多重耐药革兰阴性菌的治疗策略
浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室阮冰
当前细菌耐药现状及其危害
随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，耐药细菌越来越多。来自我国6个耐药监测网的耐药信息监测资料显示，多重耐药(MDR)革兰阴性菌的检出率明显高于耐药革兰阳性菌。其中，MDR革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、高产头孢菌素酶(AmpC)肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(克雷伯菌属、肠杆菌属)、耐碳青霉烯类非发酵革兰阴性杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌)。
在全球范围内，细菌耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，耐药现象日益严重，且由于新型抗菌药物的研发速度减缓，未来可能面临无药可用的局面。我国耐药形势同样严峻，ESBL大肠埃希菌和耐环丙沙星的大肠埃希菌的检出率分别达到57%和57.7%。此外，浙江和上海多个地区还出现产KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌暴发流行。
MDR致病菌可引发多种感染，包括导管相关菌血症、尿路感染、手术部位及切口感染、心内膜炎、纵隔炎、腹膜炎等。MDR致病菌感染还易引发重症医院获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关肺炎(VAP)。
一项回顾性研究纳入美国某医院创伤重症监护病房(ICU)和外科ICU中的116
例HAP和(或)VAP患者，结果显示，创伤ICU中的HAP和(或)VAP患者数占全部患者的30.6%，而在外科ICU中这一比例达到了65.9%。一项最
新研究显示，肠杆菌科病原菌在HAP和VAP患者中的检出率最高，铜绿假单胞菌、葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在该类患者中也较为常见。
正确判断MDR革兰阴性菌感染
美国胸科学会(ATS)和美国感染性疾病学会(IDSA)指南指出，患者是否存在MDR
致病菌感染风险及是否为晚发HAP，是医疗专业人员决定起始经验性治疗方案的关键。据高危因素推导的MDR致病菌感染路线如图所示。
MDR肺炎的主要危险因素包括:近90天内接受抗菌药物治疗，住院时间?5天，
社区和(或)院内抗菌药物耐药率高，伴卫生保健相关性肺炎(HCAP)的危险因素(近
90天内住院时间?2天、居住于护理院或长期护理机构、接受家庭静脉输液治疗、
近30天内接受慢性透析治疗、接受家庭创伤护理、家庭成员携带MDR菌)，以及伴有免疫抑制性疾病和(或)接受免疫抑制性治疗等。
降阶梯治疗是危重感染患者的最佳治疗策略降阶梯治疗是指在起始阶段对患
者采用经验性广谱治疗，在得到患者微生物培养结果后，转向窄谱治疗的方案。经验性广谱治疗包括治疗适当和治疗充分两方面。为达到充分治疗目的，医师除须正确使用抗菌药物外，还应保证合理的药物剂量、疗程、给药途径，以及药物在患者感染部位的高穿透力，必要时还可进行联合治疗。在获得可靠的细菌培养和药敏结果后，须及时更换有针对性的窄谱抗菌药物，以降低抗菌药物的过量使用，减少细菌耐药的发生。
研究表明，降阶梯治疗能提高临床疗效，缩短抗菌治疗时间。一项纳入ICU内
62例重症肺炎患者的随机对照研究表明，传统治疗组的临床有效率为64.5%，治疗时间为16.7天;而降阶梯治疗组的临床有效率达90.3%，治疗时间仅为7.5 天。同时，降阶梯治疗还能显著降低患者病死率。一项前瞻性队列研究纳入20
家ICU中的398例VAP患者，评估其临床特征和不同治疗模式效果，结果显示，常规治疗组患者的病死率为24%，降阶梯组为17%，升阶梯组为43%。
为有效实施降阶梯治疗策略，在治疗时须综合考虑如下因素:? 起始治疗方案;? 细菌培养数据;? 治疗应答的临床评估(如降钙素原水平与临床肺部感染评分);?应
用的降阶梯方案等。
几种MDR革兰阴性菌感染治疗策略研究表明产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感。2011年中国细菌耐药检测网(CHINET)对15家医院的6981株克雷伯菌属细菌耐药率调查显示，细菌对碳青霉烯类药物的耐药率仅为9.3%~11.3%。
对于产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌和肠杆菌科细菌感染，临床常选用黏菌素、替加环素及磷霉素进行治疗。但是，黏菌素及替加环素耐药菌株的检出率在近些年不断上升。为了解不同治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌(CPKP)感染的临床疗效，有学者对9项相关研究进行了总结，共纳入234例CPKP感染患者，其中111例接受单药治疗。结果显示，碳青霉烯类药物治疗有效率为78.3%，优于黏菌素(54.7%)和替加环素(62.5%)。此外，联合方案治疗CPKP的临床有效率达80.5%，选用的药物包括黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类、替加环素、氨曲南、四环素类。
对于鲍曼不动杆菌感染，《热病:桑福德抗微生物指南》指出，若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南;若细菌对亚胺培南耐药，可用多黏菌素E 或替加环素。2011年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》关于药物选择方案与推荐剂量(国内)如表1所示。
铜绿假单胞菌(PA)耐药机制多样，几乎包括所有已知耐药机制(如产生水解酶、孔蛋白缺失等)，耐药率居高不下，常导致临床治疗失败。利弗莫尔(Livermore)等在研究中发现，MDR铜绿假单胞菌在美国的检出率从1997年的12.8%逐年递增至2000年的20.8%。我国CHINET 2005-2011年间连续监测资料显示，PA对常用抗菌药物的耐药率保持在较高水平(30%~40%)，但略有下降。其中全(泛)耐药(PDR)菌株数量显著增多，达到1.7%。具有抗假单胞菌活性的抗菌药物见表2。
?小结
目前，MDR和PDR革兰阴性菌感染形势日益严峻。国际化疗协会与亚太临床微生物学和免疫学协会联合发起共识会议，召集多国专家小组成员，共同讨论难治性病原菌感染的治疗选择问题。专家小组强烈建议应使用抗菌药物联合治疗MDR和PDR革兰阴性菌感染。
药物方案剂量(菌株及严重程度)
舒巴坦单用/联合 4g/d，可增至6,8g，分3,4次(国外) 头孢哌酮/舒巴坦单用/联合 3g(2:1比例)Q8h或Q6h 碳青霉烯单用/联合亚胺培南或美罗培南，
1gq8h(或q6h)，美
罗培南用于中枢神经系统，可加至2gq8h 多西环素联合 100mg q12h静脉或口服
氨基糖苷类(阿米联合 0.6g/d，严重感染且肾功能正常可加至0.8g/d 卡星) 多粘菌素E 联合 2.5,5mg(kg.d)或(200,400)万u，分2,
