中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)
感染预防与控制技术指引
多重耐药菌(MiltiDrgRcsistcntOrganisms, MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，其中最需要关注碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(Carbap- enem-resistantOrganism,CRO), 主要包括碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae, CREE、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(Carbapcncmi-rcsistant Acieobce baumannii , CRAB)和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 (Carbapcncm-rcsistant Pseudomonasaeruginosa,CR- PA)三种类型。
鉴于全球日益严峻的CRO防控形势，WHO和美国疾病控制中心 (CDC) 均把CRO 的危险级别确定为首要等级［1］,实施积极有效的 CRO 感染防控措施,保障患者安全。
过去十年,全球范围内 CRO 感染发病率呈急速上升趋势。在我国，CRO感染情况也非常严峻，根据2017年全国耐药监测报告结果显示,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均超过20%,而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率分别接近 30% 和 70%,均比 2016 年有所上升［］。患者发生CRO感染后，可供治疗使用的抗菌药物选择极少,病死率显著增高［3］。
目前认为，CRO耐药的产生和传播主要与三方面因素有关：首先，CRO具有的外膜的低通透性、金属伕内酰胺酶的水解和主动外排泵过度表达等分子生物学方面机制导致细菌耐药。其次,不合理使用抗菌药物导致细菌耐药:包括临床抗菌药物滥用、患者未遵从医嘱或按疗程规范使用抗菌药物,以及在农牧业的畜牧和鱼类饲养过程中存在的过量使用抗菌药物等情况［4］。最后,医疗机构感染预防与控制措施不当,导致 CRO 在医疗机构内交叉传播,产生更多的耐药菌株［5］。
CRO 污染诊疗环境、器械可导致医源性感染聚集和暴发,由于其具有高度耐药性和快速传播能力,危害很大［6］。从卫生经济学的角度来分析，CRO感染诊治的年度成本高于许多急、慢性疾病的年度成本［］，且医疗诊治成本与CRO 发病率成比例增加［8］。因此,采取积极有效的防控策略与措施，预防和控制CRO感染的发生与传播具有现实紧迫性，势在必行。
一、防控原则
CRO可以通过医务人员的手、污染的器械或者物体表面, 引起耐药菌的广泛传播,
从而给感染防控带来很大挑战。单独一项防控措施不足以阻断CRO在诊疗实践过程中的传播，需采取集束化(bundles)措施来阻断耐药菌在诊疗实践过程中的传播。集束化(bundles)措施主要包括：正确的手卫生;正确使用个人防护用品;限制患者的转运;器械设备专人专用;优先清洁和消毒患者病室;减少侵入性装置使用等［9］。对于CRO 防控来说, 严格管控抗菌药物的使用、进行有针对性的主动筛查是非常重要的措施。为保障集束化措施得到正确、有效实施, 医疗机构应建立多部门协作机制 , 保障防控资源投入, 加强防控能力建设,制定、实施切实有效的监控策略, 及时掌握本机构内 CRO 流行动态, 开展干预措施执行依从性的监测,并定期反馈监测数据。
二、合理使用抗菌药物
减少抗菌药物不合理使用控制抗菌药物的不合理应用，减少CRO产生。重点是强化替加环素、碳青酶烯类抗菌药物临床应用的监督管理, 严格落实抗菌药物分级和医师处方权管理要求;优化抗菌药物品种品规结构, 及时将临床效果确切、安全风险低、费效比高的药品纳入供应目录, 逐步淘汰药效药动力学特性差、不良反应多、容易产生耐药和循证医学证据不足的药品;鼓励将青霉素类等既能有效控制感染, 又不易诱导耐药的经典抗菌药物(如哌拉西林/他唑巴坦等)纳入供应目录, 规范合理使用, 逐步提高其使用比例;鼓励临床药学部门积极开展药物浓度监测和药代动力学(Pharmacokinetics, PK)-药效学(Pharmacodynamic, PI))相关研究，杜绝使用不符合PK/P)原理的药物［-2］。
做好抗菌药物临床应用管理工作是促进抗菌药物合理使用、遏制细菌耐药及其造成感染的有效措施。当前,我国在临床抗菌药物合理使用、感染性疾病规范诊治能力、相关指南成熟度与适用性、医务人员继续教育培训、社会公众合理用药意识与知识的普及,以及感染、药学、微生物等临床相关专业人员抗菌药物管理的胜任力等方面,与发达国家尚存在一定差距,因此,需要结合我国的国情实际,有效开展抗菌药物临床应用科学化管理。在医疗机构层面,抗菌药物临床应用科学化管理,主要体现为一种系统化、常态化、精细化、专业化、信息化的管理,医疗机构主要管理者应切实加强对抗菌药物临床应用管理工作的重视,加强和完善感染性疾病、临床微生物、临床药学和临床感控等专业的学科体系与能力建设;医疗机构中的医务管理部门应担负起牵头部门的责任,促进多学科合作,充分发挥感染、感控、药学和微生物等临床相关专业和部门的技术支撑作用,实施针对性地宣传教育、技能培训、监测预警和干预指导等措施,持续提高抗菌药物管理水平,不断探索和完善医疗机构内部抗菌药物管理的模式。
目前,已经有相当多的证据证实,抗菌药物管理项目
(Antimicrobial Stewardship Programs , ASPs)可以改善抗菌药物使用策略，减少
抗菌药物使用相关不良事件°ASPs的核心要素包括:(1) 领导重视并承诺:提供必要的人力、财力、信息技术资源。 (2) 建立问责制度:任命一名主管计划实施和检查实施结果的负责人。(3) 药物专业知识:任命一名受过专业训练并熟练掌握相关药物专业知识的药师。 (4)行动:根据医院情况至少实施一项建议或者措施(例如,初始治疗一段时间后评估继续治疗的必要性)。(5)跟踪:监测抗菌药物处方和耐药情况。 (6)报告:建立定期给医生、护士和相关人员报告抗菌药物使用和耐药情况的反馈机制。(7)教育:定期开展全员抗菌药物处方权培训和考核,建立医生抗菌药物处方权动态管理机制［13］。
规范采集送检，正确解读微生物检测报告对临床诊断为细菌真菌性感染的病例,应在开始抗菌治疗前,及时采集感染部位合格的微生物标本送病原学检测［14］。新入院患者最佳微生物标本采集时机,是入院当天首剂抗菌药物使用前,短时间内重复采集同一类型标本送检通常无意义;初始抗菌治疗无效或效果不明显的患者,应在变更抗菌治疗方案前采样送检。
尽量提高采集自无菌部位的微生物标本送检比例,除了血液、脑脊液等注入血培养瓶培养的无菌标本外,不建议在凌晨留取标本(包括下呼吸道标本、尿和体液等),以避免因微生物标本不能及时得到处理导致错误的检测结果。各级医疗机构临床微生物实验室应建设具备24小时及时接收、处理微生物标本的能力。
定植菌包括在医疗环境中常驻的CRO,是影响临床评判感染病原体的重要因素。医生应结合患者感染临床表现、炎症指标、已采取抗菌治疗措施的效果,以及微生物标本采集部位、采样方法、临床分离菌种类及其生物学特性和药物敏感试验结果等因素，综合判断临床分离菌是否感染致病菌。
对于正在使用广谱抗菌药物治疗的病例,如由其非无菌部位采集的临床微生物标本中检出耐药菌株,但患者感染征像或炎症指标已改善,提示抗菌药物治疗有效,则倾向将检出耐药菌株判定为非感染责任菌。对于血、脑脊液等无菌部位标本检出的耐药菌株,也须在排除为污染菌的可能后确认为致病菌。如有必要,应再次规范采集标本重新送检,次日询问初步培养结果以进一步确定是否感染责任菌,避免不必要的抗菌药物使用。
CRO 感染治疗原则在初步排除定植菌污染及感染灶中存在的伴随菌后，依据CRO的药物敏感试验结果和抗菌药物特点,选择合适的抗菌药物进行抗菌治疗,参见表1。
CRO感染抗菌药物联合使用的临床效果和病原微生物学是否更佳,迄今尚缺乏足够的循证证据支持［15］。对于泌尿系统感染、其他非无菌部位感染,以及呼吸、循环等生命指征稳定的尚未危及生命的血流感染等,应以抗菌药物单药治疗为主;有脓毒
症表现的CRO 感染病例,可依据药物敏感试验结果和药物货源情况，联合使用抗菌药物，对于CRE,当前我国以替加环素、多粘菌素为主要治疗用药,联合使用其他种类抗菌药物［16］。联合应用具有相似抗菌作用机制的抗菌药物需慎重。
影响抗细菌感染治疗效果的因素众多,在抗菌治疗无效情况下,应全面查找非抗菌药物因素,重新审视患者诊断以警惕非细菌/真菌感染性疾病,在充分有效清除感染源、保障感染灶彻底引流、改善营养和免疫状态、做好防返流误吸的综合防控等基础上,排除导管相关感染、抗生素相关性肠炎等,再作出抗菌治疗方案的调整,避免随意广覆盖联合用药［17］。
表1常见CRO感染抗菌药物治疗选择推荐
Table 1 RecommendationsfortreatmentofCROinfection
withantibiotics
CRO 依据药敏结果首选依据药敏结果次选
CRE 多粘菌素或替加环素再联替加环素、多粘菌素、其他
