诊断学绪论
一、概述：诊断学（diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。即论述诊断疾病的基本理论、基本检查方法和临床思维方法的学科。
1、基本理论:是研究基本的症状、体征发生、发展的规律和机理以及建立诊断的思维程序，从而识别疾病的各种情况。
2、基本检查方法:包括询问病史、体格检查（视、触、叩、听诊）、实验室检查及器械检查（心电图、心电向量图、心功能、肺功能、X线、超声波、脑电图、同位素、CT、MRI、内窥镜等）。
3、临床正确思维:运用科学的临床思维去识别疾病、判断和揭示疾病的本质，为保护机体的健康，预防和治疗疾病提出依据。
二、诊断学的内容
㈠病史采集:即问诊,是医师通过与病人或知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步诊断方法。
㈡症状:是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。
㈢体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。
㈣体格检查:是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。
㈤实验室检查:通过物理学、化学、生物学等实验室方法对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本、细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原学和病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。
在安排某项实验检查时应考虑以下几点：
1、这项检查的特异性如何？
2、这项检查的敏感性如何？
3、检查和标本采集的时机是否合适？能否按规定的要求进行？
4、标本的输送、检验过程有无误差？
5、病人体质的强弱、病情的起伏、诊疗处理等对检查结果有无影响？
6、对于可能造成病人负担的检查，还要考虑病人能否承受？
㈥辅助检查（assistant examination) 如ECG 、超声波、心音图、肺功能、纤维内窥镜、X 线及特殊检查CT、MRI等。
四、临床诊断（clinical diagnosis）
（一）疾病诊断的过程：
疾病诊断过程一般有三个环节：
1、调查研究，收集完整和确实的诊断资料
2、结合和分析资料，建立初步诊断
3、有需要时作其他有关检查，动态临床观察，最后验证和修正诊断
(二) 临床诊断的要求
1．病因诊断
2．病理解剖诊断
3．病理生理诊断(功能诊断)
(三) 临床诊断的方法：
归纳法与排除法
1．直接诊断2．鉴别诊断3．确定诊断
五、诊断学学习要求与方法
(一) 基本要求
1．掌握诊断学的理论原则和建立诊断的临床思维程序
2．学会问诊，能独立进行系统而有针对的问诊，采集病史，较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义
3．掌握系统的体查方法，能以规范化手法进行系统全面重点有序的体查
4．熟悉血、尿、大便三大常规的实验室操作及常用临床检验的临床意义
5．熟悉ECG操作，掌握正常心电图及异常心电图的图像分析
6．熟悉常用超声波检查的结果及临床意义
7．写出符合要求的完全病历
8．能根据病史、体格检查、必要的检验资料作出初诊
(二) 方法：
1．由于本课是一门实践性很强的课，因此，除掌握基本理论外，要反复练习，掌握正确的手法及正常情况
2. 关心、爱护与尊敬病人，才能取得病人的配合，以便采集完全的病史和获取病理体征3．学习过程中，注意培养自己的诊断思维能力，不断提高诊断水平。
第一篇常见症状
发热
定义:任何原因使体温升高超过正常范围.
正常人体温(口测): 36.3℃-37.2 ℃
腋温:36 ℃-37 ℃
病因:
(一)感染性发热
(二)非感染性发热
临床分度:
低热37.3℃-38℃
中等度热38.1℃-39℃
高热39.1℃-41℃
超高热41 ℃以上
发热的伴随症状
发热伴寒战
发热伴结膜充血
发热伴淋巴结肿大
发热伴肝脾肿大
发热伴皮肤粘膜出血
发热伴皮疹
发热伴昏迷
咳嗽
咳嗽发病原因
1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。
2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）→咳嗽
3.心脏疾病：心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽
4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出→刺激延髓咳嗽中枢→引起咳嗽
咳嗽的临床表现及其意义
1.咳嗽的性质：
（1）干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。
（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。
2.咳嗽的时间与节律：
（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）
（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等
（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等
（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等
3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等
（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等
（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等
4.痰液的性质和痰量：
性质:粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）
痰量：少量、中量、大量
5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征
（1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）
（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）
（3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）
（4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）
（5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积液等）
（6）咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、心性哮喘等）
（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等
咯血
病因、发病机理
一.呼吸系统疾病：
(一）支气管疾病：支气管扩张
较少见：支气管腺瘤, 支气管肺癌,支气管结石, 支气管结核,支气管粘膜非特异性炎症等慢性支气管炎.
出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等
(二）肺部疾病肺结核较少见者：肺淤血肺炎肺梗塞肺脓肿肺真菌病、肺吸虫病、肺动静脉瘘等
肺结核并咯血：
①结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）
②病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）③病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）
二.循环系统疾病：
(一）二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。因肺淤血压力↑致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂→大咯血。
(二）急性肺水肿（急性左心衰）:咳浆液性粉红色泡沫样痰。
(三）肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）:咳粘稠暗红色血痰。
(四）先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）:因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音。
咯血的临床意义：
一.年龄因素：
1.青壮年者：肺结核、支气管扩张症、风心病（二尖瓣狭窄）等。
2.中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数＞400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。
二.咯血量：
1.大量：指咯血量在500ml以上或一次咯血量在300－500ml者。
主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。
2.中等量：指咯血量在100-500ml/日之间。
3.少量：指咯血量≤100ml/日.见于肺癌、肺炎、慢支炎等。
三.咯血的颜色和性状：
鲜红色:肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。
铁锈色:大叶性肺炎、肺吸虫病等。
砖红色胶冻样:克雷伯杆菌肺炎
浆液粉红色:急性左心衰、肺水肿
粘稠暗红色:肺梗塞等
四.咯血时伴随症状：
1.伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞等。
2.伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等。
3.伴呛咳：肺癌、气道异物等。
4.伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等。
5.伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等。
6.伴黄疸:肺梗塞、钩端螺旋体病、大叶性肺炎等
呼吸困难
呼吸困难概念：
主观患者有感到“空气不足”节律
客观上患者表现为：呼吸费力；有呼吸频率的异常
深度
严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐
呼吸、呼吸肌参与活动
呼吸困难的病因分类
1,.呼吸系统疾病：
影响肺的通气、弥散与交换功能→缺氧
2.心脏疾病：
各种心脏病出现严重心功能不全
（心力衰竭、肺淤血时）→肺通气
不全，肺弥散、气体交换差→缺氧。
3.中毒：理化因素或严重代谢障碍→呼吸功能受损→缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。
4.血液系统疾病：血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧
5.神经－精神性疾病：
神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压
精神疾病：癔病
呼吸困难临床表现、意义
1.吸气性呼吸困难：吸气期延长。
提示：喉、气管、大小支气管有狭窄或梗阻。
吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，且有吸气性哮音。
三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙2.呼气性呼吸困难:呼气期延长
提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛。
特点：呼气费力、延长而缓慢，伴有哮鸣音。
临床见于：Asthma、喘息型支气管炎等
3.心脏疾病（心源性）呼吸困难
（1）左心功能不全(Cardiac asthma)：
机理：I.肺泡内张力↑，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神
经反射性兴奋呼吸中枢。
II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少
III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换
Ⅳ. 肺循环压力↑，刺激呼吸中枢
（2）右心功能不全：体循环淤血
其机理是：
Ⅰ.右心房与上腔静脉压力↑，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢
Ⅱ.血含氧量↓，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢
Ⅲ.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限
（3）心源性呼吸困难的特点：
①劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；
仰卧时加重，坐位时减轻。
②阵发性，多在夜间睡眠时发作。
（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、心源性哮喘Cardiac asthma）。
突发性，带哮鸣音→高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。
端坐呼吸(orthopnea)，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等
4.中毒因素呼吸困难
代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢物刺激呼吸中枢→深而快的呼吸；急性感染时，机体代谢↑，血液温度↑及血中毒性代谢产物等→刺激呼吸中枢→呼吸加快；某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒→抑制呼吸中枢→呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）
6.神经精神疾病
颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼吸
中枢供血↓或受压刺激→呼吸慢而深和节律改变。
精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅
了解呼吸困难时的伴随症状，目的在于进一步探明其
临床意义.
