随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。特别是医院内耐药菌株的感染使病死率大幅增加，其治疗已成为临床上的难题。现对临床常见耐药菌及抗菌药物研究进展进行简单介绍。
1 临床常见耐药菌
目前临床常见的重要耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、对青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP）和万古霉素耐药的肠球菌（VRE）。我国各地报道耐中氧西林金葡菌（MRSA）感染发生率在20%～80%之间，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起的感染也明显增多。耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrum betalactamases,ESBLs）的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌、耐药的结核杆菌的比例也在增加。
肺炎链球菌是社区获得性脑膜炎、中耳炎、菌血症的常见病原菌，多年来青霉素一直是治疗肺炎链球菌感染的首选药物，但自从20世纪70年代出现耐青霉素的肺炎链球菌报道以来，其分离率已在世界范围明显上升，特别是在某些欧洲国家、美国一些地区、东南亚某些国家和地区，PRSP分离率已高达40%～50%。PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素如头孢菌素与非β-内酰胺类抗生素如大环内酯类等抗生素大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系，例如头孢曲松对PRSP有很强抗菌作用，但如单剂治疗，使治疗后的血药浓度虽高于抗敏感肺炎链球菌但低于抗耐药肺炎链球菌的浓度，这样治疗呼吸道感染结果PRSP分离率明显高于对照组阿莫西林/克拉维酸10d治疗后的PRSP分离率。治疗PRSP感染，制定合理治疗方案十分重要。
由于畜牧业大量使用糖肽类药物，使多种动物产生VRE。而临床上广泛使用糖肽类药万古霉素治疗革兰阳性菌株感染，更加使VRE引起院内感染的比例迅速上升。近年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色葡萄球菌（vancomycin or other glycopeptide intermediately resistant Stap hylococcus aureus,VISA/GISA）及万古霉素依赖性肠球菌
（vancomycin-dependent enterococci,VDE）引起的感染呈增多趋势，临床治疗更加困难，虽可通过体外试验测定最小抑制浓度（MIC），从而遴选出有效的药物，但加强耐药株的监测，严格实施感染控制和合理应用药物尤为重要。
有些病原菌可对多种抗菌药物耐药或高度耐药，如鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌（stenotrophomonas maltopailia）。嗜麦芽窄食单胞菌是一个在环境中广泛存在的非发酵革兰阴性菌，亦可寄居于人的呼吸道和肠道中，为条件致病菌，容易在患有严重基础性疾病的住院患者中发生感染，病死率较高，对碳青霉烯类抗生素天然耐药。近年来嗜麦芽窄食单胞菌分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌，可引起呼吸道、消化道感染，心内膜炎及败血症等。高龄、严重的基础疾病、应用广谱抗生素、免疫抑制剂和机械通气等是感染的易感因素，其病死率高。
随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌（enterobacter cloacae）已成
为医院感染越来越重要的病原菌，其引起的感染，常累及多个器官系统，包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染以及败血症等。由于阴沟肠杆菌能产生ESBL s和AmpC酶，导致其耐药情况严重，给临床治疗带来了难题。阴沟肠杆菌感染一般呈散发，全年均可发生，以医院感染为主。医院感染在西方发达国家以革兰阳性球菌为主，在中国现仍以革兰阴性杆菌为主。在革兰阴性杆菌中条件致病菌占有很大比重，如阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、粘质沙雷菌等。在美国，肠杆菌属造成的医院感染菌血症占5%～7%,在ICU分别占常见呼吸道感染的第3位、尿路感染的第5位、手术伤口感染的第4位，其中最常见的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌感染。近年来临床分离的阴沟肠杆菌对包括第3代头孢菌素在内的许多β2内酰胺类抗生素存在一定的耐药性，在有的医院其耐药性已超过铜绿假单胞菌和克雷伯杆菌。阴沟肠杆菌既可产生ESBLs,又可产生AmpC酶，导致其对多种抗生素高度耐药，给临床治疗带来困难。
铜绿假单胞菌是医院内获得性感染常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性感染。其耐药率高，耐药机制复杂。
2 对耐药菌有效的新型抗菌药物
2.1 头孢克定（cefclidin）：是第4代头孢菌素，本品抗菌谱较广，对绝大多数革兰阴性菌，尤其是肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用，对部分革兰阳性菌及厌氧菌具有良好的抗菌作用。最突出的特点是具有高度抗铜绿假单胞菌活性对染色体介导的头孢菌素酶稳定，而且亲水性好，对细菌细胞膜穿透性佳，为目前抗铜绿假单胞菌活性最强的抗菌药之一，该品对耐其它头孢菌素的醋酸钙不动杆菌有效，对产生β2内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌及脑膜炎球菌也有很好的抗菌作用。对MRSA、MRSE、肠球菌无效。
2.2 头孢吡肟（cefepime）：为第4代头孢菌素，具有高度的水溶性，能快速穿透革兰阴性菌外膜带负电的微孔通道对许多广谱β2内酰胺酶稳定，其作用部位为许多主要的青霉素结合蛋白（PBPs），从而影响细菌细胞壁的合成和代谢。其杀菌力强，抗菌谱广，对绿脓杆菌和其它非发酵性杆菌的抗菌作用优于头孢他定，对链球菌具有高度的抗菌活性，但对嗜麦芽窄食单胞菌、肠球菌和耐甲氧西林的金葡萄菌的抗菌活性较差。
