二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 根据中国细菌耐药监测网(CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年66. 9%，2012 年71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约60%（2005 年52.4%，2012 年60. 1%），非发酵菌比例约40%（2005 年45. 2%，2012 年37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为55.3%、33. 9% 和20.7%。 近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。我国大陆尚缺少大规模的CA-ESBLs 流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 检出率分别为36. 0% 和15. 2%。近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8. 9%。 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占29.1%、56.8%”，2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占1. 8% 和21.7% 。2012 年CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和17.5%。 鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮- 舒巴坦、多黏菌素E 的耐药率低于40%，分别为33. 0% 和2.7%。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为 3.8%、10. 5%、10. 0% 和24.4% 。2011 年中国13 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79. 8%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC 值也处于较低水平，MIC90 为1-4 mg/L。 三、感染病原微生物学诊断 各感染部位的病原微生物学诊断必须依靠细菌学的涂片镜检或培养和药敏测定。临床采集各类标本时均应当遵循规范、避免污染。符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到的细菌对感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。 对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素： （1）存在细菌感染的炎症反应； （2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现； （3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相
多重耐药菌医院感染预防控制措施 一、多重耐药菌的预防首先是合理使用抗生素 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则——先用窄谱后用宽谱，先用低级后用高级的原则，根据药物敏感实验，正确、合理地选择实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。 二、早期检出带菌者 临床科室对疑似或怀疑感染的病例，应及时相应的,血、尿、分泌物,等标本送检，及早明确病原学诊断，及时发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。 三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，报告单上标注提示后通知临床科室，并由检验科及时电话报告医院感染控制科，以便能及时指导临床开展预防控制工作,细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染控制科，由医院感染控制科整理审核后，将结果公布，供临床参考。 四、多重耐药菌报告流程 各科室经治医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室主任，同时填写《医院感染病例报告卡》报医院感染控制科。医生应在科室内设立《多重耐药菌登记本》进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染病例监测报告制度》规定的时限报告医院感染控制科。 五、多重耐药菌医院感染预防控制措施: (一)加强医务人员的手卫生 1,医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中,严格执行《医务人员手卫生规范》,WS/T313-2009,。各科室特别是在重症监护室、新生儿室、血液透析科病房、
呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。 2,医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。 3,手上有明显污染时，应当洗手,无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 (二)严格实施隔离措施 1.将患者隔离于单间，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。病人床头卡、病历夹及患者一览表粘贴接触隔离标识。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 2医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引 流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒，妥善处置使用后隔离衣。 3.减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。 4.减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人数，提醒进入者应注意预防隔离，在出病室前做好手卫生。
革兰氏阳性细菌与阴性细菌的比较 把细菌采用龙胆紫染色，涂碘加强染色。然后用酒精脱色，革兰氏阳性菌不会被脱色呈现紫色，革兰氏阴性菌会被脱色呈现红色。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳 菌等。 1.阳性的肽聚糖厚，阴性的肽聚糖薄，如下图： 2.阳性菌有磷壁酸，阴性菌没有。磷壁酸如下图：
3.阳性菌无外膜，阴性菌有外膜，其图如下：
1884年革兰氏染色法被发明，用于细菌的形态观察和分类，根据革兰氏染色反应的基本特征，细菌可以主要分为两大类：G阳性（G+）和G阴性（G-）。前者经过染色后细菌细胞仍然保留初染结晶紫的蓝紫色，后者经过染色后细菌细胞则先脱去了初染结晶紫的颜色，带上了复杂蕃红或沙黄的红色。本文将从细胞形态和结构，生理特性以及在生产生活中不同的运用这三个方面，来对革兰氏阳性细菌与阴性细菌进行进一步比较。 一、细胞形态和结构 细胞的基本结构包括细胞壁和原生质体两部分。原生质体位于细胞壁内，包括细胞膜（细胞质膜）、细胞质、核质和内含物。另外细胞还含有有些特殊结构，主要有荚膜、芽孢、鞭毛和菌毛等4种。由于革兰氏阳性细菌与阴性细菌在结构上的差别主要在于细胞壁，故本文就细胞壁与非细胞壁结构两部分来进行集中比较。
1.细胞壁 革兰氏染色的机理主要是抓住了革兰氏阳性细菌与阴性细菌在细胞壁的结构与组成上的不同，具体比较见下表： 进一步的，革兰氏阳性细菌的细胞壁主要由肽聚糖和包括磷酸壁的酸性多糖构成，细胞表面整体带负电的部分原因就是因为磷酸壁带负电。同时，磷酸壁赋予了革兰氏阳性细菌以特异的表面抗原（殷士学.环境微生物
多重耐药菌感染预防控制措施 一、多重耐药菌的预防首先是合理使用抗生素 目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。 二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早 明确病原学诊断，及州发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。 三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作；细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。 四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感染管理科。监控医生应在《医院感染管理手册》的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染病例监测报告制度》规定的时限报告医院感染管理科。 五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施： (一)加强医务人员的手卫生
1．医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中．应当严格执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。 2．医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。3．手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。 (二)严格实施隔离措施 1.将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。 2.病房和“患者～览表”须设黄色隔离标志，并在病历夹封面粘贴黄色隔离标签。 3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒，妥善处置使用后隔离衣。 4.减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。