如：呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病
呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、
纵隔肿瘤、肺癌等
呼吸困难伴喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心源性
哮喘等
疼痛
概述
疼痛是临床常见症状
疼痛具有保护作用
疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克
疼痛的类型
根据发生部位和传导途径
1.皮肤疼痛定位明确
双重痛感：先刺痛后烧灼痛
2.内脏痛
类似内脏痛：如胸膜、腹膜真性内脏痛：
3.深部痛肌肉、肌键、筋膜、关节痛
4.牵涉痛
真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛发生较慢而持续无”双重痛感”定位不较准确
牵涉痛
指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，如：胆襄
疾、右肩痛、心绞痛、左上肢内侧痛。
疼痛的临床特点：
1.发病的特点
2.疼痛部位
3.疼痛的性质与特点
4.牵涉痛放射部位
5.诱发与缓解疼痛的因素
临床常见的几种疼痛：
头痛
头痛发生机制
1.血管因素：各种原因所致颅内外血管的收缩、扩张、及血管受牵引或伸展
2.脑膜受刺激或牵拉
3.具有痛觉的脑神经(V.IX.X)和颈神经受刺激或挤压、牵拉
4.头颈部肌肉的收缩
5.五官和颈椎病变引起的头面痛
6.生化因素和内分泌紊乱
7.神经功能紊乱
头痛的病因：
全身性疾病
1.急性感染；
2.心血管疾病；
3.中毒；
4.其他。
神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛
颅内病变：
1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿
2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形
3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病
4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症
5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫
颅外病变：
1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤
2.颈椎病及其他颈部疾病
3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛
4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛
头痛的伴随症状：
1.同时伴剧烈呕吐颅内压增高
2.伴眩晕小脑肿瘤、椎_基底A供血不足
3.伴发热全身感染性疾病或颅内感染
4.慢性进行性头痛伴精神症状颅内肿瘤
5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝
6.伴视力障碍青光眼或脑瘤
7.伴脑膜刺激症脑膜炎
8.伴癫痫发作脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤
9.伴神经功能紊乱神经功能性头痛
胸痛
发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。
胸痛的病因：
1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛
2.心脏与大血管疾病：
3.呼吸系统疾病：
4.纵隔疾病：
5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等
胸痛的临床表现:
1.发病年龄:
2.胸痛部位:
3.胸痛性质:
4.影响胸痛因素
胸痛的伴随症状:
1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病
2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌
3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症
腹痛
腹痛是临床极其常见的症状，多数为腹部脏器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。临床上根据起病的急缓，一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。
急性腹痛病因：
1、腹膜炎症：
2、腹腔器官急性炎症：
3、空腔脏器阻塞或扩张：
4、脏器扭转或破裂：
5、腹腔内血管阻塞：
6、胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛：
7、腹壁疾病：
8、全身疾病所致的腹痛：
急性腹痛的临床特点：
发病经过：
腹痛部位：
腹痛性质：
腹痛与体位的关系：
急性腹痛的伴随症状：
腹痛伴发热
腹痛伴黄疸
腹痛伴休克，并贫血
腹痛伴休克，不并贫血
腹痛伴血尿
慢性腹痛的病因：
1、腹腔内脏器的慢性炎症：
2、胃十二指肠溃疡
3、腹腔内脏器的扭转或梗阻：
4、包膜张力增加：
5、中毒与代谢障碍：
6、肿瘤压迫与浸润：
7、胃肠神经功能紊乱
慢性腹痛的临床特点：
发病经过：
腹痛部位：
腹痛性质：
腹痛与体位的关系：
慢性腹痛的伴随症状：
伴发热
伴呕吐
伴腹泻
伴消化道出血
伴反酸、嗳气
黄疸（Jaundice）
一．定义：
黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸
二. 胆红素的正常代谢
1．胆红素的形成
1) 来源
①衰老红细胞的血红蛋白：80～85％
②肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25% )
③骨髓中幼稚红细胞的Hb
三、胆红素正常值：
总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）
结合胆红素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）
非结合胆红素1.7-13.68μmol/L（0.1-0.8mg/dl）
四，病因发生机制及临床表现
一〕按病因学分类
1、溶血性黄疸
2、肝细胞性黄疸
3、胆汁淤积性黄疸
4、先天性非溶血性黄疸
二、溶血性黄疸
（Hemolytic Jaundice）
1、病因：
1〕先天性溶血性贫血：海洋性贫血等
2〕后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血
2、发病机理:
1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结
合胆红素升高
2〕肝功能的削弱：RBC破坏→贫血缺氧和红细胞破坏
产物的毒性作用→肝功能削弱血中非结合胆红素升
高
3、溶血性黄疸发病机理示意图
4、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb
尿、急性肾衰、脾大、贫血等
5、实验室检查
1）总胆红素升高
2）间接胆红素升高
3）粪胆素增多（粪色加深）
4〕尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕
5〕血红蛋白尿
6）贫血
7）骨髓增生旺盛
三、胆汁淤积性黄疸
1、病因：
1〕肝内胆汁淤积：
①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。
②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等
2〕肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等
2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩张→小胆管毛细胆管破裂→胆红素反流入血→黄疸
3、胆汁淤积性黄疸发生机理示意图
4、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色
5、实验室检查：
1）总胆红素升高
2〕结合胆红素升高
3）粪胆素减少或消失
4〕尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，尿色深
四、肝细胞性黄疸（Hepatogenous jaundice）
1、病因：
1）病毒性肝炎
2）中毒性肝炎
3）肝癌
4）钩端螺旋体病
5）肝硬化
2、发病机制：
1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高
2〕未受损肝细胞使非结合胆红素→结合胆红素→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细胞反流入血→血中结合胆红素↑
3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中结合胆红素升高
3、肝细胞性黄疸发生机制示意图
4、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向
消化道出血
（gasteointestinal hemorrhage)
定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和/或便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。
1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。
2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。
呕血(Hematemesis)
一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。二、病因
1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。
2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃炎、胃癌。
3、肝脏疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血。
4、胆道胰腺疾病：胆总管壶腹部肿瘤、胆道寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。
5、其他：流行性出血热，钩体病，尿毒症，血液病等。
三、临床表现
1、呕血与黑便
2、急性周围循环功能不全：心悸、出冷汗，脉搏快而弱，血压下降。
四、鉴别诊断
1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。
2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。
3、与咯血鉴别：
下消化道出血
一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。
二、病因及临床表现便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血便三类。
㈠、鲜血便：病因及临床表现：结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎、痢疾、伤寒、副伤寒、血友病等。
便后滴血------痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面
结肠炎症------血便、粘液脓血便
结直肠癌------也可排出脓血或粘液血便
小肠病变------水样血便
右半结肠癌---暗红色与粪便相混
㈡、柏油样便：上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮。称为柏油样便(Tarry stool)。
原因：上消化道出血常见。下消化道出血(主要是小肠)血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。
㈢隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。
水肿的一般概念
定义：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀
分类：
全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿
局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎
积水：液体积聚在体腔内,如胸水
水肿的特点
性状：据液体中蛋白含量不同分为
漏出液：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100／μl
渗出液：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500／μl
皮肤特点：
隐性水肿：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%
显性水肿：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷
凹陷性水肿
概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组
织下陷
病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等
非凹陷性水肿
概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组
织下陷不明显或没有凹痕。
病因：粘液性水肿（组织液蛋白含量较高）
丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）
全身性水肿
病因（etiology)：
心源性水肿（cardiac edema)
肾源性水肿（renal edema)
肝源性水肿（hepatic edema)
营养不良性水肿（nutritional edema)
其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水
肿、经前期紧张综合征(premenstrual tension
syndrome)、特发性水肿(idiopathic edema)等
心源性水肿
病因：主要是右心衰的表现
机制：
有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）
静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)
特点：
首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿ascending edema）
对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting)水肿
肾源性水肿
病因：见于各型肾炎和肾病
机制：
肾排钠水减少，导致钠、水潴留
特点：
疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；
以后可发展为全身水肿（下行性水肿decending edema）
常有尿改变；高血压、肾功能损害表现
心源性和肾源性水肿的鉴别诊断
鉴别点肾源性水肿心源性水肿
开始部位脸部开始足部开始
下行性上行性
发展快慢常迅速较缓慢
水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小
伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征
如蛋白尿、血尿如心脏增大
肝源性水肿
病因：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver)
机制肝静脉回流受阻
肠淋巴液生成增加
钠、水潴留
有效胶体渗透压降低
特点主要表现为腹水(ascites)
也可首先出现踝部水肿，渐向上发展
营养不良性水肿
病因慢性消耗性疾病(wasting dieases)
蛋白丢失性肠病(protein losing entropathy)
维生素B1缺乏(vitamin B1 deficiency)等
机制低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低
特点常从足部开始逐渐蔓延全身
水肿发生前常有消瘦、体重减轻等
特发性水肿
病因原因不明，仅发生于女性
机制与体内雌激素(estrogen)、孕激
素(progestogen)水平变化
和对直立位体位有关
特点仅发生于女性
单纯性下肢、颜面水肿，活动后
明显，休息可消失。
立卧位水实验有助于诊断
立卧位水实验
清晨空腹排小便后，饮水1000ml; 立
位活动状态下每小时排尿一次,连续4
次,计算总尿量
第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态
下每小时排尿一次, 连续4次,计算总尿
量
两次之差大于50%为阳性
其他原因的全身性水肿
粘液性水肿（myxedema) 系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征特点为月经前7~14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退
药物性水肿可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。
结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)
临床检查分度
轻度仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下
组织，指压后组织轻度下陷，平复较快
中度全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明
显，平复缓慢
重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或
有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦
可严重水肿
局部性水肿
病因：
毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症
过敏(hypersensitivity)
静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis)
上、下腔静脉阻塞
淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis)
淋巴结切除后
(postlymphadenectomy)
意识障碍
意识定义是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力
病因:
全身性疾病
1.重度急性感染
2.循环障碍
3.内分泌与代谢障碍
4.药物与化学毒品中毒
5.物理性损害
颅脑疾病
1.感染性疾病
2.非感染性疾病
临床表现
嗜睡意识模糊昏睡昏迷谵妄
嗜睡（somnolence)
最轻意识障碍
病理性倦睡，持续睡眠
可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应
刺激除去后又再入睡
意识模糊（confusion)
比嗜睡深
能保持简单精神活动
定向力发生障碍
昏睡（stupor)
接近不省人事
强刺激可被唤醒，但很快入睡
醒时回答问题模糊或答非所问
Ⅰ轻度昏迷：对疼痛有刺激，反射存在，眼球可转动
Ⅱ中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟顿，眼球无转动
Ⅲ重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍
感觉错乱（幻觉、错觉）
躁动不安，言语杂乱
伴随症状对于病因定性至关重要
伴发热
伴呼吸缓慢
伴心动过缓
伴瞳孔散大
伴瞳孔缩小
伴高血压
血尿
尿液中含有较多红细胞时称为血尿.