4次
替加环素联合首剂100mg，之后50mg q12h
MDR革兰阴性菌感染治疗策略
类别常用药物推荐
抗假单剥菌青霉素类及酶抑制剂复合哌拉西林，美洛西林，阿洛西林，哌拉西制剂林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素头孢他定、头孢哌酮。头孢吡肟、头孢哌
酮舒巴坦
抗假单胞菌碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培
南
单环酰胺类氨曲南
抗假单胞菌吡喹酮类环丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷类阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素，应用于
临床的还有异帕米星、依替米星。奈替米
星
多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素E
院内感染
患者存在以下高危因素:住院时间?5天，入住
ICU、既往接受抗菌素治疗(90天内)、插管、机械通气
考虑可能存在MDR感染风险
住院时间延长,既往接受头既往接受化疗，皮质激
15天，鲍曼不动孢菌素治疗，素治疗，粒细胞,
杆菌定植，接受留置尿管 500/dl，住院时间延长,
侵入性操作 20天
根据患者临床表首先考虑为考虑铜绿假单胞菌感现和(或)体征ESBL菌株感染染评估
国内以ESBL感染为多鲍曼不动杆菌定植多
多重耐药菌经验用药 抗菌药物的诞生结束了感染性疚病无药可医的历史，被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第3个重大发明。但随着抗菌药物在临床的长期使用，特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。细菌耐药性的产生往往导致临床治疗失败，使病死率上升、住院时间延长及医疗费用增加，已成为威胁人类健康的严重问题。 一、细菌耐药形势严峻2011年的世界卫生日主题被定为“抵御耐药性”。在全球，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌(称之为“ESKAPE")的耐药问题已成为感染性疾病患者发病及死亡的重要原因。我国"ESKAPE"耐药形式同样不容乐观(图1)。文献报道，我国院内感染的致病菌以革兰阴性菌为主(占71.6%)，其中以肠杆菌最为多见。2005年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌中产超广谱R_内酸胺酶(ESBL)菌株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。产ESBL的肠杆菌已成为院内感染的主要耐药菌。此外，不动杆菌及铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药问题也日益显现。除亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、多乳菌素和米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其他受试药物的敏感度均<50%，铜绿假单胞菌对受试药物的敏感度均<80%。与耐药革兰阴性菌相比，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRS.S)的检出率则逐渐下降，由2005年的69.2%下降至51.7%。虽然耐万古霉素屎肠球菌的检出率呈上升趋势，但目前其耐药菌株的检出率仍然很低，仅为3.6%。 近年来，相比耐药菌的迅速增加，抗菌药物的研发速度明显减慢。对美国1983-2007年批准上市的抗菌药物调查结果显示，1983-1987年上市的抗菌药物达16种，此后，新上市的抗菌药物数量逐渐下降，至2003-2007年，仅5种抗菌药物上市，临床可能面临无药可用的局面! 二、关注多重耐药菌(MDR)感染风险因素，指导临床经验性抗菌治疗面对以上严峻情况，应如何应对?一力面，需关注MDR感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效;另一方面，进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生。临床上明确的微生物学报告常需要在标本送检3d后获得，而对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升。因此，对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案。经验性治疗时，患者是否存在多重耐药菌(MDR)感染风险是选择药物的关键，不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断是何种MDR感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案。无论是“医院获得性肺炎(HAP)指南”还是“粒细胞缺乏症发热指南”中均将MDR感染的经验性用药选择作为重要因素。2005年ATS制定的指南中明确指出，选择HAP经验性用药的主要因素为患者是否存在MDR感染风险或是否为晚发性肺炎。若患者为晚发性肺炎或存在MOR感染的高危因素，则推荐使用广谱、强效抗菌药物;反之，则推荐抗菌谱较窄的抗菌药物。MDR感染的高危因素包括:（1）近90d内接受过抗菌药物治疗;(2)人院时间大于或等于5d;(3)所在社区或医院内抗菌药物的耐药率高;(4)伴有健康护理相关性肺炎(HCAP)高危因素;(5)存在免疫抑制性疾病或接受免疫抑制性治疗。其中IICAP的高危因素包括:近90d内住院时间,2d、居住于护理院或长期护理机构、家庭静脉滴注治疗(包括抗菌药物),30d内进行透析治疗、家庭创伤护理及家庭成员携带MDR。也有文献报道，入住ICU、接受侵袭性治疗(如鼻胃管、中心静脉插管、尿路插管、机械通气)也是MDR感染的高危因素。同样，在2010年IDSA发表的“粒细胞缺乏症发热指南”中提到，若患者存在MDR致病菌感染风险，
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治共识解读 2015-01-26用药助手 多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶 (ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。 2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这 4 个共识进行简要的梳理和解读。 一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药 (multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的 3 类及以上抗菌药物耐药；广泛耐药 (extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感；全耐药 (pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于 PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于 XDR 的称呼，国外有表述为 extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。 