2.3 头孢匹罗（cefpirome）：为第4代头孢菌素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及部分厌氧菌均具有很高的抗菌作用。对β-内酰胺酶如青霉素酶、头孢菌素酶、肟基头孢菌素酶等均有很高的稳定性，对青霉素敏感和耐药的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌的抗菌活性在第3、4代头孢菌素中最强。
2.4 美罗培南（meropenem）：为对人体脱氢肽酶-1稳定的碳青霉烯类抗生素，通过干扰细菌细胞壁的合成而起到抗菌、杀菌作用。本品易透过细菌细胞壁，对所有与临床相关的β-内酰胺酶包括超广谱β-内酰胺酶均稳定，并且与PBPs有高度亲和性，因此美罗培南对铜绿脓假单胞菌和金黄色葡萄球菌（包括产β-内酰胺酶菌株）、表皮葡萄球菌（包括产β-内酰胺酶菌株）、肺炎链球菌等具有较强的抗菌活性。是产超广谱β-内酰胺酶菌株引起严重感染的首选药物。
2.5 比阿培南（biapenem）：为新型碳青霉烯类抗生素，对人体脱氢肽酶-1稳定，其侧链上的四铵阳离子基团使其更易于透过细胞膜，从而加强了对铜绿假单胞菌的抗菌活性主要经尿路排泄，半衰期110～118h,蛋白结合率低，可被透析出。本药可用于耐药铜绿假单胞菌等引起的严重感染。
2.6 ER-35786:为新型1β，甲基碳青霉烯类抗生素，该药与美罗培南一样，对人体脱氢肽酶-1稳定。通过与PBPS结合，干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。体外试验表明本药对铜绿假单胞菌的抗菌活性是美罗培南的2倍，亚胺培南的4倍，且对美罗培南耐药株和亚胺培南耐药株有良好的抗菌活性，对MRSA的抗菌活性优于亚胺培南，对中枢神经和肾的毒副反应比与亚胺培南低。
2.7 链阳霉素类：奎奴普汀-达福普汀（quinupristin-dalfopnstin）的复合制剂，商品名synercid,在欧美已正式上市两者均来源于Streptomyces pristinaspiralis,单独应用时均为抑菌药，联合应用具有协同杀菌作用，通过被动扩散作用进入细胞，不可逆地与核糖体50S亚基结合，达福普汀与核糖体结合后，可使核糖体变构，增加其与奎奴普汀的亲和力奎奴普汀-达福普汀使蛋白质的合成停止于转肽阶段，阻断核糖体合成的蛋白质的外排，使细菌死亡。本药对MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）、MRCNS、链球菌属，屎肠球菌（包括万古霉素耐药菌）均有较强的杀灭作用，对厌氧菌、军团菌及支原体也有良好的抗菌作用，但对粪肠球菌作用差，对多数革兰阴性菌无作用。
2.8 恶唑烷酮类（oxazolidinones）：本类药通过选择性地与50S核糖体的23S亚单位结合，抑制起始复合物的形成在翻译的早期阻断蛋白的合成，为抑菌剂，对革兰阳性菌具有较强的作用，如MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌MSSE、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌MRSE、链球菌属、屎肠球菌（包括万古霉素耐药菌）、青霉素耐药的肺炎链球菌。对厌氧菌、结核杆菌及其他分枝杆菌也有良好的抗菌作用。由于该药独特的作用特点，故与其它的蛋白合成抑制剂间无交叉耐药发生。eperezolid和利奈唑胺（linezolid）商品名zyvox,已获准上市，利奈唑胺作用较eperezolid强，能抑制葡萄球菌产生粘质素，而粘质素与葡萄球菌的定植及毒力密切相关，口服后吸收迅速，生物利用度100%,蛋白结合率31%,半衰期5～7 h,主要在肝脏中代谢。成人剂量600mg,每日2次或静滴。该药对MRSA等多重耐药革兰阳性菌的疗效优于万古霉素。本品不宜用于小儿，推荐使用于万古霉素无效的革兰阳性菌引起的严重感染。
2.9 糖肽类药：通过与细菌细胞壁的D2丙氨酰2D2丙氨酸结合，抑制肽聚糖的合成，因而抑制细胞壁的合成，适用于各种革兰阳性菌感染。除万古霉素外，目前在己获准上市的有：（1）替考拉宁（teicoplanin），本药对链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌的作用优于万古霉素，耐万古霉素的肠球菌对本品仍敏感。但对凝固酶阴性葡萄球菌的疗效不及万古霉素，且细菌对其易产生耐药性，不能透过血脑屏障。（2）Oritavancin（L Y333328），为半合成糖肽类药物，是天然糖肽类药L Y264826的衍生物。其作用机制可能与万古霉素相似，可
能还有减少RNA合成的作用，具有浓度依赖性杀菌的作用特点，对MRSA、PRSP、VRE均具有良好作用，是对VRE抗菌活性最强的药物之一。
2.10 酮内酯类（ketolides）：属大环内酯类，其与细菌的50SrRNA
的结合比红霉素强，对耐红霉素和青霉素的肺炎链球菌有较高的抗菌活性，对耐红霉素的金葡菌和MRSA、VRE的作用差。半衰期长达11～14 h,生物利用度57%,进食不影响吸收，在呼吸道中浓度较高。Ketek己获FDA批准用于社区获得性呼吸道感染，但不宜用于扁桃腺炎。成人剂量为800mg/d,口服，不良反应有恶心、腹泻及头昏等。
2.11 甘氨酰环素类（glycylcyclines）：为米诺环素衍生物通过与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制蛋白合成。抗菌谱广，对MRSA、GISA、VRE、PRSP均具抗菌活性，非发酵菌如不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌均对本品敏感，本品对铜绿假单胞菌的作用差，可用于多重耐药菌引起的感染。
2.12 达托霉素（daptomycin）：为酸性酯肽类合成抗生素通过改变细胞膜电位，阻止转糖基从而干扰肽聚糖的合成对各种革兰阳性菌均有强大的杀灭作用。本品半衰期815h,对各种细菌的抗生素后效应时间1～6 h。本品可用于皮肤软组织感染，对金黄色葡萄球菌性心内膜炎的疗效不佳。
2.13 雷冒拉宁（ramoplanin）：为酯糖羧肽，通过作用与细胞壁合成的脂质形成阶段，而起杀菌作用，对革兰阳性菌有强大的杀灭作用。本药在肌注及静滴时耐受性差，不宜全身用药。可用于清除肠道VRE或局部用药。