一般每升内含1ml血时称肉眼血尿.每高倍镜视野超过3个称为镜下血尿. 病因:
约98%由泌尿系统本身疾病引起.
问诊（采集病史）
一、问诊的重要性
向病人询问病史,是诊断的重要方法之一
也是医生接触病人的第一步
询问出典型病史即可做出初步诊断
任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的基本功
二、问诊的技巧
从轻松礼貌的交谈开始
由主要症状或体征展开
避免暗示逼问
避免重复
避免医学术语
注意核实
三、问诊方法
应直接询问对自己病情最清楚体会最深刻的病人
采集病史时,一般不应打断病人的陈述
若陈述病情过于简单,需启发帮助
切忌暗示性提问或有意识地诱导
随时加以补充
四、问诊注意事项
要有高度的同情心和责任感
态度必须和蔼庄重
体贴耐心
避免用医学术语
恶性疾病的诊断,对病人应保密
对某些问题可婉转探询,如精神病或性病史
对危重病人,简单地询问主要症状后给予急救处理
其它医疗单位诊断证明或病情介绍可供参考
病人的隐私应为其保守秘密
初学者难点
疾病知识少
紧张/不自信
思维条理差
难以提出恰当的问题
反复练习，总结经验
五、问诊内容
（一）一般项目
1．姓名
2．性别甲状腺疾病.癔病.女性好发
3．年龄肺结核多见于青年动脉硬化、癌肿多见于中年以上
4. 结婚与否妊娠、流产、宫外孕
5．籍贯、民族长江流域的血吸病
东北、陕西的克山病
牧区的布氏杆菌病
6. 职业如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关
7. 部别(或单位)、现住址应详细准确，以便随访
8. 入院日期、病史记录日期
（二）主诉
病人就诊的主要原因
感觉最明显、最痛苦的症状/体征
包括一个或数个主要症状及持续时间
通过主诉可初步判断是哪一种性质（急或慢性）或哪一系统的疾病
应按其发生前后排列
（三）现病史
现病史是病史中最重要的部分
应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个发生发展演变全过程
主要包括以下内容：
1、起病情况起病时间
2、症状的特征
3、病情发展与演变
4、伴随症状
5、诊治经过
6、一般情况
发病时的环境、急缓、诱因或原因
例如：×年×月×日上午淋雨后，次
日下午突然有寒战，约半小时后发热，
咳嗽……
×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐
痛……
1）症状的部位、性质、时间和程度
以疼痛为例，应询问疼痛是否放散，
性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛
疼痛的程度是否可以忍受
是持续性还是阵发性痛
发作与间歇的时间等
胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发
心绞痛多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系
例如肺结核多年在每日午后发热
（3）症状与所发生部位的生理功能关系
胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛
十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛
胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧
心力衰竭常在活动时心悸，气短加重
起病后主要症状的变化
持续性还是发作性
是进行性加重还是逐渐好转
并注意描述缓解或加重的因素
应详细询问伴随症状出现的时间、特征及演变
并了解伴随症状与主要症状之间的关系
咳嗽与咳痰
发热与寒战
腹痛与腹泻常伴随出现
5、诊治经过
应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过
曾作过哪些检查，结果如何
曾用过什么药、其剂量、疗效如何
例如心力衰竭的病人有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何6、一般情况病后的饮食、大小便、睡眠精神体力状态及体重增减等情况
四）过去史
即病人此次就诊前的健康与疾病情况
重点应放在现在疾病有密切关系的问题
询问过去疾病时应按一定次序记明患病
时间（年、月、日）
诊断名称（加引号）
内容包括：
1．以往健康情况健康或体弱
2．预防接种及药物过敏史
3．系统回顾systems review
4．手术及外伤史
内容有：
（1）传染病史麻疹、痢疾、病毒性肝炎
（2）呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛
（3）循环系统心慌、水肿、心前区痛
（4）消化系统反酸、恶心呕吐、腹痛
（5）泌尿生殖系统尿急、尿频、尿痛
（6）造血系统乏力、面色苍白、鼻衄
（7）内分泌及代谢障碍疾病怕热、出汗、
食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、
智力、体重、骨骼发育等方面改变
（8）神经系统
有无头痛、部位、性质、时间、失眠、
嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、
感觉迟钝或过敏及精神错乱，
幻听、幻视等
（9）关节肌肉骨骼系统有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。
（五）个人生活史
1．出生地及居住地
与某种传染病或地方病的关系
2．生活与饮食习惯
烟、酒或其它嗜好的程度
3．过去及现在的职业
4．月经史
女性应询问其月经初潮年龄、每次经期相隔日数，行经日数、闭经年龄，用以下方式表示：
5. 婚姻及生育史
爱人健康情况，生育情况，有无流产、死胎
（六）家族史
询问病人的父母、兄弟、姐及子女的健康状况
突起上腹痛伴反酸嗳气3月
胸骨后压榨性疼痛2小时
左上腹刀割样疼痛10 小时
咳嗽咳痰伴胸痛2 天
体格检查
概念
体格检查医生用感官或借助简便器械对患者进行体格检查的基本方法
通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断
正确而熟练地掌握体格检查方法，是每个医生必须掌握的基本功
体检的基本方法及注意事项
基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊
注意事项：
一、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心
二、严肃认真，方法正规，操作有序
三、操作轻巧、细致、准确、熟练
四、室内光线充足、温度适宜
五、应随时记录
第一节视诊
一般状况：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等
局部视诊：皮肤、粘膜、头颈、胸及腹部外形
检查部位应充分暴露、在自然光线下进行
第二节触诊
触诊医生用手指或触觉来进行体格检查的方法
触诊方法（一）
（一）浅部触诊法：右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸；常用以检查局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等
触诊方法（二）
（二）深部触诊法：被检查者平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，检查者运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等
1.深部滑行触诊法：医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠道病变及腹部包块
2.深压触诊法：以一至三个手指逐渐用力深压被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛
3.双手触诊法:用左手置于被检查部位的背面（腰部）或腔内（阴道、肛门）右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器
4.冲击叩诊法用3－4个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器
触诊时注意事项
（一）病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲（二）医生应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情（三）检查手法应注意轻柔由浅而深由轻到重
第三节叩诊
叩诊叩击产生振动和音响
一、叩诊方法
（一）直接叩诊法：用并拢的掌面直接轻轻叩打确检查部位，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变
叩诊方法（二）
（二）间接叩诊法：又称指指叩诊
以掌指关节及腕关节用力为主
叩击要灵活而富有弹性
对每一叩诊部位应连续叩击2－3下
用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致
间接叩诊法
清音调低、音响较强、音时较长; 肺脏
