多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的特点与治疗效果
摘要：目的：探讨分析多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染的特点与治疗效果。方法：对2013年1月至2015年1月我院儿内科收治的多重耐药革兰氏阴性菌肺部
感染患儿的临床资料进行回顾性调查分析，随机分成两组，每组90例，对照组
单纯给予一联抗生素治疗；观察组给予两联抗生素治疗，对比分析两组患儿的治
疗效果与特点。结果：观察组89例患儿，经两联抗生素治疗后，痊愈79例，有
效11例，无效0例，总有效率100%。两组有效率差异显著，具有统计学意义
（P<0.05）。结论：对于多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染患儿采取两联抗生素治
疗效果较令人满意，值得广泛推广。
关键词：多重耐药；革兰阴性菌；肺部感染；特点
革兰氏阴性菌常常会引起肺部感染，主要包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌
还有铜绿假单胞菌。由于抗生素的使用不规范，以及易感人群的身体营养状况不足，因此近年来革兰氏阴性杆菌的感染率不断上升，并且耐药性也不断提高[1]。
多重耐药菌的不断扩散，导致多重耐药菌的感染情况日益严峻。因耐药性的增加，其治疗也越来越困难，治疗时间也不断延长[2]。如何更好地治疗多重耐药革兰氏
阴性菌肺部感染的患儿，成为近年来研究的热点。本文选取我院2013年1月至2015年1月我院收治的多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染患儿的临床资料进行回顾
性调查分析，具体情况报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料：回顾性调查分析2013年1月至2015年1月我院儿科收治的180例多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染患儿的临床资料，全部病例均经痰培养检
测符合多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染诊断标准。随机分成两组，每组90例。
据统计，年龄7岁-12岁，平均年龄（9.6±0.9）岁。对照组：男45例，女45例，平均年龄（9.3±0.7）岁；观察组：男48例，女42例，平均年龄（9.9±0.8）岁。
两组患儿的一般资料方面（如年龄、性别、病程时间等）不存在显著的统计学差异，P>0.05。
1.2治疗方法：所有患儿需首先进行痰培养检测，具体方法为年龄较大的患
儿晨起之后，取痰进行培养，患儿在漱口之后，清洁口腔异物后，用力咳痰[3]。
将所咳出痰的痰装入培养瓶中。年龄较小且有痰不易咳出的患儿则通过雾化吸痰，将标本送检。对照组90例患儿，采取一联抗生素用药，根据药敏检测分别使用
头孢哌酮/舒巴坦治疗，或使用碳青霉烯类（美罗培南）治疗。治疗疗程需大于5天。观察组90例患儿，在使用头孢哌酮/舒巴坦治疗，或使用碳青霉烯类治疗的
基础上，联合美洛西林舒巴坦治疗。对比两组患儿的治疗效果，观察患儿的病情
变化[4]。
1.3疗效判断：根据患儿临床表现对治疗效果进行评价，分为痊愈、有效、无效三个级别。痊愈：患儿病情完全好转，临床症状完全消失。有效：患儿病情明显改善，临床症状大
部分消退。无效：患儿临床症状丝毫没有消失甚至加重。总有效率=（总例数-无效例数）/总
例数×100%。
1.4统计学方法：采用SPSS18.0统计学软件对结果进行统计分析，所得数据用%表示，运
用X2检验分析，以P<0.05，为差异有统计学意义。
2.结果
两组患儿治疗效果比较：观察组患儿总有效率98.9%，明显高于对照组，差异显著，具
有统计学意义。见表1。
3.讨论
抗生素的不规范使用导致多重耐药菌的出现，细菌的多重耐药是指该细菌对三种或三种
以上的抗生素耐药。常见的多重耐药菌包括肺炎杆菌、大肠杆菌，这是属于肠杆菌科的革兰
阴性菌[5]。多重耐药菌的发生是因外排膜泵发生基因突变，进而导致耐药性的发生。除了外
排膜泵的突变，还有可能是因为细菌外膜出现渗透性的改变，进而产生超广谱酶[6]。使用药
物时的考虑不周，以及抗生素使用的不节制，也进一步导致了各种细菌耐药性的发生，会增
加治疗的难度。革兰阴性菌常常引起肺部感染，随着时间的推移，革兰阴性菌的感染性和耐
药性逐年升高，已经成为肺部感染的重要病原菌。革兰阴性菌感染的治疗已经走过了较长时
间的历史，虽然治疗手段和技术不断提升，却未能找到有效的方法提高该感染的治愈率。现
阶段的治疗可选择的治疗方法并不多，主要是依据抗生素敏感性选择不同的抗生素进行治疗，因此给目前的临床治疗带来了相当大的困扰。
国内外文献显示，多重耐药性的革兰阴性菌如铜绿假单胞菌，使用诸如舒巴坦的复方制
药物，能对细菌起到良好的抑制作用，取得积极的临床治疗效果。也有诸多国内外学儿认为，对于铜绿假单胞菌肺炎的治疗，最终的治疗方式应该是使用多粘菌素类的抗生素。不过任何
一种治疗方式有其优点也有其缺点，使用多粘菌素类抗生素有很多不良反应，目前尚未有统
一的规格和成分[7]。肺部感染中，革兰阴性多重耐药菌较为多见，但是并未取得较高的清除率。因此目前多考虑两联抗生素的使用。根据本次试验结果显示观察组90例患儿，经过两
联抗生素的治疗，痊愈79例，有效11例，无效0例，总有效率98.9%。对照组90例患儿使
用一联抗生素治疗，痊愈65例，有效19例，无效6例，总有效率93.3％。观察组治疗效果
明显好于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。这是因为碳青霉烯类抗菌药物对于肺部感染
有较高的清除率，普遍使用头孢哌酮/舒巴坦。因此碳青霉烯类对于敏感性革兰阴性菌感染的治疗效果尚可。不过使用过多会诱导耐药性的发生，因此使用要谨慎。
综上所述，多重耐药革兰氏阴性菌肺部感染患儿的治疗使用两联抗生素治疗的效果明显
好于一联抗生素用药，头孢哌酮/舒巴坦合并使用美洛西林舒巴坦治疗效果好，值得临床推广。
