肝移植术后发生真菌感染危险因素分析及管理
- 格式：pdf
- 大小：260.47 KB
- 文档页数：2
６２ 内蒙古中医药
肝移植术后发生真菌感染危险因素分析及管理
泰文硎
摘要：目的：通过对肝移植术后发生真菌感染的危险因素分析，探讨有针对性的管理方式。方法：对５１例肝移植受体中术后真菌感染
的患者进行回顾性分析和总结。结果：真菌感染与术前Ｃｈｉｌｄ评分、肝肺综合症、手术前后大量胸腹水、感染、合并糖尿病、肾功能异常、
ＩＣＵ治疗时间和呼吸机使用时间、手术相关因素、医源性因素、免疫抑制剂和手术前后长期大量使用广谱抗生素、合理营养相关。结论：
明确相关危险因素，在手术前后有目的的预防或及时加强管理，能使肝移植术后真菌感染率大大降低，提高手术成功率。
关键词：肝移植；真菌感染；危险因素；管理
中图分类号：Ｒ６５７－３ 文献标识码：Ｂ
随着外科技术的提高和免疫抑制剂应用的进步，肝移植手术
已被公认为治疗多种严重肝脏疾病的最有效措施。而移植后感染
成为影响患者移植后恢复甚至导致患者死亡的主要原因Ⅲ。术后 除细菌是常见的感染源外真菌感染也是常见的并发症＿２、３ｌ，具有两
高两低一快的特点，即感染率和病死率高，临床诊断和实验室诊
断率低，病情恶化快Ｈ，因而不易及时诊断，且结果较细菌感染更
为严重，病死率高达４０％～８０％ｔｚ，远高于急性排斥反应、。肾功能衰
竭和病毒感染，已成为移植物丢失和患者死亡的重要原因之。由 于其发病率和死亡率高，所以掌握肝移植术后真菌感染的临床特
点和危险因素具有重要意义。有效预防、早期诊断和积极治疗可
降低肝移植术后真菌感染发生率和死亡率，是提高真菌感染治愈
率的关键。本文对我院自２０ｏ９年１月一２０１０年８月５ｌ例肝移植
受体术后发生真菌感染的４例患者临床资料进行回顾性分析，探 讨真菌感染的危险因素和管理，现报告如下。
１临床资料
２００９年１月～２０１０年８月我院行肝脏移植并有完整术后随
访资料５ｌ例。其中男４４例，女７例；年龄２—６７岁，平均４３．０４￣ １０．２４岁。发生真菌感染４例，其中念珠菌３例，曲霉菌１例。感染
部位：肺部感染２例，口腔感染１例，泌尿生殖系感染１例。基础
疾病：原发性肝细胞性肝癌１例，药物性肝功能衰竭２例、先天陛
胆道闭锁１例，３例进行抗真菌治疗治愈，１例死亡，死亡原因与真
菌感染无明显关系。
２肝移植术后受体真菌感染的危险因素
２．１肝移植患者多数为肝病晚期，术前全身情况差。Ｃｈｉｌｄ评分Ｃ
级，部分患者伴有脾功能亢进，全血细胞减少，抗病能力差，增加
了真菌感染的风险。
２．２肝肺综合症。终末期肝病患者多合并大量胸腔、腹腔积液，胸 膜炎及腹膜炎，菌群移位导致术后易真菌感染，同时胸腹水本身
就是良好的培养基。
２．３术前感染。肝移植术后由于免疫抑制剂的使用，受体处于广泛
的免疫低下状态，原有的感染会迅速扩散，严重者导致不可逆的
损害，因此在肝移植术前对受体进行全面的筛查，明确是否有感
染性疾病存在，尤其是病毒感染，积极治疗非常重要。 ２．４合并糖尿病。在肝移植病例对照研究中发现，高血糖是念珠菌
感染的危险因素，病死率可达８１％ｔｏｑ。
２．５肾功能异常。肾功能异常，特别是肾衰竭行血液净化治疗者，
真菌感染率高，且常常难于控制，病死率较高。
２．６手术相关因素。腹部手术破坏肠道运动和屏障功能等，导致肠 道内真菌大量繁殖，增加真菌血症的发病机会。而术中或术后大
出血、手术时间＞１２小时、供肝冷缺血时间长、血管、胆道吻合时
间长、出现术后并发症、二次手术等都是真菌感染的危险因素。
２．７ ＩＣＵ治疗时间和呼吸机治疗时间是肝移植患者术后肺部真菌 感染最主要的危险因素。ＩＣＵ特殊的环境是医院感染的高发区，
特别是深部真菌感染在ＩＣＵ日益严重，且凶险顽固。而长时间的
机械通气破坏了上呼吸道的正常生理功能，削弱了咳嗽反射和纤
毛运动，降低了黏膜屏障功能；而呼吸机使用、管理不当，使呼吸
机相关性肺炎发生率上升；吸痰动作不当、未严格无菌操作，均将