浊音调高、音响弱、音时较短；肝、心脏、肺炎、肺不张、胸膜增厚
鼓音调低、音响较清音强，音时较长; 胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞实音音调、音响更弱，音时更短；肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块
过清音介于清音与鼓音之间; 见于肺气肿
诊断学期末复习重点知识整理（名解、简答、论述） 一、名词解释 (1)心电图 1.逆行P波：P波在II、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立。 2.窦性P波：P波在I、II、aVF、V4〜V6导联直立，在aVR导联倒置。 3.文氏现象：出现于二度I型房室传导阻滞，表现为P 波规律出现，PR间期逐渐延长，直 到P波下传受阻，脱漏1个QRS波群，PR间期又趋缩短，之后又逐渐延长，如此周而复始出现，称文氏现象。 4.病理性Q波：宽度超过0.04秒，深度超过同导联R 波的1/4的Q波,称病理性Q波。 5.窦性心律：凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律，特点为P波规律出现。 ⑵症状： 1.心源性哮喘：急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感 胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失，重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰，有哮鸣音，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律。 2.柏油样便：上消化道或小肠出血使粪便呈黑色，由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称 为柏油便。 3.呼吸困难：是指病人主观感受到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至面色发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。 4.弛张热：又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2°C,但都在正常水平以上。常见于败血症。 5.稽留热：是指体温恒定地维持在39-40 °C以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎。 （3）查体： 1.病理反射：指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。 2.蛙腹：腹腔内有大量积液，患者平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致侧腹壁明显膨出，腹部外形呈扁而宽，称蛙腹。 3.震颤：为触诊时手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹感到—种细小震动感，与在猫喉部摸到 的呼吸震颤类似，又称猫喘。 4.啰音：是呼音吸以外的附加音，该音正常情况下并不存在，故非呼吸音的改变。 5.奔马律：系一种额外心音发生在舒张期的第三心音，由于同时常存在的心率增快，额外 心音与原有的SI、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。 6.梨型心：肺动脉高压时，左房增大，心腰消失，似梨形，称梨型心，常见于二尖瓣狭窄。 7.靴型心：左室增大，心腰加深，似靴形，称靴型心，常见于主动脉瓣闭合不全。 8.杂音：是指除心音与额外心音外，在心脏收缩或舒张期发现的异常声音。 9.颈静脉怒张：右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、
血清病属于变态反应性发热。 支原体肺炎是感染性发热。 稽留热：体温持续在39-40度，24小时波动范围不超过1度，持续数日或数周，常见于肺炎链球菌肺炎、伤寒。 弛张热：体温高达39度以上，体温最低时仍高于正常。24小时内体温搏动范围大于2度，常见于败血症、风湿热、深度脓肿、严重肺结核。 间歇热：发热期和无热期交替出现，体温可上升至39度以上，持续数小时或数日，然后下降至正常，无热期（间歇期）持续一天至数天，如此反复发作，常见于疟疾、急性肾盂肾炎。 不规则热：发热无一定规律，可见于肺结核、风湿热、支气管肺炎、癌肿。 波状热：体温逐渐升高达39度或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，如此反复多次，体温呈波状起伏。布氏杆菌病（布病） 人体的温度是相对恒定的，正常人在24小时内体温略有波动，一般相差不超过1度。生理状态下，早晨体温略低，下午略高。运动、进食后、妇女月经期前或妊娠期体温稍高，而老年人体温偏低 发热：腋下（36-37）10分钟，口腔（36.3-37.2）5分钟，肛门（36.5-37.7）5分钟，超过37、37.5、38度均为发热。 正常人腋下温度为36～37度，口腔温度比腋下高0.2～0.4度直肠温度又比口腔温度高0.3～0.5度。 37.3～38度为低热，38.1～39中度发热，39.1～41高热，41度以上
为超高热。 如体温高于41摄氏度或低于25摄氏度时将严重影响各系统(特别是神经系统)的机能活动，甚至危害生命。 吸气性呼吸困难的主要病因是：喉头水肿。 吸气性呼吸困难的特征是：四凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、上腹部） 突然呼吸困难，一侧呼吸音消失，见于：自发性气胸。 反复发作的呼气性呼吸困难，主要见于：支气管哮喘。 突然出现的吸气困难，常见的病因是：气道异物或梗阻。 长期咳嗽，咯白色泡沫痰，可能的病因是：慢性支气管炎。 大咯血常见的病因是：肺结核、支气管扩张、风心病。 临床常见咯血的四大病因是：肺结核、风心病（二尖瓣狭窄）、支气管扩张、肺癌。 咯血的病因可见：肺结核、支气管内膜结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺炎、血液病、子宫内膜异位症。（支气管哮喘、脾破裂。一般不出现咯血） 一次咯血量少于100ml者为小量咯血，100-300ml/次，为中量；大于300/次的为大量。 抽搐不伴有意识障碍最可能的原因是：癔症 严重肺气肿的呼吸困难表现是：混合性呼吸困难。 犬吠样咳嗽多见于：急性喉炎。 意识障碍伴瞳孔散大见于：颠茄中毒。意识障碍伴瞳孔缩小见于：有
诊断学复习提纲 填空 1、共济失调：指鼻试验，对指试验，跟-膝-胫试验，轮替动作，闭目难立征 2、复合感觉（皮层感觉）：皮肤定位觉：两点辨别觉，实体觉，体表图形觉 浅感觉：痛觉，触觉，温度觉，深感觉，运动觉，位置觉，震动觉 3、浅反射：角膜反射，腹壁反射，跖反射，提睾反射，肛门反射 深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射，跟腱反射，Hoffmann征，阵挛 4、体位：自主体位 被动体位：昏迷病人 强迫体位：强迫仰卧位，强迫患侧卧位，强迫坐位（端坐呼吸）强迫蹲位，强迫停立位，辗转体位，角弓反张位 5、化验：尿中出现红细胞见于多形性红细胞大于80%：急性肾小球肾炎，急进性肾炎，慢性肾炎，紫癜性肾炎， 狼疮性肾炎 多形性红细胞小于50%：肾结石，泌尿系统肿瘤，肾盂肾炎，多囊肾，急性膀胱 炎，肾结核 尿中出现白细胞见于肾盂肾炎，肾结核，膀胱炎，尿道炎（泌尿系统感染） 尿中出现蛋白见简答（6） 6、肝-颈静脉回流征（+）见于：右心衰，心包积液，缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合症，肺心，肺气肿，气胸，纵隔大肿瘤 7、引起血液中中性粒细胞增多的病因见简答（16）减少的病因见简答（21） 8、脑膜刺激征综合症：颈强直，Kernig征（克尼格征），Brudzinski（布鲁金斯基征），（＋）见于脑膜炎，蛛网 膜下腔出血，颅压增高。 9、锥体束征（病理反射）：Babinski征（巴彬斯基征），Openheim征（欧本海姆征），Gvdon征（戈登征），Chaddock 征（查多克征） 12、肝浊音界消失见于：胃/十二指肠溃疡穿孔，急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气 13、语颤增强见于：肺实变：炎症（水肿，纤维化），梗死（压迫性肺不张），胸水以上肺组织 肺空洞：空洞型肺TB，肺脓肿脓痰咳出后 语颤减弱：支气管阻塞：阻塞性肺不张 肺泡含气量增加：肺气肿 胸膜腔疾患：胸水，气胸，胸膜肥厚粘连 胸壁水肿，气肿 虚弱病人 14、二窄时，开瓣音，拍击样S1，提示二尖瓣弹性良好 15、心电图几个正常值：PU间期：0.12-0.20S。QT间期：0.32-0.44S P波：时间小于0.12S，振幅：肢体导联小于0.25mv 胸导联小于0.2mv QRS波：时间：正常小于0.12S，多数在0.06-0.10S 振幅：RV1<50mv,RV5<2.5mv V1的R/S<1,V5的R/S>1 V3 V4中R波与S波的振幅大 16、浮髌试验（+）提示中等量以上关节腔积液 17、消化性溃疡穿孔的症状：肠鸣音减弱或消失，肝浊音界消失，腹膜炎体征 18、幽门梗阻视诊可看到：胃型胃蠕动波 肠梗阻视诊可看到：肠型肠蠕动波