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重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎 的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO 2<60mmHg, 氧合指数( PaO 2 /FiO 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频
慢性阻塞性肺疾病急性加重期革兰阴性杆菌耐药性分析 作者：郭兴化汪定明潘姿女张伟清黄丽燕作者单位：323400 浙江省松阳县中医院(郭兴化汪定明张伟清黄丽燕)323400 浙江省松阳县人民医院 关键词：慢性阻塞性肺疾病急性加重期革兰阴性杆菌耐药性分析 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，是基层医院内科的常见病。导致COPD加重乃至死亡的主要和常见病因仍属肺部的细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌[1，2]。为了解基层医院COPD急性加重期的常见革兰阴性杆菌分布及耐药状况，作者自2002年1月至2005年12月对89例COPD 急性加重期患者感染的革兰阴性杆菌的耐药情况进行统计分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 标本来源 本组89例，COPD诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会1997年制定的慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断规范(草案)[3]或2002年版COPD诊治指南[4]。在使用抗菌药物之前，以无菌生理盐水清洁口腔3次后，深咳嗽或经人工气道深吸痰，留痰于消毒盒内，样本立即送检，并以每低倍镜野下中性粒细胞>25、鳞状上皮细胞<10，被认为“合格”标本，否则重新采集标本。 1.2 培养基和药敏纸片 分离培养基、MH琼脂干粉及药敏纸片均购自杭州天和微生物试剂有限公司，本室配制平板。 1.3 细菌培养及鉴定 细菌培养根据《全国临床检验操作规程》按常规方法进行，鉴定采用API 鉴定系统。 1.4 药敏试验 采用Kirby-Bauer法，根据NCCLS推荐的常用抗生素对89株革兰阴性杆菌进行药敏试验，结果判断依据NCCLS标准。 1.5 质量控制 质控菌株采用大肠埃希菌(Escherichia coli)ATCC 25922，铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)ATCC 27853。 2 结果
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本 200mmHg;④收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持 血压;⑤需要机械通气。对于这些表现之一或多者的患者，应 该考虑收入ICU治疗。 治疗】重症肺炎治疗应该包括抗生素治疗和支持性治疗。抗生素治疗应该在24小时内开始，以覆盖常见的CAP病原体 为目标。支持性治疗包括氧疗、机械通气、液体管理、营养支持等。对于需要机械通气的患者，应该考虑早期应用低 tidal volume 的通气策略，以减少肺损伤和死亡率。对于休克的患者，应该积极纠正液体缺失和维持血压。对于营养不良的患者，应该早期开始肠内营养支持。 预防】预防重症肺炎的措施包括加强个人卫生，避免接触感染源，加强免疫力等。在医院内，应该加强感染控制措施，包括手卫生、使用抗生素的合理性和规范性等。对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施，包括口腔护理、机械通气管路的清洁和更换等。 结论】重症肺炎是一种严重的疾病，需要早期诊断和治疗。抗生素治疗和支持性治疗是治疗的基础，预防措施包括个人卫
生和医院感染控制措施。对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施。 重症肺炎的诊断标准包括：①需要机械通气；②入院48 小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400 毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动 脉氧分压/吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶； ④收缩压小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米汞柱）。符合1条主要标准或2条次要标准即可诊 断为重症肺炎。对于HAP中晚发性发病（入院超过5天、机 械通气超过4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应视为重症。 美国胸科学会（ATS）在2001年制定了重症肺炎的诊断 标准。主要标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺 部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或 非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动脉氧分压/ 吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压 小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治共识解读 2015-01-26用药助手 多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶 (ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。 2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这 4 个共识进行简要的梳理和解读。 