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糖尿病患者个案管理评估与记录表

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个案管理填表说明
1. 完成个案管理所填写表格包括：表 1：糖尿病患者个案管理评估表；
表 2：糖尿病患者个案管理记录；
表 3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表
2. 考核 2 例个案所有表格都记录在手册上；
3. 日常积累的其它 6 例个案，表 1、表 2 请用 A4 纸打印出来，记录后上交培训基地医院
带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表 3 记录所有个案的评价；

1
表 1：
糖尿病患者个案管理评估表 (1)
一、 一般情况：
医院： ，床号 ，姓名： ，性别： ，年龄： ，住院号： ，
职业： , 文化程度： ，联系电话 ，联系地址： ，
确诊糖尿病时间： 年 月，糖尿病分型：□ 1 型，□ 2 型，□ IGT，□ IFG，□妊娠糖尿病，□其他
糖尿病家族史：□否，□是：关系 ；身高 (cm) , 体重 (kg) ， BM(kg/m2)I
,

腰围 (cm) , 臀围 (cm) ，腰围 / 臀围
,

二、慢性并发症或伴发病：
□高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，
□牙周病，□皮肤感染，其他 。
三、 急性并发症： 糖尿病酮症（或酸中毒）
：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是

四、低血糖评估 ：发作频次： ，最低血糖值： mmol/L ，通常发作时间 ，
处理：进食食物： ，份量
，复测血糖：□否，□是

五、入院前治疗情况 ：
1. 是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如
2. 平时就诊情况： □ 1-2 次 / 月，□ 1 次 /3 月，□
更长时间，

3. 用药情况：□ 长期遵医嘱用药， □ 用药间中用药 ， □自行购买药物服用；
(1)
口服降药物：名称： ，正确时间：□否，□是，
正确方法：□否，□是 , 了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是
(2)
注射胰岛素评估：胰岛素名称： ，正确注射时间：□否，□是，
正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法：
□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是，
皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数 次，其它：
(3) 降压药： ，(5) 调脂药： ，
4. 饮食：每天
餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是，

甜食：□否、□是，外出就餐：□经常 □偶尔 □很少，
其他：

存在饮食误区：
具体饮食情况
早餐 午餐
晚餐

主食 (谷薯类 )
（两）
鱼、肉类
（两）
蛋（只）、奶类 (ml)

青菜（两）
水果
（份量、时间）

2
零食或加餐（坚果类，饼干
或面包） ( 份量、时间 )

5. 运动：每周运动次数（□ 3 次或 3 次以上，□ 3 次以下），每次运动时间（□ 30 分钟以上，□
少于 30 分钟）；

6. 血糖监测：门诊测血糖（ 次 / 周；或 次/ 月），□ 自我监测血糖： 次 / 天； 次 / 周；
次 / 月；

血糖记录： □否，□是， 血糖控制情况：空腹血糖 mmol/l ，餐后血糖 mmol/l
糖化血红蛋白 % ，
7. 定期慢性并发症筛查：眼底检查：□否，□是（ 次 / 年），心脏检查：□否，□是（
次/ 年），尿蛋白检

查：□否，□是（ 次 / 年），足病筛查：□否，□是（ 次 / 年），血管多普勒：□否，□是（
次 / 年）

血压监测：□否，□是（ 次 / ），血脂监测：□否，□是（
次/ 年）。

六、住院评估 :
1. 入院原因：
2. 生命体征： 体温 ℃脉搏 次 / 分，呼吸 次 / 分，血压 mmHg ，

3. 症状与体征：
4. 用药医嘱：
（ 1）口
服降糖药： ，

（ 2）胰岛素： , □胰岛素笔注射、
□胰岛素泵

（ 3）降压药： （ 4）调脂药： ，
5. 饮食医嘱： 每天总热卡
千卡，胃纳：□正常，□差，活动情况：□卧床，□活动自如

6. 检验结果
生化：空腹血糖 mmol/L ，餐后 2H 血糖 mmol/L ，糖化血红蛋白 %
,

空腹胰岛素 pmol/l ，空腹 C肽 nmol/l ，餐后 2H胰岛素 pmol /l ，餐后 2H C肽 nmol/l ，
TC ，TG ，LDL--C ， HDL--C ，
24H尿蛋白定量 mg/24h ，尿白蛋白： mg/L ，白蛋白 / 血肌酐 mg/mmolCr ，
BUN mmol/L ， CREA umol/L ，血常规： WBC × 109/ ，中性粒胞 L ， RBC ，

7. 检查结果：
心电图 ，
心脏 B超： ，
眼底检查情况：
肾 ECT： ，神经肌电图： ，血管病变（多普勒） ，
8. 足部评估：
（1）外观：皮肤色泽：□正常 □暗红，奇形：□否，□是，干裂：□否
□是，灰趾甲：□否，□是

（ 2）自觉足部症状：□疼痛，□麻木，□针刺感，□其它；
（ 3）足背动脉搏动：□好，□减弱，□缺失
（ 4）足部护理：每天足部检查□否，□是，每天足部清洁 : □否，□是。
（5）足部神经感觉阈值结果：
,