诊断学重点 绪论 1、症状概念， 2、体格检查， 3、诊断学内容 第一篇常见症状 1、体征， 2、正常体温、稽留热、弛张热的定义， 3、咯血定义， 4、咯血与呕血区别 5、呼吸困难定义， 6、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）， 7、心原性呼吸困难的特点 8、胸痛的病因，9、中心与周围性紫绀不同原因，10、心原性与肾原性水肿的鉴别 肝原性水肿表现特点 急性腹痛的常见原因 13、呕血的常见原因，出血量的估计，呕血与便血的相互关系 14、黄疸（和隐性）的定义，三种黄疸的鉴别，15、嗜睡与昏睡的区别，浅与深昏迷的区别
第二篇问诊 1、问诊的内容， 2、主诉的定义和组成 3、现病史是病史中的主体部分，由哪些组成，与既往史有何不同 第三篇检体诊断 1、体检基本方法有哪些？触诊的方法有哪些？叩诊的方法，体型的分类 2，常见面容，三种体位，皮肤发黄二种原因的区别，红疹与出血点的区别，蜘蛛痣与肝掌购 3、霍纳氏征，瞳孔大小的改变， 4、扁桃体肿大的分度， 5、颈静脉怒张的定义 6、甲状腺肿大的分度，听到血管杂音的意义， 7、桶状胸 8、胸式（男，小孩）腹式（女）呼吸增减意义，9、深大呼吸，潮式及间停呼吸
10、触觉语颤、听觉语音的定义及方法，增减意义、 11、正常胸部叩诊音（4种），肺下界及移动度，12、三种呼吸音的区别 13、异常支气管呼吸音听诊意义，14、罗音产生机理，二种罗音的鉴别 15、胸膜磨擦音的听诊特点，16、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。 17、心尖搏动点的位置，范围，左、右心室肥大及纵隔移位时的变化 18 、震颤定义与杂音的辨证关系 19、心脏叩诊的方法，左右心界的组成，心浊音界改变的原因（左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液，左气胸及胸腔积液） 20、心脏听诊内容，听诊部位， 21、早搏及房颤的体征，室早及房颤的ECG表现。二、三联律的概念。 22、第一、二心音的鉴别，23、第一心音增减及第二心音增减的意义，24钟摆律，胎心律
诊断学 症状：指在患病症状下，患者主观感受到的异常或不适。（患者） 体征：指在体格检查中医师发现的异常表现。（医生） 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。确切的主诉可以初步反映病情的轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。 现病史：现病史：是病史的主体部分，围绕主诉详细描述患者目前疾病的发生、发展、演变及应对的全过程。1起病情况与患病时间；2病因和诱因；3主要症状特点（部位、性质、持续时间及缓解或加剧因素）；4病情发展与演变；5伴随症状；6诊治过程；7一般情况 发热，病因与分类：感染性发热；非感染性发热（体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血）发热分类：低热（37.3~38）中等度热（38.1~39）高热（39.1~41）超高热（41以上） 稽留热：体温恒定在39~40℃或以上，24小时内体温波动范围不超过1℃.常见伤寒、肺炎球菌肺炎 弛张热：体温在39℃，24小时内波动范围超过2℃。常见于败血症、风湿热、重症肺结核牵涉痛：起源于内脏疾病的痛觉冲动，定位于体表，且常位于病变脏器的远距离处。胆囊疾病的疼痛除右上腹痛外，还可出现右肩痛。心绞痛除心前区及胸骨后疼痛外，还可出现左肩及左臂内侧的疼痛。 腹痛的性质和程度：急性腹痛发病急骤，疼痛剧烈，可为刀割样痛、绞痛、锐痛；慢性腹痛发病隐匿，常为隐痛、钝痛或胀痛； 咯血量：24小时咯血量在100ml以内为小量咯血；100~500ml为中等量咯血；500ml以上或一次咯血量达100ml以上者为大咯血。大咯血常见于支气管扩张症、肺结核空洞 1.肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难；呼气性呼吸困难（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋 间隙明显下陷，称为“三凹症”）；混合性呼吸困难2.心源性呼吸困难：左心衰竭。3.中毒性呼吸困难；4.血源性呼吸困难；5.神经、精神性呼吸困难 发绀：指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤或黏膜呈青紫色改变的一种表现。还原血红蛋白超过50g/L。 心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐（心房扑动或颤动） 心源性水肿：常见原因是右心衰竭（休息时，腿抬高）。淋巴回流受阻，丝虫病引起的象皮腿。 呕血：以消化性溃疡最为常见 便血：血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油样）。1..出血部位；2.出血量；3.血液在肠道内停留时间的长短。 尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激症。 意识：指人对周围环境及对自身状态的识别和察觉能力。 意识障碍：1.嗜睡（轻微刺激可以唤醒，醒后能正常回答问题和作出各种反应，反应迟钝，刺激停止后再入睡）2.意识模糊（能保持简单的精神活动，精神萎靡，动作少）3.昏睡（处于病理性熟睡状态，不易唤醒）4.昏迷（轻度昏迷，对声、光刺激无反应；中度昏迷；深度昏迷） 叩诊音：1.清音（肺部）；2.鼓音（左前胸下部胃泡区及腹部）；3.过清音（正常成人不会出现，见于肺气肿）；4.浊音（叩击心脏和肝脏，见于肺炎、肺不张）；5.实音（大量胸腔积液、肺实变） 生命征：1.体温（腋测法：36~37℃）2.呼吸（16~20次/分）3.脉搏（60~100次/分）4.血压（理想：120/80；正常：130/85） 继发性肥胖：肾上腺皮质功能亢进症 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒或惊愕标清，
1、网织红细胞参考值 成人：0.005～0.015（0.5～1.5%） 新生儿：0.03 ～0.06（3～6%） 绝对值：24～84×109 / L 2、溶血性贫血 是RBC寿命缩短、破坏加速，超过骨髓造血代偿能力时所引起的一组贫血。属于正细胞、正色素性贫血。 3、血细胞的发展规律 原始→成熟 [ 胞体] 大→小(巨核细胞相反) [ 胞浆] 量：少→多 染色：深蓝→浅蓝→浅红 颗粒：无→有，非特异性→特异性 [ 胞核] 大→小(巨核细胞相反) 核型：规则→不规则 染色质：细致疏松→粗糙密集→紧缩成块 核仁：有→无 核膜：不明显→明显 [ 核浆比] 大→小(巨核细胞相反) 4、粒红比值的定义： 粒细胞系统各阶段总和与有核红细胞系统(成熟红细胞除外) 总和之比。 正常值：2~4 : 1 5、造血干细胞 既可产生和自己功能相同的细胞，又能产生造血祖细胞及各种不同系列的血细胞。 造血干细胞的特点:高度自我更新能力多向分化能力 6、骨髓增生程度的分级
（1-10%） （0.5-1%） （<0.5%） 临床意义： 增生极度活跃：亢进 增生明显活跃：旺盛 增生活跃：基本正常 增生减低：减低 增生极度减低：衰竭 7、骨髓各细胞比例： 名称比例（％） 粒细胞系统40－60 红细胞系统20 淋巴细胞系统20 单核细胞系统＜4 浆细胞系统＜2 巨核细胞系统7－35个／L 8、尿液比重 参考值： 成人在1.015 - 1.025间，晨尿一般大于1.020 临床意义： 增高：急性肾小球肾炎﹑肾病综合征﹑出血热少尿期﹑失水等肾血流灌注不足。 降低：大量饮水﹑慢性肾小球肾炎﹑肾病综合征﹑出血热多尿期﹑尿崩症。若持续固定在1.010左右，提示肾实质严重损害。 9、渗出液与漏出液鉴别：
中医诊断学复习资料全 第一节中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉淳如意创“诊籍” 4、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，创辨证论治理论，奠定诊断学基础 5、《中藏经》—华佗诊病学术经验 6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著 7、晋代葛洪《肘后备急方》对传染病从发病特点和临床症状作出诊断 8、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著 9、唐孙思邈《备急千金要方》 10、施发《察病指南》是诊法专著 11、危亦林《世医得效方》论述危重疾病的十怪脉象 12、明朝张景岳《景岳全书》 13、明朝李时珍《濒湖脉学》 14、元朝敖氏《敖氏伤寒金镜录》为论舌的第一部专著 15、曹炳章《彩图辨舌指南》16、陈修园《医学实在易》 17、叶天士《外感温热篇》创立卫气营血辨证方法 18、吴鞠通,《温病条辨》创三焦辨证法则 中医诊断学---在中医基础理论指导下，研究诊察疾病，辨别证候的一门学科 诊断、诊法—-包括望闻问切四诊 辨证—-在望闻问切四诊所得基础上进行诊断的辩证思维 证---是对疾病发展过程中某一阶段的病因、病位、病性及邪正盛衰等 方面的病理概括，是疾病本质的反映。 症---即症状（患者个人感受）和体征（那个观察所得）的总称，