一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药 (multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的 3 类及以上抗菌药物耐药；广泛耐药 (extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感；全耐药 (pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于 PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于 XDR 的称呼，国外有表述为 extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。 二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 根据中国细菌耐药监测网 (CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果 L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约 70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年 66. 9%，2012 年 71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约 60%（2005 年 52.4%，2012 年 60. 1%），非发酵菌比例约 40%（2005 年 45. 2%，2012 年 37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产 ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为 38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为 55.3%、33. 9% 和 20.7%。
一例泛耐药菌重症肺炎患者多黏菌素B应用的病例分析 一、案例背景知识简介 重症监护病房( ICU) 是泛耐药鲍曼不动杆菌( XDR-AB) 感染和泛耐药肺炎克雷伯菌( XDR-KP) 感染的高发病区，XDR-AB、XDR-KP所致重症肺炎尤为多见[1]。多黏菌素是一种非核糖体类抗生素，主要通过破坏细胞膜的完整性，起到快速杀菌作用。该药物曾被临床广泛应用于抗革兰阴性菌治疗，后因其抗菌谱窄，毒副作用明显而逐渐被替代[2]。目前，随着全球范围内多重耐药革兰阴性菌感染率不断增高，多黏菌素作为治疗革兰阴性菌感染的最后一道防线再次被重视。《多黏菌素临床应用中国专家共识》、《广泛耐药革兰阴性菌感染的中国专家共识》均推荐以多黏菌素为基础的联合治疗方案作为治疗选择之一。本文通过分析一例以多黏菌素B为基础的联合治疗方案的合理性，为泛耐药肺炎克雷伯菌重症肺炎的治疗提供治疗经验。 二、病例内容简介 患者，男，82岁，以“间断胸闷、气短4年，加重18天，心肺复苏术后7天”为代主诉入院 现病史：4年前无明显诱因间断出现胸闷、气短，活动后加重，休息后缓解，严重时夜间不能平卧，就诊于我院，诊断为"冠心病心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全"，长期口服"螺内酯、呋塞米片、阿托伐他汀钙片，孟鲁斯特纳片、坦索罗辛缓释胶囊、开同、尿毒清等治疗，上述症状间断发作。18天前患者受凉后再次出现胸闷、气短加重，伴双下肢水肿，自行服用"呋塞米片”治疗, 效欠佳，急诊入我院心脏康复科给予心电监护、吸氧，告病重，给予阿斯匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙抗动脉硬化，螺内酯和托拉塞米针利尿，新活素和多巴胺针纠正心衰，促红素纠正贫血，开同和尿毒清颗粒护肾，左氧氟沙星针联合哌拉西林舒他唑巴坦针抗感染，多索茶碱针平喘及护肾、烟酰胺针营养心肌，坦索罗辛缓释胶囊改善排尿困难，改善胃肠功能等治疗；人血蛋白蛋白针纠正低蛋白血症；给予运动康复治疗改善心肺功能等治疗。患者仍有间断低热，咳嗽、呼吸促，胸部CT提示左下肺感染较重，为进一步治疗于11.12入住呼吸内科予吸痰、吸氧、心电监护、告病重，结合既往用药史暂继续给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠及左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染，多索茶碱注射液平喘，盐酸氨溴索注射液化痰，并辅以机械深度排痰，留痰送检查找致病菌，短期复查感染指标，患者间断低热，于11.13日11时45分家属喂食时出现呛咳，伴口唇紫绀、氧和下降明显，入我科抢救治疗，紧急行气管插管、心肺复苏；出现爱抽搐，予冰帽脑保护、镇静、止抽；肺部感染予抗感染、营养支持、CRRT等综合治疗，现仍昏迷状态，需气管插管辅助支持通气等治疗，病情危重，需继续重症监护下治疗，现医保结算，再次办理
多重耐药革兰阴性菌的治疗策略 浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室阮冰 当前细菌耐药现状及其危害 随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，耐药细菌越来越多。来自我国6个耐药监测网的耐药信息监测资料显示，多重耐药(MDR)革兰阴性菌的检出率明显高于耐药革兰阳性菌。其中，MDR革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、高产头孢菌素酶(AmpC)肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(克雷伯菌属、肠杆菌属)、耐碳青霉烯类非发酵革兰阴性杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌)。 