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心脏手术后的常见问题
作者：董超
来源：《保健与生活》2010年第08期
关于水的问题
刚刚接受了心脏手术的患者清醒后会感觉非常渴，这是正常现象。人体受到大的创伤后，体内的内分泌系统起了变化，会让人感觉很渴。但是患者在医院里，有医护人员的监护，有静脉输液，患者一般不会缺水。所以说，这种渴是假的。这时如果喝多了水，水进入肠道后被吸收到血管中，成为血液的一部分，血容量就会增加，心脏负担会加重。手术后早期患者多合并低蛋白血症，这些多余的水就会跑到组织间隙，导致肺间质水肿。患者的症状是不能平卧，一躺下就咳嗽，咳出来的是类似口水的透明泡沫。个别患者甚至发生急性心功能不全。所以，手术后喝水多了，会导致很多问题。
但水对手术后的恢复非常重要。患者需要水缓解口渴，带出体内的废物。没有一定量的水，患者是恢复不好的。那么，一天喝多少水合适呢?怎么喝好呢?我们所说的“一天”，是指24小时。所有进入患者身体的水，包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果中的水分等，都应该算作“入量”。对一般成人来说，如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况，每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样，用小药杯，一次少量，每天数次。切不可拿水杯喝或拿吸管吸。家属应该记录下每次摄入各种食物和水的量。如果水喝得过多，只好服用药物利尿，以排出多余的水分，可能还要输白蛋白，来提高血浆胶体渗透压。这样会影响患者的睡眠，可能会导致低血钾，还会增加费用。
▲关于饭的问题
心脏手术后，患者失了血，必须有足够的营养才可以康复。手术后，有些患者没有食欲，不想吃饭。家属应该鼓励患者进食，做些患者喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主，包括各种瘦肉(鸡、鸭、猪、牛、羊肉均可)、鸡蛋(尤其是蛋白)、酸奶或牛奶(但含水量大)，避免吃过多的淀粉类食物，不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”不可。每顿吃六七分饱即可，每天可吃五顿，少食多餐。如果一顿吃得过多了，会加重消化系统负担，从而加重心脏负担，还可能影响呼吸。如果术后饮食不好，营养不良，被迫静脉输注高营养液体和白蛋白，医疗花费也会增加很多。
择期非心脏手术患者围术期风险管理 Managing perioperative risk in patients undergoing elective non-cardiac surgery 重大手术患者的围术期管理日益被认为是一个影响公众健康且需求严重缺乏的领域。由于高龄、合并症或者手术的复杂性等因素，约15%的住院手术患者并发症风险高，如肺炎或心肌梗死。高危手术患者占所有围术期死亡的80%。由于手术量以及相关不良影响大，非心脏手术是导致死亡和致残的重要原因。每年全球共实施约2亿5000万例大手术。贫困国家手术量的增长随国民生产总值的增长而增加。假设住院病死率为1%，每年世界范同内有250万患者的死亡与非心脏手术相关，而并发症的发生至少为病死率的5倍。发生术后并发症的患者通常会面临功能受限和长期生存时间减少的风险。 各医院间病死率的不同提示术后生存率提高的潜力与需要。但是，病死率差异的原因尚不清楚，因而较难制定有效的计划。我们回顾分析了临床研究、综述和实践指南中有关重大手术患者围术期优化的证据。 为何会发生术后并发症？ 由手术或麻醉技术失败引起的不良事件已受到了关注和研究，但是较手术量来说其并不常见。而大多数患者术后并发症的发生一定程度上与手术创伤相关的生理、内分泌和炎性改变相关。常见的轻微不良反应包括暂时性疼痛和无法活动，但也可发生严重甚至致命的并发症(框图1)。术后并发症的严重程度、持续时间和结局由手术指征、组织损伤及患者因素（如年龄和合并症）复杂相互作用所决定。影响术后转归的慢性疾病包括糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病及营养状况不良。部分患者术后并发症的诊断是明确的，如肺炎或心肌梗死。许多患者术后出现非特异性一个或多器官损伤。围术期脏器功能损伤会降低长期生存率，但其危害并未严重到可以定义为并发症或需要重症监护治疗。 如何预测术后并发症？ 流行病学证据提示临床医生常常不能识别并发症高危患者以及未能对患者进行围术期治疗的分级（按照指南的定义）。大型流行病学研究显示，在英国少于三分之一的高危患者术后转入重症监护病房。由于大多数死亡发生于高危人群，术前识别此类患者有助于改善围术期医疗质量。向患者提供更清晰的关于风险的信息，可改变患者的决定或者改变外科大夫关于手术的建议。
心脏病人非心脏手术的术前评估 一、术前心脏评估目的 1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。 2.预估围手术期发生心脏事件的风险。 3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。 4.制订麻醉管理策略。 二、评估方法 1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。 2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。 三、冠心病人的术前评估 1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解 （1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中； （2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血； （3）病人的心功能状况； （4）病人是否处在其最佳功能状态。 2.易患因素 （1）男性； （2）老年病人； （3）吸烟史； （4）高血压病； （5）糖尿病和高脂血症；