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、含内酰胺酶抑制剂
米诺环素、SMZ-TMP 复合制剂
CR-AB 含舒巴坦复合制剂(头孢苷替加环素、多粘菌素、其他
哌酮/舒巴坦等)、氨基糖含供内酰胺酶抑制剂
类、氟喹诺酮类、米诺环素、复合制剂
SMZ-TMP
多粘菌素
CR-PA 头孢他啶、头孢吡肟、
氨曲南、含内酰胺酶
抑制剂复合制剂(哌拉西林他唑巴坦等)、氨基
糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素
三、手卫生
手卫生是感染防控最为重要的基础措施之一。作为整体防控策略的一部分，良好的手卫生可显著降低CRO感染发病率、定植发生率,是减少医院感染发生的关键措施之一［18-20］。手卫生主要内容包括:充足和便于获取的设置规范的手卫生设施-包括流动水洗手池、非接触式水龙头开关、洗手液、干手设施、速干手消毒剂和相关图示等;在正确的时机进行正确的手卫生;营造良好的手卫生文化等。
医疗机构应基于国家手卫生管理规范和标准的指引,制定并实施本机构手卫生策略和标准操作规程（SOP），通过多种方式教育员工提高手卫生意识与技能,在正确的时机进行正确的手卫生,同时,鼓励患者积极参与手卫生改进实践;合理配置手卫生
设施,如能够达到相同的手部净化效果,应优先使用速干手消毒剂洗手，CRO患者床旁应配备速干手消毒剂;开展手卫生依从性监测,监测工作应感控部门和临床科室共同完成,通过现场观察、视频观察和电子感应设备统计等多种形式实施监督,及时反馈监测结果;对于 CRO 感染/定植的患者,应优化诊疗流程,减少与患者及其周围环境的非必要性接触；加强为CRO隔离患者进行诊疗的医护人员和对患者进行探视人员的手卫生。
目前，有证据表明洗手池是CRO重要的污染源。因此, 医疗机构应重视诊疗区域内洗手池设置位置的选取及其清洁、消毒管理［21］。根据喷溅范围合理设置洗手池位置,应合理确定洗手池与患者、床单元,以及配药、配餐和物品储存等区域的距离（$1 m）［223］;洗手池不得用于倾倒患者排泄物等污染性液体;应采取控制出水流速、安置隔板等防溅措施, 并定期清洁、消毒（如热水循环）,保持洗手池清洁和相对干燥。在有CRO感染暴发或疑似暴发时，宜对洗手池开展采样检测CRO,如发现有CRO 污染，应及时进行彻底清洁、消毒,或者更换相应部件。
四、主动监测（仅针对CREE
医疗机构应主动开展CRO感染监测，同时，依据本地 CRO流行病学和风险评估结果，对无症状CRO定植进行监测培养。
医疗机构应该了解本单位临床实验室是否具有筛选
CRO、进行碳青霉烯酶测试的技术能力。如果不具备此种能力,应寻求有能力的机构外实验室提供必要的帮助。
对于从标本中检出CRO的患者，建议医疗机构收集病例基本流行病学信息-包括患者的人口统计资料、入院日期、转归、药物治疗情况和常见风险（如手术、操作、从其他医疗机构转院等） ,以了解这些个体的共同特征［24］。如果具有可行性,建议医疗机构的微生物实验室对一些高风险患者的临床标本进行产碳青霉烯酶（CP）的鉴定，以便及时识别CP- CRO 患者。
CRO 感染患者的监测包括患者感染症状的持续监测和CRO 感染者实验室检测结果的定期监测。对于有感染症状的患者,应及时送检微生物标本培养。当从临床标本或监测标本中检出CRO时，实验室应及时将结果通知临床医务人员和感控人员,确保快速采取防控措施。
CRO定植的患者筛查无症状的定植患者可成为潜在的传染源。通过对CRO感染患者的标本进行培养，仅可识别一小部分CRO定植患者，但难以识别无症状的定植者。全面的主动监测可避免此类情况［17］,然而,综合考虑目前医疗服务资源配置、利用的现状和可能造成社会医疗总费用增加等因素，不建议医疗机构常规进行CRO定
植患者的主动筛查,主动筛查的目标人群应限定在存在特定高风险的群体,如接受器官移植的患者［25］。
但在发生CRO感染病例聚集或暴发流行期间，应对新入院患者和CRO感染病例的接触者进行针对CRO-特别是CRE的主动筛查。必要时应实施多学科评估，共同确定筛查人群和筛查频次。
（1）筛查人群
①暴发或流行期间，病区内所有入院患者。可能的情况下,可对所有入院患者进行筛查;如不具备对全部入院患者进行筛查的条件,应根据入院患者风险评估结果,优先对高风险患者-包括过去6个月内病例记录显示从临床标本曾检出CRO的患者、从CRO感染高危因素的科室（如ICU）转入患者，以及有CRO感染高危因素（如存在免疫力低下、半年内曾接受移植手术和/或插管等情况）的患者进行筛查［17］。
②暴发或流行期间，与感染者密切接触者的筛查。应在确定暴发后的24小时内,及时筛查与感染者共处一室的所有患者［26］;如条件限制,则应首先对有以下情形的患者进行筛查:与感染者接触频繁者;由负责诊治暴发病例的同一医疗组和/或护理组诊治的患者;与暴发病例共用设备的患者［27］。
③不建议对感染病例的家属和其所在病区内的医务人员进行常规筛查［27］。（2）筛查标本粪便是CRE筛查的最佳标本，如果不易获取，则取直肠拭子［7］。如果患者既往明确有CRO感染，筛查时应再次采集原感染部位的标本送检［24］。可能的情况下,应综合采集接受筛查者的血液、鼻咽拭子、腹股沟部位、伤口部位、皮肤破溃部位的标本,以及气管抽吸物或痰液等送检［28］。
（3）筛查频率暴发期间,所有入院患者,应在入住病区前筛查一次。
①首次筛查阳性的患者。由于CRO定植的时间可以很长,从3个月到24个月不等［29-30］,因此,住院小于30天的患者,隔离措施应一直实施至出院,住院期间可不必进行再次筛查;住院超过一个月的患者,可一个月筛查一次,如筛查结果阴性可解除隔离［26］。
②首次筛查阴性的患者。可增加筛查部位标本和筛查频率,根据暴发的严重程度,制定筛查措施。可每周、每两周筛查一次,甚至每周筛查两次,以便尽早发现感染并采取隔离措施［17］。在等候筛查结果期间,对于高风险的患者,应实行接触隔离措施［24］。（4）筛查标本实验室检测方法采集患者的直肠拭子标本，即刻送微生物实验室检验。标本接种CRO筛选平板。
（5）终止时点暴发结束后,可停止入院患者的主动筛查; 对于暴发期间的住院患者，至少连续2次肛拭子培养阴性（间隔至少1 周）方可判定定植阴性，停止筛查
五、接触预防
接触CRO感染/定植患者的医务人员、家属和陪护人员均应正确执行接触预防措施［31］:包括穿戴个人防护用品、设备专用、限制患者转运和规范管理医疗废物等。正确穿戴个人防护用品
（1）医务人员接触CRO感染患者/定植者时，应根据患者病情和诊疗工作需要,按照《医院隔离技术规范》［32］要求正确使用防护用品。一次性使用的隔离衣等防护用品不得重复使用。所使用的防护用品应符合国家相关标准,在有效期内使用。
为使用呼吸机、大便失禁、排泄物或伤口分泌物难以控制等情形的CRO患者/定植者实施诊疗照护时，应规范地戴手套、穿隔离衣;如进行可能发生患者血液、体液等喷溅的有创操作时,还应佩戴护目镜或防护面罩［28］。
对日常生活能自理，对医务人员依赖性相对低的CRO 患者/定植者,医务人员实施诊疗照护时可根据需要选择使用防护用品［28］。在可能发生液体、分泌物暴露,或医务人员衣物被污染等情况时（如为患者沐浴、协助患者上厕所、更换伤口敷料、实施导尿操作等）,应穿隔离衣和/或戴手套。
当从患者或其所处环境获得感染的可能性不大（例如进入病房但未接触患者或其周围环境）时,可不穿隔离衣［28］。
在病区出现CRO感染暴发时，接触病区内所有患者时均应按CRO感染患者/定植者做好个人防护。
（2）家属及陪护人员 CRO 感染/定植者可通过家属及陪护人员的间接接触，引起CRO的广泛传播。对于接触CRO 患者/定植者的家属及陪护人员,应在其首次接触患者/定植者前做好相关防控知识的宣教，包括CRO的传播途径及危害、手卫生的正确时机和方法、防护用品的正确穿戴方法等; 进入和离开患者所在隔离区域应规范穿脱隔离衣并进行正确的手卫生;接触患者/定植者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物和排泄物等应戴手套;陪护期间应限制活动范围,尽量在隔离区域活动。
设备专用［17］ CRO感染患者/定植者使用的低度危险医疗器械（如听诊器、血压计等）专人专用;轮椅、车床、担架、床旁心电图机等难以实现专人专用的医疗器械、器具及物品, 须在每次使用后进行规范的清洁消毒；所有CRO感染患者/ 定植者使用过的设备应进行彻底的终末消毒。
转运［17］应限制难以控制大小便和/或伤口分泌物的 CRO 感染患者/定植者的活动范围,减少转运;如需转运时, 应采取有效防控措施防止患者污物播散,以减少对其他患者、医务人员和周围环境的污染;外出检查时应告知接诊科室做好防控;若患者转科或转
诊至其他医疗机构,需通知转入科室/机构做好防控。
医疗废物管理按《医疗废物管理条例》［33］及相关配套文件执行。
六隔离患者
医疗机构应对所有CRO感染患者/定植者实施隔离，隔离不仅包括指物理空间屏障的建立,还包括严格执行隔离措施的行为［2］。如果条件有限，则优先对CRE感染患者/定植者隔离；应加强与CRO感染患者/定植者本人及其家属的沟通,使沟通对象了解实施隔离的必要性与基本防护措施。1单间隔离优先考虑将CRO感染患者/定植者安置于单人病室（最好有独立的厕所）［17］;如果单间数量不足,应优先安置传播风险大（例如存在大小便失禁、伤口持续有分泌物等情形）的患者。
