重度以上烧伤患者合并腹腔间隙综合征与合并休克的区别与联系

临床医学　２０１ｏ年６月　第２３卷　第６期　医学信息　重度以上烧伤患者合并腹腔间隙综合征与合并休克的区别与联系　蔡亮　时述党　【摘要１目的：研究重度以上烧伤患者合并腹腔间隙综合征与合并休克的区别与联系。方法：收集７例确诊为重度以上烧伤且合并腹腔间隙综舍　征的病人的临床诊治资料，整理烧伤合并腹腔间隙综合征患者的临床诊治方法。结果：重度以上烧伤合并腹腔间隙综合征的病人可能出现如下临床　表现：心率增快、中心静脉压升高、心输出量降低、低血压、腹胀、呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症、少尿或无尿、膀胱压增高等。腹腔减压术后，患者　心率增快、低血压、腹胀、少尿、呼吸困难等症状得到缓解。结论：腹腔问隙综合征的临床表现与休克有部分相似，但二者的病理生理基础及治疗原则　却不相同。重度及特重烧伤患者在抗休克补液时可能引起合并腹腔问隙综合征，某些因素可导致腹腔间隙综舍征被误诊与漏诊。　【关键词】烧伤；腹腔间隙综合症；休克　

Ｔｈｅ　Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ａｎｄ　Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　Ａｂｄｏｍｉｎａｌ　Ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ａｎｄ　Ｓｈｏｃｋ　ｉｎ　Ｓｅｖｅｒｅｌｙ　Ｂｕｒｎｅｄ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＣＡＩ　Ｌｉａｎｇ　ＳＨＩ　Ｓｈｕ——ｄａｎｇ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ｔｏ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ａｎｄ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＣＳ）ａｎｄ　ｓｈｏｃｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａＩ　ｄａｔａ　ｏｆ　７　ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ　ｂｕｒｎｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＡＣＳ　ｗｅｒｅ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ．Ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｅｖｉｄｅｎｃｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｔｈｅｓｅ　ｐａ　ｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ　ｂｕｒｎｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＡＣＳ　ｈａｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ，　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ｒｅｄｕｃｅｄ　ｃａｒｄｉａｃ　Ｏｕｔｐｕｔ，ｈｙｐｏｐｉｅｓｉａ，ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｄｉｓｔｅｎｔｉｏｎ，ａｎｈｅｌａｔｉｏｎ，ｈｙｐｏｘｅｍｉａ，ｈｙｐｅｒｃａｐｎｉａ，ｏｌｉｇｕｒｅｓｉｓ，ａｎｕｒｅ　ｓｉｓ．ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ．Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ＂ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ，　ｈｙｐｏｐｉｅｓｉａ．ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｄｉｓｔｅｎｔｉｏｎ。