导致或加重肺部真菌感染；本组病例术后发生肺部真菌感染者
ＩＣＵ治疗时间和机械通气时间较未发生肺部真菌感染者明显长。
南京医科大学第一附属医院肝脏移植中一ｇ，（２１００２９） ２０１０年９月５日收稿 文章编号：１００６—０９７９（２０１０）２２—００６２—０２
２．８医源性因素。肝移植术前、术后各种侵入性治疗、留置导管、引
流管等，破坏了皮肤粘膜屏障密闭性，增加了医源性真菌感染的
风险。
２．９免疫抑制剂和长期大量使用广谱抗生素。肝移植患者术后长
期服用免疫抑制剂降低了机体抵抗力，使常在菌变为致病菌引发
真菌感染的危险也上升。加上术后广谱抗生素的应用，容易导致 菌群失调，增加了真菌感染的风险。
２．１０手术前后营养失衡，营养方式不当。术前未得到充分的营养
支持、术后早期应用大量皮质激素治疗、加上术后早期处于负氮
平衡，如不及时纠正，使抵抗力进一步降低，易致真菌感染。另外
术后合理的营养方式非常重要，长时间的完全胃肠外营养（口Ｎ）
治疗使肠管粘膜萎缩和屏障作用破坏，造成肠管菌群失调，进而
为真菌迅速繁殖导致肠源性真菌感染提供了机会，因此因尽快恢
复胃肠道功能，早期肠内营养将有助于减少肠道菌群易位和真菌 感染［７１，但肠内营养的选择及管理也很关键，若术后长时间依靠胃
管进行鼻饲也容易引起导管相关性真菌感染。
３肝移植术后真菌感染的预防和管理 ３．１对受体进行完善的术前检查和准备，同时采取及时有效的干
预、治疗，如纠正贫血、低蛋白、保肝治疗等。有胸、腹水、肾功能异
常者及时处理。
３－２积极治疗受体移植前存在的感染性疾病：严格筛查是否有感
染性疾病的存在，不放过微小的病灶；积极治疗如口腔炎、牙龈
炎、流行性感冒等；术前常规进行痰培养＋药敏、血培养＋药敏、大
便培养＋药敏，有异常及时处理。 ３，３合并糖尿病者，应正确治疗，有效控制血糖在５－８ｍｍｍｏＵＬ．
３．４提高手术技术，密切观察病情变化及并发症。缩短手术时间、
术中细心吻合血管可减少血栓的发生；彻底止血，避免术后腹腔
出血和感染；术后密切观察病情变化及并发症，有异常及时干预、
治疗。
３．５规范ＩＣＵ管理、正确管理人工气道、合理使用呼吸机：规范
ＩＣＵ管理，严格无菌操作，做好空气消毒，尽可能缩短ＩＣＵ留置时
间。气管插管者及时有效的进行吸引。一旦患者清醒，血循环稳
定，自主呼吸功能恢复，应逐渐脱机，尽早拔除气管插管减少感 染。加强呼吸机使用的管理及气道管理，正确使用呼吸机，合理调
节各项参数，尽量减少呼吸机的使用时间。
３．６正确、合理使用免疫抑制剂、抗生素。肝移植术后根据患者的
个体差异，正确合理进行个体化的免疫抑制剂治疗，力求达到最
佳治疗效果、最小毒性。早期痰培养＋药敏每周至少２～３次，根据 药敏结果选择合适的抗生素，尽量使用窄谱抗生素，同时掌握正
确的剂量和疗程以免造成菌群失调，更要防止耐药菌株的生长。
３．７手术前后加强营养支持，合理选择营养方式。术前充分评估病
人营养状况并及时补充，提高手术耐受力。术后尽量避免长期胃
肠外营养（１ ）治疗，如需肠内营养，避免普通胃管提供肠内营 养，可利用肠内营养专用的鼻肠管进行，保护肠道黏膜屏障的功
能，减少肠源性感染，一旦患者消化功能恢复病情允许时，应尽早
拔除胃管经Ｅｌ进食。同时配合静脉补充白蛋白、血浆等，及时纠正
负氮平衡，提高机体抵抗力。
３．８做好管道的护理。保持引流通畅，及时更换敷料，严格无菌操 作，必要时配合医生正确留取引流液或分泌物进行细菌培养，有
异常及时干预。病情允许尽早拔出体内留置的各种引流管和深静
脉置管，
尽早恢复机体皮肤粘膜屏障密闭性，切断医源性入侵通 ２０１０年１１月 ６３
道是预防真菌感染的关键。 ３．９正确实施氧疗和呼吸功能监测，有效清理呼吸道分泌物。肝移
植术后真菌感染以肺部最为常见，因此术前进行积极的健康教
育，让受体充分认识咳嗽排痰的重要性，正确指导呼吸功能的训
练。术后早期拔除气管插管后，给予持续双腔鼻导管给氧，正确观 察病人的呼吸频率、节律、幅度及意识水平，病情允许协助病人翻