多重耐药菌相关知识： 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（2011年） 1、多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌（常见的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）以及耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 2、多重耐药菌的接触隔离措施 （1）、正确患者安置： 耐万古霉素的金葡菌感染（VRSA）患者单间隔离。其他多重耐药菌感染患者首选单间隔离；受条件限制不能单间隔离，同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于O. 8m。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。医生开“接触隔离”医嘱。 （2）、限制人员出入：医护人员相对固定，专人诊疗护理。 （3）、隔离标识清楚：进行床边隔离或单间隔离，应在床栏上或隔离房间门上和病人一览表上标贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。 （4）、正确使用防护用品：近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜；可能污染工作服时穿隔离衣；对耐万古霉素的金葡菌感染应穿一次性隔离衣。 （5）、诊疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。用后清洁消毒；其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后用 1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。 （6）、对患者接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。床单位进行终末消毒。 （7）、正确处置医疗废物，防渗漏密闭容器运送。利器放入利器盒。耐万古霉素的金葡菌感染病人产生的所有垃圾按感染性医疗废物处理，其它病人产生的生活垃圾还是按生活垃圾处理。 （8）、标本运送：密闭容器运送。 （9）、解除隔离时间：多重耐药菌感染者应隔离至临床症状好转或治愈，即可解除隔离；对耐万古霉素的金葡菌感染患者还需在连续两次（每次间隔>24小时）培养阴性，方可解除隔离。 附：空气隔离和飞沫隔离措施： 空气隔离：将病人单间隔离（最好置于负压空调(每小时换气速率6~12次)之隔离室），并维持房门关闭;且空气需过滤后排出，不可重覆循环使用。接触病人需戴特殊口罩。手套和隔离衣不需要。:接触病人前后或处理污染物后要洗
多重耐药菌预防与控制措施 一、加强医务人员手卫生。 医院应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在手术室、口腔科、检验科等重点部门，同时配备充足的洗手设施和手消毒凝胶。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用手消毒凝胶进行手消毒。 二、严格实施隔离措施。 对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，实施接触隔离措施。 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。 2.与患者直接接触的医疗器械、器具及物品（听诊器、血压计、体温表、输液架等）要专人专用，及时消毒。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 3. 医务人员对患者实施诊疗护理时，应将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 三、遵守无菌技术操作规程。 医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，尤其在实施侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。 四、加强清洁和消毒工作。 加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要对重点部门物体表面物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等）使用专用的抹布进行清洁和消毒，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。 五、合理应用抗菌药物 医疗机构应当严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 六、建立和完善对多重耐药菌的监测 1、加强多重耐药菌监测工作：医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测。 2、提高临床微生物实验室的检测能力。 加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。临床微生物实验
多重耐药菌医院感染管理制度 1、各临床医生要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。 2、院感科对微生物培养结果及时跟踪，若发现有多重耐药菌（主要指耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯、耐亚胺培兰铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌）立即通知临床科室医务人员。 3、临床科室接到通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。并挂隔离标识。 4、隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 5、严格执行手卫生，医护人员在诊疗护理此类病人前后必须洗手或手消毒。 6、临床医师应并做好抗菌药物选择，注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生，时刻关注该病人的治疗效果，若有需要，可向相关人员提请会诊。 7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。 离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。
9、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行洗手或手消毒。 10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该进行清洁消毒。 11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 12、院感科及时督促多重耐药菌感染患者所在科室做好消毒隔离。 13、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔离。
细菌的分类 把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、李式杆菌属、丹毒丝菌属、肾杆菌属、芽孢杆菌属、梭菌属、分歧杆菌属、放线菌属、奴卡菌属、棒状杆菌属、红球菌属、丹毒杆菌、气肿疽杆菌、结核杆菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等； 常见的革兰氏阴性菌有:伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布式杆菌、流感副流感杆菌、卡他杆菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、绿脓杆菌、（副）百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌及脑膜炎双球菌等。 G+ 球菌：金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属）、乙型溶血性链球（链球菌属）、肺炎链球菌（链球菌属） G—球菌：淋球菌、脑膜炎双球菌（奈瑟菌属） G+ 杆菌：白喉杆菌（棒状杆菌属）、结核杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 麻风杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 G—杆菌：大肠杆菌（埃希菌属）、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、志贺痢疾杆菌、福式痢疾杆菌、宋内痢疾杆菌（志贺菌属）、百日咳杆菌（包特菌属）、 肠炎杆菌（沙门菌属）、绿脓杆菌（假单胞菌属）、 在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。
附：革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单 一、革兰氏阳性细菌 1.主要抗革兰氏阳性菌的抗生素与抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 耐青霉素酶的青霉素：唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等 内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦，氨苄西林／舒巴坦等 大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素 林可霉素类：林可霉素，克林霉素 链阳霉素类：奎奴普丁／达福普汀 糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 嗯唑烷酮类：利奈唑酮 其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽 2.具有良好抗革兰氏阳性菌作用的广谱抗生素与抗菌药 广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素 碳青霉烯：亚胺培南，培尼培南，美洛培南 青霉烯：法罗培南 氨基糖苷：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星 四环素类：多西环素，米诺环素 其他类抗生素：氯霉素，甲砜霉素，磷霉素 氟喹诺酮：环丙沙星，氧氟沙星，托氟沙星，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星
多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。 一、加强多重耐药菌的医院感染管理 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。 二、多重耐药菌的监测 (一)开展多重耐药菌的目标性监测 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。 (二)早期检出带菌者、严密监测高危人群 加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、 有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。 三、诊断与报告 诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。
(一)临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。 (二)医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。 (三)确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。 四、预防和控制多重耐药菌的传播措施 (一)遵守无菌技术操作规程 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 (二)加强医院环境卫生管理 收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。 (三)加强抗菌药物合理使用管理 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《协和医院抗菌药物临床应用管理办法(试行)》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。 合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。 (四)严格遵循手卫生规范 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