2.14 阿贝卡星（arbekacin）：为氨基糖苷类抗生素dibekacin的衍生物，对MRSA效价与万古霉素、替考拉宁相当，而且目前未发现同时对万古霉素和阿贝卡星耐药的MRSA菌株，对庆大霉素、妥布霉素耐药的铜绿假单胞菌和肠杆菌科菌属多数对本品仍敏感。可单用或与其它药物联用，尤其适用于MRSA与革兰阴性杆菌引起的混合感染。成人剂量为200mg/d,静滴。不良反应有：听觉损伤、伪膜性肠炎、肾功能损伤等。
2.15 喹诺酮类：新开发的喹诺酮类抗菌药在对革兰阴性杆菌保留良好的抗菌活性的基础上，对革兰阳性菌的抗菌活性明显加强，耐大环内酯类、四环素类的链球菌对此类药物多敏感，该类药对VRE效果不佳。新上市的品种有加替沙星（gatifloxacin）、莫昔沙星（moxifloxacin），曲伐沙星（trovafloxacin），格珀沙星（grepofloxacon），半衰期长，生物利用度高。克林沙星是目前抗MRSA 最有效的喹诺酮类药物，由于毒副作用大，未获上市；格珀沙星因心脏毒性、曲伐沙星因肝脏毒性使其临床应用受到限制。而目前正在研究中的8-甲基无氟喹诺酮类，对耐青霉素肺炎球菌及多重耐药的金黄色葡萄球菌的抗菌活性较加替沙星和莫昔沙星更好。
临床应掌握的常见多重耐药菌 多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/ 泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐用来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程 中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的耐药，且在同时，还可能对、等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为、、等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如。而在某些国家和地区，也可使用、、、等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定 的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预 防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，
随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。特别是医院内耐药菌株的感染使病死率大幅增加，其治疗已成为临床上的难题。现对临床常见耐药菌及抗菌药物研究进展进行简单介绍。 1 临床常见耐药菌 目前临床常见的重要耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、对青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP）和万古霉素耐药的肠球菌（VRE）。我国各地报道耐中氧西林金葡菌（MRSA）感染发生率在20%～80%之间，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）引起的感染也明显增多。耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱β内酰胺酶（extended-spectrum betalactamases,ESBLs）的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌、耐药的结核杆菌的比例也在增加。 肺炎链球菌是社区获得性脑膜炎、中耳炎、菌血症的常见病原菌，多年来青霉素一直是治疗肺炎链球菌感染的首选药物，但自从20世纪70年代出现耐青霉素的肺炎链球菌报道以来，其分离率已在世界范围明显上升，特别是在某些欧洲国家、美国一些地区、东南亚某些国家和地区，PRSP分离率已高达40%～50%。PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素如头孢菌素与非β-内酰胺类抗生素如大环内酯类等抗生素大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系，例如头孢曲松对PRSP有很强抗菌作用，但如单剂治疗，使治疗后的血药浓度虽高于抗敏感肺炎链球菌但低于抗耐药肺炎链球菌的浓度，这样治疗呼吸道感染结果PRSP分离率明显高于对照组阿莫西林/克拉维酸10d治疗后的PRSP分离率。治疗PRSP感染，制定合理治疗方案十分重要。 由于畜牧业大量使用糖肽类药物，使多种动物产生VRE。而临床上广泛使用糖肽类药万古霉素治疗革兰阳性菌株感染，更加使VRE引起院内感染的比例迅速上升。近年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色葡萄球菌（vancomycin or other glycopeptide intermediately resistant Stap hylococcus aureus,VISA/GISA）及万古霉素依赖性肠球菌 （vancomycin-dependent enterococci,VDE）引起的感染呈增多趋势，临床治疗更加困难，虽可通过体外试验测定最小抑制浓度（MIC），从而遴选出有效的药物，但加强耐药株的监测，严格实施感染控制和合理应用药物尤为重要。 有些病原菌可对多种抗菌药物耐药或高度耐药，如鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌（stenotrophomonas maltopailia）。嗜麦芽窄食单胞菌是一个在环境中广泛存在的非发酵革兰阴性菌，亦可寄居于人的呼吸道和肠道中，为条件致病菌，容易在患有严重基础性疾病的住院患者中发生感染，病死率较高，对碳青霉烯类抗生素天然耐药。近年来嗜麦芽窄食单胞菌分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌，可引起呼吸道、消化道感染，心内膜炎及败血症等。高龄、严重的基础疾病、应用广谱抗生素、免疫抑制剂和机械通气等是感染的易感因素，其病死率高。 随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌（enterobacter cloacae）已成