二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 根据中国细菌耐药监测网 (CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果 L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约 70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年 66. 9%，2012 年 71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约 60%（2005 年 52.4%，2012 年 60. 1%），非发酵菌比例约 40%（2005 年 45. 2%，2012 年 37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产 ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为 38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为 55.3%、33. 9% 和 20.7%。
多重耐药革兰阴性菌的治疗策略 浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室阮冰 当前细菌耐药现状及其危害 随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，耐药细菌越来越多。来自我国6个耐药监测网的耐药信息监测资料显示，多重耐药(MDR)革兰阴性菌的检出率明显高于耐药革兰阳性菌。其中，MDR革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、高产头孢菌素酶(AmpC)肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(克雷伯菌属、肠杆菌属)、耐碳青霉烯类非发酵革兰阴性杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌)。 在全球范围内，细菌耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，耐药现象日益严重，且由于新型抗菌药物的研发速度减缓，未来可能面临无药可用的局面。我国耐药形势同样严峻，ESBL大肠埃希菌和耐环丙沙星的大肠埃希菌的检出率分别达到57%和57.7%。此外，浙江和上海多个地区还出现产KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌暴发流行。 MDR致病菌可引发多种感染，包括导管相关菌血症、尿路感染、手术部位及切口感染、心内膜炎、纵隔炎、腹膜炎等。MDR致病菌感染还易引发重症医院获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关肺炎(VAP)。 一项回顾性研究纳入美国某医院创伤重症监护病房(ICU)和外科ICU中的116 例HAP和(或)VAP患者，结果显示，创伤ICU中的HAP和(或)VAP患者数占全部患者的30.6%，而在外科ICU中这一比例达到了65.9%。一项最 新研究显示，肠杆菌科病原菌在HAP和VAP患者中的检出率最高，铜绿假单胞菌、葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在该类患者中也较为常见。 正确判断MDR革兰阴性菌感染
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识的 梳理 多重耐药革兰阴性杆菌（MDR-GNB）感染是当今临床医学领域面 临的一大挑战。MDR-GNB对抗生素产生了广泛耐药性，使得感染的 治疗变得困难和复杂。为此，许多感染专家共同努力，制定了治疗 MDR-GNB感染的专家共识。本文将对这些专家共识进行梳理，总结 出诊治MDR-GNB感染的关键要点。 一、MDR-GNB感染的定义 MDR-GNB是指对多种抗生素耐药并表现出强度耐药的革兰阴性杆菌。这类细菌常常引起严重的医院感染，如肺炎、腹腔感染、尿路感 染等。对于MDR-GNB感染的定义，专家共识认为需要考虑耐药菌株 对哪些药物产生耐药，并结合临床表现，如病情加重或无法控制的感染。 二、MDR-GNB感染的治疗策略 专家共识明确了MDR-GNB感染治疗的策略。首先，对于患者的基 本情况和感染部位进行评估，确定感染严重性和抗生素的选择。其次，根据耐药菌株敏感性测试结果，选择靶向治疗的抗生素。专家共识明 确指出应避免无选择性的广谱抗生素的使用，以减少抗生素耐药性的 发展。 三、MDR-GNB感染的预防和控制
专家共识强调了MDR-GNB感染的预防和控制措施。首先，要加强 手卫生和医院环境的清洁，减少传播途径。其次，合理使用抗生素， 避免滥用和过度使用。尤其对于高危患者，如重症监护患者和长期使 用抗生素的患者，应加强感染控制措施，及早发现和处理感染。 四、MDR-GNB感染的未来发展 专家共识认为，针对MDR-GNB感染应加强研究和创新，寻找新的 治疗策略。目前已经出现了一些新型抗生素，如多黏菌素B、卡泊西 林等，对某些MDR-GNB菌株具有一定的敏感性。此外，疫苗的研制 和应用也是未来发展的方向之一。 综上所述，多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识为医生和临床 工作者提供了治疗MDR-GNB感染的指导。同时，预防和控制措施的 建议也为减少MDR-GNB感染的发生提供了参考。然而，由于MDR-GNB菌株的不断演变和抗药性的增强，我们仍需不断深入研究和探索，以推动MDR-GNB感染的有效防治。
