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CABG术后低心排的处理武汉亚洲心脏病医院作者：许卫江冠心病(coronaryheart disease，CHD)发病率呈逐年上升趋势，冠状动脉旁路移植术(comnary artery bypass grafting，CABG)是治疗CHD最有效、最主要的方法之一。
由于心内科介入治疗技术的不断发展，致使目前外科CABG的大多是重症冠心病患者，围术期的并发症也随之增多，而术后低心排血量综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是导致术后死亡的主要原因之一。
冠心病(coronaryheart disease，CHD)发病率呈逐年上升趋势，冠状动脉旁路移植术(comn ary artery bypass grafting，CABG)是治疗CHD最有效、最主要的方法之一。
由于心内科介入治疗技术的不断发展，致使目前外科CABG的大多是重症冠心病患者，围术期的并发症也随之增多，而术后低心排血量综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是导致术后死亡的主要原因之一。
1 LCOS的定义：正常成年人安静时心输出量（CO）为4-6L/min，心指数（CI）为2.5-4L/（min•m2）。
临床通常把CO＜3.0L/min或CI＜2.0L/min•m2称为低心排血量。
低心排血量不等于低心排血量综合征。
反之，低心排血量综合征不一定全部都是低心排血量，少部分具有正常心排量。
低心排血量综合征是否发生，取决于心排血量与末梢循环必需量之间的关系。
末梢循环需要量正常，心排血量减低，当然可以引起低心排血量综合征；如果心排血量“正常”，而末梢循环必须量增加，同样可以引起低心排血量综合征；若既有低心排血量，又有末梢循环需要量增加，则可造成严重的低心排血量综合征。
综上所述，低心排血量综合征是指心排血量不能满足末梢循环必需量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之综合病症。
2024年法洛四联症术后低心排综合征的诊治法洛四联症（Tetralogy of Fallot，TOF）是一种复杂的先天性心脏畸形，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种病理改变。
法洛四联症术后低心排综合征是术后常见的严重并发症，其发病原因复杂多样，主要与以下因素密切相关：手术操作复杂：法洛四联症的手术涉及心脏多个部位的修复和重建，手术操作复杂，对心肌的损伤较大，易导致术后心肌功能受损，从而引发低心排综合征。
心肌缺血与再灌注损伤：手术过程中，心脏需要暂时停止跳动，这会导致心肌缺血。
手术完成后，心脏重新恢复跳动，心肌缺血后再灌注，可能会引发心肌细胞损伤和炎症反应，进一步影响心肌功能。
术前心功能不全：部分法洛四联症患者术前已存在心功能不全，对手术的耐受能力较差，术后更易发生低心排综合征。
二、临床表现与诊断法洛四联症术后低心排综合征的临床表现多样，主要包括低血压、低心输出量、心率增快、末梢循环差、尿量减少等。
诊断主要依据临床表现、心电图、超声心动图、血气分析及血流动力学监测等结果综合判断。
临床表现：患者术后出现持续性低血压，需使用大剂量血管活性药物维持血压；心输出量明显降低，心率增快；末梢循环差，皮肤苍白、湿冷；尿量减少，甚至出现肾功能障碍。
心电图：可出现窦性心动过速、室性心律失常等心电图改变。
超声心动图：可显示心脏结构异常、室壁运动减弱等改变，有助于评估心肌功能。
血气分析及血流动力学监测：可了解患者酸碱平衡状态及血流动力学变化，对低心排综合征的诊断具有重要价值。
三、术后监测与评估术后对法洛四联症患者进行密切的监测与评估是预防和处理低心排综合征的关键。
主要监测内容包括：心电监护：持续监测患者的心电图变化，及时发现并处理心律失常。
血流动力学监测：通过有创血压监测、中心静脉压监测等手段，了解患者血压、心输出量等血流动力学指标的变化。
尿量监测：观察患者尿量变化，评估肾脏功能及全身循环状态。
末梢循环观察：观察患者末梢循环情况，如皮肤颜色、温度等，以评估组织灌注情况。
低心排血量综合征的治疗指南（全文）低心排血量（CO）综合征（简称低心排）是一个广义概念，临床上有很多相似术语，如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。
低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同，与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点，但又有所区别。
目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南，但这些指南对于低心排患者并不完全适用。
有鉴于此，2017年，中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。
通过文献复习结合临床经验，统一了低心排的临床概念，针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推荐。
值得一提的是，虽然该共识基于大部分心脏外科相关研究及经验，但其应用不仅限于心脏外科人群，心脏重症范畴内患者均可适用。
在上一篇中，我们总结了低心排的诊断、监测与评估要点（【指南】低心排血量综合征的诊断评估，我国共识这么说），本篇针对低心排的治疗，让我们先睹为快。