问题1.多重耐药菌的定义是什么？ 解答：多重耐药菌（MDRO），是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药菌或泛耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。 问题2.多重耐药菌感染有哪些特点？ 解答：由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经称为医院感染重要的病原菌。 问题3.多重耐药检查，除了医嘱上必须有隔离医嘱，别的还需要注意什么？ 解答：隔离医嘱只是一个方面，最关键的还是看隔离措施是否落实到位，并且科室每个人都要知道、遵守，包括保洁员。可以将本医院的多重耐药菌处理措施/防控措施等，列成表格，督查并核对是否落实。还有是否悬挂标识，床头要悬挂接触隔离标识，所用物品要做到专人专用，用后消毒处理。防护用品配备是否齐全，医护人员多重耐药菌悬挂知识是否掌握等。是否实行单间隔离，如床旁隔离，同一病室人员的安置是否符合要求，何时解除隔离。抗菌药物是否合理使用，标本送检是否规范等。 问题4.引起医院感染的主要致病菌是革兰阴性菌还是革兰阳性菌？详细原因是什么？ 解答：一般膈以上是阳性菌居多，膈以下阴性菌居多。原因可能各地区、各医院之间会有一些差异，每个医院都会定期对耐药菌监测做一个分析，了解自己医院情况才会有针对性的采取控制措施。 问题5.患者小腿外伤感染后住院一星期查出多重耐药菌算院内感染吗？ 解答：看看送检日期。入院时做培养了吗？细菌培养是什么？如果刚入院没有，后有了多重耐药菌，应该是医院感染！如果是入院后做的细菌培养，一周后出的结果就不能算是院内感染。 问题6.用来监测多重耐药菌的仪器设备有哪些？ 解答：全自动细菌鉴定仪、血培养箱、二氧化碳培养箱、厌氧培养箱、显微镜、生物安全柜、离心机、恒温培养箱、移液器及压力蒸汽灭菌器等。 问题7.肠杆菌科常见菌属包括哪些？ 解答：①埃希氏菌属：包括5个种，即大肠埃希菌、蟑螂埃希菌、弗格森埃希菌、赫尔曼埃希菌和伤口埃希菌。 ②沙门氏菌属：有粘质沙雷氏菌、液化沙雷氏菌、深红沙雷氏菌等。 ③志贺氏菌属：该属是人类细菌性痢疾的病原菌，通称痢疾杆菌。 ④克雷伯氏菌属：有肺炎克雷伯氏杆菌、臭鼻克雷伯氏杆菌和鼻硬结克雷伯氏杆菌3种。 ⑤耶尔森氏菌属：有鼠疫杆菌、假结核杆菌和肠结肠炎杆菌3种。 ⑥变形杆菌属 一般临床上最常见的是埃希氏菌属、克雷伯氏菌属及沙雷氏菌属。 问题8.抗菌药物的使用率是怎么统计的，是需要先去统计医院使用的所有抗菌药物，再看使用效率计算吗？ 解答：有单独管理抗菌药物的科室。使用率计算公式是使用人数/住院人数，而你说的使用效率可能是使用强度。 问题9.抗菌药物的使用率=抗菌药物使用人数/科室总出院人数，这个时间阶段是可以自己设定还是有固定的周期？ 解答：应该是一个时间段的使用率，没有固定周期。一般是以月为单位统计的。 问题10.接触隔离的多重耐药菌感染病人,执行床旁隔离.请问床旁隔离衣的挂法:清洁面和污染面哪个向里,哪个向外?大家有争议! 解答：挂在病室内污染面向外，挂在病室外清洁面向外！ 问题11.我们医院之前没有搞过院感这块，现在我需要做院感病例监测，从哪里入手，是查每个月的病例，看有没有插管的造成感染的吗，那多重耐药菌我又要怎么去查，去检验科吗？ 解答：感染病例及多重耐药菌都从化验单获取，有院感软件进入检验科系统查取阳性标本。详细内容请参考《医院感染监测规范》。 问题12.医院没有检测多重耐药菌的仪器设备，感染病例这块怎么办？ 解答：医院没有微生物检验场所及工作人员，标本可以委托有资质的医学检验中心进行检测。没有检测的仪器设备，那就没有办法诊断感染病例，或者外送检查，根据检查结果进行判定。 问题13.医院监测的多重耐药菌的种类具体有哪些？如果是仅?ESBL+?的细菌算不算是多重耐药菌？要不要监测上报？
临床应掌握的常见多重耐 药菌 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
临床应掌握的常见多重耐药菌 多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐用来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的耐药，且在同时，还可能对、等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为、、等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如。而在某些国家和地区，也可使用、、、等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第
多重耐药菌相关知识： 《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（2011年） 1、多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌（常见的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌）以及耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 2、多重耐药菌的接触隔离措施 （1）、正确患者安置： 耐万古霉素的金葡菌感染（VRSA）患者单间隔离。其他多重耐药菌感染患者首选单间隔离；受条件限制不能单间隔离，同种病原体感染患者可安置于一室，病床间距宜大于O. 8m。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，但不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。医生开“接触隔离”医嘱。 （2）、限制人员出入：医护人员相对固定，专人诊疗护理。 （3）、隔离标识清楚：进行床边隔离或单间隔离，应在床栏上或隔离房间门上和病人一览表上标贴蓝色接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。 （4）、正确使用防护用品：近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜；可能污染工作服时穿隔离衣；对耐万古霉素的金葡菌感染应穿一次性隔离衣。 （5）、诊疗用品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。用后清洁消毒；其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后用 1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒。 （6）、对患者接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。床单位进行终末消毒。 （7）、正确处置医疗废物，防渗漏密闭容器运送。利器放入利器盒。耐万古霉素的金葡菌感染病人产生的所有垃圾按感染性医疗废物处理，其它病人产生的生活垃圾还是按生活垃圾处理。 （8）、标本运送：密闭容器运送。 （9）、解除隔离时间：多重耐药菌感染者应隔离至临床症状好转或治愈，即可解除隔离；对耐万古霉素的金葡菌感染患者还需在连续两次（每次间隔>24小时）培养阴性，方可解除隔离。 附：空气隔离和飞沫隔离措施： 空气隔离：将病人单间隔离（最好置于负压空调(每小时换气速率6~12次)之隔离室），并维持房门关闭;且空气需过滤后排出，不可重覆循环使用。接触病人需戴特殊口罩。手套和隔离衣不需要。:接触病人前后或处理污染物后要洗手。病人尽量置于隔离房间，必须外出时请病人戴口罩。需空气隔离的疾病:水痘、麻疹、弥漫性带状疱疹、开放性肺结核及喉结核等。
临床常见的耐药菌 近年来，随着抗生素的广泛使用，临床上出现了越来越多的耐药菌。耐药菌是指对一种或多种抗生素产生了耐药性的细菌。耐药菌的出现 给医疗工作带来了极大的挑战，因为它们使得原本可以被抗生素有效 治疗的疾病变得困难乃至无法治愈。本文将就临床常见的耐药菌进行 探讨，以增加对这一问题的认识和了解。 一、金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌是一种广泛存在于环境和人体的细菌，它能引起各 种感染，如皮肤感染、肺炎和败血症等。由于金黄色葡萄球菌对多种 抗生素产生了耐药性，治疗相关感染的难度大大增加。临床上常见的 金黄色葡萄球菌耐药有甲氧西林耐药和万古霉素耐药等。 二、大肠杆菌 大肠杆菌是一种常见的肠道细菌，它是人体正常肠道菌群中的一员。然而，一些大肠杆菌株发生了耐药性的变异，使得它们能够抵抗多种 抗生素，导致与之相关的感染难以治愈。目前，产ESBL（Extended-Spectrum Beta-Lactamases）酶的大肠杆菌已成为临床上的重要耐药菌株。 三、肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌是一种常见的致病菌，它主要引起医院感染和呼吸道 感染。耐药性的肺炎克雷伯菌已成为临床上的重大问题。它往往对多
种β-内酰胺类抗生素具有耐药性，治疗肺炎克雷伯菌感染的难度非常高。 四、耐甲氧西林链球菌 耐甲氧西林链球菌是一种广泛存在于人体的细菌，它主要通过唾液和呼吸道黏膜传播。它对甲氧西林等β-内酰胺类抗生素产生耐药性，是手术感染、尿路感染等的常见致病菌之一。耐甲氧西林链球菌的耐药性使得治疗与之相关的感染变得困难。 五、鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌是一种革兰氏阴性细菌，广泛分布于土壤和水体中。它对多种抗生素产生了耐药性，感染鲍曼不动杆菌的患者往往需要长期治疗，且治疗效果不佳。由于其多重耐药性，鲍曼不动杆菌感染已成为医院感染中的重要问题。 总结： 耐药菌的出现给临床诊疗带来了巨大挑战，限制了抗生素的应用，增加了感染治疗的难度。针对耐药菌的研究和防治工作亟待加强，包括加强手卫生、合理使用抗生素、控制感染源等。同时，加强公众宣传，提高广大人民群众对耐药菌的认识，进一步提高个人环境卫生和生活习惯，是预防与控制耐药菌传播的重要手段。希望在医学界和社会各界的共同努力下，能够有效应对耐药菌问题，保障人民群众的健康。
常见耐药致病菌及抗菌药物选择 1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现。半合成链阳菌素类新药Synercid（由喹奴普汀quinupristin 和达福普汀dafopristin两药以30：70比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA（包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。Ⅲ期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。新研究的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；唑烷酮类新药Linezolid对MRSA 同样有效。 2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗菌药物表现为有耐药。肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），与青霉素亲合力降低而导致耐药，此种耐药性以屎肠球菌多见。近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素耐药性严重，特别是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现。肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位改变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。 目前尚无理想的治疗VRE感染药物，普遍采用联合用药，如氨苄西林＋高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星＋高浓度庆大霉素＋磷霉素等。根据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星＋庆大霉素＋磷霉素；如对氨基糖苷类耐药可用替考拉宁＋环丙沙星。对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喹奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision），此药对VRE有良好活性。