（6）血管病变； （7）肥胖。 3.常用的心脏特异性检查 （1）无创检查 a)十二导联心电图； b)动态心电图； c)运动心电图； d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验； e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验； f)冠脉CT。 （2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。 4.区分病人的心脏情况是否稳定 （1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变） a)不稳定冠脉综合征； b)失代偿性心衰； c)严重的心率失常； d)严重的心脏瓣膜病变。 （2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小 （1）高危外科手术 a)大血管手术； b)周围动脉手术；
c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。 （2）中危外科手术 a)胸腔和腹腔内手术； b)颈动脉内膜剥脱术； c)头颈部手术； d)矫形外科手术； e)前列腺手术。 （3）低危手术 a)浅表手术； b)内镜手术； c)白内障手术； d)乳房手术等。 6.了解病人的体能状况（见附录1） 7.增加围术期风险的其它内科因素 a)肺部疾病，特别是COPD病史； b)肾功能损伤； c)糖尿病； d)血液系统疾病，如贫血等。 8.综合评估流程见下图
一、对于心脏术后患者，所出现心率增快，血压下降等血容量不足表现，补 液应注意什么？ 1、术后当天15-20ml/（kg*24h）的液体维持量，以胶体制品为主。 2、维持k+在4.0-5.0mmol/L,旁路移植患者手术返室立即 查血气，因为手术过程中血液稀释成体外循环后预冲 液的影响，血K+值经常偏低，根据血气结果和每小时 尿量情况，通过深静脉给予30%K+的高钾液静脉滴 注，但每小时必须不超过20mEq。 3、维持Mg++在0.8-1.5mmol/L。75%硫酸镁10-20ml可以 加在钾液中滴入。 4、充分的胶体以达到PcwP8-15mmHg。 5、保持血细胞比容>25%；低于此值时，酌情输入血细胞 比容或全血。 6、维持尿排出量在0.5-1ml/kg/h以上；取决于稳定的血 液动力学平衡和满意的氧合情况，当有效血容量不足， 低心排、血氧低、酸中毒等情况时，首先表现为尿量 的减少，所以必须每小时观察尿量情况，防止肾功能 衰竭。 二、心脏术后患者术后引流量多，应如何处理？ 1、如术后第2，3小时以后引流量多，每小时超过300ml， 且颜色鲜红，应给予积极处理 2、给予止血药：止血敏0.5 iv 止血芳酸0.1 iv， vitK110mg。 3、如引流仍未减少，应考虑肝素中和不完全，立即ACT， 正常值180-120秒，超过此值可给予小剂量鱼精蛋白。 4、除了禁用PEEP的患者外，可以酌情增加呼吸机 PEEP。 5、对因为引流液多二Hb 减少，血流动力学不稳定的患 者，积极补充血容量，输血输液。 6、注意引流管的挤压合通畅，如本来偏多的引流液，突 然减少或引流不畅，挤压引流管无效，同时出现血压 低，心排下降，cvp升高，Hb量继续下降，而患者存 在不同程度的颜面苍白，末梢循环差，尿量减少等等， 常警惕心脏压塞出现。考虑诊断后立即回手术室急诊 开胸止血，对病情突然变化的患者应立即床旁开胸， 解除心脏压塞 三、下肢静脉血栓的预防及护理 1、抬高患肢，手术后监护室备软枕，抬高床尾，患肢高 于心脏水平20—30Cm膝关节委屈5—10度 2、采取弹力绷带，或穿弹力袜，术毕即用弹力绷带加压 包扎患肢压迫浅静脉，促进静脉血回流，下地活动后 可穿弹力袜。 3、抗凝疗法：急性期可用肝素抗凝，一般剂量为每次1 —1.5mg/Kg每4—6h/次使用5—7天
E S C非心脏手术心血管疾病评估及防治指南精 选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了ESC/ESA发布的最新指南，ACC/AHA也发布了非心脏手术CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA?非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。 以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。另有关 ESC/ESA 及 ACC/AHA 指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南 一、重视CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： （1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 （2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显着。因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理 （一）循环系统的监测与处理 术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。 1.动脉血压的监测和管理 血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。测量血压的方法： （1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。 （2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。 （1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘
油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。 （2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。 2.心率和心律的监测和管理 成人术后心率为60～100次/min，婴幼儿为100～160次/min，儿童为80～140次/min。为获得满意的血流动力学效果，术后通常需维持心率90～100次/min 以获得足够的心输出量。 术后心率减慢的常见原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物。如心率<60次/min 时应及时处理，可静注654-2、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素0.01－0.05μg/kg·min。应用药物疗效不佳者，可用临时起搏器。 术后心率增快的常见原因：血容量不足；手术创伤、切口疼痛；低心排综合征；儿茶酚胺药物作用；体温升高；缺氧、肺不张；躁动、交感神经兴奋；胃肠胀气；心包填塞；电解质紊乱等。如心率>100次/min时注意补充血容量、镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。 连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常，心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因，极易发生各种类型的心律失常。室上性心律失常特别是房颤，是心脏手术后最常见的并发症，高峰发生在术后第2、3天；室性心律
心肌损伤的生化标志物 一、酶学标志物 二、肌红蛋白、肌钙蛋白检查 三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应用 急性缺血性心脏病典型的病例可以根据病史、症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。 大量的临床实践发现，约有25%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床 症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。在这种情况下心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。 AMI后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。 决定一种标志物血浓度变化的因素有： 该物质的分子大小。 在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。 典型的AMI心肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。 酶学标志物 七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：CK/CK-MB， LD/LD1，AST。 九十年代以后，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在AMI诊断中已逐渐少用以致基本不再应用。 （一）肌酸激酶（CK） 1.概况 肌酸激酶分子量为86KD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之
间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。 人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK，肝、胰、红细胞等CK 的含量极少。 胞浆CK的酶蛋白部分由两个亚基组成，不同亚基组合成三种同工酶：CK-MM，CK-MB，CK-BB。 CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。 血清中CK的测定方法是连续监测法。 2.参考值 男：80～200U/L 女：60～140U/L CK水平受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。 在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。 3.临床意义 （1）当发生AMI时，CK活性在3～8小时升高，峰值在10～36h之间。 AMI时CK升高一般为参考范围的数倍，很少超过30倍。 （2）如果在AMI后及时进行了溶栓治疗出现再灌注时，梗死区心肌细胞中的CK会被冲洗出来，导致CK成倍增加，使达峰时间提前。 如在发病4小时内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。 故CK测定有助于判断溶栓治疗后是否出现再灌注。 （3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。 （4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。 心肌炎时CK可轻度增高。 （5）生理性增高： 人体在运动后将导致CK活性明显增高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅度越大，通常在运动后12～20小时达到峰值，并维持36～48小时。 怀孕妇女通常在14～26周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高，分娩时CK升高。 （6）由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损伤和疾病时，CK极度升高，活性常高于参考数值数十至数百倍。 （7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。 （8）长期卧床，CK可有下降。 4.注意事项 （1）AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。 AMI发病8h内查CK不高，不可轻易排除诊断，应继续动态观察； 24hCK测定意义最大，因为此时CK应达峰值，如小于参考值上限，可排除AMI。 发病48h内多次测定CK不高，且无典型的升高、下降过程，可怀疑AMI的诊断，但要除外两种情况： ①CK基础值极低的病人； ②心梗范围很小，心内膜下心梗。 （2）CK分析的标本： 血清、血浆、脑脊液以及羊水。