美国HICPAC医疗保健机构多重耐药菌管理指南（2006） Jane D. Siegel博士， Emily Rhinehart公共卫生学硕士，Marguerite Jackson公共卫生学博士，Linda Chiarello外科学硕士，HICPAC 吴凡（福建医科大学附一院进修生），吴安华（中南大学湘雅医院）编译 2006年，美国HICPAC发布了Jane D. Siegel博士等编写的医疗保健机构多重耐药菌管理指南，全文74页，内容十分丰富，引用参考文献412篇。鉴于我国医疗机构中耐药细菌，特别是多重耐药细菌的感染与传播也已成为大家十分关心但处理十分棘手的问题，特将该文中关于如何预防与控制多重耐药细菌传播部分的指南编译，并分次刊载，供感染控制和临床医务人员参考。 CDC及HICPAC系统推荐强度的分类： IA类：强烈推荐，并获得设计精良的实验，临床或流行病学研究的坚实支持。 IB类：强烈推荐，并得到一些实验，临床或流行病学研究或一个强有力的研究的支持。 IC类：推荐，作为联盟和/或国家规章、标准的要求。 II类：建议，并得到启发性的临床或流行病学研究或一个理论来支持。 不推荐类型：为未解决问题，没有足够实践证据或对其有效性未能达成一致意见。 1. 向所有医疗保健机构广泛推荐，不依赖于多重耐药菌的流行率或人群患病率。 1.1 管理措施 1.1.1 制定多重耐药菌预防与控制措施，并以保证患者安全为前提。IB 1.1.2 提供包括财政和人力资源在内的行政支持，预防和控制多重耐药菌在医疗保健机构中的传播。IB 1.1.3 为缺乏流行病学家分析数据、认识多重耐药菌，或未能制定有效控制对策的医疗保健机构（例如：小型的或乡村医院、康复中心、长期护理机构、非卧床病人保健中心）提供可以咨询的专家。 II 1.1.4 建立交换信息系统，将可报告多重耐药菌（例如：耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA、万古霉素中敏的金黄色葡萄球菌VISA、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA，耐青霉素肺炎链球菌PRSP）的信息传达给行政管理人员和各州、地方卫生当局。通过网络更新各州和地方卫生行政部门需要的最新资料。II / IC 1.1.5 从多学科的角度，监督和促进医疗保健人员坚持执行标准预防和接触隔离。IB 1.1.6 建立一个系统识别将定植或感染某种目标多重耐药菌的患者，并在病人就诊或者转诊之前通知接诊的医院或其他医疗机构或工作人员。IB 1.1.7 支持地方、地区和国家的医疗保健系统和机构共同参与，联合抗击新出现的或正在增长的多重耐药菌。
2020年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 (出处:上海国际医院感染控制论坛) 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 近一个世纪以来，抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用，但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的产生和传播，保障患者的安全，由中国感染控制杂志组织，58位国内知名专家共同发起，邀请全国165位专家参与，历时10个月，召开了9场专题讨论会，在充分收集意见和讨论的基础上，最终形成了《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》。共识荟萃了国内外多重耐药菌医院感染防控的最新进展，总结了我国大多数权威专家防控方面的宝贵经验，旨在规范和指导我国多重耐药菌医院感染的防控，提高我国多重耐药菌感染防控水平。 １概述 1.1定义及临床常见类型多重耐药菌(multi-drugresistance bacteria，MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药(extensive drug resistance，XDR)和全耐药(pan-drug resistance，PDR)。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等。 1.2流行病学不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室、不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。CHINET三级甲等医院监测结果显示：MRSA检出率在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降,2010年为51.7%，2013年为45.2%；耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌2010年检出率分别为0.6%、3.6%，2013年分别为0.2%、3.0%；产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2010年检出率分别为56.3%、43.6%，2013年分别为54.0%、31.8%；XDR铜绿假单胞菌（MDR-PA）和XDR鲍曼不动杆菌（MDR-AB）2010年检出率分别为1.7%、21.4%，2013年分别为 2.0%、14.6%。湖南省2011年度细菌耐药监测结果显示，该省MRSA检出率为37.5%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为69.8%，耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌检出率分别为1.5%、 3.6%，耐亚胺培南和美罗培南铜绿假单胞菌检出率分别为2 4.8%、 15.9%，耐亚胺培南和美罗培南鲍曼不动杆菌检出率分别为50.1%、44.8%。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已在较多医院出现，且耐药率出现较快增长；近年来，有些医院已出现碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，虽然分离率较低，但须引起高度关注。 1.3细菌耐药及传播机制细菌对抗菌药物的耐药机制主要有：药物作用靶位改变；产生抗菌药物灭活酶，如氨基糖苷修饰酶；药物到达作用靶位量的减少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排泵的过度表达等。如MRSA的耐药机制主要为携带mecA基因编码的青霉素结合蛋白2ａ与β-内酰胺类抗生素的亲和力极低，而青霉素结合蛋白具有促进细菌细胞壁合成的作用，使β-内酰胺类抗生素不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成，从而产生耐药。VRE对万古霉素的耐药性多数
常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策 摘要】细菌基因突变是导致细菌耐药性的主要原因，使用一种抗菌药物存在对 其他药物耐药性共选择的可能。本文首先介绍常见革兰阴性杆菌以及结核分枝杆 菌等耐药机制，之后阐述了耐药菌耐药机制的预防措施。 【关键词】细菌耐药机制防治对策 【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）07-0119-02 1 前言 细菌基因突变是导致细菌耐药性的主要原因。某种细菌对抗菌药物的耐药性 产生机制有多种，质粒交换、整合子以及转座子等对于细菌单药耐药性以及多重 耐药等均具有一定的激化作用。细菌耐药性随着免疫抑制剂应用范围的越来越广 以及抗菌类药物的越来越多而呈现出上升趋势。对常见耐药菌多重耐药机制进行 深入分析，并及时采取有针对性的防治对策具有重要的意义。 2 常见多重耐药菌耐药机制分析 2.1常见革兰阴性杆菌耐药机制 G-杆菌耐药性产生途径是：利用灭活酶可以实现对结合靶位的改变，并使外 膜通透性降低，从而出现外排以及生物被膜等机制。（1）ECO：其所产生的ESBLs以及整合子等机制在一定程度上对于多重耐药性的产生具有促进作用。连 续使用抗菌药物或者是耐药基因出现转移的情况下，诸如TEM等多重BLA活性将会产生，其中可能包含诸如OXA或者SHV型BLA，进而导致多重耐药性的出现。 