利奈唑胺（Linezolid）属全新的化学结构恶唑烷酮类抗感染药，对革兰阳性菌有强大抗菌作用和良好活性。目前处于3期阶段的其他药物还有晚霉素（Evernimycin）、普那霉素（Pristinamycin）和达托霉素（Daptomycin）等。 3、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）肺炎链球菌是目前引起重症院外感染，如肺炎、化脓性脑膜炎、中耳炎等最重要的病原菌。青霉素问世以来一直是治疗肺炎链球菌的首选药物，但近10年来，耐青霉素肺炎链球菌感染率在许多国家迅速上升。尤其在美国、日本和南美某些国家中。肺炎链球菌对青霉素的耐药标志着对其他抗生素的耐药。其耐药机理与MRSA一样主要是由于PBPs结构改变，对β-内酰胺类抗菌药物亲和力下降所致。耐青霉素肺炎链球菌不仅对β-内酰胺类耐药，对大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类都有不同程度耐药。 治疗耐青霉素肺炎链球菌引起的脑膜炎可选用第三、四代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟、头孢匹罗、头孢匹肟等，该类药在脑脊液有较高的药物浓度。如PRSP对头孢菌素类耐药，可选用万古霉素、利福平。亚胺培南因有中枢不良反应不推荐在颅内感染中使用。新一代氟喹诺酮类格帕沙星、曲伐沙星对肺炎链球菌有效强活性，且易渗入各种组织并超过对主要病原菌的MIC，对肺炎链球菌感染的脑膜炎有良好的治疗作用。克林霉素对多数PRSP的作用较强，可作为非中枢神经系统用药的替代药物。 4、革兰氏阴性杆菌耐药耐药G－杆菌多为条件致病菌，占医院临床检出的耐药病原菌60%-81%，常见的致病菌有肠杆菌属、绿脓杆菌、阴沟肝菌、沙雷菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、肺炎杆菌、不动杆菌、流感杆菌等。耐药机制主要有：细菌细胞膜通透性改变；细菌主动外排系统；PBPs改变；产生β-内酰胺酶、钝化酶等灭活酶。其中以细菌产生灭活酶（尤以β-内酰胺酶）最为重要。 某些肠杆菌（大肠杆菌、克雷伯菌等）能产生质粒介导的超广谱β-内酰氨酶（ESBLs），该类酶可水解β-内酰胺类抗菌药物，如青霉素、氨曲南、第一、二、三代头孢菌素，并波及第四代头孢菌素。产ESBLs菌株可引起医院内感染的暴发流行，因此体外测定细菌是否产
临床常见多重耐药菌判定方法 抗菌药物广泛应用于医疗卫生、农业养殖领域，在治疗感染性疾病挽救患者生命、防治动物疫病提高养殖效益以及保障公共卫生安全中，发挥了重要作用。但是，由于多种因素影响，细菌耐药问题日益突出，不仅使抗菌药物逐步失效，而且可能导致出现无药可治的多重耐药菌。细菌耐药已经成为全球公共健康领域面临的一项重大挑战，引起了我国及国际社会的广泛关注。世界卫生组织、世界动物卫生组织，以及美国、欧盟、英国等国际组织、国家和地区纷纷采取了积极措施加以应对。 所谓细菌的耐药性，是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。 1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（国家指标） 判断方法：药敏单上标注苯嗖西林耐药。 2、耐万古霉素肠球菌（VRE）（主要为粪肠球菌和屎肠球菌）（国家指标） 判断方法：药敏单上标注万古霉素耐药。 3、产超广谱B内酰胺酶（ESB1）肠杆菌科细菌 克雷伯菌属及大肠埃希菌最为多见，也见于变形杆菌属等肠杆菌。 判断方法：药敏单上标注ESB1阳性。 4、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE（碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准WS/T826—2023）（国家指标） 对亚胺培南、美罗培南、厄他培南、多尼培南等任一碳青霉烯类抗菌药
物耐药的肠杆菌，或是产生耐碳青霉烯酶的肠杆菌。 注：碳青霉烯类耐药肠杆菌也包括对亚胺培南天然不敏感菌，而对除亚胺培南以外的任一碳青霉烯类抗菌药物耐药的摩根菌、变形杆菌、普罗威登斯菌等摩根菌科细菌。 主要为大肠埃希菌、克雷白氏杆菌、奇异变形杆菌)。 判断方法：药敏单上标注碳青霉烯类耐药 5、耐碳青霉烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌(CR-AB)/铜绿假单胞菌(CR-PA)(国家指标) 判断方法：药敏单上标注碳青霉烯类耐药 6、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)/铜绿假单胞菌(MDR-PA) 判断方法：药敏单上标注头泡菌素类、碳青霉烯类、喳诺酮类、氨基糖首类、酶抑制剂类等5类中的3类及3类以上耐药的即是此类耐药菌；如果是5类均耐药即为泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDR-AB)/铜绿假单胞菌(PDR-PA)
临床应掌握的常见多重耐药菌 多重耐药菌（ Multidrug-Resistant Organism ，MDRO），主要是指对临床使用的三类 或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）、耐万古霉素肠球菌（ VRE）、产超广谱β- 内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（ CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β - 内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶 [KPC] 的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌 （ CR-AB）、多重耐药 / 泛耐药铜绿假单胞菌（ MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。