天津医药2014年2月第42卷第2期 心脏外科手术后出现低心排综合征将明显增加患者的死亡率[1]，因此有效改善患者的循环功能，改善患者体内组织氧供需平衡是救治该类患者的关键。本文总结并评价了联合应用主动脉球囊反搏（IABP）和亚低温对心脏外科术后出现低心排患者的治疗效果。 1资料与方法 1.1一般资料选取我科2009年5月—2011年2月因心脏术后低心排应用大剂量血管活性药物不改善的患者12例，心脏指数(CI)低于2～ 2.5L/(min·m2)，肺毛细血管楔压＞15 mmHg（1mmHg=0.133kPa），组织灌注不足[（尿量＜0.5mL/(kg·h）]，其中男7例，女5例，年龄46～70岁，平均（52±10）岁。体外循环阻断时间81～138min，平均（110±18）min。1.2方法所有患者于手术室麻醉后应用Mon-a-therm* Foley Catheter with Temperature Sensor带温度探头导尿管导尿，记尿量并监测膀胱温度。返回监护室均采用SERVO-S 呼吸机辅助通气，潮气量设为体质量×10mL/kg，呼吸次数12～14次/min，吸氧浓度（0.54±0.12），同时应用丙泊酚镇静。患者因低心排使用大剂量血管活性药物，仍存在低心排时即联合使用IABP和亚低温治疗。应用CJ-1颅脑降温仪的降温毯降温，在降温前后通过床旁心脏超声监测每搏输出量，心脏指数(CI)=（心率×每搏输出量）/体表面积。比较联合应用IABP和亚低温前后患者CI值、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、肌酐（Cr）和尿量的变化。在整个数据采集过程中呼吸机参数及药物应用不变，患者血红蛋白浓度维持在100～110g/L。如患者出现凝血功能障碍等并发症时立即停止亚低温治疗。 1.3统计学方法计量资料以xˉ±s表示，数据处理采用 亚低温联合IABP治疗心脏外科术后低心排的效果研究* 赵晓琪谷天祥△钱程 【摘要】目的探讨亚低温联合主动脉球囊反搏（IABP）治疗心脏外科术后低心排的临床效果。方法选取因心脏外科术后应用大剂量血管活性药物但未改善低心排，而采取IABP及亚低温联合治疗的患者12例。监测患者在联合治疗前后心脏指数(CI)值、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、尿量及肌酐（Cr）的变化。结果亚低温联合IABP治疗后，患者CI较治疗前明显改善[L/(min·m2)：2.4±0.5vs1.6±0.2)]，SvO2升高(0.65±0.07vs0.52±0.05)。尿量明显增加[mL/ (kg·h)：2.9±1.9vs1.2±0.9]，Cr明显下降（mmol/L：95±10vs282±25）。结论亚低温联合IABP治疗心脏外科术后低心 排能有效改善循环功能，且操作简单易行。 【关键词】主动脉球囊反搏；亚低温；心脏外科；心排血量,低;心脏指数;血氧饱和度；尿量；肌酐 【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.02.013 Evaluation of the Effectiveness of Mild Hypothermia and IABP in Postcardiac Surgical Patients with Severe Heart Failure ZHAO Xiaoqi,GU Tianxiang,QIAN Cheng Department of Cardiac Surgery,The First Hospital of China Medical University,Shenyang110001,China [Abstract]Objective To evaluate the effectiveness of mild hypothermia and the intra-aortic balloon pump(IABP) in postcardiac surgical patients with severe heart failure.Methods Twelve patients took combination therapy of IABP and mild hypothermia after cardiac surgery,which did not improve the low cardiac output with massive doses of catecholamine, were included in this study.The values of cardiac index(CI),mixed venous oxygen saturation(SvO2),urine volume and creati?nine(Cr)were measured before and after treatment.Results After combination therapy of IABP and mild hypothermia,the value of CI was improved obviously[L/(min·m2):2.4±0.5vs1.6±0.2],the value of SvO2increased(0.65±0.07vs0.52±0.05), urine output increased obviously[mL/(kg·h)：2.9±1.9vs1.2±0.9]and the value of Cr decreased obviously(mmol/L：95±10 vs282±25).Conclusion The combination therapy of mild hypothermia and IABP is an effective and simple procedure for the postcardiac surgical patients with severe heart failure. [Key words]IABP;mild hypothermia;cardiac surgery;low cardiac output；cardiac index;blood oxygen saturation; urine volumn;Cr *辽宁省科技计划项目(项目编号：2009225010-14) 作者单位：辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院心脏外 科（邮编110001） △通讯作者E-mail:cmuzxq@https://www.doczj.com/doc/eb16398431.html, 141