隔离病室入口处应有明显隔离标识,标识上标注注意事项,隔离病室诊疗用品应专人专用;医务人员进入隔离病室应穿戴适当的防护用品,执行接触预防措施,出病室后脱掉防护用品,进行正确的手卫生。
集中安置当不具备实施单间隔离的条件时,应对患者实施集中安置［7,8］-将相同CRO感染患者/定植者安置在同一间病室或隔离区域,保证与其他患者有足够的床间距;划定集中安置患者护理活动限制区域（可设物理屏障或划线标注）,并防止其与其他患者接触。
隔离性床单元床边隔离的有效性存在争议。在不具备实施单间隔离,也不具备集中安置条件,可对感染患者/定植者临时实施床单元隔离,隔离性床单元与非感染患者的床单元之间的距离至少l.m；不应将CRO感染患者/定植者与存在留置各种导管、有开放伤口或免疫功能低下的等易感因素的患者安置在同一区域。
分组护理应为接受隔离的患者/定植者安排专门的照护工作人员（即同时不再担负非CRO感染患者/定植者照护任务）,至少包括为患者实施常规照护的护士、护理助理人员,也可扩展至其他工作人员（例如呼吸治疗师等,视医疗机构具体情况确定）-特别是在CRO患者增多时或发生CRO 感染暴发期间［28］。工作人员在操作时,应执行正确的接触预防措施。
采取普通隔离措施后，仍有新发生的CRO感染时，应进一步加强隔离措施,如限收新入院患者、严格分组护理,以及增加环境清洁消毒频次等。
七、环境清洁
原则医疗机构应根据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T 512）［4］、WHO《医疗机构耐碳青霉烯类肠杆菌科、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌预防与控制指南》（2017）［7］等，制定本单位CRO环境清洁与消毒制度和标准操作规
程（SOP）,明确各部门职责和各岗位人员分工，切实落实环境清洁与消毒工作要求。（1）做好日常清洁与消毒切实做好CRO感染患者/定植者病室的日常清洁与消毒,尤其关注高频接触表面的清洁与消毒；一旦发生CRO感染暴发，在未采取关闭病区的措施时,应加强整个病区的环境清洁与消毒工作［35-36］。
（2）做好终末清洁与消毒必要时,在常规清洁与消毒的基础上,增加紫外线照射、过氧化氢气雾消毒等措施［35-37］。
（3）执行"清洁单元"的原则对使用过的或已污染的清洁工具,推荐采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的处置方式，以有效防止CRO的交叉污染［4］。
①推荐使用含氯类、过氧化物类、醇类和季铵盐类(双长链)等单方或复合型消毒剂，实施消毒应严格执行消毒产品说明书载明的消毒浓度与作用时间［38］。
②应针对全体医务人员开展业务培训，加强对保洁人员的业务指导与培训，强化环境清洁与消毒的执行力，做到环境清洁与消毒规范、有效［17，34］。
③如发生医院感染暴发时，应对整个病区进行严格的清洁消毒。
日常的清洁与消毒
(1)有明显污染时，应先去污，再实施消毒;没有明显污染时，可以直接进行擦拭消毒，推荐使用清洁-消毒"一步法" 的产品和对环境友好的中度消毒作用水平的消毒剂［34，39］。
(2)清洁与消毒流程有序，应先对未收治CRO感染患者/定植者的病室或区域实施清洁与消毒，然后再对安排CRO 感染患者/定植者的隔离病室和区域进行清洁与消毒。
(3)隔离病室和区域的日常清洁与消毒频率，每日不少于2次；高频接触的表面可每隔4 h进行一次清洁；发现污染时应及时清洁;保持病区环境清洁、干燥［35］。
(4)应严格执行单元化操作的原则［34］。对清洁工具(抹布、地巾等)进行颜色编码，分区域使用;使用后或污染的消毒用具应采取有效的复用处理方法处理后备用;严禁采用现场清洗的方法。
(5)在实施CRO隔离病室清洁与消毒措施时做好个人防护，应在原有工作着装基础上穿戴隔离衣与手套，并正确穿脱防护用品［34-35］。
终末清洁与消毒
(1)推荐最先对空调通风系统进行清洁与消毒，然后依次对患者居住区域和卫生间的环境进行清洁与消毒。
(2)应先清除环境中所有与CRO隔离病室或区域原先配置的医疗设备、家具等无关物品。然后按由上而下、由轻污染到重污染、由里而外顺序有序进行清洁与消毒。
(3)可采用含有效氯或具有同等消毒作用水平的消毒溶液进行擦拭消毒［34-35，38］。
(4)更换CRO感染患者/定植者床边隔帘，表面有可见污染时应彻底清除。
(5)CRO感染患者/定植者隔离病室内医疗卫生用品应彻底清洁与消毒，未经有效清洁与消毒不得移动至它处使用。
(6)更换所有床上织物，包括被单、被套、枕套等［35-36］;推荐使用可擦拭消毒或压力蒸汽消毒的寝具(即床垫、棉被、枕芯)，以有效阻断CRO的传播。
(7)实施环境终末清洁与消毒时做好个人防护，应在原有工作着装基础上，穿隔离衣与戴手套，并正确穿脱防护用品。
清洁质量的监测与反馈
(1)应开展清洁与消毒质量的监测，现场观察医务人员(Healthcareworkers，HCWs) 和保洁人员清洁与消毒程序、流程;及时纠正不规范使用清洁工具和不当清洁行为［17，34-35］。
(2)结合本单位实际，综合采用感官审视、荧光凝胶标记、ATP和微生物学检测技术等，有计划地定期和不定期开展清洁质量的监测，并及时将检测结果反馈给相关科室与人员[17，34]。
临床应掌握的常见多重耐药菌 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organisn, MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产I型新德里金属B-内酰胺酶［NDM-1］或产碳青霉烯酶［KPC］的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 （MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐用苯唑西林来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1.MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素 有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此， MRSA几乎对所有的禺内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯 类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠。而在某些国家和地区，也可使用头抱吡普、替加环素、利奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。 2.MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流
各级医疗机构医院抗菌药物管理技术规范指引 本技术规范指引旨在借鉴国际先进经验、结合我国实际情况，以建设抗菌药物规范管理体系为核心，借助感染性疾病诊疗指南和临床路径，不断规范感染性疾病的临床实践，进一步夯实已取得的抗菌药物管理成效。 一、适用范围 本技术规范指引给出了医疗机构抗菌药物规范管理的核心要素。 本技术规范指引适用于各类三级医疗机构。 二、医疗机构抗菌药物管理核心要素 医疗机构抗菌药物规范化管理的落实主要包括以下7个方面：（一）制定和发布管理制度； （二）完善抗菌药物管理团队和明确核心人员； （三）制订本机构适用的感染性疾病诊疗规范； （四）抗菌药物处方干预； （五）抗菌药物临床应用管理过程和效果的评价； （六）提高感染性疾病诊断水平，完善抗菌药物管理模式； （七）感染性疾病规范诊治与抗菌药物规范管理培训。 三、医疗机构抗菌药物管理技术路线 （一）制定和发布管理制度。
各医疗机构需对照国家和各级卫生健康行政部门的政策、规定，结合本机构特点，制定、完善抗菌药物管理具体措施并经本机构药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会共同讨论、通过后发布实施。 （二）完善抗菌药物管理团队和明确核心人员。 抗菌药物管理是一项复杂的系统工程，需要在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，建立多学科的专业化工作团队，各司其职。 参与管理的主要人员应来自以下部门：医务处（科）、医院感染控制部门、门诊部、护理部、感染性疾病科、药学部门、检验科、病理科、重症医学科、血液科、呼吸科、外科、妇产科、五官科、儿科、急诊科、影像科、信息科、病案科等。 各机构可根据科室设置及职能划分确定主要负责部门，核心人员应经医疗机构主要负责人授权，原则上应具有一定的管理权限和较强的专业能力，可由本机构有感染性疾病诊治能力和学术影响力的感染性疾病专业医师或其他专业临床医师或临床药师担任。对于仍未按照相关文件要求建立、健全感染性疾病科的医疗机构，应尽快制定科室建设目标，培养学科带头人和人员梯队。对于相关专业人员匮乏的地区，卫生健康行政部门应培养专业相对接近的医师承担感染性疾病区域会诊工作。 加强临床药师队伍建设，健全以病人为中心、以合理用药为核心的药学专业技术服务能力，注重亚专业发展和人才培养，有感染性疾