一、 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于 MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药， 因此美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS)推荐用苯唑西林来代替检 测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以 国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA 感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素 有多重耐药。因其耐药机制是 PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此， MRSA 几乎对 所有的β-内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯 类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用， 也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次， 对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物， 如夫西地酸钠。而在某些国家和地区，也可使用头孢吡普、替加环素、利 奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。 2． MRSA 预防 MRSA的流行首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对 起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株， 如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好 ( 如头孢唑啉、头孢呋肟等) ，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第 一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。、 3. 早期检出带菌者 医院应加强对新入院及MRSA 易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、 呼吸内科病房、血液科和儿科的病人。同时微检室应选用准确的检测手段， 发现 MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。 二、 VRE：耐万古霉素肠球菌。 三、 ESBLs+阳性菌为产超广谱β- 内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此 时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类+β- 内酰胺酶抑制剂的联合用药。 1．什么是 ESBLs？ ESBLs是英文 Extended—Spectyumβ—Lactamase 缩写，中文意思是超广谱 β —内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。 2．产 ESBLs菌株的耐药特点？ 如果临床出现产 ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头 孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。 ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产 ESBLs 菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产 ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种 MIC≥2ug/ml ，或符合 CAZ（头孢他定）
多重耐药菌的诊断及隔离措施 多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1］或产碳青霉烯酶［KPC］的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR—AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。附:抗生素分类 一、β-内酰胺类： 1。青霉素类： a。天然青霉素:如青霉素G （苄青霉素） b。部分合成青霉素：如氨苄西林，苯唑西林，阿莫西林 2. 头孢类: a. 一代：如头孢唑啉，头孢氨苄 b。二代：如头孢呋辛，头孢克洛 c. 三代：如头孢噻肟，头孢他啶，头孢哌酮, 头孢唑肟，头孢曲松 d. 四代：如头孢吡肟 3。其他β—内酰胺类：
a.碳青霉素类：如亚胺培南,美洛培南，厄他培南 b。头霉素类：如头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 c。单环β-内酰胺类:如氨曲南 d。氧头孢素类:如拉氧头孢，氟氧头孢 e。β—内酰胺酶抑制药：如克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦 二、氨基糖苷类： 1. 一代:如链霉素 2. 二代：如庆大霉素，妥布霉素 3。三代：如阿米卡星,奈替米星，异帕米星 三、大环内脂类： 1. 一代:如地红霉素,麦白霉素,交沙霉素，麦迪霉素 2。二代：如罗他霉素,罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素， 美欧卡霉素，氟红霉素 3。三代:如泰利霉素,喹红霉素 四、林可霉素类：如林可霉素，克林霉素 五、糖肽类:如万古霉素 六、四环素类： 1。天然：如土霉素，四环素 2. 合成：如多西环素,美地环素，米诺环素，替加环素 七、氯霉素类: 如氯霉素 八、硝基呋喃类：如呋喃妥因 九、磺胺类：如复方新诺明