专家共识 心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020) 中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会 基金项目: 北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助(ZYLX201810) 共同执笔人: 赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 朱斌(北京大学国际医院) 车昊(首都医科大学附属北京安贞医院) 许莉(北京积水潭医院) 负责人:赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院) 徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院) 顾问:李立环(中国医学科学院阜外医院) 叶铁虎(中国医学科学院北京协和医院) 编写组成员: (按姓氏汉语拼音排序) 艾艳秋(郑州大学第一附属医院)，敖虎山(中国医学科学院阜外医院)，车昊(首都医科大学附属北京安贞医院)，冯艺(北京大学人民医院)，华震(北京医院)，康荣田(河北医科大学附属第二医院)，林多茂(首都医科大学附属北京安贞医院)，路志红(空军军医大学第一附属医院)，马骏(首都医科大学附属北京安贞医院)，谭宏宇(北京大学肿瘤医院)，田首元(山西医科大学第一医院)，王古岩(首都医科大学附属北京同仁医院)，徐铭军(首都医科大学附属北京妇产医院)，许莉(北京积水潭医院)，于春华(中国医学科学院北京协和医院)，袁莉(青岛大学附属医院)，张析哲(赤峰市医院)，张鸿(北京大学第一医院)，张军(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵磊(首都医科大学宣武医院)，赵丽云(首都医科大学附属北京安贞医院)，赵平(中国医科大学附属盛京医院)，朱斌(北京大学国际医院) 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理，目前尚无全面系统的全国性专家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1 伴发心脏病非心脏手术围麻醉期术前总体评估要求 麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识，熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段及数据解读，熟知各种血管活性药
心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理 一.心脏病病人非心脏手术术前评估 1.心脏疾病危险分层 1)高危 a)不稳定性冠状动脉综合征 b)失代偿性心衰 c)严重的心律失常 d)严重的瓣膜疾病 ●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰 ●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续 性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。 2)中危 a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级) b)代偿期或心衰早期 c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性) d)肾功能不全 3)低危 a)高龄 b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变) c)非窦性节律（如房颤） d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯） e)脑卒中病史 f)未控制的高血压病 2.心功能分级：目前多采用NYHA分级 I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重
5. 6.根据RCRI 二.术前检查 1.常规超声心动图 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨瓣压差以及左心室射血分数等 2.经食道超声多普勒 可动态连续监测上述指标，急躁发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的