（ 6） ABI 检查结果 :
9. 心理健康状况：
10. 家庭、社会支持状况：

3
11. 嗜好： 抽烟：□否、□是，
喝酒：□否、□是，

12. 床边血糖监测结果 (mmol/L)
日期 凌晨 3AM 早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后
睡前

记录者：
记录日期：
4
表 2：
糖尿病患者个案管理记录表 (1)
床号 姓名： 性别：
年龄：

住院号： ：诊断
指导老师：

日期 护理问题 目标 措施
效果评价

5
日期 护理问题 目标 措施
效果评价

6
7

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糖尿病足个案护理(3篇)

糖尿病足个案护理(3篇)

糖尿病足个案护理(3篇)个案护理一：糖尿病患者甲患者基本信息患者甲，男，65岁，退休教师。

糖尿病病史15年，伴有高血压、高脂血症。

近期因左足疼痛、溃疡入住我院内分泌科。

病情评估1. 左足疼痛，皮肤温度升高，局部红肿。

2. 左足背动脉搏动减弱。

3. 血糖控制不稳定，空腹血糖波动在812 mmol/L。

护理措施1. 控制血糖监测血糖，根据医生建议调整胰岛素剂量。

指导患者合理饮食，控制总热量摄入，保持营养均衡。

鼓励患者进行适当运动，提高胰岛素敏感性。

2. 局部护理每日观察足部皮肤色泽、温度、水肿程度。

保持足部清洁，每日用温水泡脚，避免使用刺激性强的肥皂。

定期修剪指甲，避免损伤。

指导患者穿着宽松舒适的鞋袜，避免摩擦和压力。

3. 药物治疗根据医嘱给予抗生素治疗，控制感染。

给予止痛药物，缓解疼痛。

4. 功能锻炼指导患者进行足部运动，如踝泵运动、足部伸展运动，改善血液循环。

鼓励患者每天进行步行锻炼，提高足部功能。

5. 健康教育向患者及家属讲解糖尿病足的预防知识，如避免赤脚行走、定期检查足部等。

指导患者正确监测血糖，掌握胰岛素注射技巧。

护理效果经过2周的系统治疗和护理，患者甲的血糖控制稳定，左足疼痛减轻，溃疡面积缩小，红肿消退。

护理体会糖尿病足的护理需要多方面的综合治疗，包括控制血糖、局部护理、药物治疗和健康教育。

护理人员应密切观察病情变化，及时调整护理措施，以达到最佳治疗效果。

个案护理二：糖尿病患者乙患者基本信息患者乙，女，58岁，家庭主妇。

糖尿病病史10年，伴有糖尿病视网膜病变。

近期因右足溃疡入住我院内分泌科。

病情评估1. 右足背有一处直径约3 cm的溃疡，周围红肿明显。

2. 右足背动脉搏动消失。

3. 血糖控制不稳定，空腹血糖波动在913 mmol/L。

护理措施1. 控制血糖监测血糖，根据医嘱调整降糖药物剂量。

指导患者进行饮食管理，合理搭配营养。

鼓励患者进行适当运动，提高胰岛素敏感性。

2. 局部护理清洁溃疡面，每日换药，使用抗生素敷料。

例妊娠糖尿病的个案护理

例妊娠糖尿病的个案护理


四、总结与建议
通过对这例妊娠糖尿病的个案护理，我们可以得出以下几点总结和建议：
1、重视妊娠糖尿病的筛查工作。孕妇应在孕期定期进行血糖检测，以及早 发现和治疗妊娠糖尿病。
2、医生和护士要加强对妊娠糖尿病患者的教育和指导。通过普及相关知识， 提高孕妇的自我管理能力，促进健康生活习惯的形成。
3、个性化的胰岛素治疗和饮食控制是妊娠糖尿病护理的关键环节。医生和 护士应根据患者的具体情况制定相应的治疗方案和饮食计划。
二、诊断与评估：
根据病史和体格检查，李先生的糖尿病病情较为严重。他的血糖控制不稳定， 可能导致慢性并发症的发生。因此，需要进一步评估他的饮食、运动和生活习惯， 以确定血糖控制不佳的原因。
三、护理措施：
1、饮食护理：建议李先生控制饮食，避免高糖、高脂食物，增加蔬菜、水 果的摄入。同时，要控制饮食量，保持适当的能量摄入。针对李先生的具体情况， 建议他采用分餐制，每日定时定怀孕26周，因多饮、多食、多尿、体重减轻等症状就诊。 经过检查，王女士被诊断为妊娠糖尿病。医生建议王女士进行胰岛素治疗和合理 的饮食控制，以保持血糖稳定。
二、护理方法
1、胰岛素治疗
在医生的指导下，王女士开始进行胰岛素治疗。护士根据王女士的血糖水平， 制定了个性化的胰岛素治疗方案。在注射胰岛素时，护士严格遵守无菌操作原则， 避免感染。同时，护士定期监测王女士的血糖水平，根据血糖变化及时调整胰岛 素剂量。
例妊娠糖尿病的个案护理
01 一、病例介绍
目录
02 二、护理方法
03 三、护理效果
04 四、总结与建议
05 参考内容
妊娠糖尿病是一种特殊的糖尿病类型，发生在孕妇身上。近年来，妊娠糖尿 病的发病率逐年上升，给孕妇和胎儿的健康带来了一定的威胁。本次演示以一例 妊娠糖尿病的个案护理为例，探讨了妊娠糖尿病的护理方法和注意事项。
2024版糖尿病个案护理ppt案例