临床应掌握的常见多重耐药菌 多重耐药菌（ Multidrug-Resistant Organism ，MDRO），主要是指对临床使用的三类 或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）、耐万古霉素肠球菌（ VRE）、产超广谱β- 内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（ CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β - 内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶 [KPC] 的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 （ CR-AB）、多重耐药 / 泛耐药铜绿假单胞菌（ MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。一、 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于 MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药， 因此美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS)推荐用苯唑西林来代替检 测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以 国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA 感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素 有多重耐药。因其耐药机制是 PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此， MRSA 几乎对 所有的β-内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯 类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用， 也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次， 对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物， 如夫西地酸钠。而在某些国家和地区，也可使用头孢吡普、替加环素、利 奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。 2． MRSA 预防 MRSA的流行首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对 起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株， 如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好 ( 如头孢唑啉、头孢呋肟等) ，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第 一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。、 3. 早期检出带菌者 医院应加强对新入院及MRSA 易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、 呼吸内科病房、血液科和儿科的病人。同时微检室应选用准确的检测手段， 发现 MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。 二、 VRE：耐万古霉素肠球菌。 三、 ESBLs+阳性菌为产超广谱β- 内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此 时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类+β- 内酰胺酶抑制剂的联合用药。 1．什么是 ESBLs？ ESBLs是英文 Extended—Spectyumβ—Lactamase 缩写，中文意思是超广谱 β —内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。 2．产 ESBLs菌株的耐药特点？ 如果临床出现产 ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头 孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。 ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产 ESBLs 菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产 ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种 MIC≥2ug/ml ，或符合 CAZ（头孢他定）
碳青霉烯耐药G-杆菌分布特征及其与抗菌药物使用强度相关 性分析 冀召帅;高远;赵莹鹏;毛乾泰;艾超 【期刊名称】《安徽医药》 【年(卷),期】2023(27)4 【摘要】目的探讨碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)耐药特征以及与碳青霉烯类 抗菌药物使用强度(AUD)之间的相关性。方法统计北京清华长庚医院2016—2020年分离的CRO临床资料以及同期碳青霉烯类药物使用情况,分析两者之间的相关性。结果临床共分离出CRO菌株3342株,其中以碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌(CRKP)1280株(38.30%)、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)1094株(32.73%)、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌(CRPA)609株(18.22%)、碳青霉烯耐药大肠埃希菌(CREC)136株(4.07%)为主;分布科室主要有重症医学科1423株(42.58%)、普内 科406(12.15%)、肝胆胰外科310(9.28%)等;2016—2020年CRO、CRKP、碳青霉烯耐药阴沟肠杆菌检出率均呈逐年上升趋势,其检出率与美罗培南使用强度呈强 相关(r=0.90、0.90、1.00);而CRAB、CRPA检出率与美罗培南呈中度相关 (r=0.50、0.70);CREC检出率与亚胺培南呈中度相关(r=0.50)。结论CRO尤其是CRKP、碳青霉烯耐药阴沟肠杆菌耐药率仍处于不断上升趋势,且与美罗培南的使用强度呈强相关性,临床应加强此类抗菌药物应用管理,遏制CRO的增长。 【总页数】5页(P844-848) 【作者】冀召帅;高远;赵莹鹏;毛乾泰;艾超
【作者单位】北京清华长庚医院药学部;北京清华长庚医院检验科;北京清华长庚医院放射治疗科 【正文语种】中文 【中图分类】R44 【相关文献】 1.碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌临床分布及耐药特征分析 2.血液病患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度与病原菌耐药率的相关性分析 3.碳青霉烯类抗菌药物使用强度与鲍曼不动杆菌耐药性的相关性 4.碳青霉烯类耐药G-杆菌的检出率与抗菌药物使用强度的相关性 5.基于碳青霉烯耐药革兰阴性菌检出率与抗菌药物使用强度相关性的线性回归模型构建 因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买
多重耐药菌感染的处理措施 一、定义：多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时出现 耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）、耐万古霉素肠球菌(VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）细菌(如肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分支杆菌等。 二、处理指引及隔离措施： 1.发现多重耐药菌感染病人（临床微生物学检查结果）及时上报院感办。 2.单间病室隔离病人(若无条件应当进行床边隔离），床旁、病历和一览表 放接触隔离标识. 3.医务人员严格执行标准预防措施：手卫生、帽子、口罩、薄膜围裙等。 4.治疗护理：(1）诊疗用具专用（体温计、听诊器、血压计）→1000mg/L 有效氯消毒。(2)治疗、护理用物尽量使用一次性物品→按医疗废物分类处理→双层黄色垃圾袋→送医疗垃圾站处理（生活垃圾按感染性废物处理）。(3）复用医疗器械→用后不作预清洗，装入双层防渗漏黄色垃圾袋贴警示标识→送供应室。 5.衣物、被服：(1）用后装入双层防漏医用垃圾袋→贴警示标识→送洗 衣房2、病人用具(枕头、棉被、床垫) →抽真空床单位臭氧消毒30-60分钟。 6.物表、地面：1000mg/L含氯消毒液进行抹洗,有明显污染物先用2000mg/L