效果，目前常用于心血管术中监测 三.术前综合评估 1.体能状态指患者的体力活动能力，用代谢当量水平(metabolic equivalent METs)表示 ● 1 MET是指休息时的氧消耗，是基础单位 ●>7METs：体能状态良好；4~7METs：体能状态中等；<4METs：体能状态差 2. 四. 1.洋地黄类药物 ●主要用于充血性心力衰竭、快速心室率和房颤或房扑病人等，以改善心功能和 减慢心室率 ●常用药物地高辛一般主张术前一天停药，术中、术后按需追加 2.利尿剂 1)主要用于心功能不全和高血压病人 2)会引起低钾，通常连续用药两周以上即使血钾在正常范围，体内总钾量下降30~50%， 术前应注意补钾，使血钾>3.5mmol/L；长时间利尿应与保钾利尿剂合用 3)利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正 五.心脏病病人麻醉和围术期管理的一般原则 1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血和/或输液不足造成低循环动力 3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg 4.保持血压平稳，避免剧烈波动 5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症 6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 六.麻醉选择的原则 1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统的代偿功能 3.对心肌收缩力无明显的抑制 4.维持循环稳定 5.不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量
心脏损伤后综合征（Postcardiac injury syndrome, PCIS）是指心脏受到各种损伤后出现的以心包、胸膜和肺实质炎症为主要表现的一组综合征1。该综合征最初用来描述发生于心脏外伤、心脏手术和急性心肌梗死后的迟发的心包炎。目前，越来越多的文献报道除了上述心脏损伤外，该综合征还可发生于心脏介入治疗后。鉴于心导管操作日益增多，提高对该综合征的认识，有利于及早诊断和对症处理。 一、定义 PCIS实际上包含两种不同的临床情况，即心肌梗死后综合征(又名Dressler 综合征)和心脏切开后综合征(Postcardiotomy syndrome, PCS)。介入治疗相关PCIS文献中尚无确切定义，一般指心脏介入手术一周左右出现的发热、胸痛、心包胸膜炎、血沉加快和血白细胞增多等一系列临床表现2－3。 二、流行病学 有关PCIS的文献最早见于1953年，目前该综合征仍然是心脏手术后最常见的并发症之一，发生率为10-50％4。急性心肌梗死后Dressler 综合征报道的发生率最初约2-10％，但由于口服抗凝药和溶栓药的广泛应用，近年发生率显著减少5。 近十年来，随着心导管和心脏介入手术的增多，文献报道PCIS可发生于临时和永久性起搏器植入术2，6-7、心外膜心脏起搏术、经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）8－9、冠状动脉支架术10和心律失常的射频消融术3，11-12。PCIS是心脏介入手术少见的并发症之一，发生率目前尚缺乏资料。 三、发病机制 该综合征的发病机制至今不明。较多的观点支持免疫反应可能在该综合征的发生发展中起重要作用。研究发现心脏损伤程度并非与PCIS的发生直接相关，这一点支持该综合征免疫源性的发病机制13。有研究检测到该综合征患者心包、胸腔积液中存在抗心肌抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体，据此提出自身免疫反应的发病机制，即心脏损伤后释放心肌抗原，与心脏抗体发生作用，触发自身免疫反应而导致发热、心包炎等一系列的迟发免疫反应14。 另外，个体的易感性也与PCIS的发生有关9。此外，有学者观察到该综合征的发生存在季节性的变异，由此提示病毒感染也可能参与PCIS的发病。 还有一种假说认为7，心脏损伤、心脏穿孔导致血液渗入心包间隙对该综合征的发生非常重要，因此介入术后的PCIS 常继发于心脏穿孔后。但是，亦有报道PCIS可以发生在心脏无明显损伤的介入治疗后9－10，12，可见上述假说并非PCIS发生必需。而射频消融术后的PCIS还可能与射频能量对心包间接刺激导致心包反应有关。 四、临床表现
什么是？ 术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于2.0L/min/m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的一系列病理生理过程，并不完全同于心力衰竭。 低血容量、心肌功能损害、心脏压塞、血管舒缩功能失常、电解质酸碱紊乱等都可以成为LCOS的原因；对于二尖瓣成形术后患者来说，虽然是否使用成形瓣环、使用硬质成形环还是弹性成形环都有可能影响二尖瓣瓣环在心动周期中的舒缩变形而对血流动力学产生一定的影响，但其临床意义有限。 LCOS的主要临床表现包括： 末稍灌注不良、肢端冷和冷汗、肺淤血和低氧合状态、肾灌注不良和少尿、代谢性酸中毒。在处理上仍是以去除诱因为主，同时辅以相应的药物或机械辅助。在治疗过程中，有效的镇静、适当的降温、准确的机械通气辅助可以保证肌体足够氧供的前提下降低氧耗。 在改善心脏功能治疗中，优化心率是首要前提。无论心脏有效排血量降低的原因如何，心脏本身首先的代偿机制就是加快心率。术后心率一般应维持在70～120次/分（儿童应更高），而冠心病患者应维持在70～90次/分左右，以维持必要的每分钟心 排量。 需要注意的是应该个体化的“优化心率”，所有药物治疗、起搏器治疗的目的是获得良好的血流动力学状况，不是为了调整心率而去治疗。若联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等药物仍不能缓解LCOS，则可考虑进行IABP甚至心室辅助治疗。 低心排综合征 低心排是术后棘手的并发症，低心排定义： “机体容量、阻力都正常或作了较大代偿情况下，心脏泵血功能依然不能满足机体循环的需要，这时的心脏功能就属于低心排”。