是疾病过程表现个别、孤立的现象 病---人体正气与致病邪气抗争所引起机体阴阳失调、生理功能失常的一个完整生命过程基本原则：审察内外、辨证求因、四诊合参第二章四诊 一、望神 （一）望神的含意： 神是人体生命活动的总称广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义──人体的精神活动：精神 目光、神志、面色、形态 得神：有神、精充气足神旺失神：无神、精损气亏神衰 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚） 假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明） 面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸：突然言语不休、声音转亮 精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越 二、望面色 一般以望面部色泽为主 色与泽的关系 色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏 泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰 （四）常色与病色 1、常色：红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气 （1）主色──面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色 2 五色主病 青主寒瘀痛经风戴阳证—面色苍白，却时而面红如妆，嫩红带白，游走不定，赤热虚实妆戴阳多为虚阳外越，此为真寒假热之危重证候黄主脾虚湿黄疸黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子–湿热熏蒸
诊断学知识点汇总，复习资料 绪论 1、症状概念， 2、体格检查， 3、诊断学内容 第一篇常见症状 1、体征， 2、正常体温、稽留热、弛张热的定义， 3、咯血定义， 4、咯血与呕血区别 5、呼吸困难定义， 6、三种肺性呼吸困难表现（尤期前二种）， 7、心原性呼吸困难的特点 8、胸痛的病因， 9、中心与周围性紫绀不同原因，10、心原性与肾原性水肿的鉴别 11、肝原性水肿表现特点 12、急性腹痛的常见原因 13、呕血的常见原因，出血量的估计，呕血与便血的相互关系 14、黄疸（和隐性）的定义，三种黄疸的鉴别，15、嗜睡与昏睡的区别，浅与深昏迷的区别 第二篇问诊 1、问诊的内容， 2、主诉的定义和组成 3、现病史是病史中的主体部分，由哪些组成，与既往史有何不同 第三篇检体诊断 1、体检基本方法有哪些？触诊的方法有哪些？叩诊的方法，体型的分类 2，常见面容，三种体位，皮肤发黄二种原因的区别，红疹与出血点
的区别，蜘蛛痣与肝掌购 3、霍纳氏征，瞳孔大小的改变， 4、扁桃体肿大的分度， 5、颈静脉怒张的定义 6、甲状腺肿大的分度，听到血管杂音的意义， 7、桶状胸 8、胸式（男，小孩）腹式（女）呼吸增减意义，9、深大呼吸，潮式及间停呼吸 10、触觉语颤、听觉语音的定义及方法，增减意义、 11、正常胸部叩诊音（4种），肺下界及移动度，12、三种呼吸音的区别 13、异常支气管呼吸音听诊意义，14、罗音产生机理，二种罗音的鉴别 15、胸膜磨擦音的听诊特点，16、肺实变、肺气肿、胸腔积液、气胸的综合体征。 17、心尖搏动点的位置，范围，左、右心室肥大及纵隔移位时的变化 18 、震颤定义与杂音的辨证关系 19、心脏叩诊的方法，左右心界的组成，心浊音界改变的原因（左室肥大、右室肥大肺脉高压，心包积液，左气胸及胸腔积液） 20、心脏听诊内容，听诊部位， 21、早搏及房颤的体征，室早及房颤的ECG表现。二、三联律的概念。 22、第一、二心音的鉴别，23、第一心音增减及第二心音增减的意义，24钟摆律，胎心律 25、第二心音分裂的听诊特点及临床意义（正常人，二狭，PDA，RBBB，
2021中医诊断学重点复习 一、名词解释 1、失神 失神即无神，是精损、气亏、神衰的表现。 失神的表现是：神志昏迷，或言语失伦，或循衣摸床，撮空理线； 目暗睛迷，瞳孔呆滞、面色晦暗，表情淡漠呆板； 反应迟钝，动作不灵，强迫体位，呼吸异常，大肉尽脱。 表示正气已伤，病情严重，预后不好。 2、撮空理线 指重病患者神志昏迷，伸手向空手指时分时合，如同理线。 3、循衣摸床 指重病患者神志昏迷，伸手抚摸衣被、床沿等。 4、假神 指垂危患者出现精神暂时好转的假象，是临终前的预兆，并非佳兆。 假神的表现是：久病重病之人 本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，想见亲人； 病至语声低微断续，忽而清亮起来； 原来面色晦暗，突然颧赤如妆； 原来毫无食欲，忽然食欲增强。 这是阴阳即将离绝的危候。 5、除中 指久病或重病患者，本不欲食或不能食，突然欲食或暴食。 6、主色 其肤色、面色一生不变者，称为“主色”。 7、客色 由于生活条件的变动，人的面色、肤色会相应变化，称为“客色”。 8、郑声 神识不清、语言重复、时断时续、声音低弱，称为“郑声”。 属心气大伤，精神散乱之虚症。 9、谵语 神识不清、语无伦次、声高有力，称为“谵语”。 多属热扰心神之实证。 10、金破不鸣
因精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金，以致津枯肺损，声音难出，称为“金破不 鸣”。 11、金实不鸣 多因外感风寒或风热，寒热交相袭肺；或痰浊壅滞，以致肺气不宣，清肃失职， 称为“金实不鸣”。 12、盗汗 睡时汗出，醒则汗止者，称为“盗汗”。兼见潮红、颧红等，属阴虚或气阴两虚。 13、自汗 日间汗出，活动尤甚者，称为“自汗”。兼见畏寒、神疲、乏力等症，属阳虚或气 虚。 14、里急后重 腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽者，称为“里急后重”。见于痢疾， 是湿热内阻、肠道气滞所致。 15、举按寻 是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探求脉象的一种手法。 用轻指力按在皮肤上称为“举”； 用重指力按在筋骨间称为“按”； 指力不轻不重，还可亦轻亦重，以委曲求之称为“寻”。 16、身热不扬 肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手，称为“身热不扬”。 17、平脉 指脉来有胃气、有神、有根的正常脉象。 18、心脉痹阻证 指心脏脉络在各种致病因素作用下导致气机阻滞、血行不畅、表现出心胸 憋闷疼痛，痛引肩背及内臂，还可夹痰浊、寒凝、气郁的一类证候。 19、津液不足证 由于津液亏少，全身或某些脏腑组织器官失其濡润滋养作用所出现的以燥 化为特征的证候。 20、肝风内动证 由肝阳偏亢、热极、阴亏、血虚等而致肝的功能失常，表现眩晕、麻木、抽搐、震颤等“动摇”为特点，称为“肝风内动”。 二、填空题
1.发作性呼气性呼吸困难常见于 A.支气管哮喘 B.慢性支气管炎 C.大叶性肺炎 D.大量胸腔积液 E.慢性左心衰竭 2.新生儿，出生后7天出现喂养困难，继而出现阵发性全身肌肉强直性痉挛，苦笑面容，最可能的症断为 A.新生儿颅内出血 B.低钙血症 C.破伤风 D.低血糖症 E.癫痫大发作 3.患者，男，27岁，2年来有时意识突然丧失，全身强直，呼吸暂停，瞳孔散大，咬舌，四肢痉挛性抽搐，大、小便失禁，发作约半分钟可自行停止或呈持续状态，最可能的诊断为 A.癫痫大发作 B. 癫痫小发作 C.癔症性抽搐 D.低钙血症 E.高血压脑病 4.能保持简单精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，意识障碍程度为 A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.轻度昏迷 E.重度昏迷 5.先发热后昏迷常见于 A.脑血栓形成 B.败血症 C.蛛网膜下腔出血 D.巴比妥类药物中毒 E.脑出血 6.下列内容属于现病史的是 A.习惯与嗜好 B.生育史 C. 职业 D.药物过敏史 E. 本次发病到就诊的时间 7.问诊的主体部分是 A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史 8.问诊时，不恰当的是 A.您的腹痛像什么样子 B.您病后到哪里就诊过 C.您腹痛的部位在何处 D.您是否下午发热 E.请谈谈您起病的情况 9. 入院病历是最完整的病历书写模式，要求实习生或住院医生在病人入院多少小时内完成： A.4H B. 8H C.16H D.24H E.48H 10.某患者因肺炎链球菌感染致稽留热，连续数日体温波动不超过１℃，且高热不退，其体温为： Ａ.37.3~38℃B.38.1~39℃C. 39.1~40℃D.38.1~40℃E. 41℃以上 11.右上腹痛伴发热常见的疾病： A.尿路结石 B.肠道炎症 C.溃疡病 D.肝、胆系统感染 E.肠系膜淋巴结炎 12.下列可引起呕吐物多且有粪臭味的疾病是： A.胃潴留 B.肠梗阻 C.十二指肠梗阻 D.幽门梗阻 E.有机磷中毒 13.不引起急性腹痛的疾病是 A.乙型肝炎 B.化脓性胆管炎 C.尿路结石 D.慢性胃炎 E.反流性食管炎 14.入院后的首次病程记录，应由经治医生在病人入院多少小时内完成： A. 4H B.8H C.16H D.24H E.48H 15.一患儿因呼吸系统感染致高热，体温在： Ａ.37.3~38℃B. 38.1~39℃C. 39.1~40℃ D. 39.1~41℃E. 41℃ 16.下列常引起空腹疼痛的疾病是： A.肝炎 B.胆囊炎 C.胃溃疡 D.胰腺炎 E.十二指肠溃疡 17.下列可引起呕吐大量隔夜宿食的疾病是 A.幽门梗阻 B.慢性胆囊炎 C.急性肝炎 D.胃、十二指肠溃疡 E.急性糜烂性胃炎 18.下列可导致柏油样大便的疾病是 A.内痔 B.肠结核 C.溃疡性结肠炎 D.直肠癌 E.十二指肠溃疡 19.呕血与便血的鉴别下列叙述错误的是 A.呕血见于呼吸系统 B.出现黑便就是胃溃疡 C 出血方式不同，咳血为咯出，呕血为呕 出，可为喷射性 D.咯出的血为碱性，呕出的血为酸性 E.咯血血中混有泡沫痰，呕