ｏｌｉｇｕｒｅｓｉｓ，ａｎｈｅｌａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａ１　ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ＡＣＳ　ｗｅｒｅ　ｐａｒｔｌｙ　ｓｉｍｉｌａｒ　ｔｏ　ｓｈｏｃｋ．　Ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｐａｔｈｏ／ｏｇｉｃａ】ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ　ｗｅｒｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ＡＣＳ　ａｎｄ　ｓｈｏｃｋ．Ｉｎ　ａ　ｓｅｒｉｏｕｓｌｙ　ｂｕｒｎｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔ，ｔｈｅ　ｅｘｃｅｓｓｉｖｅｌｙ　ｔｒａｎｓｆｕｓｅｄ　ｆｌｕｉｄ　ｍａｙ　ｃａｕｓｅ　ＡＣＳ．ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＡＣＳ　ｉｓ　ｌｉｋｅｌｙ　ｔｏ　ｂｅ　ｍｉｓｔａｋｅｄ　ｏｒ　ｍｉｓｓｅｄ　ｂｙ　ｓｏｍｅ　ｒｅａｓｏｎｓ．　［Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】ｂｕｒｎ；ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｓｈｏｃｋ　

【中图分类号１Ｒ６４４　【文献标识码】Ａ　【文章编号１１００６—１９５９（２０１０）０６—０１１２～Ｏ２　重度、特重烧伤患者在急性体液渗出期及感染期易出现烧伤休克，　此时需按照电解质液、胶体、水分交叉输入法进行大量补液。但是在重　度以上烧伤的病人，大量补液将可能诱发腹腔间隙综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）［１ｌ。因为ＡＣＳ的一些ｌ临床表现类似休　克，本病易被误诊或漏诊而导致患者死亡。现收集我单位２００５年９月　一２００８年８月问确诊为烧伤合并ＡＣＥ的７例病人的诊治资料，总结分　析如下：　１对象与方法　１．１研究对象：患者年龄分布为６月一１８岁，平均年龄３岁，其中　男性５例，女性２例。所有患者均为重度或特重烧伤，烧伤深度主要为　Ⅱ一Ⅲ。。ｌ例患者的Ⅱ。烧伤面积约３５　、Ⅲ。烧伤面积约５　、且合并休　克；其余患者烧伤总面积均＞５０　。烧伤原因：热液烫伤４例，火焰烧伤　２例，电烧伤１例。所有患者中合并脓毒血症１例，合并呼吸道烧伤２　例，合并严重肺部感染１例。　在确诊为ＡＣＳ时，所有病例均有明显腹胀、床旁Ｂ超均提示腹腔积　液，４例患者还合并少量胸腔积液；所有患者均有呼吸困难；所有患者的　监测心率均＞１００次／分；４例患者收缩压＜９０ｍｍＨｇ；４例患者出现少　尿，Ｉ例无尿；１例患者中性静脉压（ＣＶＰ）为１６ｃｍＨｚＯ，其余患者的ＣＶＰ　在５—１０ｃｍＨ　２Ｏ之间。　１．２　ＡＣＳ的诊断标准：当患者膀胱压（ｕｒｉｎａｒｙ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，　ＵＢＰ）高于２０—２５ｍｍＨｇ，且同时存在以下一项或多项时诊断为ＡＣＳ：少　尿或无尿；呼吸困难及低氧血症；低血压，腹内减压可有效缓解症状。　１．３　ＡＣＳ的治疗原则：确诊为ＡＣＳ后，所有的病例均给予腹腔减　压治疗，同时密切监测患者心率、血压、中心静脉压、尿量、呼吸频率及幅　度，及时补充适量的电解质液及胶体液，合理利尿治疗。　２结果　腹腔减压治疗术后当日，所有病例腹胀感均减轻；５例患者呼吸困　难者显著减轻；６例患者收缩压升高约３—５ｍｍＨｇ；１例患者收缩压下降　约ｌＯｍｍＨｇ，经积极补液及应用缩血管活性药物后升高至９０ｍｍＨｇ。腹　腔减压治疗术后第２天，所有患者的血压及ＣＶＰ值均在正常范围；所有　患者尿量均恢复正常；２例患者（１例合并脓毒症、１例合并严重肺部感　染）心率仍＞１００次／分；３例患者呼吸频率仍有３５—４０次／分。４例患者　痊愈出院，ｌ例患者因脓毒症死亡，２例患者因呼吸衰竭死亡。　３讨论　ＡＣＳ是一种因腹内压（ｉｎｔｒａ—ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＩＡＰ）增高而导致　的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍。它可发生于严　重创伤、腹部手术以及任何需要大量液体复苏的患者（如大面积烧伤、重　症胰腺炎等）。在给予大量液体复苏的重度、特重烧伤患者，由于血管通　透性增加以及内脏器官水肿，常可导致ＩＡＰ增高。