临床实践研究证实，滥用喹诺酮类药物与耐药率较高之间存在一定联系。通过AMEs，rpsl发生突变会阻碍链霉素与核糖体的结合，卡那霉素活性通过mdfA基 因编码多药转运蛋白酶实现输出，进而对氨基糖苷类药物产生耐药性；对利福平 耐药性主要原因是rpoB发生基因突变。（2）PAE，其对结构相异的抗菌药物产 生耐药性的主要原因是：经典高通道蛋白缺失以及外膜通透性不强，除此之外， 还存在以下耐药机制：灭活酶的产生；靶位发生变化；外膜发生外排以及外膜蛋 白变异缺失等是导致对喹诺酮类、四环素以及氯霉素等药物耐药性的原因。（3）SMA，其受到抗菌药物选择压力影响，生存空间较大，使用头孢他啶或者是亚胺 培南等药物均有可能导致其出现。 2.2结核分枝杆菌耐药机制 结核分枝杆菌中并没有质粒存在，导致其耐药性产生的主要分子机制使染色 体编码基因突变。KatG、ahpC、inhA，rpoB，rpsL、rrS，pncA，mbB，rrS，gyrA、gyrB，inhA、etaA等基因突变是导致INH、RFP、SM、PZA、EMB、喹诺酮类以及 乙硫异烟胺耐药性主要原因。通常情况下，多种药物依次选择突变靶基因导致多 重耐药结核菌，一个耐多药位点突变引发的只是个别情况，抗结核药物所导致的 基因突变不少于95%，多重耐药性的主要诱因是用药不规范。 3 防治对策 3.1严格控制抗菌药物的使用 不同地区的不同医院，在抗菌药物耐药性差异方面差异明显，这与临床治疗 实践中，对抗菌药物使用的控制力度存在一定关联。明确抗菌类药物适应症，对 临床用药进行严格控制，最大限度的避免医疗及生产中抗菌类药物的滥用，对于 防控耐药性具有重要意义。在细菌送检时，结合经验选择抗菌药物，并且要做到 尽可能及时准确明确致病菌，并严格以药敏结果为依据合理使用相关药物。以常
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共 识 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。 需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。 1 多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义 2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR 及PDR 定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。 MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。 PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同，PDR、XDR的概念是动
多重耐药菌发生的处理流程 检验结果为多重耐药菌感染：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古 霉素肠菌、产超广谱β-内酰胺酶的细菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆 菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。 以上均为多重耐药菌感染，医生开“床边隔离”长期医嘱，及“特殊 疾病护理”医嘱。 1.切实遵守无菌技术操作规程，不能将耐药菌病人及术后病人及白细 患者所有的治疗、护理放在最后执行或单独进行。 床旁。 3.备隔离衣及专用医疗器械：如听诊器、血压器、体温表等。医护人 4.加强医务人员宣教，注意医务人员及病人、家属的手卫生：床单位 患者接触的仪器设备须一用一消毒，不得与他人共用 6.严格实施隔离措施：尽量单间，减少或禁止户外活动，去人多的地 7.必要时对治疗护理多重耐药菌感染的医务人员进行手的带菌检测 1.清洁人员使用专用的清洁工具进行清洁和消毒，用1000mg/L 含氯 消毒剂对患者经常接触的物体表面、设施表面每天进行清洁和擦拭消毒， 抹布专用，使用过的抹布消毒处理；有污染时立即消毒。 2.患者房间空气进行紫外线消毒30分钟，一天2次；出院后须进行彻 底终末消毒，必要时进行环境采样培养，房间的空气、物体表面及房内使 用仪器均应无多重耐药菌生长。 1.从患者获得的标本，须放在完整塑料袋内进行运送， 不能同袋装
入其他标本；标本须立即直接送检。 2.患者使用后的被单衣服用黄色垃圾袋装好，贴传染性衣被进行送洗。 3.患者产生的生活垃圾作为医疗垃圾处理。 1.医生每周复查细菌学标本，病人经治疗及复查细菌结果三次阴性 后，解除隔离。 2.科室感控护士填写“MDRO医院感染的预防与控制管理措施记录表”， 一式两份，一份交院感，一份留底。 车辆寄售协议 甲方：___________________ 乙方：_____________________________ 根据国家《二手车流通管理办法》及相关法律、法规规定，在平等自愿基础上，经双方充分协商，现甲方将
多重耐药菌感染的处理措施一、定义：多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现耐药的细菌..常见多重 耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs细菌如肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌CRE、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌CR-AB、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MDR/PDR-PA和多重耐药结核分支杆菌等.. 二、处理指引及隔离措施： 1.发现多重耐药菌感染病人临床微生物学检查结果及时上报院感办.. 2.单间病室隔离病人若无条件应当进行床边隔离;床旁、病历和一览表放接触隔离标识.. 3.医务人员严格执行标准预防措施：手卫生、帽子、口罩、薄膜围裙等.. 4.治疗护理：1诊疗用具专用体温计、听诊器、血压计→1000mg/L有效氯消毒..2治疗、护理用 物尽量使用一次性物品→按医疗废物分类处理→双层黄色垃圾袋→送医疗垃圾站处理生活垃圾按感染性废物处理..3复用医疗器械→用后不作预清洗;装入双层防渗漏黄色垃圾袋贴警示标识→送供应室.. 5.衣物、被服：1用后装入双层防漏医用垃圾袋→贴警示标识→送洗衣房2、病人用具枕头、棉被、 床垫→抽真空床单位臭氧消毒30-60分钟.. 6.物表、地面：1000mg/L含氯消毒液进行抹洗;有明显污染物先用2000mg/L作用30分钟后擦拭.. 7.卫生用具便盆、尿壶：单独使用;用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清洗;晾干备用.. 8.病人及家属的健康教育：向其说明多重耐药菌及接触性隔离的概念;控制探视人数;探视时必须 更换探视服探视鞋、带好帽子口罩;监督家属接触病人前后需认真正确的执行手卫生.. 9.病人若转科或外出做检查;应提前告知接收科室做好相应的隔离措施.. 10.解除隔离：病人连续三次间隔时间24小时以上微生物学检查均为阴性方可解除隔离..