身、拍背，指导病人正确深呼吸、排痰。
３．１０抗真菌治疗。抗真菌治疗应该遵循清除病灶、调整免疫抑制
剂及抗真菌药物应用的原则。如果存在局部感染病灶应予切除或
引流，同时注意调整免疫抑制剂用量，对于存在高危因素的患者， 尤其是危险因素超过３个时，无明显感染病灶，不明原因反复发
热，白细胞计数不高，抗生素应用效果不佳时，应及时应用抗真菌
药物。肝移植术后常规定期进行引流液、胆汁、痰液等细菌培养，
发现真菌和菌丝者，及时进行抗真菌治疗。
３．１１严格执行消毒隔离制度，加强基础护理：保持室内温度１８～ ２２℃，相对湿度６０％～７０％。持续以空气净化器消毒，每周空气培
养１次；严格控制探视，除特护人员和管床医生，其他医护人员和
病人家属限制人内，人室者要戴口罩、帽子、穿隔离衣、鞋套，有呼
吸道感染者严禁入内；病人使用的物品消毒后送入；加强基础护 理、口腔护理，减少因口腔和上呼吸道外未性或定植菌株引起的 真菌感染。
参考文献
『１］Ｅｃｈａｎｉｚ Ａ，Ｐｉｔａ Ｓ，Ｏｔｅｒｏ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｉｎｔｔｕ—
ｅｎｃｅ ｏｎ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｌｉｖｅｒ ｔ ｒａｎｓ２ ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ
ｍ．Ｅｎｆｅｒｍ Ｉｎｆｅｃｔ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ Ｃｌｌｎ，２００３，２１（５）：２２４—２３１． 『２］ｍ伟林，卢宠茂，范上达．肝移植受体感染的相关因素分析．中华
肝胆外科杂志，１９９９，５：１６３—１６６． 【３】陆志华，徐红，郭艳沈，等．肝移植与抗茵药物应用．中华肝胆外科
杂志，２００５，１１：７４９—７５１．
『４１朱继业，冷希圣．肝移植术后真菌感染．临床外科杂志’２００６，１４：３３９．
【５］Ｒａｂｋｉｎ ＪＭ，Ｏｒｏｌｏｆｆ，Ｃｏｒｌｅｓｓ Ｃ１，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｕｎｇａｌ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｃｒｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ ｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ．
Ａｉｎ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０００，１７９：４２６－４３０．
ｆ６］Ａｌｅｘａｎｄｅｒ Ｊ，Ｌｉｍａｙｅ ＡＰ，Ｋｏ ＣＷ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ
ｉｒｏｎｏｖｅｒｌｏａｄ ｗｉｔｈ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｆｕｎｇａｌ ｌｆｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ ｒｅ ｃｉｐｉ—
ｅｎｔｓＬ．１ｉｖｅｒ Ｔｒａｎｓｐ１．２００６；１２（１ ２１：１７９９—１８０４．
【７】杨扬，陈规划，蔡常洁，等．原位肝移植术后真茵感染４３例次诊治 体会ｆＪ］冲华普通外科杂志，２００３，１８（５）：２７３—２７５．
胎盘植入２８例临床分析
翁明芬
摘要：目的：探讨盈盘植入的病因、诊断、治疗及预防。方法：回顾性分析２８例胎盘植入的病例资料。结果：人工流产、剖宫产等宫腔操
作与胎盘植入关系密切。２８￣＇１中采用保守性手术和药物治疗２５例，子宫次全切除术３例。结论：重视胎盘植入的高危因素。胎盘植入的治
