《实体器官移植术后感染诊疗技术规范（2019版）——总论与细菌性肺炎》要点
一、实体器官移植术后感染诊疗技术规范总论
目前，肾脏、肝脏、心脏、肺脏、胰腺和小肠等实体器官移植（SOT） 技术已经日臻成熟，但影响SOT受者术后生存率的两大主要因素，依然是排斥反应和感染。SOT术后受者需要长期使用免疫抑制剂来预防和治疗排斥反应，而长期使用免疫抑制剂使受者的细胞免疫及体液 免疫功能低下，继发各种病原体感染的风险显著增加，尤其在术后早期大剂量免疫抑制剂使用期或再次冲击治疗时期。SOT术后约有80% 以上的受者至少出现过1次临床感染，40%的受者围手术期死亡原因是感染，或其它并发症同时合并感染。感染的病原学之中，细菌感染是最常见的；感染的部位方面，以肺部感染最常见。细菌感染可以单独反复发生，或者与其它病原体混合感染。自2015 年我国成立了规范的器官获取组织后，公民逝世后器官捐献逐渐成为SOT受者得到器官的重要来源。来源于捐献的供者， 死亡前绝大部分入住重症监护室（ICU），接受气管插管等器官辅助支持，供者本身携带的病原体成为受者感染的主要原因之一。严重的感 染不仅损害移植物功能，而且显著增加SOT受者的病死率，使SOT面临更大的挑战。
肺部感染在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，肺部感染均为导致死亡的重要原因之一。SOT 受者作为免疫受限人群，
肺部感染的风险更高，而且这种高风险状态伴随终身。所有的SOT术后早期（术后30 d内）， 肺部感染是受者死亡的主要原因之一，尤其是肺移植及心肺联合移植术后。针对SOT受者的细菌感染，需要积极预防、及时诊治、合理治疗，才能降低细菌感染及其并发症的发生率，从而降低SOT受者的移植后病死率。
二、实体器官移植术后细菌性肺炎的诊疗技术规范
SOT患者术后肺部发生感染的风险显著高于其它器官，尤其是围手术期、大剂量使用免疫抑制剂期、患者所处的环境为院内医疗场所等情况。
中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南（全文版）
—、刖旨
巨细胞病毒（Cytomegalovirus , CMV）感染是实体器官移植（solid organ
transplantation , SOT）术后最为常见的病毒感染,临床表现多样。 未采取预防措施的SOT受者CMV感染率较高，在不同移植类型和不同患 者人群中也存在明显差异［1,2］。CMV侵入人体，称为CMV感染,可为 静止性感染或活动性感染。CMV侵袭肺、肝脏、胃肠道、肾上腺、中枢 神经系统以及骨髓等多种器官组织并弓I起相应临床症状,称为CMV病。 CMV感染可对移植受者造成多方面损害,包括移植物功能丧失、受者死 亡或医疗成本増加［3,4］o CMV感染与移植物急性排斥反应互有促进作用 ⑸；并可增加或加重移植受者各种机会性感染，如CMV肺炎等。
近年来，国际多个相关学会发布了针对SOT受者CMV感染的诊疗指 南［6,7,8,9,10,11 ］。参考中华医学会2010版《器官移植术后巨细胞感染临
床诊疗指南》和国际相关指南的更新内容,我们组织专家制订了《中国实 体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南（2016版）》，以期为我国SOT 术后CMV感染的规范化防治提供指导意见。
二SOT受者CMV感染的主要危险因素
（一）供.受者血清CMV状况
潜伏在供者体内的CMV能够随舂移植器官转移至受者体内并重新激 活，因此接受血清CMV阳性供者的器官移植的CMV阴性受者（即供者阳 性/受者阴性,D + /R-)应视为CMV感染极高风险人群。相对而言,D - /R -移植受者CMV感染的发生率最低(v 5%)。
(二) 移植器官的种类
CMV感染风险与移植器官的种类相关：肺、小肠、胰腺移植受者比肾、 肝移植受者危险性更高。感染可能与受者自身免疫抑制程度或其他内源性 因素以及移植物中的病毒负荷水平等有关［11,12f13］o
(三) 其他危险因素
2023造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识(完整版)