儿童多重耐药菌药物治疗
随着抗菌药物广泛应用于临床，细菌对抗菌药物的敏感性逐年下降，特别是近年来，部分细菌对现有的抗菌药物出现了多重耐药，甚至全耐药的现象，且此现象愈发严重，使临床医生在感染性疾病面前常常变得无计可施，造成了社会和个人经济负担的加重和许多生命的丧失。 目前引起大家关注的耐药菌中革兰阳性菌主要有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和耐万古霉素肠球菌（VRE），革兰阴性菌中除了携带有超广谱的β内酰胺酶的细菌，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）以外，多重耐药甚至泛耐药的非发酵菌也已变得很常见。 近几年国内外医学界制定了多个针对这些耐药菌感染的防治指南和专家共识，为临床规范合理用药、防耐药菌在医院内传播与阻断耐药性越发严重提供了一些指导性意见。 我国有关医学和微生物学等专家参考国外指南，结合我国实际情况，自20世纪初起陆续制定了一系列的专家共识，包括《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011》《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识》《儿童肺炎链球菌性疾病防治技术指南（2009年）》等。 综合这些共识和指南提示，MRSA、PRSP、VRE、CRE等耐药菌是我国现阶段主要耐药菌，临床抗感染治疗中要关注社区和医院感染的流行株，严格掌握抗菌药物用药指征，在疾病治疗中要关注患者的基础疾病、生理病理状态、药物的特性
及相互作用，对耐药菌可适当增加药物剂量、给药频次，以及足够疗程。联合用药可能是针对泛耐药菌感染的较好策略，有条件的地方要开展联合药敏试验和药物浓度的监测，关注患者其他影响预后的因素，如脏器功能、全身炎症反应以及基础疾病的改善。
多重耐药现状及重症患者抗菌治疗策略 感染性疾病从古至今都是危害人们健康及生命安全的较严重的一类病症，而且其特点是具有一定的扩散性，而这些感染病中有些病原菌具有多重的耐药性，使得一些感染性疾病的情况发展更加严重，对现如今的医学界都是一个严峻的挑战。随着上世纪末以来，我国对于医学各方面的研究也越来越深入及全面，同时在病原菌的多重耐药性的研究上已经逐步和世界许多国家一样，都朝着这方面在深入的探讨，这也成为全球医学界一个共同的话题，并且全球多重耐药菌的检出率都呈现出明显的上升趋势。因此，对于病原菌的多重耐药性，实行感染预防与控制的干预措施是消除耐药菌株传播和流行的一个重要手段，做好对多重耐药的检测，以及对抗菌治疗的策略在此时显得尤为重要。 在现如今有些医院都会有一部分因感染所致的重症患者，通过临床收集的数据来看，他们的身体免疫功能都相对较为薄弱，这也是这一类感染病一直居高的一个因素，患者受到多重耐药菌感染后，治疗起来比较复杂，因为没有较为明确的用药方式，而且只有少数的药物对多重耐药菌有作用，所以治疗起来有一定的困难。 下面本文将从多重耐药感染的相关方面来分析探讨多重耐药性的病原菌目前的现状以及对重症患者的抗菌治疗策略。 1.首先我们先了解一下常见的感染性疾病患者患病类型，分别可能会出现以下几种常见类型： 重症脓毒症和休克以及重症引起的各种感染，如肺炎感染、腹腔感染和尿路感染等，还有就是严重性的皮肤软组织感染等情况。 通过查阅相关的医学文献资料得知，在2006年呼吸病学相关学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中提出了一些看法及建议，如：对于比较严重甚至可能会导致生命危险的重症型肺炎应尽早的使用抗生素进行治疗，同时第一次抗生素的治疗在条件允许的情况下，建议在诊断CAP后的4小时之内进行。 而在2012年发布的《严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南》中指出：脓毒性休克患者要在确诊后的1小时内就应该开始静脉使用抗生素。 若是细菌培养得到了一个可靠的结果以及药敏得出结论后，即治疗后的72小时内将患者病原体确诊后，要及时将窄谱抗生素换成有针对性的类型。这样做可以尽量降低耐药菌出现的数量及范围，同样也可以降低因长时间广谱抗菌治疗而导致的副作用及其他并发症状。 在其他近几年的相关医学文献中也有建议，对于严重脓毒症或者脓毒性休克的患者使用对应的抗菌治疗方案后应每天要跟进评估，治疗实行降阶梯的方法，从而阻断耐药的进一步发展，也可以减少带来的毒副作用。
耐药肠杆菌的抗生素治疗(2022版欧洲指南) 2021年12月，欧洲临床微生物与感染性疾病学会(ESCMID)发布了多重耐 药革兰氏阴性杆菌感染的治疗指南。本文针对第三代头孢菌素耐药的肠杆菌和耐碳青霉烯类革兰氏阴性菌的靶向抗生素治疗提出指导建议，关于耐药肠杆菌的抗生素治疗，指南主要有以下推荐意见。 第三代头孢菌素耐药肠杆菌（GCephRE） 对于3GCephRE引起的血行感染（BSI）和严重感染患者，推荐应用碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）作为靶向治疗。（强推荐，证据等级中等） 对于3GCephRE引起的BSI且不存在脓毒性休克的患者，可应用厄他培南代替亚胺培南或美罗培南。（有条件推荐，证据等级中等） 对于3GCephRE引起的低危、非重症感染患者，考虑抗生素管理，推荐应用哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸或喹诺酮类药物（有条件推荐，证据等级中等/良好实践声明）。考虑应用复方新诺明治疗非严重性复杂尿路感染（cUTI）（良好实践声明）。 对于不存在脓毒性休克的cUTI患者，有条件推荐应用氨基糖苷类药物（具有体外活性）进行短期治疗（（有条件推荐，证据等级中等/良好实践声明），或静脉注射磷霉素（强推荐，证据等级高）。 对于所有3GCephRE感染者，一旦患者病情稳定，应逐步减少碳青霉烯类药物应用，基于分离菌株的易感性，应用旧的β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂(BLBLIs) 、喹诺酮类药物、复方新诺明或其他抗生素。（良好实践声明，专家意见） 对于3GCephRE引起的感染，不推荐应用替加环素。（强推荐，证据等级极低） 在所有3GCephRE感染者中，新型BLBLIs是广泛耐药菌的储备抗生素，因此出于抗生素管理方面的考虑，应避免使用这些药物治疗3GCephRE引起的感染。（良好实践声明，专家意见） 不推荐应用头霉素类抗生素（如头孢西丁、头孢美唑、氟氧头孢）和头孢吡肟治疗3GCephRE感染。（有条件推荐，证据等级极低） 没有足够的证据支持头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、替莫西林和美西林，用于3GCephRE感染患者的治疗。（无推荐意见） 碳青霉烯耐药肠杆菌（CRE）