在全球范围内，细菌耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，耐药现象日益严重，且由于新型抗菌药物的研发速度减缓，未来可能面临无药可用的局面。我国耐药形势同样严峻，ESBL大肠埃希菌和耐环丙沙星的大肠埃希菌的检出率分别达到57%和57.7%。此外，浙江和上海多个地区还出现产KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌暴发流行。 MDR致病菌可引发多种感染，包括导管相关菌血症、尿路感染、手术部位及切口感染、心内膜炎、纵隔炎、腹膜炎等。MDR致病菌感染还易引发重症医院获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关肺炎(VAP)。 一项回顾性研究纳入美国某医院创伤重症监护病房(ICU)和外科ICU中的116 例HAP和(或)VAP患者，结果显示，创伤ICU中的HAP和(或)VAP患者数占全部患者的30.6%，而在外科ICU中这一比例达到了65.9%。一项最 新研究显示，肠杆菌科病原菌在HAP和VAP患者中的检出率最高，铜绿假单胞菌、葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在该类患者中也较为常见。 正确判断MDR革兰阴性菌感染
深入了解重症病房多重耐药鲍曼不动杆 菌 鲍曼不动杆菌属于一种非发酵菌不动杆菌属的革兰氏阴性杆菌，其遍布于自然界、人的体表以及上呼吸道中，且有着极强的适应能力，能够在多种环境下生存，学者刘冲（2015）在研究中还指出了鲍曼不动杆菌具有高耐药性、定植率等等特点，且加上各类抗菌药物的滥用，使鲍曼不动杆菌的耐药率不断增加，因而其又被称之为多重耐药鲍曼不动杆菌。而针对院内感染而言，鲍曼不动杆菌成为了导致院感发生的最为主要的病菌之一，且通过近些年来的院感事件来看，ICU 中该菌体的检出率越来越高，而且有极大的几率可引起患者发生呼吸道感染，同时，也有着引发泌尿系统感染、手术部位感染的可能性，需要医护人员引起重视。对于鲍曼不动杆菌，大多数人都没有一个较为清楚的认知，甚至一部分医护人员对该菌的认知也存在着一定的误区。为了提升大众对于鲍曼不动杆菌的了解，以下为大家科普鲍曼不动杆菌的相关知识，希望能受到更多人的关注，以降低发生院内感染的几率。 1.多重耐药鲍曼不动杆菌的特点 ①属于一种特殊的革兰阴性杆菌。 ②在显微镜下观察这一类菌体发现，其有着荚膜与菌毛等等特征，与一般的菌体相比，鲍曼不动杆菌是没有鞭毛的，同时也没有芽孢。 ③该菌体的表面有着极强的粘附力，极为容易粘附于物体的表面，而这也是ICU内容易因鲍曼不动杆菌而发生感染的原因之一，一旦该菌体与患者进行接触，就会粘附于患者身体表面，进而引发患者发生感染，尤其是当鲍曼不动杆菌依附于患者呼吸道及当患者免疫力低下时，将直接导致患者发生呼吸道感染。 ④鲍曼不动杆菌可在35度的环境中生存，且部分菌株还可在42度的环境中生存，因而无法利用高温来杀死鲍曼不动杆菌。此外，临床医学研究中还指出鲍
肺炎克雷伯菌耐药性的流行病学研究肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是一种常见的革兰氏阴性菌，广泛存在于环境中和人体的消化道内。然而，近年来，医疗领域对肺 炎克雷伯菌感染的关注度逐渐增加，主要原因是其多重耐药性和导致 严重感染的能力增强。本文将对肺炎克雷伯菌耐药性的流行病学研究 进行探讨。 1. 肺炎克雷伯菌耐药性的定义和分类 肺炎克雷伯菌耐药性是指该细菌对一种或多种抗生素产生抗药性 的能力。根据抗生素抗药性的类型和程度，可以将其分为多重耐药、 广谱耐药、极广谱耐药以及耐药基因的传播等。 2. 肺炎克雷伯菌耐药性的流行病学特征 （1）医院感染和院内扩散：肺炎克雷伯菌对于住院患者造成的 感染风险较高，特别是重症监护单位等高危区域。并且在医院内部容 易通过患者间的接触传播，形成院内的细菌扩散。 （2）社区感染传播：近年来，肺炎克雷伯菌的社区获得性感染 呈现上升趋势，这与社区抗生素的滥用以及人与人之间的接触有关。 （3）抗生素使用与耐药性：长期、不合理的抗生素使用是导致 肺炎克雷伯菌耐药性增强的重要原因。滥用和过度使用抗生素会选择 出耐药菌株，并加速耐药基因的传播。 3. 肺炎克雷伯菌耐药性的传播途径
（1）直接接触传播：人与人之间的接触是肺炎克雷伯菌耐药性传播的主要途径。如患者、医护人员、访客等通过接触表面、手部或者共用的器具等途径，将菌株带入健康人体内。 （2）污染性传播：肺炎克雷伯菌可以通过水、食物或者空气中的污染物进入人体，感染患者。尤其在医院内，由于各种传染源的存在，污染性传播是耐药性菌株扩散的主要方式之一。 4. 肺炎克雷伯菌耐药性控制策略 （1）合理使用抗生素：应严格按照临床指南和药物敏感性结果进行抗生素的选择和使用，避免不合理和过度使用抗生素。 （2）严格手卫生和隔离措施：医务人员和患者必须遵守规范的手卫生操作，同时根据感染控制指南对肺炎克雷伯菌感染患者进行隔离，以减少其传播风险。 （3）加强监测和报告：对于肺炎克雷伯菌耐药性进行持续监测和报告，及时采取相应的防控措施，阻断其传播链，减少感染风险。 5. 未来展望 随着全球抗生素耐药性问题的日益严峻，肺炎克雷伯菌耐药性的流行病学研究将继续深入。未来的研究应重点关注耐药机制的解析、新的治疗方法的开发以及有效的预防策略的探索，以减少肺炎克雷伯菌耐药性带来的威胁。 总结：