作用30分钟后擦拭。 7.卫生用具（便盆、尿壶）：单独使用，用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分 钟后清洗，晾干备用。 8.病人及家属的健康教育：向其说明多重耐药菌及接触性隔离的概念,控制 探视人数,探视时必须更换探视服探视鞋、带好帽子口罩,监督家属接触病人前后需认真正确的执行手卫生。 9.病人若转科或外出做检查,应提前告知接收科室做好相应的隔离措施。 10.解除隔离：病人连续三次（间隔时间24小时以上）微生物学检查均为 阴性方可解除隔离。
丁香园用药助手 抗生素是人类历史上最伟大的发明之一，挽救了无数人的生命。但随着细菌的耐药问题愈发严峻，后抗生素时代我们将可能再次面临感染性疾病的威胁。合理规范的使用抗生素是临床第一课，也是必须遵守的准则。今天笔者就抗生素的联合用药及各自特点做简要阐述。 抗菌药物在这些情况下才需要联用 抗菌药物联合治疗的适应证： •病因未明/免疫缺陷者的严重感染； •单一抗菌药物不能控制的严重感染，以及多重/泛耐药菌感染； •单一抗菌药物不能控制的混合感染； •较长期用药细菌有可能产生耐药/病原菌生长特点不同； •联合用药可以减少抗菌药物的使用剂量。 抗菌药物联合治疗的传统观点 通过体外或动物试验验证，我们将抗菌药物分为： 1. 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类 2. 静止期杀菌剂：氨基糖苷类 3. 快速抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 4. 慢效抑菌剂：磺胺类 不同的联合用药可获「无关」、「相加」、「协同」、「拮抗」四种结果，联合用药的目的在于获得「协同」效应，至少获得「相加」，而避免出现「拮抗」效应。 图1 杀菌药、抑菌药的常见药物及传统理论相互作用（点击图片可查看大图） 第一、二类联合常可获得协同作用，原因在于第一类药物破坏了细菌的细胞壁，有利于第二类药物进入胞内作用于靶位。 第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用，因此传统观念认为两者不适宜联用。
但是越来越多的临床实践证明，β -内酰胺类联合大环内酯类抗生素在治疗社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等方面具有一定的协同效应，其作用机制除扩大抗菌谱外还可能与抗炎效应、破坏细菌生物被膜，及参与免疫调节等因素相关。在选择低剂量、长期服用大环内酯类抗生素治疗慢阻肺、支气管扩张患者的同时，仍需严密观察不良反应。 到底如何联用才正确？ 1. 以不同人群 CAP 患者初始经验性抗感染治疗的建议为例（参考2016 年版中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南） 2. 针对部分多重耐药菌已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案（参考 2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识）（XDR-AB：泛耐药鲍曼不动杆菌感染；MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌；PDR-PA 全耐药铜绿假单胞菌） 3. 不推荐的联用方案 写在最后 在抗生素的使用方面尽量遵循能简单就不要复杂的原则，但联合运用在重症病人中亦十分常见，我们既要非常清楚它们各自的秉性，也要清楚优势组合拳套路，以期更安全、高效的处理临床问题。当然，在人与细菌博弈的问题上，我们可能还有很长的一段路要走。 图1 来源：《颠覆教科书！抗菌治疗「先杀后抑」还是「先抑后杀」？》作者宸子 作者：洪丹辰 参考文献： [1] 钟南山. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）[M]. 北京. 人民卫生出版社,2016.35-58. [2] 中华预防医学会医院感染控制分会等. 中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）感染预防与控制技术指引[J]. 中华医院感染学杂志2019.29(13)：1921-1926. [3] 中华医学会呼吸病学分会，中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版），中华结核和呼吸杂志.2016.39(4):1-27.
149.《多黏菌素药物敏感性检测及临床解读专家共识》 （2020）要点 多黏菌素(polymyxin)最早于1947年在多黏孢杆菌二次代谢产物中提 取获得，是一种具有抗菌活性的多肽。国内外指南均推荐多黏菌素作 为碳青霉烯耐药革兰阴 性杆菌(CRO)感染的重要治疗药物。 目前多黏菌素的药物敏感性试验方法和结果解读存在诸多争议，肉汤 微量稀释法是药物敏感性检测的金标准，但此检测方法难以广泛在常 规医疗机构中开展。 1 术语 1.1药物敏感性试验相关术语 1.2药代动力学/药效学相关术语 2多黏菌素药物敏感性试验方法 【推荐意见】 临床微生物实验室在进行多黏菌素药物敏感性测定时，应把握以下原则：(1)首选美国CLSI以及EUCAST推荐的标准肉汤微量稀释法进行多 黏菌素B和黏菌素的药物敏感性试验；对于黏菌素的敏感性测定，也 可选择美国CLSI推荐的CAT和CBDE试验；(2)次选经临床实验室性能 验证的商品化肉汤微量稀释法测定板条［使用前应了解国家食品药品 监督管理局(FDA)注册情况及药物浓度范围］；(3)药物梯度扩散法(纸片
扩散法和E-test法等)不推荐临实验室使用；(4)自动化仪器法不作常规推荐，除非获得仪器/药物敏感性板卡制造商的明确允许以及经过临床实验室的性能验证，证实其性能满足临床检测和报告的需求，在某些限定情况下使用时需向临床告知自动化仪器法可能的风险；(5)多黏菌素药物敏感性试验的质控菌株需包含一株敏感株(如大肠埃希菌ATCC25922或铜绿假单胞菌ATCC27853)以及一株耐药株(如产Mcr-1的大肠埃希菌NCTC13846)；(6)多黏菌素B和黏菌素的药物敏感性试验结果可相互推导。 3 多黏菌素折点及临床应用疗效 3.1 国际折点现状 3.2 流行病学折点 3.3 PK/PD折点和用药方案优化 3.3.1 PK/PD折点 3.3.2 PK/PD指导下的多黏菌素治疗方案优化 【推荐意见】 对于多黏菌素药物的治疗方案优化，推荐对多黏菌素药物进行治疗药
最新：中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识 多黏菌素类药物主要用于碳青霉烯类耐药革兰阴性菌(CRO) 引起的血流感染、尿路感染、下呼吸道感染、中枢神经系统感染及皮肤软组织感染等。《中国多黏菌素类抗菌药物临床合理应用多学科专家共识》以问答的方式展示，分为11个部分，37个问题，10条推荐意见。 推荐意见一览 【推荐意见1】多黏菌素类药物包括：注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E 甲磺酸钠(注射用黏菌素甲磺酸钠)和注射用硫酸多黏菌素E( 注射用硫酸黏菌素)。通常的剂量换算方法：硫酸多黏菌素B,1mg =1 万 U 多黏菌素E 甲磺酸钠(CMS),100 万U≈80mg CMS≈33mg CBA; 硫酸多黏菌素E,1mg～2.27 万U。硫酸多黏菌素B、多黏菌素E 甲磺酸钠和硫酸多黏菌素E三者剂量，均应按各自药品说明书或者本指南推荐 意见应用。 【推荐意见2】多黏菌素类药物敏感试验国际通用标准微量肉汤稀释法(BMD), 根据我国的临床实际，多黏菌素E(黏菌素)肉汤纸片洗脱(CBDE)、多黏菌素E(黏菌素)琼脂试验(CAT) 和目前一些商品化的肉汤稀释法也是可以接受的，结果仅做参考；但不推荐药物梯度扩散法。本共识推荐的多黏菌素类药物敏感试验临床折点为：敏感(S):≤2 mg/L;
耐药(R):≥4mg/L 。多黏菌素E和多黏菌素B的药敏结果可以相互替代，测试一种药物可预测另一种药物的敏感性。 【推荐意见3】我国临床分离革兰阴性菌株对多黏菌素类药物的耐药率仍很低，质粒介导的mcr 耐药是其重要的耐药机制之一；推荐以多黏菌素类药物为主的联合治疗，可以降低异质性耐药的风险，提高治疗的成功率。 【推荐意见4】硫酸多黏菌素B 与硫酸多黏菌素E 均为药物活性形式，进入体内后直接发挥药效，主要经非肾途径消除。多黏菌素B 静脉输注结束即可达到血药峰浓度，更适用于血流感染的治疗。多黏菌素E 甲磺酸钠为前体药物本身无活性需要在体内转化为多黏菌素E 后才能发挥药效，多黏菌素E 甲磺酸钠60%~70%经肾排出，在尿液中转化为多黏菌素E而适用于尿路感染的治疗。受到多黏菌素类药物最高耐受剂量限制，肺炎患者静脉用药时很难达到所需的肺组织药物浓度，推荐对重症肺炎同时辅助多黏菌素类药物吸入治疗。 【推荐意见5】多黏菌素类药物推荐用于治疗严重耐药革兰阴性菌(碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌[CRE]、鲍曼不动杆菌[CRAB] 和铜绿假单胞菌[CRPA]) 引起的严重感染，应给予负荷剂量。常用推荐剂量：硫酸多黏菌素B, 负荷剂量2.0~2.5 mg/kg (相当于2 .0万~2 .5万U/kg), 维持剂量1.25~1.50 mg/kg (相当于1.25万~1.50万U/kg),1 次/12 h; 多黏菌素E 甲磺酸钠，负荷剂量300 mgCBA ( 约9 0 0 万U), 并在12~24