一、原因： 低心排的原因多种多样，主要有： ①术前心功能就很差，术后改观不大；②手术本身、体外循环影响和缺血再灌注等因素使它功能变得更差； ③术中心肌保护不满意，尤其体外循环时间较长；④搭桥血管重建后，发生新的心肌缺血；⑤先天性心脏病畸性矫治不满意；⑥先心病，肺血管发育差，术后右心功能低下；⑦手术适应症太勉强或手术适应症选择不当；⑧术中冠状动脉有微栓或气栓； ⑨术中损伤心脏传导束或窦房结，造成术后各种心律异常；⑩容量过多或过少。后负荷（血管阻力）过高。心脏抑制剂（如各种钙拮抗剂、β-受体阻滞剂）应用过多。严重的水、电解质紊乱等所致。 二、临床表现： 精神情绪异常，精神不安，激动焦虑，或迟钝，对外界反应淡漠，皮肤冷而潮湿，粘膜或肢体末梢呈紫绀，毛细血管充盈差，末梢脉搏细而弱，有时触摸不到；收缩压<90mmHg，平均动脉压<70-80mmHg，尿<20ml/小时，化验检查为代谢性酸中毒，心脏指数<2.0L/min/m2。 三、治疗： 临床处理上应首先将前负荷（血管容量）调整到恰当的状态，同时调整后负荷（血管阻力）在适当的水平，在此基础上再考虑应用强心药物和其他辅助方法。 1、升压药 多巴胺5-20μg/kg/min； 多巴酚丁胺5-20μg/kg/min；正肾上腺素1-2μg/min（10ng/kg/min）；肾上腺素1-4μg/min (20-40ng/kg/min)；异丙肾上腺素0.5-4μg/min（10－ 60ng/kg/min）；氨力农（Amrinone）首剂0.75mg/kg静脉注射→5- 10μg/kg/min；
【原创】二心脏疾患病人 接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。?这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。?在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律 失常。近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、?心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计 水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。有关心律失常、?高血压病的术前准备和术后处理将有另 节论述。 （一）术前估计 前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、?有无心衰的早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解 心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一 步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、?心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心 脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。?会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能 否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、?心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。?临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。 表2-1 心脏功能分级 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 级制特征 ──────────────────────────────────── 1级患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状 2级患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛 3级患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛 4级患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。 作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRisk Index), 有实用价值，见表2-2。 表2-2 术前预测危险指数 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 因素分数 ━────────────────────────── 第三心音奔马律或颈静脉怒张11 6个月内的心肌梗死10 1分钟室性早搏＞5次7 术前心电图示心律失常7 年龄＞60岁 5 急症手术 4 胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3 严重的主动脉瓣狭窄 3 一般内科实验室检查不正常 3 ①PaO2＜8.0kPa或PaCO2＞6.7kPa ②K+＜3.0mmol/L，或HCO3-＜20mmol/L
什么是术后低心排综合征？ 术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于 2.0 L/min/m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的一系列病理生理过程，并不完全同于心力衰竭。 低血容量、心肌功能损害、心脏压塞、血管舒缩功能失常、电解质酸碱紊乱等都可以成为LCOS的原因；对于二尖瓣成形术后患者来说，虽然是否使用成形瓣环、使用硬质成形环还是弹性成形环都有可能影响二尖瓣瓣环在心动周期中的舒缩变形而对血流动力学产生一定的影响，但其临床意义有限。 LCOS的主要临床表现包括：末稍灌注不良、肢端冷和冷汗、肺淤血和低氧合状态、肾灌注不良和少尿、代谢性酸中毒。在处理上仍是以去除诱因为主，同时辅以相应的药物或机械辅助。在治疗过程中，有效的镇静、适当的降温、准确的机械通气辅助可以保证肌体足够氧供的前提下降低氧耗。 在改善心脏功能治疗中，优化心率是首要前提。无论心脏有效排血量降低的原因如何，心脏本身首先的代偿机制就是加快心率。术后心率一般应维持在70～120次/分（儿童应更高），而冠心病患者应维持在70～90次/分左右，以维持必要的每分钟心
