吞咽临床评估表

吞咽功能临床评估

姓名： 年龄： 性别： 联系电话：

科室： 床号： 住院号： 评估日期：

临床诊断： 发病日期：

影像学诊断：

主观资料

S 患者主诉

管道： □ 鼻饲管 □ 胃造瘘 □ 气管套管∕插管 □ 呼吸机 □ 吸痰器 □ 心电监护

进食方式： □ 经口 □ 管饲 □ 其他

使用餐具： □ 筷子 □ 勺子 □ 其他

进食所需时间：□ ＞60min □ 30min ~60min □ ＜30min

进食时辅助： □ 自理 □ 部分辅助 □ 完全依赖

呛咳： □ 无 □ 偶尔 □ 频繁

呛咳发生时间：□ 进食前 □ 进食中 □ 进食后

反流： □ 鼻： □ 无 □ 偶尔 □ 明显

□ 口腔：□ 无 □ 偶尔 □ 明显

痰液： □ 无 □ 有

最近三个月是否发热：□ 无 □ 有

体重是否减轻： □ 否 □ 是

既往相关病史 □ 慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题

□ 胃食管反流性疾病

□ 哽噎感

□ 短暂性缺血发作，脑血管意外

□ 其它神经疾病

□ 认知障碍

□ 手术史

□ 化疗/放疗

□ 误吸/吸入性肺炎

□ 气管套管存在或其它影响吞咽的情况

□ 其它

目前影响吞咽功能的药物使用情况：

□ 无/有

客观资料O 评估体位 □ 端坐位 □ 半卧位 □ 其他

基础状态 意识障碍程度： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 浅昏迷 □ 深昏迷

精神状态： □ 正常 □ 稍差 □ 很差

颈部活动： □ 正常

□ 异常

□左侧屈 □右侧屈 □前屈 □后伸 □左旋 □右旋

呼吸功能 呼吸类型： □ 胸式 □ 胸腹式

呼吸次数： 次/分

最长呼气时间：

口配合 口不配合 秒

口颜面功能 面部观察： 口角下垂L∕R＿ 眼睑下垂L＿∕R＿ 麻痹L＿∕R＿

痉挛L＿∕R＿ □ 面具脸 □ 鬼脸 □ 抽搐

口腔内部观察：

口配合 口不配合 □ 完整 □ 缺如

□ 清洁 □ 痰液黏附 □ 食物残留 □ 溃疡

□ 结痂 □ 炎症 □ 出血

□ 牙齿正常 □ 牙齿缺如 □ 牙齿松动 □ 假牙

□ 假牙配戴情况及更换时间：

下颌运动：

口配合 口不配合 张口幅度： cm

下垂 a b c d e

咀嚼 a b c d e

唇运动：

口配合 口不配合 流涎 a b c d e

唇拢 a b c d e

唇缩 a b c d e

鼓腮 a b c d e

舌运动：

口配合 口不配合 伸 舌 a b c d e

摆 左 a b c d e

摆 右 a b c d e

舔上唇 a b c d e

舔下唇 a b c d e

软腭运动：

口配合 口不配合 提 升 a b c d e

喉功能 最长发音时间：

口配合 口不配合 秒

音质：

口配合 口不配合 □ 正常 □ 嘶哑 □ 震颤 □ 明显异常

自主咳嗽：

口配合 口不配合 □ 马上 □ 推迟

□ 强烈 □ 减弱 □ 缺失

自主清嗓：

口配合 口不配合 □ 马上 □ 推迟

□ 强烈 □ 减弱 □ 缺失

相关反射 咽反射 □ 正常 □ 活跃 □ 减弱 □ 缺失

呕吐反射 □ 正常 □ 活跃 □ 减弱 □ 缺失

咳嗽反射 □ 正常 □ 减弱 □ 缺失

客观资料O 吞咽功能检查 吞咽动作 □ ＜2cm □ ≥2cm □ 无动作

□反复唾液吞咽试验 □ 5-8次 □ ＜5次 □ 无

□饮水试验 □ Ⅰ级 □ Ⅱ级 □ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □ Ⅴ级

□简易吞咽诱发试验 □ 正常 □ 异常

□染色试验 □ 正常 □ 异常

□颈部听诊 □ 正常 □ 异常

直接摄食评估 进食评估场所 □ 治疗室 □ 病房 □ 其他

进食体位 □ 端坐位 □ 半卧位 □其他

食物选择 □ 冰块 无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）

□ 水（稀流质） 无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）

□ 浓流质 无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）

□ 糊状食物 无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）

□ 固体 无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）

□ 其他 无需检查/正常范围/损伤

记录（请描述）

一口量 ml

食物放入口中位置

吞咽姿势 □ 低头 □ 左转头 □ 右转头 □ 仰头

□ 左侧头 □ 右侧头

吞咽启动时间 □ 正常 □ 延迟

吞咽方式 □ 一次吞咽 □ 多次吞咽 □ 交互吞咽

食物漏出唇外 □ 有 □ 无

发生呛咳 □ 有

咳嗽力量 □ 强烈 □ 减弱

咳嗽反应时间 □ 马上 □ 推迟

□ 无

吞咽后声音的改变 □ 有

□ 无

口腔残留量 □ 无 □ 少 □ 多

食物反流 □ 无 □ 口腔 □ 咽腔 □ 鼻腔

咽部残留感 □ 无 □ 有

咳出痰中是否带有所进食的食物 □ 无 □ 少 □ 多

评估A □ 病人存在（□ 严重 □ 中等 □ 轻微）的口腔期吞咽困难

请描述

□ 病人存在（□ 严重 □ 中等 □ 轻微）的咽腔期吞咽困难

请描述

□ 病人没有临床误吸的症状和体征

□ 病人存在明确的临床误吸体征

□ 其他：

功能性经口进食分级：□ 1级 □ 2级 □ 3级 □ 4级 □ 5级 □ 6级 □ 7级

预后（选一项）：□ 很好 □ 好 □ 一般 □ 差

影响因素：

目标 短期目标：

远期目标：

计划P □ 不能经口进食，改变营养方式

□ 能经口进食以下食物：

□ 冰块 □ 水（稀流质） □ 浓流质 □ 糊状食物 □ 固体食物 □ 混合物

□ 需进行进一步检查：

□ 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)

□ 吞咽造影检查(FESS)

□ 固态咽腔测压

□ 需要进行吞咽治疗 次/周，持续 周，目标如下：

□ 增加口腔吞咽器官的运动功能

□ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能

□ 增加咽的功能

□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧

□ 其它：

病人及其照顾者的教育：

□ 根据治疗提供了建议与教育

□ 其它：

备注

治疗师签名：