IDSA抗菌素耐药格兰阴性菌感染的治疗 抗菌素耐药性(AMR)的上升仍然是一场全球危机，抗生素耐药性感染的治疗一直是临床挑战。美国感染病学会(IDSA)于近期发布抗菌素耐药革兰阴性菌感染的治疗指南，主要针对产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL-E ）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）以及难治耐药铜绿假单胞菌（DTR-P. aeruginosa）感染的治疗提出指导建议。 产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL-E ） 呋喃妥因和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑是治疗ESBL-E引起的单纯性膀胱炎的首选治疗方案。 厄他培南、美罗培南、亚胺培南-西司他丁、环丙沙星、左氧氟沙星或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑是ESBL-E所致肾盂肾炎和复杂尿路感染（cUTIs）的首选治疗方案。 碳青霉烯类是治疗ESBL-E引起的尿路外感染的首选药物。在达到适当的临床应答后，如证实易感性，应考虑改用口服喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑。 如果哌拉西林-他唑巴坦最初是作为一种经验性疗法用于治疗后来证实为ESBL-E引起的单纯性膀胱炎，且出现临床改善，则不需要改变或延长抗生素治疗。专家组建议应用碳青霉烯类、氟喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑而非哌拉西林-他唑巴坦治疗ESBL-E肾盂肾炎和cUTI。即使证实对哌拉西林-他唑巴坦敏感，也不推荐该药用于治疗由ESBL-E引起的尿路外感染。 即使证实对头孢吡肟敏感，也不推荐该药用于治疗ESBL-E引起的非尿路感染。如果将头孢吡肟作为经验性治疗用药最初用于治疗后来证实为ESBL-E 引起的单纯性膀胱炎，且出现临床改善的，则不需要改变或延长抗生素治疗。专家组建议避免使用头孢吡肟治疗肾盂肾炎和cUTI。头孢吡肟也不推荐用于治疗ESBL-E引起的尿路外感染，即便证实对该药敏感。 不推荐使用头霉素治疗ESBL-E感染直至获得更多头孢西丁或头孢替坦的临床结果数据并确定最佳剂量。 耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE） 环丙沙星、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、呋喃妥因或单剂量氨基糖苷类药物是治疗CRE引起的单纯性膀胱炎的首选治疗方案。当碳青霉烯酶检测结果不可用或为阴性时，标准输注美罗培南是对厄他培南耐药(即，厄他培南MICs≥2 mcg/mL)但对美罗培南敏感(即美罗培南MICs≤1 mcg/mL)的CRE引起的膀胱炎的首选治疗方案。如果首选药物均无效，头孢他啶-阿维巴坦、美罗培
多重耐药菌感染的诊疗与管理指南（2022意大利指南） 抗菌素耐药性（AMR）是对人类健康的主要威胁之一，多重耐药微生物（MDRO）感染的临床管理充满挑战，通常需要采用多学科的管理方法。近期，5个意大利科学协会共同制定了多重耐药菌感染的诊断和管理意见书，主要针对MDRO感染的诊断和最佳管理提供指导建议，重点涉及靶向抗生素治疗。 问题1：快速微生物学诊断是否会影响重症/脓毒症患者的管理以及临床结局？ 对于危重症患者，应进行快速微生物学诊断（RDT）,因其可能会改善起始治疗的时机及患者预后。（推荐强度：强；证据确定性：低）血液培养中的微生物快速分子鉴定和耐药性的快速检测应整合到实验室的工作流程方案中。这些检测可能是每天24h监测护理的有用工具。（推荐强度：强；证据确定性：中等） 对于ESBL和/或CRE定植或潜在感染者，应采用分子检测，因其有助于更快速地进行适当的抗菌药物治疗且能降低患者死亡率。（推荐强度：强；证据确定性：低） 问题2：快速微生物学诊断是否有助于经验性抗生素治疗的调整以及向靶向抗生素治疗过渡？ 对于住院患者，推荐使用RDT，以缩短开始适当抗菌药物治疗的
时间。（推荐强度：强；证据确定性：低） 推荐RDT用于改善耐药微生物引起的血行感染（BSIs）的有效治疗时间，特别是特别是VRE、MRSA、多重耐药铜绿假单胞菌以及ESBL和产碳青霉烯酶肠杆菌感染。（推荐强度：强；证据确定性：低）RDT的实施应包括启动一个抗菌药物管理计划（包含一个确保正确解释、实时报告和指导最佳治疗的行动计划）。（推荐强度：强；证据确定性：中等） 推荐使用RDT，因其有助于促进更加明智的抗生素应用，应成为BSI患者标准护理的一部分。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低） 问题3：快速微生物诊断是否会减少多重耐药菌感染患者的治疗时间和住院时间？ 在住院患者中，建议使用快速诊断方法以减少住院时间(LOS)并改善需要改变治疗方法的患者的结局。（推荐强度：有条件推荐；证据确定性：低） 实施具有抗菌药物管理计划（ASP）的分子RDT可以减少MDR 菌引起的BSIs患者的有效治疗时间和LOS。（推荐强度：强；证据确定性：低） 问题4：对于当地/区域/国家的流行病学数据的了解是否有利于实施
【药知道】总结多重耐药抗菌药物治疗方案 合理用药百科有态度有深度有温度 一、多重耐药菌的定义 1、MDR、XDR及PDR定义 2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧洲多国专家参与制定一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。 MDRO（多重耐药菌）：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR（广泛耐药菌）：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。 PDR（全耐药菌）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 MDR包括XDR、PDR，XDR包括PDR。 根据获得的药敏结果，分析不敏感（耐药及中介）抗菌药物的种类，判定菌株是否为MDR、XDR或PDR。 二、判断定植还是感染
细菌定植：各种微生物（细菌）在人体中不同部位定居和不断生长、繁殖后代，但不产生临床症状，并不能引起机体致病。 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。 通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。 痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。 三、专家角度的临床常见ＭＤＲＯ治疗方案 临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）、产超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲＰＡ）、多重耐药鲍曼不动杆菌（ＭＤＲＡＢ）等。 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）：对所有β内酰胺类抗生素耐药，并对大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物多数耐药。 耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）：肠球菌在使用糖肽类药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失。 产超广谱β-内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希