2024版糖尿病个案护理ppt案例

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饮食调整与营养支持
根据患者的身高、体重、劳动强 度等制定个性化的饮食计划，控
制总热量摄入。
指导患者选择低糖、低脂、高纤 维的食物，增加蔬菜、水果和全
谷物的摄入。
鼓励患者定时定量进餐，避免暴 饮暴食，培养良好的饮食习惯。
2024/1/25
19
运动锻炼指导
根据患者的身体状况和兴趣爱 好，制定合适的运动计划，如 散步、慢跑、游泳等。
2024/1/25
指导患者在运动前进行充分的 热身活动，避免运动损伤。
鼓励患者坚持运动锻炼，提高 身体代谢水平，改善血糖控制 效果。
20
心理护理与支持
了解患者的心理状况和需求，提 供个性化的心理支持和辅导。
2024/1/25
帮助患者建立积极的生活态度， 增强自我管理能力，减轻焦虑和
压力。
鼓励患者参加糖尿病相关的互助 小组或社区活动，分享经验和感
12
血糖控制不佳
血糖监测不规范
患者未按照医嘱定期监测血糖， 或监测方法不正确，导致血糖数
据不准确。
2024/1/25
药物治疗不遵医嘱
患者自行调整药物剂量或停药，导 致血糖控制不佳。
生活方式干预不足
患者饮食、运动等生活方式干预措 施执行不到位，影响血糖控制效果。
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并发症预防与处理
2024/1/25
观察患者血糖的波动情况，如黎明现象、苏木杰反应等，以评估血糖控
制稳定性。
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并发症预防与处理效果评价
2024/1/25
急性并发症
评估患者是否出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症高血糖状态 等急性并发症，以及时处理和预防。
慢性并发症
观察患者是否有视网膜病变、肾病、神经病变、心血管疾病等慢 性并发症的迹象，采取相应护理措施。
糖尿病个案护理病例怎么写

糖尿病个案护理病例怎么写

糖尿病个案护理病例怎么写患者XX，男，65岁，因患糖尿病入院。

患者既往有高血压病史，多年来一直有不规律的饮食习惯，同时缺乏足够的运动。

他在体检时发现血糖升高，经医生诊断为2型糖尿病。

入院后，患者血糖水平较高，开始接受胰岛素治疗。

同时，护理团队针对患者的情况，开展了全面的护理方案。

首先，对患者进行了营养指导，制定了严格的饮食计划，限制了碳水化合物的摄入量，并增加了膳食纤维和优质蛋白质的摄入。

其次，护理团队帮助患者规律锻炼，每天进行适量的步行和伸展运动，以帮助控制血糖。

最后，患者家属也参与了护理工作，了解了糖尿病的相关知识，并帮助患者进行血糖监测和胰岛素注射。

在护理团队的共同努力下，患者的血糖水平得到了有效控制，出院时情况稳定。

通过这次病例，我们深刻认识到糖尿病患者的护理工作需要全面综合的治疗方案，包括药物治疗、营养指导、运动方案以及家属的支持，才能取得良好的疗效。

希望患者在出院后能够继续保持良好的生活习惯，并定期复诊，以保持血糖水平的稳定。

同时，针对患者的高血压病史，护理团队也加强了血压监测和管理。

患者在住院期间持续进行血压监测，并严格控制盐分摄入，推荐低钠饮食，以降低血压。

此外，通过教育患者家属和患者本人关于高血压病的危害，引导他们养成健康的生活方式和良好的用药依从性，以预防并减轻高血压引起的各种并发症。

在护理期间，护理团队不断与患者进行交流，了解患者的情绪和心理状态，并提供心理支持。

由于患者对糖尿病和高血压病的认知较低，护理团队通过耐心的讲解和示范，帮助患者加深对疾病的理解，增加对治疗的信心，提高对自我管理的能力。

在出院前，护理团队为患者和家属提供了详细的健康教育，包括糖尿病的病因、症状和预防措施，高血压病的防治知识，药物使用和副作用等，使他们对护理工作有了更深入的了解。

综上所述，通过全面的护理干预，患者在出院时达到了良好的疗效，并对自我管理有了更深刻的认识。

患者出院后，我们将继续对患者进行随访和指导，使他能够在家庭中保持健康的生活方式，减少疾病的发作风险，提高生活质量。