临床应掌握的常见多重耐药菌 欧阳学文 多重耐药菌（MultidrugResistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶[NDM1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDRPA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐用苯唑西林来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗
MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的β内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠。而在某些国家和地区，也可使用头孢吡普、替加环素、利奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA 的出现率呈平行关系。、 3.早期检出带菌者
临床应掌握的常见多重耐药菌 多重耐药菌(Multidrug—Resistant Organism,MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE)（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶［NDM—1]或产碳青霉烯酶［KPC］的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等. 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐用苯唑西林来代替检测MRSA.苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一,关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白)性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物,如夫西地酸钠。而在某些国家和地区,也可使用头孢吡普、替加环素、利奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染,使用第一代和第二代头孢菌素为好（如头孢唑啉、头孢呋肟等),第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系.、3。早期检出带菌者 医院应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸内科病房、血液科和儿科的病人.同时微检室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗. 二、VRE：耐万古霉素肠球菌. 三、ESBLs+阳性菌为产超广谱β- 内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类+β- 内酰胺酶抑制剂的联合用药。 1．什么是ESBLs？ ESBLs是英文Extended—Spectyumβ—Lactamase缩写，中文意思是超广谱β-内酰胺酶，属质粒介导,它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。 2．产ESBLs菌株的耐药特点? 如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等)耐药，及对单环酰胺类抗生素(氨曲南)耐药。ESBLs 在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有一种MIC≥2ug/ml，或符合CAZ（头孢他定）≤22mm、
临床应掌握的常见多重耐药菌 （一） 多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 一、MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。由于MRSA通常对其它耐酶半合成青霉素也耐药，因此临床实验室化会(NCCLS)推荐用苯唑西林来代替检测MRSA。苯唑西林在贮存过程中药效不易降低，且对不均一耐药性检测效果更好，所以国内多数实验室都采用苯唑西林（我院也是）。 1．MRSA的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药。因其耐药机制是PBPs（青霉素结合蛋白）性质的改变，因此，MRSA几乎对所有的β-内酰胺类抗生素耐药，且在同时，还可能对大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药物表现出耐药性。目前最常用，也是疗效最肯定的抗生素为万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫西地酸钠。而在某些国家和地区，也可使用头孢吡普、替加环素、利奈唑胺、达托霉素等，均有较好的疗效。 2．MRSA预防 首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。、 3.早期检出带菌者 医院应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸内科病房、血液科和儿科的病人。同时微检室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。 二、VRE：耐万古霉素肠球菌。 三、ESBLs+阳性菌为产超广谱β- 内酰胺酶的细菌，对大多数抗生素耐药，此时抗菌素的使用一般采用碳氢霉烯类+β- 内酰胺酶抑制剂的联合用药。 1．什么是ESBLs？ ESBLs是英文Extended—Spectyumβ—Lactamase缩写，中文意思是超广谱β—内酰胺酶，属质粒介导，它是当前抗生素出现的新的耐药趋势之一。 2．产ESBLs菌株的耐药特点？ 如果临床出现产ESBLs菌株，则对第三代头孢菌素（它们是头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松等）耐药，及对单环酰胺类抗生素（氨曲南）耐药。ESBLs在实验室有一专门的检测方法，如果病人的药敏报告单已注明为产ESBLs菌株，则表明已经实验室确证。如果病人药敏报告单未注明为产ESBLs菌株，三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素中有