多重耐药菌感染的临床治疗指导意见 一、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs） 超广谱β-内酰胺酶( extended2spectrumβ2lactamases, ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，其预防与治疗已成为临床医生需要面对的重要问题。ESBLS革兰阴性杆菌主要见于大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌，应引起足够重视，注意做好ESBLS的检出工作。 产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中60%发生在大型医院，特别是教学医院。产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播,使流行范围扩大。研究显示,重症监护病房、住院日延长( ≥7 d) 、机械通气、导尿管和动脉导管的留置、严重疾病状态(如器官移植)、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄≥60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。因此，应加强抗菌药物的管理，临床医生要关注细菌的耐药现状，预测细菌耐药变迁。 （一）产ESBLs细菌感染的治疗原则 1、去除产ESBLs细菌产生的诱因。包括及时拨出各种侵入性导管、尽量缩短住院时间、严格抗菌药物的使用原则等，同时应防止产EBSLs细菌的医院内扩散。 2、产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合制剂等，也可以根据药敏试验和病情选择氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类与上述抗菌药物联合治疗。具体用药时应关注到如下因素：(1)抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见；(2)已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现；(3)本院流行细菌耐药性的流行情况；( 4)减低耐药性出现的策略；(5)抗菌药物的价格。 3、超广谱β-内酰胺酶：细菌在持续的各种β-内酰胺类抗菌药物的选择压力下，被诱导产生活跃的及不断变异的β-内酰胺酶，扩展了其耐受头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物的能力。当怀疑产ESBLS时，即使体外试验对某些青霉素类、头孢菌素及氨曲南类抗生素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。 4、应该注意到，产ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌，经(3～4) d三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。 （二）治疗产ESBLs细菌感染的抗菌药物及使用的推荐意见 1、碳青霉烯类：碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类抗菌药物。对可能的产ESBLs细菌的社区感染、院内感染如重症监护室的呼吸机相关肺炎，均可经验性使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。药物包括亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美罗培南、帕尼培南不易发生神经系统的不良反应，可用于产ESBLs细菌引起的中枢神经系统感染。我院目前有亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南。 目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其它抗菌药物联合应用的疗效是否优于碳青霉烯类单独应用，但大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖 苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染。 2、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂：产ESBLs细菌对β-内酰胺类抗菌药物联合克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦的复方制剂较为敏感。此类药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染，但由于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方对产ESBLs细菌的临床疗效不够理想，对产ESBLs细菌严重感染的患者，不宜作为首选药物。在已上市的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。 应该注意，当细菌产生大量β-内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。 3、头霉素类：体外研究显示，头霉素类抗菌药物对于产ESBLs细菌具有良好的抗菌作用，可以作为产ESBLs细菌的次选药物，也可以与氨基糖苷类抗菌药物等联合使用。头霉素类药物包括头孢米诺和头孢西丁。需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导酶(AmpC酶) ，从而出现耐药。如果细菌同时有膜蛋白缺失也可引起细菌对头霉素类耐药。 4、其他抗菌药物：氨基糖苷类抗菌药物可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类抗菌药物可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度感染(如尿路感染) ，但产ESBLs细菌对喹诺酮类的耐药性不断增加，限制了喹诺酮类药物在产ESBLs细菌感染中的应用。研究显示，替加环素对产EBSLs细菌有较好疗效，磷霉素（我院新修订的抗菌药物供应目录中已收录该药）对产ESBLs大肠埃希菌所致的复杂性或非复杂性下尿路感染有效率可达93. 8%，呋喃坦丁也可用于大肠埃希菌、变形杆菌等引起的急性尿路感染。 药师提示：不同型别ESBLs对三代头孢菌素的水解能力各不相同，体外实验也可能显示产ESBLs细菌对第三代头孢菌素敏感，但临床上使用三代头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染的疗效很差。第四代头孢菌素对ESBLs的稳定性高于第三代头孢菌素,但仍能为ESBLs不同程度的水解，因此，不管体外试验结果如何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。 （三）产ESBLs肠杆菌科细菌的抗菌药物治疗的推荐方案 产ESBLs细菌感染的研究中,对肠杆菌科的大肠埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其产ESBLs率也最高。应结合药敏试验结果和临床表现严重性，确定抗菌药物治疗方案。 对轻至中度感染患者，首选复方β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（药物包括阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等）。次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗（药物包括阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等）。治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物（药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南）。 对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染，以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染，可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。 （四）产ESBLs细菌感染的预防