1.Kussmaul呼吸：严重的代谢性酸中毒病人为排出体内较多的二氧化碳，调整酸碱平衡， 可出现深而长的呼吸，称为Kussmaul呼吸或者深长呼吸。 2.Courvoisier征：胰头癌时因癌肿压迫胆总管导致胆道阻塞，黄疸渐进加深，胆囊也显著 肿大，但无压痛，称Courvoisier征。 3.板状腹（board-like rigidity）：因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜 刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张甚至强直硬如木板，称为板状腹。 4.Biots呼吸：间停呼吸，表现为有规律呼气几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸， 即周而复始的间停呼吸,为临终前现象。 5.钟摆律：心肌严重病变时，S1失去原有的低钝性质且明显减弱，S2也弱，S1和S2极相 似，当心率增快时，收缩期与舒张期时限几乎相等，听诊类似钟摆声，称钟摆律。 6.语音震颤：为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸 壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称触觉震颤。 7.S2固定分裂：指S2分裂不受吸气，呼气的影响，S2分裂的两个成分时距较固定。可见 于先天性心脏病，房间隔缺损。 8.奔马律（gallop rhythm）：一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时存在心律 增快，额外心音与原有S1，S2形成类似马奔跑时的蹄音，是心肌严重损害的体征。 9.黑便（melena）:呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。 10.心源性哮喘（cardiac dathma）:重度呼吸困难。呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫 样痰。两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难称心源性哮喘。 11.牵涉疼/放射疼：指内脏性疼痛牵涉到体表部位，即内脏感觉信号传至相应脊髓节段，引 起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位准确疼痛剧烈，有压痛，肌紧张及感觉过敏。 12.胸骨角（sternal angle）：又称Louis角，位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体 的连接处向前突起而成，其两侧分别与左右第二肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志，它还标志支气管分叉，心房上缘和下纵膈交界及相当于第五胸椎的水平。 13.三凹征（three depressions sign）:上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故 当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增加，从而引起胸骨上窝，锁骨上窝及肋间隙，称第三凹征。 14.Murphy症（莫菲氏症）：检查时医生以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于 右肋下胆囊点处见于胆囊炎。然后嘱患者缓慢吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止。15.移动性浊音（shifting dullness）:腹腔内有较多的液体时，因重力关系，液体多积于腹腔 的低处，通过体位改变，使液体流动，这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为… 16.肾小球滤过率（GFR）：单位时间内经肾小球滤出的血浆体量，正常成年人每分钟流经 肾脏的血液量为1200~1400ml，血浆量为600~800ml/min.有20%的血浆经肾小管滤过后，产生的滤过液约120~160ml/min。 17.潮式呼吸：是一种由浅慢变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后， 又开始如上变化的周期性呼吸。周期长达30秒~2分钟，暂停期可持续5~30秒。 18.肋脊角（costal spinal angle）:为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前者为肾脏和输尿管 上端所在的区域。 19.干啰音（moist crackles）: 是由气管，支气管或细气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼 出时形成湍流所产生的声音，持续时间长，常见于呼吸道狭窄或不完全阻塞。 20.脑膜刺激征：是脑膜病变所引起的一系列症状包括颈强直，kernig征。Brudzinski征，见 于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。 21.期前收缩：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。
诊断学基础重点 一、名词解释 1.稽留热：是指体温恒定的维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 2.弛张热：又称败血症热型，体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3.三凹征：表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄及阻塞，如喉梗阻。 4.咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。 5.呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管，胃，十二指肠，肝胆胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 6.黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 7.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但到刺激去除后很快又再入睡。 8.意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点和人物的定向能力发生障碍。 9.昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 10.浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可以存在。 11.深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。 12.主诉：是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 13.现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 14.脉搏短绌：脉率少于心率，节律绝对不齐。见于房颤、频发早搏。 15.正常血压：收缩压小于130mmHg，舒张压小于85 mmHg。 16.高血压：在安静、清醒的条件下采用标准测量方法，至少三次非同日血压的收缩压值达到或超过140 mmHg 和（或）舒张压达到90mmHg，即可认为有高血压。 17.高血压的分级： 18.