造血干细胞移植(HSCT)是治疗血液系统疾病的有效手段。侵袭性真菌病(invasivefunga1disease,IFD)是HSCT后的重要并发症。近年来IFD诊断方法的改进，抗真菌药物种类的进一步丰富，真菌药敏试验及抗真菌药物浓度监测的使用，进一步优化了IFD患者的诊治策略。基于中国HSCT患者IFD的流行病学数据、HSCT人群特点、中国专家IFD诊治经验以及IFD诊治进展，中国医药教育学会真菌病专业委员会联合中华医学会血液学分会组织国内相关领域专家制定了本共识，旨在为HSCT患者IFD的防治提供合理临床路径。
一、HSCT患者IFD流行病学特征
(-)HSCT患者IFD的发生率和死亡率
由于移植后免疫重建耗时较长以及免疫抑制药物的使用，HSCT患者IFD的发生率较高。IFD(确诊/临床诊断)多发生于HSCT后6个月内，发生率为3.4%~7.7%,在异基因造血干细胞移植(a11o-HSCT)中的发生率为7.8%~13.1%,在自体造血干细胞移植(auto-HSCT)中的发生率为12%~4.0%.确诊/临床诊断IFD的HSCT患者移植后1年死亡率为18.0%~65.3%,显著高于未发生IFD的患者^IIO-HSCT后并发IFD患者的1年死亡率达36.0%~72.0%. (二)HSCT患者IFD的常见病原体分布
HSCT后IFD最常见的病原体是曲霉(Aspergi11us),在所有IFD患者中占50.7%~88.0%溟次是念珠菌(Candida)占27.5%~39.0%;另外，HSCT后IFD的病原体还包括毛霉目真菌(Mucora1es)x镰刀霉(Fusarium)x尖端赛多泡菌(Scedosponumapiospermum)s耶氏肺抱子菌(PneumocystisJirovecii) (Cryptococcus)
等。
(三)HSCT患者发生IFD的危险因素
1 43实体器官移植术后感染控制
在过去的十年间器官衰竭终末患者选择移植作为治疗。治疗用来预防排斥抑制免疫系统，导致移植受着常常有较高的感染风险。 重复的抗菌素乱用导致患者细菌定植或抗增值器官感染。在实体器官移植（SOT）患者不间断护理中，感染的良好控制是极其重要的。在医疗中心，耐药的病原体引起在院期间的感染鉴定和细菌释放后的诊断，这些因素增加了发病率和死亡率。
本章回顾了选择性的感染控制病例，这些感染常常影响移植受者。疾病预防控制中心公布了包括一名这些干细胞移植受着的各种感染预防指南，但是其中没有提及SOT的人群。CDC和卫生机构感染控制咨询委员会公布了感染预防控制相关指南，这种指南适用于所有患者群。本章中引用的指南包括在医疗保健部门的卫生学。2002（1），预防医疗机构相关性肺炎指南，2003（2），卫生机构环境感染控制指南，2003（3），在医疗机构的组织多药耐药治疗，2006（4），预防性隔离指南：预防院内感染源传播，2007（5），医疗机构的消毒和灭菌指南，2008（6）。美国卫生保健流行病学（SHEA）和美国感染性疾病协会（IDSA）也已公布了在急性医疗医院中预防院内感染（HAIs）策略的摘要，强调基础预防也就是常提及的“束”，即为，用基础预防所未能控制的感染病例的特殊方法（7）。随着实践的评估，新指南的发展指导者临床和感染控制医师。导致了在一些机构中类似循证医学的患者治疗实践，但是有些问题仍有待解决。本章作者描述了在他们机构中的病例，通过这些病例认识到可能存在一些有效方法解决同样问题。
医疗机构相关的感染
预防和隔离措施
医师必须保持良好的预防感染措施来将院内感染的传播降至最低。如中心静脉导管（CVCs），内置导尿管和机械通气这些有创设备会增加患者感染风险。大多医院已实现感染预防“束”用来预防与这些设备相关的院内感染。由于看到成功的降低院内感染，医疗中心和医疗辅助服务站（CMS）提出新的指南。2008年10月1日后，医院将不会收到治疗外的额外补偿，包括CVC相关的血流感染和呼吸机相关肺炎（8）。这对医院的意义在于没有体现通过第二诊断赔偿索赔。这些“医院获得条件”（HACs）被认为“不曾发生事件”，但始终是移植受者的问题。必须仔细关注良好的手卫生清洁措施和中心护理还有降低肺炎风险措施。作为保护性措施，将患者置于谨慎预防之中以加强医师对潜在的重症感染的认识。