细菌性肺炎的诊断和治疗 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。其诊断依据为：1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4、WBC>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断[1]。 由于病原学培养阳性率低和不确定性，且培养结果滞后，因此肺炎按病因学分类在临床上应用较为困难。为便于指导经验性治疗，临床上往往将肺炎按发病环境和场所分为社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)和医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)。 1. 社区获得性肺炎（CAP） 1.1 CAP的定义 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 1.2 病原学 1.2.1 常见病原体 根据患者的年龄、基础疾病状况及病情轻重可分层考虑其病原学：Ⅰ组青年无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、流血嗜血杆菌、肺炎衣原体等。Ⅱ组老年人或有基础疾病：肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。Ⅲ组需住院治疗但不必收住ICU的患者：肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。Ⅳ组需入住ICU的重症患者A组，无铜绿假单胞菌感染危险因素：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。B组，有铜绿假单菌感染因素：A组常见病原体+铜绿假单胞菌[1]。 另外，特定状态下CAP患者易感染某些细菌，如酗酒易感染肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属；COPD/吸烟者易感染肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、卡他莫拉菌；居住在养老院易感染肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌；患流感者易感染金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流血嗜血杆菌；接触鸟类易感染新型隐球菌；疑有吸入因素易感染厌氧菌；结构性肺病易感染铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌；近期应用抗菌药物易感染耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。 1.2.2 病原学诊断方法的选择 （1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。（3）侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗
慢性阻塞性肺疾病的常见致病菌及耐药性分析目的：研究慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者常见致病菌菌群分布及耐药 性分析，以指导临床合理药。方法：收集本院2016年1-12月收住入院的404例COPD患者的痰标本进行细菌培养和耐药性分析。结果：在404例COPD患者中，分离出284株致病菌，其中革兰阴性杆菌占73.2%，以肺炎克雷伯氏菌（40.4%）、铜绿假单胞菌（23.1%）、大肠埃希氏菌（22.6%）占前3位；革兰阳性球菌占19.7%，以金黄色葡萄球菌（69.6%）、肺炎链球菌（21.4%）、粪肠球菌为（8.9%）多见；真菌占7.0%，以白色念珠菌（60.0%）、热带念珠菌（25.0%）为主。结论：COPD 患者的致病菌组成不同，以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌感染比重有所上升。目前细菌耐药情况严峻，临床医生应根据患者的细菌药敏情况进行综合评估，制定合理的抗生素使用方案。 在臨床上，COPD合并肺部感染是患者病情加重和恶化的主要原因，所以对COPD患者的病原菌分布及药敏耐药情况，进行研究分析与总结，对临床用药有重要的指导意义[1-2]。本研究对本院COPD患者进行痰培养和药敏试验，分析病原菌分布和耐药情况，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料选择本院2016年1-12月年404例已确诊的COPD患者作为研究对象。其中男204例，女200例，平均年龄（67.6±15.3）岁。所有入选对象均表现为咳嗽、发热、气急及气喘等临床症状，所有病例诊断均符合2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）的诊断标准[3]。 1.2 方法 1.2.1 检测情况对所有患者进行深部痰液的致病菌培养、鉴定及药敏试验，本组试验404例COPD患者中，分离出284株致病菌，观察记录致病菌的比例和主要的革兰阳性菌与革兰阴性菌耐药率，进行综合比较，分析所有患者致病菌检测结果和药敏结果。1.2.2 標本采集每例患者晨起后用无菌生理盐水漱口，然后咳出气管深部痰液于无菌痰杯[4]，连续3 d送至微生物室检验，同时做痰细菌涂片及痰细菌和真菌培养。痰合格标本以痰涂片革兰染色镜检，每低倍镜视野可见鳞状上皮细胞数25个为标准，不合格标本则应重留。 1.2.3 细菌学鉴定及药敏试验细菌培养鉴定及药敏试验按照《全国临床检验操作规程》进行[5]，培养2 d以上优势菌或纯培养视为病原菌，细菌鉴定及药敏试验采用美国BD公司生产的鉴定及药敏卡，药敏试验为MIC定量法，仪器采用phoenixTM100全自动细菌鉴定仪。超广谱β-内氨酰胺酶（ESBLs）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的检测、筛选及确诊实验参照2005年NCCLS推荐标准[6]。此外，所获得的临床分离菌株已经剔除同一患者所获重复菌株，只取第一次阳性结果进行分析。