1 积极纠正导致低心排的可逆因素（IC）低心排患者血流动力学支持至关重要，但要从根本上解决导致低心排的原因（图1），如心肌缺血患者，要积极再血管化治疗；心包填塞，要积极行心包穿刺或心包开窗，减轻梗阻；心律失常，要积极复律治疗等。
2 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略（IC）无论是针对心脏本身的处理，还是心脏和外周器官之间的处理，都应当尽量以维持氧供需平衡为准则，以增加氧供及降低氧耗为目的，在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念，既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧，也要避免以增加心脏做功为代价造成不必要的氧供大于氧耗（图2）。
3 优化容量状态，维持前负荷处于最佳水平（IC）全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料，分析患者心脏的病理生理状态，心脏结构改变，如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性，取决于心脏顺应性的改变，综合结构改变，判断出理想的左心充盈压力，并在达到目标充盈压的过程中加强监测，综合其他血流动力学参数及时调整。
什么是术后低心排综合征？术后低心排综合征（LCOS）是指术后心脏指数（CI）低于 2.0 L/min/m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的一系列病理生理过程，并不完全同于心力衰竭。
低血容量、心肌功能损害、心脏压塞、血管舒缩功能失常、电解质酸碱紊乱等都可以成为LCOS的原因；对于二尖瓣成形术后患者来说，虽然是否使用成形瓣环、使用硬质成形环还是弹性成形环都有可能影响二尖瓣瓣环在心动周期中的舒缩变形而对血流动力学产生一定的影响，但其临床意义有限。
LCOS的主要临床表现包括：末稍灌注不良、肢端冷和冷汗、肺淤血和低氧合状态、肾灌注不良和少尿、代谢性酸中毒。
在处理上仍是以去除诱因为主，同时辅以相应的药物或机械辅助。
在治疗过程中，有效的镇静、适当的降温、准确的机械通气辅助可以保证肌体足够氧供的前提下降低氧耗。
在改善心脏功能治疗中，优化心率是首要前提。
无论心脏有效排血量降低的原因如何，心脏本身首先的代偿机制就是加快心率。
术后心率一般应维持在70～120次/分（儿童应更高），而冠心病患者应维持在70～90次/分左右，以维持必要的每分钟心排量。
需要注意的是应该个体化的“优化心率”，所有药物治疗、起搏器治疗的目的是获得良好的血流动力学状况，不是为了调整心率而去治疗。
若联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素等药物仍不能缓解LCOS，则可考虑进行IABP甚至心室辅助治疗。
低心排综合征低心排是术后棘手的并发症，低心排定义：“机体容量、阻力都正常或作了较大代偿情况下，心脏泵血功能依然不能满足机体循环的需要，这时的心脏功能就属于低心排”。
一、原因：低心排的原因多种多样，主要有：①术前心功能就很差，术后改观不大；②手术本身、体外循环影响和缺血再灌注等因素使它功能变得更差；③术中心肌保护不满意，尤其体外循环时间较长；④搭桥血管重建后，发生新的心肌缺血；⑤先天性心脏病畸性矫治不满意；⑥先心病，肺血管发育差，术后右心功能低下；⑦手术适应症太勉强或手术适应症选择不当；⑧术中冠状动脉有微栓或气栓；⑨术中损伤心脏传导束或窦房结，造成术后各种心律异常；⑩容量过多或过少。
应用体外膜肺氧合治疗心脏手术后出现低心排的观察与护理摘要：目的总结体外循环心脏手术后并发低心排的病人应用体外膜肺氧合（ECMO）的支持治疗的经验和护理要点。
方法回顾分析10例病人在体外循环心脏手术后并发低心排应用ECMO救治时，通过实施严格的病房管理、严密的血流动力学及灌注流量的监测、严防并发症的发生等一系列护理措施。
结果10例病例ECMO辅助时间4~124.5 h，平均38 h，其中8人顺利撤离ECMO，1例死亡，1例放弃治疗。
结论对于体外循环心脏术后并发低心排的病人应用ECMO支持为患者提供最快的心肺功能支持，也为抢救赢得了时机，而严密的监测和有效的护理是保证ECMO治疗成功的关键。
关键词：体外膜肺氧合，低心排，护理1 材料与方法1.1临床资料10例患者中男7例,女3例,年龄18~60岁，原发诊断为：左心房贯通伤1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄3例，亚急性感染性心内膜炎2例，法乐氏四联症2例，心脏移植1例，心脏贯通伤1例。
1.2方法10例病例均在体外循环(CPB)下行心脏手术后低心排综合征体，不能脱离体外循环机，在手术室采用Medtronic提供的Cameda肝素涂抹ECMO套装，Medtronic Biopum离心泵，StockerⅢ变温水箱等设备装置建立ECMO辅助治疗，运送ICU 监护。
1.3结果10例病例ECMO辅助时间4~124.5 h，平均38 h，其中8人顺利撤离ECMO，1例死亡，1例放弃治疗。
2.术后护理2.1病房管理：负压隔离病房是控制呼吸道传染病和切断空气、飞沫传播途径有效的医疗隔离设施。
由于负压隔离病房室内空气压力低于室外并形成病房内负压梯度, 因此可以控制外界的污染空气对室内的影响，而应用ECMO支持的患者，创伤大、管道多、介入性操作频繁、抵抗力低，为了减少由于污染空气而造成感染,我们常规置ECMO支持的患者在负压隔离病房隔离。
同时也控制人员的进出，做好细菌定植的监测。