第一篇症状学 1、发热的概念？ 体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。 2、发热的病因的分类及常见病因？ (一)感染性发热为最主要因素。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次 体、螺旋体、寄生虫等。 (二)非感染性发热非病原体物质引起的发热。 1.无菌坏死物质吸收包括机械性、化学性因素所致组织损伤，如大面积烧伤、创 伤或手术，血管栓塞或血栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体坏死；恶性肿瘤、急性溶血等。 2.免疫性疾病如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病及某些恶性肿瘤。 3.内分泌与代谢性疾病如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。 4.皮肤散热障碍如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心功能不全等。 5.体温调节中枢功能障碍如中署、安眠药中毒、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等。 6.自主神经功能紊乱多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。包括(1)原发 性低热；(2)感染后低热；(3)夏季低热；(4)生理性低热。 3、发热过程分为哪三个阶段？ 体温上升期、高热期、体温下降期 4、发热的临床分度？ 以口腔温度为例 低热37.1~380C 中等度热38.1~390C 高热39.1~410C 超高热410C以上 5、发热的热型？ （1）稽留热体温在39~400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺炎。 （2）弛张热体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、严重化脓性感染。 （3）间歇热高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 （4）回归热体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。 （5）波状热体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。 （6）不规则热发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。 第五节咯血 1、咯血的概念？咯血量？ （1）咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。 （2）小量咯血每日咯血量在100ml以内 中等量咯血每日咯血量在100~500ml者 大量咯血每日咯血量超过500ml者
西医诊断学复习提纲 一名词解释 1 稽留热：体温持续39～40℃以上，达数日或数周，24h内体温波动<1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒。 2 弛张热：体温持续在39℃以上，但波动幅度大，24h内体温差别在2℃以上，但均高于正常体温。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3 呕血：上消化道或全身性疾病导致急性上消化道出血，血液经呕吐从口腔排出。 4 黄疸：胆红素代谢障碍使血清总胆红素浓度增高，渗入组织，引起巩膜、粘膜和皮肤黄染的现象。见于肝、胆疾病及溶血性疾病。 5 昏睡：患者几乎不省人事，不易唤醒。虽在强刺激下可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，且很快又在入睡。 6浅昏迷：意识大部丧失，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应；角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射眼球运动等都存在，见于脑颅疾病等。 7主诉：是患者感受最主要的痛苦，或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。 8紫癜：直径在3 ~5mm的皮下出血，由于皮肤或黏膜下出血所致，用手压之不褪色。见于血液病、重症感染等。 9蜘蛛痣：是由皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形状如蜘蛛而得名。见于急、慢性肝炎或肝硬化。 10颈静脉怒张：卧位颈V充盈度超过正常水平或坐位与立位时颈V明显充盈。提示V压增高。见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔V阻塞综合征等。 11支气管语音：是由呼吸道吸入或呼出的气流在声门及气管、支气管内形成湍流和摩擦所产生的声音。呼吸音音强调高而响亮吸气时弱而短，呼气时强而长。 12钟摆律：心肌有严重病变时心肌收缩力明显减弱，致使S1失去其原有特征而与S2相似，同时因心搏加速，舒张期明显缩短，而使收缩期与舒张期的时间几乎相等，此时听诊S1、S2酷似钟摆的“滴答”声，称为钟摆律。 13奔马律：在S2之后出现响亮的额外音，当心率快时与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声。 14反跳痛：在检查压痛时，如突然移去手指，病人腹痛加剧，并常伴痛苦表情或呻吟，提示炎症已波及到腹膜壁层。见于急性腹膜炎。 15病理反射：当锥体束损害时失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而出现一些正常人所不能见到的反射，又称为锥体束征。见于巴宾斯基征、霍夫曼征等。 二简答论述 1 常用触诊方法及适用范围 浅部触诊法主要用于检查体表的浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，以及精囊、精索等。 深部触诊法 1）深部滑行触诊法：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 2）双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。 3）深压触诊法：以拇指或并拢的2~3个手指逐渐按压，探测腹部深在病变部位，或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。 4）冲击触诊法：适用于大量腹水而肝、脾难以触及时。 2 语颤的临床意义： 1）语颤减弱或消失主要见于：1）肺泡内含气量增多：传导声波的能力降低，如肺气肿及支
常见症状 热型及临床意义： 1稽留热：指体温恒定维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶肺、斑疹伤寒、伤寒高热期。 2弛张热：又称败血症热，体温常在39℃以上，搏动幅度大，24h内搏动范围超过2℃，但都在正常体温以上。常见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症。 3间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天或数天，如此高热和无热交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。 4波状热：体温逐渐上升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后有逐渐升高。常见于布氏杆菌病 5回归热：霍奇金病 6不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎等 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别： 鉴别点肾源性心源性 开始部位从眼睑、颜面开始从足部开始 发展快慢发展迅速发展较缓慢
水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性小 伴随病症伴有其他肾病征，如伴有心功能不全病征，如高血压、蛋白尿、血尿等心脏增大、心杂音、肝大痰的性质和痰量： 粘液性：急性支气管炎、支气管哮喘、大叶肺初期 浆液性：肺水肿 脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染 血性：呼吸道粘膜受损，损害毛细血管，血液渗透肺泡 正常人很少有痰，急性呼吸道炎症痰少许，痰增多多见于支气管扩张，肺脓肿，支气管胸膜漏。痰量多时静置可出现分层：上层为泡沫；中层为浆液或浆液脓性；下层为坏死物质 脓臭痰：厌氧菌感染铁锈色痰：经典肺炎球菌肺炎 黄色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染 粉红色泡沫痰：肺水肿 痰量数百或数千：肺泡癌 咳血和呕血的鉴别： 咯血呕血 病因肺结核、支气管扩张消化性溃疡、肝硬化
实验诊断学 名解： 1、实验诊断（laboratory diagnosis）:是指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动，包括实验室前、实验室和实验室后3个部分。 2、贫血(anemia):单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白及血细胞比容低于参考值低限（其中血红蛋白是最重要的指标）。 3、核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞（杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）的百分率增高（超过5%）时，称~ 4、核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3%者，称~ 5、中毒颗粒：中性粒细胞胞质中出现粗大、大小不等、分布不均、染色呈深紫红或紫黑色，谓之~ 6、核变性：是中性粒细胞胞质核出现固缩，溶解及碎裂的现象。 7、棒状小体（auer bodies）：为白细胞胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，长约1~6um，故称~ 8、网织红细胞（reticulocyte）:是晚幼红细胞脱核后尚未完全成熟的红细胞，是由正常骨髓释放至外周血液中最年轻的红细胞。细胞内残留的核糖体，核糖核酸经特殊染色呈网状结构而得名，外周血液中网织红细胞计数可反映骨髓内红细胞的增生程度。 9、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）:又称血沉率，是指红细胞在一定条件下沉降的速率，受多种因素影响（血浆中各种蛋白比例改变、红细胞数量和形状的改变）正常人参考值男性0~15/1h末；女性0~20/1h末。 10、类白血病反应（leukemoid reaction）:是由多种原发病因引起的外周血液白细胞明显增高并出现幼稚细胞，即类白血病表现的反应，原发病因去除后类白血病即随之消失。 11、血浆凝血酶原时间（prothromibin time,PT）：在被检血浆中加入足量的组织因子(组织凝血活酶)和钙离子，测定血浆凝固时间。 12、溶溶血性贫血（hemolytic anemia）:是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。 13、阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH）：为获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。 14、出血时间（bleeding time.BT）：将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需的时间称~ 15、凝血时间（clotting time,CT）静脉血放入试管（玻璃管、塑料试管）中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间，称~ 16、血尿（hematuria）:尿液内含有一定量的红细胞，称为~可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿液中含血量超过1ml，即可出现淡红色，称肉眼~；如尿液外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均>3个，称镜下~(microscopic specks of hematuria)。血尿可见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤…..也可见于血液系统疾病如血友病、血小板减少性紫癜… 镜下脓尿(microscopic specks of pyuria):如尿液外观变化不明显,离心沉淀后,镜检时每高倍视野白细 胞平均>5个,称为~
诊断学复习重点（皓月） 第一篇问诊 第一节发热 1、体征:医师或其它人客观检查到的改变。 2、发热:任何原因导致的体温升高超出正常范围。低热37．3-38；中等度热38．1-39；高热39．1-41；超高热41以上，正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃,心率增加10~15次/分. 3发热阶段:体温上升期;高热持续期;体温下降期4发热的原因: ①感染性发热②非感染性发热③原因不明发热 5发热的伴随症状：寒战，结膜充血，单纯疱疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，出血，关节疼痛，皮疹，昏迷 第二节水肿 1水肿的定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。全身性与局部性 2产生水肿的主要因素：①钠与水的潴留②毛细血管滤过压升高③毛细血管通透性增高④血浆胶体渗透压降低⑤淋巴回流受阻 ▲心源性与肾源性水肿的鉴别 第三节咳嗽与咳痰1，痰的性质分为：黏液性，浆液性，脓性，血性。 第四节咯血1咯血定义:指喉及喉部下的呼吸道任何部位的出血,经口腔咳出 2呕血：是指上消化道呕出血经口腔呕出，出血部位多见于食管胃及十二指肠 3咯血量的划分:每日咯血量在100ML内者属小量咯血;咯血量在100~500ML者属于中等量咯血;咯血量超过500ML者或一次咳血100-500ml为大量 ▲咯血与呕血区别
4咯血颜色与疾病 第五节胸痛 1牵涉痛: 当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生过敏或痛觉,此现象称为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛. 第六节发绀1紫癜是指皮下出血直径约3~5mm 2发绀：指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀 3中心与周围性紫绀不同 第七节呼吸困难1肺源性呼吸困难的三种类型