探讨多重耐药菌重症肺炎经纤支镜支气 管肺泡灌洗临床效果 摘要：目的了解下呼吸道感染的病原菌分布特征及耐药现状，为临床诊治下 呼吸道感染提供依据。方法收集4881例支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolarlavagefluid,BALF)标本微生物培养结果，回顾性分析分离菌 种的构成及分离率较高菌种的耐药性。结果共分离菌株568株，培养阳性率 11.6%，去除同一患者在一次住院期间重复分离的菌株后，共收集菌株472株， 包括革兰阴性菌236株(50.0%)，革兰阳性菌116株(24.6%)，真菌120株 (25.4%)。分离率排在前6位的菌种是铜绿假单胞菌(19.5%)、肺炎链球菌 (14.0%)、白色假丝酵母菌(11.7%)、烟曲霉菌(6.6%)、肺炎克雷伯菌肺炎亚种(5.9%)及金黄色葡萄球菌(5.5%)。铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率 为16.7%、15.5%，对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦及庆大霉素等常用抗菌药物 的耐药率都在20%以下；肺炎克雷伯菌肺炎亚种超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性 率34.8%，对亚胺培南、美罗培南及厄他培南的耐药率均为3.8%。肺炎链球菌对 青霉素G的耐药率3.6%，对红霉素、克林霉素及四环素高度耐药。耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌(MRSA)检出率36.4%，未检出对万古霉素及利奈唑胺耐药的金黄色 葡萄球菌。结论下呼吸道感染的病原菌菌种呈多样性，以革兰阴性菌占主要地位，铜绿假单胞菌及肺炎链球菌是引起下呼吸道感染的主要病原菌，真菌中检出率较 高的是白色念珠菌及烟曲霉菌。已有碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌及肺炎克雷 伯菌肺炎亚种出现，ESBL阳性及MRSA等多重耐药菌株的检出率也不低。临床应 重视BLAF标本的病原学监测，关注下呼吸道感染的病原菌构成及细菌耐药性变化，防止多重耐药菌株的传播，规范化诊治下呼吸道感染。 关键词：多重耐药菌；重症肺炎；经纤支镜支气管肺泡；灌洗临床效果 引言
头孢哌酮钠舒巴坦钠联合盐酸莫西沙星治疗重症肺炎的临床效果 一、药理作用 头孢哌酮钠舒巴坦钠是一种第三代头孢菌素类抗菌药物，具有广谱抗菌活性，对革兰 氏阴性菌和革兰氏阳性菌均有良好的抗菌作用。其主要通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥 杀菌作用。头孢哌酮钠舒巴坦钠还具有对β-内酰胺酶产生菌的抗性，因此对产β-内酰胺酶的耐药菌株也有较好的抗菌效果。 盐酸莫西沙星是一种喹诺酮类抗生素，主要通过抑制DNA拓扑异构酶而发挥抗菌作用。它可特异性地结合细菌DNA拓扑异构酶Ⅳ和Ⅱ，阻止DNA的合成和复制，从而导致细菌死亡。 头孢哌酮钠舒巴坦钠联合盐酸莫西沙星的联合应用，可以弥补头孢菌素对耐药菌株的 不足，同时也可以加强喹诺酮类抗生素对肺炎球菌等革兰阳性菌的抗菌活性，从而使其在 重症肺炎治疗中具有更好的疗效。 二、临床疗效 头孢哌酮钠舒巴坦钠联合盐酸莫西沙星治疗重症肺炎的临床疗效已在多项临床研究中 得到证实。研究结果显示，该联合应用对重症肺炎的治疗效果明显，且安全性高，耐受性好。 一项多中心随机对照临床试验对该联合应用在重症肺炎治疗中的疗效进行了评估，结 果显示使用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合盐酸莫西沙星治疗的患者，治愈率高达90%，较单独 应用头孢哌酮钠舒巴坦钠或盐酸莫西沙星的治疗组明显提高。该联合应用的临床有效率也 明显优于其他治疗组，且不良反应较少，治疗安全性高。 还有多项回顾性研究和临床观察结果表明，头孢哌酮钠舒巴坦钠联合盐酸莫西沙星治 疗重症肺炎不仅可以显著改善患者的临床症状，缩短住院时间，降低治疗费用，还可以有 效控制病情发展，减少并发症的发生率，提高患者的生存率。 三、适应症和用药注意事项 头孢哌酮钠舒巴坦钠联合盐酸莫西沙星适用于细菌引起的重症肺炎，流感嗜血杆菌所 致的社区获得性肺炎，医院获得性肺炎，特别是对常规抗生素治疗无效的多重耐药细菌所 致的肺炎。 1. 必须由具有丰富的临床经验和专业知识的医生开具处方，并严格按照医嘱用药。 2. 对于对该联合应用成分过敏、孕妇、哺乳期妇女、儿童等禁忌症患者，禁止使 用。
小儿感染性肺炎的痰培养病原菌构成、 分布及耐药性分析 2包头市第三医院王洁014040 【摘要】目的：研究并分析小儿感染性肺炎痰培养病原菌的基本构成、分布以及耐药性变化等临床情况。方法：随机选取我院在近一年期间（2022年3月-2023年4月）收治的肺炎婴幼儿，共挑选出120例患儿，对其临床资料进行回顾性分析，对肺炎患者痰液展开细菌培养，并分析其病原菌的分布情况，观察耐药性。结果：入选120例患儿的痰液标本共计培养49株病原菌，其中，包含革兰阳性菌14株、革兰阴性菌33株、真菌2株，而在这些病原菌中，分布类型最多的为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，这些病原菌均对常用抗菌药物具有一定的耐药性。结论：在本研究患儿中，通过痰培养发现主要的病原菌为革兰氏阴性菌，此类菌群对一般药物具有明显的耐药性，因此，临床需要合理选择抗菌药物展开治疗，以保证临床疗效。 【关键词】小儿感染性肺炎；痰培养；病原菌；耐药性 在当前临床儿科中，感染性肺炎性一类十分常见小儿感染性疾病，而此类疾病的常见表现为发热、咳嗽、呼吸困难等，严重影响小儿的身体健康，若不对其进行及时有效的治疗，在病情发展严重时，甚至有引发死亡的风险[1]。如今，临床在治疗小儿感染性肺炎时，大都会选择抗菌药物，然而，因抗菌药物的滥用，使得一些感染病原菌的分布产生小小的变化，进而增加了受体的耐药性，如此一来，临床在治疗小儿感染性肺炎时也会更加困难。 由于当前临床存在的一些抗菌药物对于小儿的身体具有潜在毒副作用，这样也造成了儿科在药物选择的过程中出现了不小的局限性问题，而在这样的背景前提下也在短时间内增加了病原菌的耐药性。因此，临床表示，及时了解儿科病原菌细菌谱以及对应的耐药情况，是科学使用抗生素，确保抗生素发挥其最大价值