多粘菌素耐药机制及危险因素综述 摘要：烯耐药的革兰阴性杆菌分离率不断上升[1]，对于CRO的治疗，临床面临着极大的挑战[2]。数十年前停用的多黏菌素被重新用于耐药菌的治疗[3]。尽管多黏菌素存在肾毒性和神经毒性等不良反应[4]，但其作为碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌治疗的最后选择，同时在重症感染的治疗中扮演着重要的角色[5],其耐药可能至CRO感染的患者无药可用。本文就多粘菌素耐药机制及危险因素进行了总结。 多黏菌素是由多黏芽孢杆菌产生的肽抗生素主要包括多黏菌素B和多黏菌素E两种药物用于临床，其中多黏菌素B的副作用小于多黏菌素E，其对于肠杆菌目中部分细菌和常见的非发酵菌等有抗菌活性[6]。多黏菌素的作用机制是其阳离子及脂肪酸侧链与革兰阴性杆菌细胞LPS（外膜脂多糖）相结合，从而破坏细胞外膜，使得细胞内含物质外泄，从而致细菌死亡[7]。耐药机制如下：1细菌通过对LPS结构进行修饰改造，包括阿拉伯糖和磷酸乙醇胺的修饰，脂质A合成障碍等，以降低多黏菌素与其LPS的结合能力，从而降低多黏菌素的抗菌作用[8]；2屏障系统或广谱外排泵系统的活化，如肺炎克雷伯菌通过表面阴离子多糖的过表达，从而阻碍其与多黏菌素的结合；3存在药物降解蛋白，此机制见于能够同时产生多黏菌素和多黏菌素酶的多黏芽孢杆菌（Bacillus polymyxa）；4包括异质性耐药[9]。 多黏菌素的耐药长期被认为不能通过基因的水平转移而引起耐药，直到2015年第一次发现质粒携带耐药基因mcr-1(mobile colisthin resistance)，并通过体外结合试验证明该基因可以通过结合性质粒在不同菌种间传播介导低水平的粘菌素耐药。这一重要发现预示着多黏菌素耐药基因的水平传播被认为由染色体介导，国家和地区均有质粒mcr-1基因的报道，同时发现了更多耐药基因种类、携带耐药基因的菌株种类以及耐药基因所在的质粒种类和位置[9]。 目前，多黏菌素耐药基因mcr-1在动物源性大肠埃希菌的携带率较高，而人源性的研究提示其在人源性的携带率不高，尽管携带率不高，但针对人源性的研
临床重症与药学超说明书用药专家共识 （二）：抗感染类药物篇 01亚胺培南西司他丁 超说明书用药适应证 中性粒细胞减少的肿瘤患者，经验性预防假单胞菌感染：2017年《Clinical Microbiology and Infection》的一项系统回顾与荟萃分析显示，在实体肿瘤或血液系统肿瘤患者合并中性粒细胞减少，亚胺培南西司他丁经验性预防假单胞菌感染，相较于其他β-内酰胺类抗生素、第四代头孢菌素而言，可显著降低患者全因死亡率，同时并未增加因药物相关不良反应而被迫停药风险（有效性等级Class Ⅰ，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category B）。 02比阿培南 超适应证 发热伴中性粒细胞减少/缺乏的血液系统肿瘤患者：来自我国比阿培南协作组共计1 090例发热伴中性粒细胞减少/缺乏的血液系统肿瘤患者的临床应用资料提示，比阿培南（0.3~0.6 g，q6-8h）单药或与其他抗生素联合用药（联合药物包括万古霉素、替考拉宁、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、利奈唑胺等），比阿培南单药治疗者399例，占36.61％，与其他抗生素联合用药者691例，占63.39％。抗感染治疗有效率为73.44％，轻度感染组约(2±3)d退热，中度感染组约(3±3)d 退热，重度感染组约(4±3)d退热，不良反应少见或轻微，对于血液肿瘤伴发感染
的患者安全有效（有效性等级ClassⅡb，推荐等级ClassⅡb，证据等级Category B）。 超用法 超剂量：0.6 g，q6-8h，最大剂量2.4 g∙d-1。 2017年国家抗微生物治疗指南(第2版) 指出：呼吸系统感染（CAP、HAP/VAP）、血流感染、腹腔感染、胆道感染、胰腺感染、免疫缺陷感染的初始经验治疗可使用比阿培南0.6 g，q8h。 《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》推荐对CRE耐药菌感染治疗，比阿培南剂量0.3～0.6 g，q6～8h。 2014年《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》指出，治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染时，比阿培南剂量为0.3~0.6g，q8h。 2019年《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》对AECOPD继发多重耐药菌感染（铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌/肠杆菌科细菌感染），推荐比阿培南剂量0.3~0.6g，q8h（有效性等级ClassⅡa，推荐等级ClassⅡa，证据等级Category B）。 03替加环素 超适应证 （1）医院获得性肺炎（HAP）：已有多项临床研究证实，替加环素应用于HAP （包括呼吸机相关性肺炎（VAP））治疗获得较好的临床疗效，大剂量应用时其疗效优于亚胺培南或相仿。
重症新冠肺炎近一半合并细菌真菌感染 直面Omicron 随着疫情全面放开，各地因新冠导致的老年人肺炎和重症明显激增。全国多地出现奥密克戎（Omicron）变异株所致的重症新型冠状病毒感染（COVID-19），近期流行的BA.5.2变异株和BF.7变异株已有较多重症和死亡病例的报道。在中日友好医院重症医学科总结的中日友好医院重症新冠肺炎30例患者中，有11例继发细菌感染，3例继发曲霉感染（分别在第3、5、7天出现）。近一半合并细菌真菌感染！ 在新冠肺炎继发细菌感染患者中，鲍曼不动杆菌最常见（35.8%），其次是肺炎克雷伯菌（30.8%）和嗜麦芽窄食单胞菌（6.3%），鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率分别高达91.2%和75.5%，表明新冠肺炎患者不仅易合并细菌感染，且耐药情况较为普遍。 曲霉及毛霉是新冠肺炎继发侵袭性真菌感染患者最常见的致病菌，念珠菌、隐球菌等相对少见。2020年初新冠病毒野生株流行期间，有研究发现在入住ICU和需要有创机械通气的患者中，继发曲霉感染的发病率可高达20%。 精准治疗 入住ICU的新冠重症患者往往年龄较大且合并有多重基础疾病，随着入住ICU时间延长，后期合并感染则与当地ICU的流行菌株相符。
入院48h后的继发感染则根据本地院内感染流行病学选取相应的抗菌治疗。后期继发感染的防治推荐以预防为主，因为对于重症患者一旦出现继发感染，患者的死亡率会非常高。 在我国重症新冠肺炎继发耐药革兰阴性菌感染患者中，药物选择十分有限，但在有限的选择中还面临着逐步升高的耐药率及药物仅对某几个耐药菌株有效的问题。比如头孢他啶/阿维巴坦仅对非产金属酶的CRE及部分CRPA有效的问题；替加环素仅对CRE和CRAB有较好敏感性，同时又对CRE及CRAB的MIC逐年升高；而多黏菌素E甲磺酸钠（奥佳泽®）可有效覆盖CRO感染的所有菌株，耐药率最低。奥佳泽®是国内唯一采用进口原料的多黏菌素E甲磺酸钠，具有原研品质。 由于目前国内新冠重症患者以老年人居多，奥佳泽®是多黏菌素类药物中唯一在老年患者的应用中有明确使用依据的，且在肾功能正常老年新冠重症患者中不需要调整剂量。新冠重症患者MDR-GNB感染引起的呼吸道疾病更适合雾化吸入给药，最新热病-桑福德抗微生物治疗指南（2020版）已明确不推荐多黏菌素B雾化吸入，而推荐多黏菌素E甲磺酸钠雾化吸入治疗MDR革兰阴性菌的耐药菌的辅助治疗。奥佳泽®雾化治疗肺部感染具有规格合适、气道反应小、肺泡毒性低等优势，且静脉联合雾化使用肾毒性更低。 另外，奥佳泽®具有成人和独家儿童及新生儿适应症，给儿童重症感染患者用药提供了为数不多的合理选择，解决儿童用药的迫切性。奥佳泽®耐受性好，不良反应发生率低，通常为轻度，可在治疗期间或治疗结束后快速恢复。循证证据表明，奥佳泽®药物相互作用少，临床使用无皮肤变黑风险，安全性更高。 对于新冠肺炎合并确诊、拟诊和疑诊侵袭性真菌患者，及早启动抗真菌用药尤为重要，泊沙康唑注射液/肠溶片(爱宣奥®)是唯一诊断驱动治疗侵袭性曲霉病显著降低患者全因死亡率的三唑类抗真菌药物，相比于伏立康唑、艾沙康唑更具生存获益，减少患者死亡率。针对新冠患者常并发的毛霉菌感染，仅两性霉素B、艾沙康唑及泊沙康唑有效。泊沙康唑是抗菌谱最广的新型三唑类药物，可有效覆盖曲霉、毛霉、
碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌β-内酰胺酶检测和基因分型 王靖;李杰;李春英;张悦娴;贾红兵;鄢盛恺;衣美英 【摘要】目的探讨碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌产β-内酰胺酶情况和β-内酰胺 酶基因分型研究.方法用Vitek-Ⅱ全自动微生物分析仪对本院临床标本中分离的对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌进行菌种鉴定和药物敏感试验；用冻融法提取β- 内酰胺酶,三维试验检测β-内酰胺酶[ AmpC酶、超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、金 属酶]；改良Hodge试验检测KPC酶；用PCR扩增TEM、SHV、CTX-M、PER、VEB、DHA、MIR/ACT、KPC、IMP、VIM、SPM、GIM和NDM-1基因,并对阳性基因进行测序分析确定其基因型；REP-PCR检测分析其同源性.结果 4株对碳青霉烯类抗生素耐药肺炎克雷伯菌均表现为多重耐药,其中2株菌对所有测试的抗菌 药物均耐药；1株菌产金属酶,由IMP-4型金属酶基因编码；4株菌均产生DHA 型AmpC酶,2株菌产CTX-M14型ESBLs;1株菌产TEM-71型ESBLs,均经测序证实；未检测出SHV、PER、VEB、M1R/ACT、KPC、VIM、SPM、GIM和 NDM-1基因型.REP-PCR显示4株菌属于3个不同的克隆型.结论本院出现碳青 霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌,属于不同克隆型,产多种β-内酰胺酶(AmpC酶、ESBLs、金属酶),基因型为DHA、IMP-4、CTX-M-14、TEM-71. 【期刊名称】《临床检验杂志》 【年(卷),期】2012(030)003 【总页数】4页(P201-203,206) 【关键词】肺炎克雷伯菌;碳青霉烯类;β-内酰胺酶;耐药性;基因分型 【作者】王靖;李杰;李春英;张悦娴;贾红兵;鄢盛恺;衣美英
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的耐药性及分子机制研究 安童童;赵志军;李刚;康宇婷;刘学雷;杨宁爱;贾伟 【摘要】目的探讨耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的耐药性及其分子机制.方法采用WHONET 5.6软件对某三甲综合教学医院2014-2016年分离的肠杆菌科中耐亚胺培南的细菌进行初筛,采用肉汤稀释法检测碳青霉烯类抗生素对细菌的最低抑菌浓度(MIC),用PCR方法检测blaNDM、blaKPC-2、blaCTX-M-15、blaOXA-48等耐药基因;利用测序方法鉴定blaNDM亚型.结果共筛选出92株耐药菌,标本来源主要为胆汁、痰和无菌中段尿,92株耐药菌主要分离自肝胆外科、ICU和血管外科.药敏试验表明92株耐药菌对阿米卡星的敏感率最高(88％),对其他抗生素敏感率均较低,对头孢呋辛、头孢唑啉和亚胺培南的敏感率低至0.应用PCR检测耐药基因,其中blaNDM、blaCTX-M-15、blaTEM和blaSHV检出率较高,分别为64.1％、64.1％、91.3％和72.8％;blaKPC-2和blaVIM阳性率较低,分别为13.0％和 3.3％,未检测出blaOXA-48耐药基因;测序发现59株blaNDM阳性菌中有35株为blaNDM-1,24株为blaNDM-5.结论耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌耐药基因检出率高;宁夏地区首次发现blaNDM-5亚型;blaNDM型耐药基因的阳性率高,应加强对基因的监测,控制其在医院内的传播流行.%Objective To explore the molecular epidemiology and mechanism of bacteria resistant to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. Methods The WHONET5.6 software was used to screen the imipenem-resistant bacteria in Enterobacteriaceae isolated from a comprehensive teaching hospital in2014-2016. The positive strains were tested for the minimum inhibitory concentration of carbapenem by broth dilution method. The blaNDM, blaKPC, blaCTX-M-15 and blaOXA-48 resistance genes were detected by
中国碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO) 感染预防与控制技术指引 多重耐药菌(MiltiDrgRcsistcntOrganisms, MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，其中最需要关注碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(Carbap- enem-resistantOrganism,CRO), 主要包括碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistantEnterobacteriaceae, CREE、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(Carbapcncmi-rcsistant Acieobce baumannii , CRAB)和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌 (Carbapcncm-rcsistant Pseudomonasaeruginosa,CR- PA)三种类型。 鉴于全球日益严峻的CRO防控形势，WHO和美国疾病控制中心 (CDC) 均把CRO 的危险级别确定为首要等级［1］,实施积极有效的 CRO 感染防控措施,保障患者安全。 过去十年,全球范围内 CRO 感染发病率呈急速上升趋势。在我国，CRO感染情况也非常严峻，根据2017年全国耐药监测报告结果显示,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均超过20%,而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率分别接近 30% 和 70%,均比 2016 年有所上升［］。患者发生CRO感染后，可供治疗使用的抗菌药物选择极少,病死率显著增高［3］。 目前认为，CRO耐药的产生和传播主要与三方面因素有关：首先，CRO具有的外膜的低通透性、金属伕内酰胺酶的水解和主动外排泵过度表达等分子生物学方面机制导致细菌耐药。其次,不合理使用抗菌药物导致细菌耐药:包括临床抗菌药物滥用、患者未遵从医嘱或按疗程规范使用抗菌药物,以及在农牧业的畜牧和鱼类饲养过程中存在的过量使用抗菌药物等情况［4］。最后,医疗机构感染预防与控制措施不当,导致 CRO 在医疗机构内交叉传播,产生更多的耐药菌株［5］。 CRO 污染诊疗环境、器械可导致医源性感染聚集和暴发,由于其具有高度耐药性和快速传播能力,危害很大［6］。从卫生经济学的角度来分析，CRO感染诊治的年度成本高于许多急、慢性疾病的年度成本［］，且医疗诊治成本与CRO 发病率成比例增加［8］。因此,采取积极有效的防控策略与措施，预防和控制CRO感染的发生与传播具有现实紧迫性，势在必行。 一、防控原则 CRO可以通过医务人员的手、污染的器械或者物体表面, 引起耐药菌的广泛传播,
《2020年全国细菌耐药监测报告》 2020 年全国细菌耐药监测网成员单位共 1435 所医院，其中上报数据医院共 1432 所。上报数据的成员单位中二级医院 383 所，三级医院 1049 所；经过数据审核，纳入数据分析的医院共有 1371 所，其中二级医院 352 所，占 25.7 %，三级医院 1019 所，占 74.3%。 本报告来自 2019 年 10 月至 2020 年 9 月的监测数据，以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后，2020 年纳入分析的细菌总数为3249123 株，其中革兰阳性菌占28.9%（939201/3249123），革兰阴性菌占71.1%（2309922/3249123）。 革兰阳性菌分离率排名前五位的是：金黄色葡萄球菌305778 株（占革兰阳性菌32.6%）、屎肠球菌102244 株（占革兰阳性菌10.9%）、粪肠球菌 97881 株（占革兰阳性菌 10.4%）、表皮葡萄球菌 90781 株（占革兰阳性菌 9.7%）和肺炎链球菌 76412 株（占革兰阳性菌 8.1%）。 革兰阴性菌分离率排名前五位的是：大肠埃希菌686049 株（占革兰阴性菌29.7%）、肺炎克雷伯菌482330 株（占革兰阴性菌20.9%）、铜绿假单胞菌281260 株（占革兰阴性菌12.2%）、鲍曼不动杆菌 219921 株（占革兰阴性菌 9.5%）和阴沟肠杆菌 90446 株（占革兰阴性菌 3.9%）。 菌株主要来源于痰标本（1245951 株，占38.3%）、尿标本（667681 株，占 20.5%）和血标本（295868 株，占 9.1%）。 抗菌药物敏感性判断采用CLSI2019 标准（喹诺酮类药物对肠杆菌目细菌和铜绿假单胞菌敏感性判断采用CLSI2018 标准），按全国及各省、自治区及直辖市进行分析，结果如下： 一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）全国平均检出率为29.4%，较2019 年下降0.8 个百分点；MRSA 检出率地区间有一定的差别，其中西藏自治区最高，为 46%，山西省最低，为 15.2%（图