排量。 需要注意的是应该个体化的“优化心率”，所有药物治疗、起搏器治疗的目的是获得良好的血流动力学状况，不是为了调整心率而去治疗。若联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等药物仍不能缓解LCOS，则可考虑进行IABP甚至心室辅助治疗。 低心排综合征 低心排是术后棘手的并发症，低心排定义：“机体容量、阻力都正常或作了较大代偿情况下，心脏泵血功能依然不能满足机体循环的需要，这时的心脏功能就属于低心排”。 一、原因： 低心排的原因多种多样，主要有： ①术前心功能就很差，术后改观不大； ②手术本身、体外循环影响和缺血再灌注等因素使它功能变得更差； ③术中心肌保护不满意，尤其体外循环时间较长； ④搭桥血管重建后，发生新的心肌缺血； ⑤先天性心脏病畸性矫治不满意； ⑥先心病，肺血管发育差，术后右心功能低下； ⑦手术适应症太勉强或手术适应症选择不当； ⑧术中冠状动脉有微栓或气栓；
心肌损伤标志物 心肌损伤标志物主要包括肌红蛋白，CK-MB和肌钙蛋白。根据这些蛋白质的尺寸大小和所处位置决定其释放的时间。最小的肌红蛋白存在于细胞质内，首先释放。存在于核子和线粒体内的CK-MB随后释放。而存在于收缩器内结构蛋白－cTn要等细胞完全裂解后才会释放，专家一致认为心肌细胞死亡后，cTn才释放。 近10年的临床实践证实，心肌肌钙蛋白(cTn)是目前临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组织损伤（如心肌梗死）最重要的诊断依据。在不能使用cTn的情况时，也可使用CK-MB质量的检测。 急性心肌梗死（AMI）生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率）。 1、肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。 2、CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。 3、cTn升高的时间与CK-MB类似，但持续时间长，cTnI可持续4-7天，而cTnT可达10-14天。
一、肌酸激酶（CK） 主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。健康人血清中CK含量甚低，当上述组织受损时，CK进入血液中，使其CK活性明显升高。 1、急性心肌梗死（AMI） 心肌梗死发生后3~8h，血清CK开始上升，可高达正常上限的10~12倍，较少超过30倍，10~36h达到高峰，CK对心肌梗死诊断较天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)的特异性高,但此酶增高的持续时间较短,2~4d就恢复正常。CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。 2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清CK活性升高。 3、肌肉疾病 进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK 活性显著增高。 4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活性亦增高。 5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。 二、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌酸激酶（CK）是由B和M两个亚单位组成的二聚体，两个亚单位可组合成三种CK 同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。 CK-BB：主要存在于脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中。 CK-MB：主要分布于心肌中。测定血清CK-MB质量，即CK-MB蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。 CK-MM：主要存在于骨骼肌和心肌中。
非心脏手术病人术后心脏事件 一、心肌缺血、心肌梗死 （一）临床阳性表现 1、既往有冠心病、高血压、糖尿病等高危病史； 2、术中出现低血压时间较长； 3、心电监测提示ST段压低或抬高，有频发的室性早搏或其它心律失常； 4、心肌酶谱筛查结果异常。 （二）即刻处理 1、报告上级医师； 2、心电图检查； 3、检查或复查心肌酶谱化验（心肌损伤标志物三项）； 4、请心内科会诊； 5、根据上级医师及心内科会诊意见处理病人； （1）、祛除诱因； （2）、血压允许的情况下加用扩张冠状动脉的药物；（3）、与手术医生协商是否能用抗凝、抗血小板药物；（4）、维持电解质正常，尤其是血钾和血镁； （5）、根据病人情况是否允许加用冠心病二级预防的药物：降脂药、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物。 （三）、长期处理
1、若为心肌梗死：每4-6小时复查一次心电图（在病人体表标定固定位置）和心肌损伤标志物三项，病情稳定后每天复查一次，直至心肌酶血正常； 2、约床旁超声心动检查评价病人的心脏功能。 二、心律失常 （一）、临床阳性表现 1、心电监测或心电图提示： （1）快速心率：心率>100次/分； （2）慢速心率：心率<60次/分； （3）节律异常：节律不规整，或QRS波形态变宽。（二）处理 1、报告上级医师； 2、心电图检查； 3、请心内科/电生理/内科二线会诊； 5、根据上级医师及会诊意见处理病人； （1）、祛除诱因； （2）、维持电解质正常，尤其是血钾和血镁； （3）、房颤：①血压稳定，新发房颤，予胺碘酮转复；②非新发房颤，用β受体阻滞剂控制心室率；③若合并心功能不全，血钾、肾脏功能正常，可应用西地兰；④若血压低，房颤影响循环，予同步电除颤，双向波100-200J；