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共 识 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。 需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于XDR-GNB 感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。 1 多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义 2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR 及PDR 定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。 MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。 PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同，PDR、XDR的概念是动
2023碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染诊断、治疗与防控指南解读 一、CRGNB感染指南更新背景 细菌耐药性（Antimicrobial resistance，AMR）已经成为21世纪的主要公共卫生威胁之一。2022年，《柳叶刀》杂志发表的AMR 全球负担的系统综述显示，2019年全球估计有4.95亿死亡病例与AMR相关，1.27亿死亡病例归因于AMR。其中，导致死亡最常见的6种AMR是：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌以及铜绿假单胞菌，约3570万死亡病例与AMR相关，92.9万死亡病例归因于AMR。 碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广，包括亚胺培南、美罗培南和比阿培南等，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌（GRGNB）是一个全球性的公共卫生问题，导致抗菌治疗选择有限且死亡率高，主要包括碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类
耐药铜绿假单胞菌（CRPA）三种类型。本指南包括CRGNB感染的诊断、治疗以及预防三个章节，共16个临床问题[1]。本指南是严格遵循WHO推荐的标准流程制定的。指南编写组多学科专家确定16个PICO临床问题后（P是指patients研究对象，I是指intervention干预措施，C是指control对照，O是指outcome 研究结局），指南工作组查阅大量的文献，7位指南专家组成员组成核心小组，与指南工作组成员详细评估了研究证据，并通过视频讨论会，初步形成了推荐意见。推荐意见的初稿通过问卷投票的方式提交给了其他26名专家组成员，专家组在审阅了证据概况后对推荐意见的初稿进行投票。全体专家组成员以讨论（为主）和投票（辅助）相结合的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成了共识。本指南也在国际指南协作网guidelines international network（gin）注册。 二、CRGNB的实验室检测 1. CRGNB是否有必要开展最低抑菌浓度（MIC）测定？
泛耐药菌肺炎的诊断及治疗策略 网上觅得一篇佳作,觉得很有学习的必要,贴上来和各位同仁共同进步! 泛耐药菌(pan resistant bacteria) 是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌, 包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌属等。新的超广谱β- 内酰胺酶及碳青霉烯酶的出现导致泛耐药菌逐渐增多。由于对这些泛耐药病原体可以采取的手段有限, 泛耐药菌的出现几乎成为一种灾难。泛耐药菌在医院特别是重症监护室( ICU) 中的暴发流行时有报道, 因此如何控制、减少及治疗泛耐药菌感染就成为临床关注的重要问题。本文主要介绍常见的泛耐药 菌的特点及其感染的治疗。 1 常见泛耐药革兰阴性杆菌特点 1997~2000 年美国进行的耐药监测显示大约16 %临床分离的铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa) 表现为对至少3 种以上的主要抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林) 耐药, 1 %对所有的抗生素耐药。铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中毒力最强者, 是住院患者特别是危重患者最常见的定植及感染 菌。 鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii) 在既往接受抗生素治疗的危重感染患者中较常见, 在非发酵革兰阴性杆菌中居于第2 位。不动杆菌属的重要特性是可在大多数环境表面存活较长时间, 因此, 可定植于所有实体表面, 包括各种医疗设备、空调、湿化装置等。不动杆菌特别是鲍曼不动杆菌对脱水处理方法耐药, 这一特性可引起鲍曼不动杆菌感染的暴发流行。纽约最近一次暴发流行显示12 %的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。鲍曼不动杆菌可快速获得对头孢菌素及氟喹诺酮的耐药, 使碳青霉烯几乎成为惟一的治疗选择, 而鲍曼不动杆菌在接受转导的D