多黏菌素药物敏感性检测及临床解读专家共识 欧洲临床微生物和感染病学会药敏委员会 华人抗菌药物敏感性试验委员会 中国医药教育协会感染疾病专业委员会 作者：杨启文1，马筱玲2，胡付品3， 张菁3，孙同文4，陈佰义5，徐英春1，刘又 宁6 单位：1中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院检验科，2中国科学技术大学附 属第一医院检验科，3复旦大学附属华山医院 抗生素研究所，4郑州大学第一附属医院综合 ICU，5中国医科大学附属第一医院感染病科， 6中国人民解放军总医院第一医学中心呼吸内 科 基金项目：国家重点研发计划“生物安全 关键技术研发”重点专项 （2018YFC1200100，2018YFC1200105）； 科技部“重大新药创制”科技重大专项资助项 目(2017ZX09304005) 多黏菌素（polymyxin）最早于1947年在多黏芽孢杆菌二次代谢产物中提取获得，是一种具有抗菌活性的多肽。该药于1959年用于临床治疗革兰阴性杆菌（GNB）感染，由于具有一定肾毒性，同时各类新的抗菌药物不断研制，其逐渐退出临床使用。 20世纪以来，由于抗菌药物的大量不合理使用，细菌耐药率逐年升高，已成为威胁人类健康的社会问题，尤其是碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌（CRPA）等，此类菌株对常见抗菌药物耐药性高，可选治疗药物极为有限，多黏菌素作为重要选择再次应用于临床一线。国内外指南均推荐多黏菌素作为碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌（CRO）
感染的重要治疗药物。 目前多黏菌素的药物敏感性试验方法和结果解读存在诸多争议，肉汤微量稀释法是药物敏感性检测的金标准，但此检测方法难以广泛在常规医疗机构中开展。2020年美国临床和实验室标准协会（CLSI）变更了多黏菌素临床折点，取消了多黏菌素敏感性折点［1］，增加新备注信息，仅报告中介（I≤2 mg/L）与耐药（R≥4 mg/L）。而欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）则建议采用敏感（S≤2 mg/L）、R＞2 mg/L作为临床折点［2］。 美国抗菌药物敏感性试验委员会（USCAST)建议采用S≤2 mg/L、R≥4 mg/L为临床折点［3］。国际药物敏感性试验折点的不统一给国内临床一线人员带来极大困扰。因此，如何精准开展多黏菌素药物敏感试验，规范其报告解读是当前国内抗菌药物应用和抗感染领域亟待解决的问题。本共识联合国内临床微生物学、临床药理学和临床感染病学的众多专家，对多黏菌素药物敏感性试验方法及结果进行解读，并提出相应建议。 1 术语 1.1 药物敏感性试验相关术语 1.1.1 多黏菌素：多黏菌素B和黏菌素（多黏菌素E）的统称。多黏菌素属多肽类抗生素，临床主要包括多黏菌素B硫酸盐(polymixin B)、硫酸黏菌素（colistin sulfate）和黏菌素甲磺酸盐（CMS）。多黏菌素B硫酸盐和硫酸黏菌素以活性形式直接进入血液循环发挥抗菌效果;CMS为前体药物，进入人体后转化为活性成分黏菌素而发挥作用。 1.1.2 黏菌素琼脂试验( CAT)：将一定浓度的黏菌素溶液与MH琼脂混合，用于测定细菌对黏菌素的敏感性。 1.1.3 黏菌素肉汤纸片洗脱(CBDE)试验：将不同数量的黏菌素药物敏感性试验纸片加入至10 mL的阳离子调节MH肉汤中，获得含不同浓度黏菌素的肉汤，用于测定细菌对黏菌素的敏感性。 1.1.4 基本一致率（EA）：被评估方法检测最低抑菌浓度（MIC）与肉汤微量稀释法MIC值相差±1个稀释度的菌株百分比。 1.1.5 分类一致率( CA）：按照药物敏感性折点标准，敏感、中介、
HPLC法测定人血浆中亚胺培南的药物浓度 目录 摘要 (2) 前言 (4) 第二章仪器与试药 (6) 1.1 仪器 (6) 1.2 药品与试剂 (6) 第二章方法与结果 (7) 2.1 色谱条件 (7) 2.2 溶液的配制 (7) 2.2.1标准溶液的配制 (7) 2.2.2内标溶液的配制 (8) 2.2.3稳定剂的配制 (8) 2.3 血浆样品预处理 (8) 2.4 方法专属性（考察血浆内源性物质的干扰） (8) 2.5 标准曲线及定量下限 (10) 2.6 回收率试验 (11) 2.7 精密度试验 (13) 2.8 稳定性试验 (14) 第三章讨论 (15) 3.1 亚胺培南的立体异构 (15) 3.2流动相组分的选择 (15)
3.3 蛋白沉淀方法的选择 (16) 3.4 内标化合物的选择 (16) 3.5 血浆中亚胺培南的稳定性以及稳定剂的选择 (16) 第四章临床应用 (17) 第五章结论 (17) 参考文献 (18) 致谢 (20)
HPLC法测定人血浆中亚胺培南的药物浓度 摘要：目的建立一种快速、简单、可靠、灵敏度高、选择性好的高效液相色谱法来测定人血浆中亚胺培南的浓度，为其临床合理用药和药代动力学研究提供试验方法。方法以比阿培南(Biapenem ,BIP)为内标，以0.5 mol/L(pH6.0)吗啉乙磺酸(4-Morpholineethanesulfonic acid，MES)作为稳定剂，血浆样品预处理采用沉淀蛋白法：乙腈：含药血浆以3:1的体积比沉淀蛋白，经高速冷冻离心机离心后，取上清液进样。色谱柱为Alltima HP HILIC 5μm(4.6 mm×250 mm)；流动相为10mmol/L乙酸铵：乙腈（40:60）；流速为1.0mL/min；柱温：35 ℃；检测波长:298nm。结果亚胺培南在?～50μg/mL 的浓度范围内线性关系良好，R2=0.9997；定量下限为1μg/mL；高，中，低，LLOQ浓度点的亚胺培南提取回收率相一致，均在60%左右，并且高，中，低，LLOQ4个浓度点的亚胺培南的提取回收率的RSD均小于15%，具有良好的精密度和重现性；日内、日间RSD 均小于15%。结论本方法操作简单、快捷、准确、灵敏度高，重复性和选择性良好，适用于临床上对亚胺培南进行血药浓度监测的快速。 关键词：高效液相色谱；亚胺培南；血药浓度 Determination of Imipenem in Human Plasma by HPLC Abstract: Objective To establish and optimize a fast, simple, reliable, high-sensitivity and good-selectivity high Performance liquid chromatography method for determining the concentration of imipenem in human plasma for providing a pratical method for pharmacokinetic studies and clinical use of imipenem. Methods: Plasma samples were spiked with 0.5mol/L(pH6.0) MES as the stabilizer solution, biapenem as the internal standard, plasma was precipitated with acetonitrile of 3 times volumn of it, after mixed for 3 mins, they were centrifuged with high speed freezing centrifuge and the supernatant was injected. Separation was achieved on an Alltima HP HILIC colu mn 5μm(4.6 mm×250 mm). The mobile phase was a mixture of 10mmol/L ammonium acetate and acetonitrile (40:60,v/v), and the pump flow rate was 1.0 mL/min. The column temperature was 35 ℃. The UV detection wavelength was 298 nm. Results: Calibration curves of imipenem showed good linear