急性、快速的ＩＡＰ增　高后数小时即可形成ＡＣＳ。ＡＣＳ的发生机制尚未完全阐明，目前认为　它主要与血管渗漏、缺血再灌注损伤、血管活性物质的释放以及氧自由　基等综合作用而导致脏器水肿、细胞外液大量增加等有关［　。　患者发生ＡＣＳ时可有如下临床表现：心率增快，中心静脉压、肺动　脉压、肺动脉楔压升高，心输出量降低，低血压，呼吸困难，低氧血症和高　碳酸血症，少尿或无尿，肝脏和肠道缺血，肠道内菌群移位，颅脑损伤，颅　内压增高等。其中，心率增快、低血压、少尿或无尿、呼吸困难、低氧血症　和高碳酸血症等也出现于休克患者，易导致误诊。但是，ＡＣＳ与休克的　临床表现问也有许多差异，如：休克患者的中心静脉压常＜５ｃｍＨ２ｏ；　ＡＣＳ患者膀胱压多＞２０—２５ｍｍＨｇ；腹内减压可有效缓解ＡＣＳ患者的　呼吸困难、低血压、少尿、无尿等症状。　尽管ＡＣＳ与休克的临床表现有部分相同，但二者的病理生理基础　却大相径庭。休克是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺　氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病症。发生休克时，患者有效循环　血量减少，出现低血压、低中心静脉压，低血压刺激主动脉弓和颈动脉窦　压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射及交感一肾上腺轴兴奋，引起心　率加快。休克时，机体还通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血　量重新分布，肾脏、肺脏等血液灌流减少。肾脏血液灌流不足可引起少　尿或无尿；肺脏低灌注与缺氧则引起肺问质水肿、肺泡萎陷，形成急性呼　吸窘迫综合症，出现呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症。与休克患者不　同，ＡＣＳ病人出现心血管、肺、肾等多器官功能障碍时的病理生理基础与　ＩＡＰ增高关系密切。当患者ＩＡＰ达到１５ｍｍＨｇ时，其静脉回心血流即　可受到显著影响；随着ＩＡＰ增高，静脉回流量也进一步降低。当　２０ｒａｍＨｇ＜ＩＡＰ＜３０ｍｍＨｇ对，可直接压迫下腔静脉和门静脉而使回心　血流量减少；由于ＩＡＰ增高导致膈肌上升，可使胸膜腔压力显著升高，从　而进一步减少下腔静脉和上腔静脉的回心血流量。胸内压增高不仅可　以引起中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压升高、心输出量降低；还可直　接压迫心脏，使心室舒张末期容量降低、心脏后负荷显著增加，从而导致　每搏输出量减少而心率代偿性增快。当ＩＡＰ＞３ＯｍｍＨｇ时，心室收缩能　力降低，心室曲线向右、向下漂移。当ＩＡＰ增高到４０ｍｍＨｇ时，心输出　量可减少３６　Ｅｓ］。故ＡＣＳ患者可表现血压下降、心率增快等表现。　ＩＡＰ增高导致心输出量的降低及ＩＡＰ增高对肾实质和肾动静脉的直接　压迫作用等可引起肾小球滤过率降低以及肾小管钠水潴留。当ＩＡＰ在　１５—２０ｍｍＨｇ时ＡＣＳ患者即可出现少尿；当ＩＡＰ在３０ｍｍＨｇ以上时可　导致患者无尿。ＩＡＰ增高后，膈肌上升，导致肺总容量、功能性残气量以　及肺顺应性的降低、吸气压增高，形成低氧血症和高碳酸血症，使得ＡＣｓ　患者出现呼吸困难。此外，ＩＡＰ增高还可能引起颅内压升高，导致脑损　害。低氧血症、高碳酸ｍ症及ＩＡＰ所致脑损害都可促使ＡＣＳ患者出现　谵妄、嗜睡等精神症状。　由ＡＣＳ与休克间不同的病理生理机制可知，二者的治疗原则亦不　相同。ＡＣＳ患者的治疗应针对解除腹内高压，如施行腹腔穿刺减压术、　剖腹减压术等。休克患者的治疗应针对补充血容量、恢复组织灌注和对　组织提供足够的氧。重度、特重烧伤患者在急性体液渗出期及感染期易　出现烧伤休克，此时积极补液治疗是必要和有效的；但是在给予大量液　体复苏后，由于血管通透性增加以及内脏器官水肿，常可导致患者ｌＡＰ　增高而引发ＡＣＳ。所以，确定合理的补液方案和早期确诊烧伤患者在抗　休克治疗时合并了ＡＣＳ十分重要。　在烧伤科临床工作中，以下因素可能影响了医生对ＡＣＳ的诊断：①　医生对ＡＣＳ不够了解及不够重视；②ＡＣＳ的临床表现不典型；③烧伤患　者合并多系统多器官损伤时，将ＡＣＳ的临床表现归结为其他疾病的临　床表现；④忽视对患者ＵＢＰ的监测。　目前尚无能完全避免重度烧伤患者发生ＡＣＳ的措施。重度烧伤患　者的补液量与ＡＣＳ关系密切，目前我国临床常用的补液公式仍是１９７１　年的国内通用公式［４］。因为患者的个体差异，此公式只能提供一个相对　可靠的参考值，一味盲目套用公式结果，将容易导致一些患者出现ＡＣＳ。