重症监护病房革兰阴性杆菌的耐药性与抗菌药物治疗 郭少敏，李万斌 (武警北京总队医院药房，北京市 100027) 摘要目的：介绍革兰阴性某些菌耐药性及ICU中抗菌药物的治疗,为临床合理适用抗菌药物提供参考。方法：分析革兰阴性杆菌的耐药机制及治疗方法。结果与结论：革兰阴性杆菌是ICU患者常见的难治性感染, 采取适当方法可以提高ICU患者治愈率及防止细菌耐药率继续上升和新的耐药性产生。 关键词重症监护病房; 革兰阴性杆菌; 耐药性;药物治疗 重症监护病房(intensive care unit,ICU)常由耐药的肠杆菌科细菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌引起感染，使重症患者的治疗十分困难。本文介绍以上革兰阴性某些菌耐药性及ICU中抗菌药物的治疗,为临床合理适用抗菌药物提供参考。 1 肠杆菌科细菌 1.1 耐药机制 肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌及变形杆菌,其耐药机制包括AmpCβ-内酰胺酶、ESBL（超广谱β-内酰胺酶）、DNA介导螺旋酶和拓朴异构酶IV变异、膜蛋白变异,其中AmpCβ-内酰胺酶、ESBL是主要耐药机制。 1.2 治疗 治疗产AmpCβ-内酰胺酶和ESBL的肠杆菌株引起的危重感染首选碳青霉烯类亚胺培南,第四代头孢菌素头孢吡肟对产AmpCβ-内酰胺酶的细菌感染有良好作用,但对产ESBL菌较差。氨基糖苷类阿米卡星等可根据药敏结果加以选用,而含有酶抑制剂的哌拉西林-他唑巴坦时可作为治疗ESBL菌株的选用药物之一。文献报道,大肠埃希菌对阿莫西林和第一代头孢明显呈耐药性,分别为89%、75%,产ESBL的大肠埃希菌对β-内酰胺类微生物的耐药率为70%～90%,β-内酰胺酶抑制剂的联用增强前者的抗菌活性,阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸对大肠埃希菌耐药为89%和13%,哌拉西林和他唑巴坦耐药率分别为59%和5%,氨基糖苷类药物(阿米卡星)对大肠埃希菌的体外抗菌活性较高,耐药率为9%,亚胺培南的耐药率为0% [1]。 2 不动杆菌 2.1 耐药机制 不动杆菌至少有19种,其中鲍氏不动杆菌是临床中最易分离到的细菌,它也是5种最易导致呼吸相关肺炎的病原菌之一。鲍氏不动杆菌可由质粒\转座子及染色体介导的氨基糖苷类修饰酶、超广谱β-内酰胺酶、外膜孔道蛋白的改变、青霉素结合蛋白改变等机制引起耐药。 2.2 治疗 鲍氏不动杆菌为条件致病菌,分布科室以ICU为最多,主要原因是ICU中气管切开患者较多,增加了感染机会.不动杆菌感染治疗可用碳青霉烯类,如亚胺培南,它的抗菌活性最佳,如果是耐亚胺培南菌株可采用头孢哌酮/舒巴坦。但对多重耐药的不动杆菌,喹诺酮类联合阿米卡星变具有协同作用。文献报道, 亚胺培南治疗鲍氏不动杆菌临床分布以ICU最多,其次为呼吸科,对第三代头孢菌素及环丙沙星的耐药率均大于50%;对亚胺培南、美罗培南及氨苄西林/舒巴坦的耐药率较低,分别为16.93%、20.05%、22.20% [2]。 3 铜绿假单胞菌 3.1 耐药机制 铜绿假单胞菌是医院获得性感染的重要致病菌之一,也是老年人肺部感染常见病原菌和ICU最为棘手的细菌。铜绿假单胞菌主要耐药机制是形成低亲和力青霉素结合蛋制品(PBPs),细胞外膜通透性改变,细菌主动外排系统和产生多种β-内酰胺酶。主动外排系统是铜绿假单胞菌多重耐药的主要机制。铜绿假单胞菌对β-内酰胺类耐药是通过产染色体及质粒介导的β-内酰胺酶,通透性改变和青霉素结合蛋白变异;对喹诺酮类耐药是由于细菌DNA回旋酶A 亚单位发生器突变和产生泵出;通过质粒介导修饰酶获得氨基糖苷类耐药; 碳青霉烯类耐药是由于外膜屏障、泵出机制及β-内酰胺酶共同作用的结果。 3.2 治疗 ICU患者机体免疫功能低下,是铜绿假单胞菌的易感人群及防治的对象。对铜绿假单胞菌抗菌活性较强的抗菌药有头孢他啶、哌拉西林钠/三唑巴坦、美罗培南、亚胺培南/西司他丁和阿米卡星, 美罗培南比亚胺培南更具有抗菌活性。文献报道,当疑有或确有铜绿假单胞菌感染时,临床上可采用氨基糖苷类和喹诺酮类联合抗假单胞菌β-内酰胺酶类药物(哌拉西林钠、哌拉西林钠 /三唑巴坦、头孢哌酮钠、头孢哌酮钠/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南及美罗培南)。氨基糖苷类药物具有肾毒性,但喹诺酮类药物肾毒性小,肺组织浓度高，且易改口服,以喹诺酮类联合类β-内酰胺药物为优[3]。 4嗜麦牙窄食单胞菌 4.1 耐药机制
多重耐药革兰阴性菌抗菌药行业市场销售规模监测分析及未来市场 前景评估预测 （1）MRX-8 细分市场——多重耐药革兰阴性菌抗菌药市场现状：多重耐药革兰阴性菌是一类特殊的革兰阴性细菌，典型的四种病原体为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌。常见的多重耐药革兰阴性菌感染包括耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）和耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）。过去几年的研究已证明由多重耐药革兰阴性菌引起的感染发病率显著增加。世界卫生组织已将多种多重耐药革兰阴性菌定为严重威胁。过度使用抗菌药，包括未经治疗指征的使用，被认为是加速抗菌药耐药性扩散的主要因素之一。多重耐药革兰阴性菌引起的感染的死亡率比常规革兰阴性细菌引起的同种感染高出五倍。 革兰阴性菌中的大肠杆菌、克雷伯氏肺炎菌、鲍曼不动杆菌及绿脓杆菌已经发展为严重院内感染的主因，容易引发泌尿系统、肺、腹腔及血流感染等广泛感染。目前尚未有任何一款抗菌药可以实现单药治疗多重耐药的绿脓杆菌、克雷伯氏肺炎菌、大肠杆菌及鲍曼不动杆菌所致的严重感染，而此类感染治疗失败的死亡率可超过34%，且老年及婴幼儿患者多重耐药革兰阴性菌的严重感染死亡率更高。因革兰阴性菌具有细胞壁结构与保护外膜（革兰阳性菌所不具有），该特殊细胞结构特点使目前大多数现有药物对革兰阴性菌效果不佳或无效，这也导致了研发多重耐药革兰阴性菌抗菌药具有极高
的技术壁垒。中美已上市获批治疗多重耐药革兰阴性菌感染的抗菌药情况如下：
中金企信国际咨询权威公布《中国多重耐药革兰阴性菌抗菌药市场竞争战略研究及投资前景预测报告》 （2）市场规模和增长前景 ①中国市场:中国多重耐药革兰阴性菌感染的抗菌药物总治疗天数从 2016 年的 3,360 万天增长至 2020 年的 4,690 万天，在此期间的复合年增长率为 8.8%。中国治疗多重耐药革兰阴性菌感染的抗菌药物治疗天数未来继续呈增长趋势，2025 年增长至 0.9 亿天，2020 年至 2025 年的复合年增长率为 13.2%，2030 年将增至1.1 亿天，2025 年至 2030 年的复合年增长率为 5.2%。 2016-2030 年中国治疗多重耐药革兰阴性菌感染的抗菌药治疗天数分析 单位：百万天